¿Hay motivos para defender el tratamiento ambulatorio involuntario?

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El modelo sugiere alteraciones específicas en la neurotransmisión serotoninérgica a distintos niveles neuronales con repercusión en los dominios cognitivos; el dominio clásico auto-representacional (self-agency) y el dominio de FE deliberativas (hot) y automáticas (cold). Los fármacos procognitivos como vortioxetina actuarían de forma específica y simultanea en los distintos niveles neuronales sobre receptores 5-HT. Los antidepresivos convencionales (primera generación, ISRS y duales) al bloquear el SERT facilitan la acción serotoninérgica e inducen lentos cambios adaptativos (flechas grises) sobre la actividad cognitiva de elevado orden (p.ej. actividad representacional y FE). Vortioxetina actúa simultáneamente sobre los distintos niveles de actividad serotoninérgica (flechas rojas) facilitando la neuroplasticidad en PFC (corteza prefrontal) sistema límbico. 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En nuestro país se intentó regularlo mediante la ampliación de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC), pero se desestimó el recurso. Esto supuso la apertura de un debate en torno a si tiene que aplicarse o no. Pese a ello, en algunas comunidades autónomas se aplica. Se requiere, por tanto, un mayor análisis y reflexión sobre si es lícito o no su aplicabilidad y su regularización.MetodologíaSe analizan los estudios empíricos sobre la efectividad del TAI y se hace una reflexión teórica sobre la necesidad de aplicación del mismo. Para ello se han utilizado varias bases de datos, como son PubMed y SciELO, utilizando algunas palabras clave, como, por ejemplo, «tratamiento ambulatorio involuntario», «psiquiatría», o «derecho», tanto en castellano como en inglés.¿Qué es el tratamiento ambulatorio involuntario? ¿Cuál es su efectividad?El TAI no es un tratamiento como lo puede ser un fármaco o una psicoterapia. Se trata de un modo de aplicar un tratamiento médico, por regla general un fármaco, involuntariamente. Este tipo de tratamiento involuntario está dirigido a pacientes que padecen afecciones mentales graves (frecuentemente psicosis), sin conciencia de enfermedad, con múltiples ingresos hospitalarios, con abandono terapéutico una vez dados de alta de los medios hospitalarios, con el consiguiente deterioro físico y psíquico, y con conductas auto y/o heteroagresivas.Estudios observaciones y estudios aleatorizadosLa literatura sobre la efectividad del TAI se suele agrupar en estudios observacionales (o de primera generación) y aleatorizados (o de segunda generación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los primeros estudian a sujetos durante un período de tiempo, mientras que los segundos comparan, mediante asignación aleatoria, pacientes que están en un TAI con un grupo control sin TAI. Aunque son muy numerosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">2,3</a>, los estudios observacionales no disponen de una metodología precisa, puesto que se basan en una muestra pequeña y no comparan los resultados con un grupo de control. De todos modos, aportan información. Por ejemplo, estos estudios de primera generación muestran que con la aplicación del TAI puede haber una mejora en la adherencia farmacológica y en la reducción de los ingresos hospitalarios, cuando hay un seguimiento de TAI por lo menos durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4–6</a>. También reflejan que con la aplicación del TAI puede reducirse la sintomatología psicótica, el riesgo de suicidio y las conductas violentas, además de darse una mejoría de las relaciones sociales y una mayor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los estudios aleatorizados son metodológicamente más rigurosos. Entre ellos, destacan las investigaciones realizadas en Nueva York y en Carolina del Norte; sin embargo, extraen conclusiones que son contradictorias entre ellas. En el programa de TAI realizado en Nueva York se examinaron 142 personas asignadas de manera aleatoria en 2 grupos, uno con TAI y otro como grupo control, no hallándose diferencias significativas entre ellos. No hay diferencias en el número de días hospitalizados, ni en el número de arrestos por conductas violentas, ni en la sintomatología, ni en lo referente a la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">8</a>. Por su parte, las investigaciones del grupo de Carolina del Norte aportan unos datos más positivos: en los sujetos con TAI se reduce el número de readmisiones y de días en régimen hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">9,10</a>, cuando hay adherencia farmacológica y buen uso de la medicación psiquiátrica disminuyen las conductas violentas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>, también se reducen los arrestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">12</a>, e incluso se les protege de la victimización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">13</a>.En España destaca el estudio de Hernández et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">14</a> en el que se compara un grupo de 38 personas con TAI y otras 38 en ingreso involuntario. Los resultados señalan que, aunque hay una disminución del número de urgencias, de ingresos y de días de estancia hospitalaria en los 6 siguientes meses al inicio del TAI, esta mejoría no es significativamente mayor que en los resultados del grupo no sometido a TAI.Otros estudios, con una metodología cualitativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), recogen la opinión de los implicados. Borum et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">15</a> evalúan a 306 personas con enfermedades mentales severas que iban a recibir TAI. Los resultados indican que los pacientes consideran que con el TAI es más probable que se tomen la medicación y tengan un mejor seguimiento de salud mental y una reducción de ingresos hospitalarios. Cuando Hernández et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">16</a> entrevistan a psiquiatras que aplican el TAI, a familiares de pacientes y a pacientes que lo han experimentado para saber qué opinión les merece, la conclusión es que ha sido beneficioso para el seguimiento del tratamiento y para la mejora en la salud.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Situación en España, una propuesta de regulaciónEn 2004 la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales, a través del grupo parlamentario CiU, llevó ante la Comisión de Justicia del Congreso de los Diputados una propuesta que consistía en añadir un quinto apartado al artículo 763 de la LEC:«Podrá también el Tribunal autorizar un tratamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico o un período de observación para diagnóstico, cuando así lo requiera la salud del enfermo, previa propuesta razonada del facultativo, audiencia del interesado, informe del forense y del Ministerio Fiscal. En la resolución que se dicte deberá establecerse el plan de tratamiento, sus mecanismos de control y el dispositivo sanitario responsable del mismo, que deberá informar al Juez, al menos cada tres meses, de su evolución y su seguimiento, así como la necesidad de continuar, modificar o cesar el tratamiento. El plazo máximo de duración de la medida será de dieciocho meses».Se deseaba así posibilitar al juez que autorizara un tratamiento, o una observación para un diagnóstico, no voluntarios. Esta medida se discutió en varias ocasiones durante el mes de marzo de 2005 en el Congreso de los Diputados. En la actualidad, el artículo 763.1 de la LEC es inconstitucional debido a la sentencia 132/2010 del 2 de diciembre que, aunque no anula la norma, sí establece la necesidad de regular el TAI a través de una ley orgánica. El motivo es que contradice la Constitución Española, artículo 17, que garantiza la libertad de las personas. Pero si anula el artículo 763.1 habría un vacío legal respecto a los ingresos involuntarios, razón por la cual este artículo es aceptado a expensas de una ley orgánica.La verdad es que en diversas comunidades autónomas de España se aplica el TAI, pese a que no hay una legislación específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>. En San Sebastián, entre 1997 y 2003 se ha aplicado TAI a 45 pacientes, y el balance es positivo al introducir a personas, que se negaban a ello, en los recursos terapéuticos. En Barcelona su aplicación no está tan clara. En el Juzgado n.o 59, desde el año 1999 se está aplicando el TAI como medida alternativa al internamiento y a la incapacidad civil; sin embargo, en el Juzgado n.o 40 se sostiene que no es lícito su aplicación porque no hay una norma expresa que lo permita. También cuentan con experiencias de TAI en Valencia, desde 2003, y en Alicante, en 2008 se elaboró un protocolo de actuación sanitaria para su aplicación.Más recientemente, en el 2012, el Juzgado de Primera Instancia de Gijón ha autorizado el TAI a un paciente con esquizofrenia, considerando los beneficios que se podrían obtener de su aplicación. Además, la resolución se hace teniendo en cuenta la escasez de recursos terapéuticos, de modo que se desestima una posible alternativa terapéutica. Y también tenemos constancia de su aplicación, desde 2012, en el Juzgado de 1ª instancia número 15 de Sevilla.Así las cosas, la propuesta de ampliación del artículo abrió un debate en nuestro país sobre los argumentos a favor y en contra del TAI. Muchas asociaciones y expertos en general se pronunciaron tanto a favor como en contra del TAI.La Societat Catalana de Psiquiatria i Salut Mental se ha presentado a favor de la aplicación del TAI en 2009 (<a href="http://webs.academia.cat/societats/psiquia/Tractament_ambulatori_involuntari.pdf">http://webs.academia.cat/societats/psiquia/Tractament_ambulatori_involuntari.pdf</a>) y 2010 (<a href="http://webs.academia.cat/societats/psiquia/docs/cartaTAI2010.pdf">http://webs.academia.cat/societats/psiquia/docs/cartaTAI2010.pdf</a>). Son también partidarios de la aplicación del TAI la Sociedad Española de Psiquiatría Legal (<a href="http://www.alansaludmental.com/sm-y-ley/tai/posturas-institucionales-sobre-el-tai/">http://www.alansaludmental.com/sm-y-ley/tai/posturas-institucionales-sobre-el-tai/</a>) y el Comitè de Bioètica de Catalunya (<a href="http://comitebioetica.cat/wp-content/uploads/2012/02/infotai2009.pdf">http://comitebioetica.cat/wp-content/uploads/2012/02/infotai2009.pdf</a>). En líneas generales, los argumentos para su aceptación son: 1) que dicho tratamiento es necesario para su salud, y más teniendo en cuenta que no tienen conciencia de enfermedad; 2) que se reducirían las conductas auto y heteroagresivas, el abuso de drogas y alcohol, las detenciones policiales y los ingresos involuntarios; 3) puede ser una opción menos restrictiva que un ingreso hospitalario, y 4) se trata de una medida protectora de la seguridad jurídica de la persona, que potencia la continuidad del tratamiento y la recuperación de la autonomía y la competencia.Ahora bien, también hay asociaciones que se declaran en contra del TAI. La Asociación Española de Neuropsiquiatría ha elaborado 4 documentos al respecto (<a href="http://aen.es/biblioteca-y-documentacion/descargas/?wpfb_s=tratamiento+ambulatorio+involuntario">http://aen.es/biblioteca-y-documentacion/descargas/?wpfb_s=tratamiento+ambulatorio+involuntario</a>). Y también la Federación Estatal de Asociaciones de Familiares y Enfermos Psíquicos (<a href="http://www.feafes.org/publicaciones/PROPUESTAINTERVTERAPEUTICAFEAFESOCT09.pdf">http://www.feafes.org/publicaciones/PROPUESTAINTERVTERAPEUTICAFEAFESOCT09.pdf</a>). En resumen, los argumentos para su rechazo son: 1) es una medida discriminatoria y estigmatizante; 2) se carece de estudios concluyentes que evalúen los pros y contras, por lo que se cuestiona su fiabilidad y eficacia; 3) la reforma de la LEC es imprecisa, y 4) la cuestión de fondo es la carencia de recursos comunitarios para lograr una mayor cobertura y posibilitar un plan integral.Defensa del tratamiento ambulatorio involuntarioEl TAI solo ha de aplicarse dentro de un marco normativo acotado: 1) si supone una condición necesaria para la correcta aplicación de un tratamiento efectivo; 2) sin dicho tratamiento pueden darse riesgos graves para el paciente; 3) si el paciente no tiene conciencia de enfermedad, y 4) si se realiza teniendo siempre en cuenta la dignidad de la persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>.A mi parecer, la problemática no reside tanto en la carencia de recursos y medios, sino en la falta de conciencia de enfermedad por parte de la persona; sin ello, y por muchos recursos que haya vinculados a salud mental comunitaria, el problema seguirá existiendo. No hay que olvidar que en nuestro país, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, artículo 2.3, acepta que una persona, si es competente, puede aceptar y/o rechazar un tratamiento libremente. La cuestión radica entonces en una valoración de la competencia del paciente. La competencia se muestra en un contexto específico al manifestar las capacidades relevantes para desempeñar un cometido determinado. La competencia puede variar: una persona puede ser capaz de realizar un acto y ser incapaz para otro, e incluso puede cambiar con el tiempo, de manera que la competencia ha de ser concebida como gradual. El grado de competencia en una persona puede ser fluctuante, y más aún en pacientes psiquiátricos cuya sintomatología evoluciona por fases, en las que puede haber una mejoría o empeoramiento clínico, por eso su valoración ha de ser continuada y periódica para determinar si hay o no competencia. La evaluación de la competencia ha de centrarse en los motivos por los que escoge una opción y no en la opción en sí. En efecto, que una persona rechace un tratamiento aconsejado desde el punto de vista médico no significa que el paciente sea incompetente. Las personas pueden ser competentes o incompetentes, pero las decisiones nunca serán competentes o incompetentes.Sobre la competencia para la toma de decisionesMuchas han sido las propuestas para la valoración de la competencia en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">18</a>. Sin embargo, la herramienta que más se ha utilizado es el McCAT-T de Appelbaum y Grisso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a>. Se trata de un protocolo para evaluar el grado de competencia de los pacientes y se centra en 4 ejes: 1) comprensión (de la enfermedad, del tratamiento y de los riesgos y beneficios); 2) apreciación (de la situación de la enfermedad y del objetivo general del tratamiento); 3) razonamiento (lógico-secuencial, lógico-comparativo, predictivo [consecuencia de la elección] y consistencia interna del procedimiento de elección), y 4) elección de una decisión. Pese a ser una buena herramienta, este test no es en sí un diagnóstico sobre la competencia, sino solo una aproximación evaluativa. Por lo tanto, la decisión final ha de ser el resultado de un análisis clínico integral del paciente y en el que la puntuación que se extraiga de este test sea un elemento más a tener en cuenta en la decisión final.Ciertamente, el McCAT-T es de gran utilidad y es frecuentemente utilizado en diversas (psico)patologías, sin embargo, ha recibido algunas críticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a>. El MacCAT-T se centra en el análisis de los factores cognitivos, lo cual se pone en duda debido a los hallazgos de los estudios empíricos, que han demostrado que no hay correlación significativa entre los resultados obtenidos con este y los logrados en test neuropsicológicos aplicados a pacientes con demencia. «Los resultados de las habilidades cognitivas parecen ser necesarios pero no suficientes. La competencia en la toma de decisiones requiere, al menos –pero no solo–, habilidades cognitivas». Una segunda crítica se centra en el análisis de una argumentación racional desde su consistencia lógica; sin embargo, es significativo comentar que las decisiones que tomamos a diario frecuentemente están basadas en sentimientos, emociones, valores, factores biográficos, etc. Por lo tanto, que la elección no sea «racional» no significa, necesariamente, que no sea una decisión competente. Una decisión «auténtica» no siempre es estrictamente racional. Un buen ejemplo es cuando una persona Testigo de Jehová rechaza un tratamiento médico con base en sus creencias religiosas. Pero, además, el juicio que emite el clínico al considerar que la decisión no es «racional» depende de la percepción del profesional, así que en último término supone que el proceso de valoración de la competencia reside en una opinión subjetiva.Por lo tanto, tendremos que valorar detenidamente la competencia de los pacientes para ver si es correcto o no el intento de aplicación del TAI.Relación asistencial y tratamiento ambulatorio involuntarioEn aquellos casos de aplicación del TAI se pretende convencer, persuadir a los pacientes para que vivencien los beneficios del tratamiento farmacológico. Y es que con la aplicación del TAI puede reducirse la sintomatología psicótica, el riesgo de suicidio, las conductas violentas, así como obtenerse una mejoría de las relaciones sociales y una mayor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a>. Por lo tanto, se trata de cuidar (intentar que tome la medicación) al paciente para posteriormente curarle mediante los antipsicóticos. Desde el TAI se posibilita un acercamiento a la persona para dotarle de la autonomía con la que poder trabajar la alianza terapéutica.Una aplicación del TAI también puede suponer intentar buscar que la persona tenga una mejora en la salud (biopsicosocial), pues estará bajo tratamiento farmacológico. De esta manera, también se preserva el derecho a la salud. Se trata de un derecho que queda recogido en el Convenio de Oviedo de 1997, artículo 7:«La persona que sufra un trastorno mental grave solo podrá ser sometida, sin su consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan procedimientos de supervisión y control, así como de medios de elevación de recursos».No dar a este tipo de pacientes un tratamiento, aunque sea de manera coercitiva, sería privarle de su derecho a la salud y, por tanto, permitir que haya un deterioro físico-psíquico de la persona. Si esta está siendo tratada farmacológicamente, se reduce la sintomatología psicótica, lo cual puede suponer la introducción progresiva en la toma de decisiones de la autonomía de la persona. De esta manera lo que se pretende es que poco a poco haya participación de la persona, que pueda decidir, dentro de la medida de lo posible. Con ello, se va introduciendo al paciente en el proceso asistencial de manera cada vez más autónoma y voluntaria. Por tanto, lo que se desea con el TAI es recuperar la autonomía, de la que carece por no tener conciencia de enfermedad.Cuando se comienza a recuperar la autonomía deberíamos cuestionarnos la necesidad de aplicar planes de decisión anticipada, siempre y cuando el paciente quiera participar en las decisiones sanitarias. El objetivo es introducir a la persona en la toma de decisiones, que exprese sus valores, deseos y preferencias sobre cómo desearía que fuese la relación asistencial. Se trata, por tanto, de anticiparnos a futuras situaciones de incompetencia (descompensaciones) y llevar a cabo decisiones compartidas entre el paciente, los profesionales y, en ocasiones, también la familia. El fruto de estas decisiones puede desembocar en la elaboración de un documento de voluntades anticipadas en el que acepte o rechace decisiones sobre el tratamiento. La finalidad de todo ello es intentar involucrar al paciente en la toma de decisiones, aunque esto va a necesitar previamente un tratamiento coercitivo (TAI) para poder trabajar desde la autonomía de la persona, respetar su dignidad y evitar, en la medida de lo posible, medidas terapéuticas en contra de la voluntad de la persona. La idea, por tanto, es comenzar con un TAI para, después, abandonarlo cuando haya una mejoría de la persona.Algunas consideraciones sobre el artículo 763.5 de la Ley de Enjuiciamiento CivilLa aplicación de TAI requiere de un análisis y supervisión judicial que garantice que se hace correctamente. Una regulación legal garantizará una audiencia de la persona antes de llevar a cabo dichas medidas coercitivas. Dado que el TAI es temporal, necesitándose una revisión periódica sobre el curso y evolución de la persona, se tiene que escuchar siempre la opinión del paciente.Por todo ello consideramos recomendable regularizar el TAI. Ferreirós<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a> sostiene que es precisa una protección adicional por las siguientes razones: 1) los TAI no son medidas puntuales, sino que pueden prolongarse mientras sea necesario y la Ley 41/2002 no contempla este aspecto; 2) es recomendable tener en cuenta el derecho a la salud de las personas, tal y como se recoge en el Convenio de Oviedo, y 3) este Convenio establece la necesidad de un marco jurídico que garantice el cumplimento de los procedimientos de supervisión y control.Por estas razones, consideramos que la propuesta del artículo 763.5 de la LEC debería ampliarse con las siguientes precisiones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.En la propuesta de regulación se dice que la duración del TAI ha de ser de 18 meses como máximo, pero no se dice nada respecto al mínimo. Gracias a los estudios de Swartz et al. sabemos que si la medida es inferior a 6 meses no se logran los objetivos propuestos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.La propuesta no concreta las características de las personas susceptibles de TAI: sin conciencia de enfermedad, sin seguimiento del tratamiento, con un alto riesgo para su salud, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.La propuesta dice «cuando así lo requiera la salud del enfermo», pero ¿se refiere a buscar una mejora en la salud o a prevenir situaciones que le agraven su salud? Sería pertinente aludir al deterioro que conlleva la enfermedad si la persona no está siendo tratada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.La propuesta hace alusión a la necesidad de informar al juez cada 3 meses de la evolución y seguimiento del proceso; sin embargo, no alude a la necesidad de audiencia del paciente.</li></ul>ConclusionesSe considera necesaria la aplicación del TAI para que haya una mejoría de la persona y aumente su calidad de vida. Su correcta aplicación requiere una regulación mediante la revisión del artículo 763 de la LEC. Un acercamiento a la persona desde el TAI va a ser necesario para alcanzar una alianza terapéutica, desde la cual llevar a cabo decisiones compartidas en las que la persona sea el eje de la toma de decisiones.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres587239" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec603036" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres587238" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec603037" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Qué es el tratamiento ambulatorio involuntario? ¿Cuál es su efectividad?" 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