Caso clínico
Cambio de personalidad como primera manifestación de una esclerosis múltiple
Personality change as an onset symptom of multiple sclerosis
María Fernanda Molina López
, Pilar Piles de la Fuente, José Salazar Fraile
Autor para correspondencia
Servicio de Psiquiatría, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Es la segunda causa más frecuente de discapacidad neurológica en población joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y presenta un curso clínico impredecible, con brotes que afectan a diferentes topografías del sistema nervioso central (SNC) dando como resultados sintomatología neurológica, psiquiátrica y cognitiva diversa, en función de la zona afectada y de los años de evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios estiman que entre el 45-65% de los pacientes con EM manifiestan déficits cognitivos en velocidad de procesamiento de la información (VPI), atención, memoria, funciones ejecutivas (FE) y visuoconstrucción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; estas alteraciones son más frecuentes y severas en fases tardías de la enfermedad, estimándose una incidencia entre 6-10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura existen pocos casos publicados sobre debut de EM con alteración en las funciones cognitivas y sintomatología psiquiátrica, ya que en la mayoría de las ocasiones, la disfunción cognitiva aparece a lo largo de la evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es lo habitual, la manía, la depresión o los cambios en la personalidad pueden ser el motivo por el cual los pacientes buscan atención médica. Nuestro caso constituye uno de los pocos publicados, en los que las alteraciones en la personalidad representan las primeras manifestaciones de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 46 años que ingresa en sala de Neurología del Hospital General en abril de 2014 por sintomatología caracterizada por trastorno de la marcha, alteración progresiva del lenguaje y disfunción eréctil; en la exploración física destaca dismetría, marcha atáxica y leve hipoestesia en hemicuerpo izquierdo. Algunos de los síntomas que presentaba habían estado presentes durante aproximadamente un año y fueron atribuidos a efectos secundarios de la medicación psiquiátrica que el paciente llevaba prescrita (olanzapina).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente no contaba con antecedentes orgánicos de interés ni refería historial de consumo de tóxicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a sus antecedentes psiquiátricos, inició contacto en el Centro de Salud Mental en diciembre del 2008 por presentar sintomatología ansioso-depresiva tras ruptura sentimental. En el año 2009 realizó una ingesta medicamentosa tras una discusión de pareja, en contexto de un período de empeoramiento clínico. Mantuvo seguimiento hasta el 2012, presentando un curso evolutivo oscilante con períodos de empeoramiento clínico reactivos a acontecimientos vitales estresantes para el paciente. En su historia clínica del Centro de Salud Mental se hacía referencia a la presencia de rasgos inmaduros de personalidad con histrionismo y dependencia emocional, así como un nivel de neuroticismo elevado.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la existencia de antecedentes psiquiátricos familiares, el paciente tiene una hermana diagnosticada de esquizofrenia paranoide.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de su psicobiografía, el parto y desarrollo psicomotor fueron normales. Completó los estudios básicos e inició la vida laboral a temprana edad por necesidades económicas de la familia. Mantuvo trabajo estable durante 23 años como vendedor en unos grandes almacenes, con buen funcionamiento, así como una relación de pareja estable durante 7 años con ruptura sentimental hace 6 años aproximadamente. Nunca llegó a presentar trastornos psicológicos ni psiquiátricos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las pruebas complementarias realizadas, destacan las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM cerebral: el estudio practicado mostró la presencia de múltiples lesiones hiperintensas compatibles con lesiones desmielinizantes en probable relación con cuadro de EM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A,B</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM medular: lesiones hiperintensas así mismo compatibles con placas de desmielinización en cordón medular a nivel cervical y dorsal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1C</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analítica sanguínea: hemograma sin alteraciones. Glucosa, función hepática, función renal e iones normales. Coagulación normal. Ácido úrico 7,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Resultado de LCR dentro de la normalidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bandas oligoclonales IgG (LCR): perfil normal policlonal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bandas oligoclonales IgM: ausentes.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico: EM con placas activas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después de su alta en Neurología, el paciente ingresa de nuevo por presentar episodio de mareo y sensación de giro de objetos. Se solicita interconsulta psiquiátrica previa al alta, apreciándose conductas infantiles y confabulaciones, por lo que se mantiene entrevista con familiares sobre la conducta del paciente en los últimos años, poniéndose de manifiesto la presencia de cambios en su personalidad que al parecer se inician 3 años antes aproximadamente. Dentro de estos cambios destacaban la puerilidad, tendencia a mentir, a realizar pequeños hurtos, la presencia de confabulaciones en su discurso, y mayor irritabilidad. Tras realizar un ajuste farmacológico se remitió a su psiquiatra para completar la exploración neuropsicológica que permitiera filiar los cambios conductuales del paciente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unas semanas después de ser dado de alta de Neurología, el paciente ingresó en la sala de Psiquiatría por ideación autolítica. Presentó también heteroagresividad verbal hacia familiares con dificultad por parte de los mismos para contenerlo, fugas de domicilio y conductas apragmáticas. Así mismo, se describió dificultad en el control de impulsos presentando atracones de comida. En la exploración del estado mental en urgencias, se apreció actitud pueril, discurso perseverante pero coherente y fluido, verbalizando ideas de muerte relacionadas con el reciente diagnóstico de EM y las posibles limitaciones que podría tener como consecuencia de la enfermedad. Aunque el paciente refirió intensa tristeza vital y ansiedad, lo expresó con un discurso poco congruente, y más bien lo que se apreció fue un afecto inadecuado. Una vez en sala se realizaron varias entrevistas a sus familiares, quienes se mostraron de acuerdo en que se ha producido un cambio de personalidad en los últimos años, aunque les resultaba difícil situar el inicio de los trastornos. Describieron la presencia de irritabilidad, impulsividad, cambios en su forma de hablar, tendencia a «mentir» e inventar cosas, apropiarse de objetos poco valiosos, fallos de memoria y trastornos del sueño.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en la sala se apreció puerilidad, histrionismo, discurso con constantes confabulaciones y fallos mnésicos, sobre todo en la memoria reciente, alteración en la capacidad de juicio, excesiva familiaridad al trato, impulsividad, alteración en la fluidez del lenguaje, disminución en la capacidad de atención y concentración, y alteración en la capacidad de abstracción (disfunción frontal).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron nuevas exploraciones que se completaron posteriormente a nivel ambulatorio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cartografía cerebral: disminución de la potencia de la banda rápida (beta) en región frontal derecha, siendo sustituida por un aumento de potencia de la banda lenta (delta). Conclusión: hipofunción de región frontal derecha.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas neuropsicológicas: MOCA: 24/30 WAISS: CI global 87. Verbal: 87. Manipulativo: 89. Puntuaciones bajas en comprensión, aritmética, dígitos, cubos y rompecabezas. Trial making parte A y B y STROOP.</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones mostraban alteración de la capacidad de juicio, alteración de la fluidez del lenguaje con baja fluidez verbal, disminución de la atención y concentración, déficit en la memoria reciente, confabulaciones y alteración en la capacidad de abstracción, todo ello compatible con disfunción frontal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe el caso de un paciente que presentó cambios de personalidad de unos 3 años de evolución, consistentes en confabulaciones, impulsividad con pequeños hurtos, aumento de ansiedad e irritabilidad, puerilidad y fallos de memoria, que se hicieron cada vez más evidentes.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente refería antecedentes de un trastorno ansioso-depresivo de larga evolución, de curso fluctuante, con períodos de empeoramiento clínico relacionados con diversos factores estresores, sin embargo, dicho trastorno no le ha impedido realizar una vida normal tanto a nivel social, como familiar y laboral hasta hace 3 años.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos enfatizar en los cambios de personalidad que el paciente ha presentado a lo largo de los años, ya que pensamos que están estrechamente relacionados con el proceso de su patología neurológica y que dichos síntomas han estado presentes mucho antes de la realización del diagnóstico de EM. Los problemas laborales y de relaciones interpersonales de los últimos 3 años nos hacen pensar en la posibilidad de un cambio en su personalidad que empieza a generarle conflictos importantes en diferentes áreas de su vida, como la pérdida de su puesto de trabajo por un delito de hurto, después de haber trabajado durante 23 años en el mismo sitio con buen funcionamiento, la ruptura de pareja tras una relación de 7 años, o la pérdida de autonomía con necesidad de supervisión familiar cada vez más estrecha.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando la literatura, se postulan diferentes causas responsables de estos cambios, sin embargo, los estudios más actuales señalan como principal causa la actividad desmielinizante de la enfermedad e insisten en que los cambios en la personalidad del individuo constituirían un síntoma de la enfermedad derivado de lesiones en el lóbulo frontal y no una consecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las características clínicas que puede presentar un paciente con este tipo de manifestaciones se encuentran un marcado cambio en rasgos y estilo de personalidad comparado con un nivel premórbido de funcionamiento, como es el caso de nuestro paciente, además de deterioro en el control de emociones e impulsos, emociones lábiles y superficiales, neuroticismo, disminución de la empatía, apatía, euforia, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad varios estudios han señalado las posibles alteraciones neuropsiquiátricas que los pacientes con EM pueden presentar desde el inicio de la enfermedad, entre las que se encuentran depresión, irritabilidad, apatía, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y que serían la manifestación de un daño directo en el SNC. En cuanto a la correlación anatómica, diversas investigaciones han determinado que lesiones en el lóbulo frontal pueden dar lugar a cambios de personalidad, y lesiones a nivel de la región orbitofrontal pueden producir desinhibición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones en la sustancia blanca pueden llevar a la desconexión funcional que aísla el córtex prefrontal de otras regiones, por lo que incluso lesiones focales pueden comprometer la transmisión de aferencias emocionales generadas en ciertas regiones límbicas hacia regiones frontales implicadas en la toma de decisiones y afectar la capacidad de decidir de forma ventajosa para el individuo, aun en ausencia de deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha encontrado que la irritabilidad y la apatía representan manifestaciones únicas y tempranas de la EM; los pacientes pueden presentar, por un lado, euforia y desinhibición, y por otro, apatía y síntomas depresivos en función de la zona cerebral afectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos llamar la atención sobre la presencia de confabulaciones, que han sido descritas muy pocas veces en los cuadros de EM y que, aunque están asociadas a un deterioro de memoria, se pueden encontrar en ausencia de un trastorno amnésico grave, como ocurre en el caso de nuestro paciente. La literatura sugiere que la participación frontal es requisito para la aparición de este síntoma en la EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a lo expuesto, consideramos que el paciente presenta una disfunción frontal, responsable de sus alteraciones conductuales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso que hemos presentado nos recuerda el hecho de que algunas enfermedades orgánicas pueden manifestarse con síntomas psiquiátricos, lo que dificulta su diagnóstico en estadios iniciales. Las dificultades diagnósticas todavía son mayores cuando el paciente tiene antecedentes psiquiátricos, como ocurre en el caso clínico que se presenta en este artículo.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en la expresión clínica de la enfermedad psiquiátrica, con aparición de síntomas nuevos que el paciente no había presentado en episodios anteriores, deben constituir una clave de alerta para realizar exploraciones complementarias que permitan descartar la presencia de patología orgánica subyacente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres757085" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec759201" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres757084" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec759202" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-05-01" "fechaAceptado" => "2016-05-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec759201" "palabras" => array:6 [ 0 => "Confabulaciones" 1 => "Disfunción cognitiva" 2 => "Esclerosis múltiple" 3 => "Lesión frontal" 4 => "Personalidad" 5 => "Trastorno psiquiátrico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec759202" "palabras" => array:6 [ 0 => "Confabulations" 1 => "Cognitive impairment" 2 => "Multiple sclerosis" 3 => "Frontal lesion" 4 => "Personality" 5 => "Psychiatric disorder" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica autoinmune, de etiología compleja y de curso crónico, que afecta con mayor frecuencia a población adulta joven, sobre todo a mujeres. El cuadro clínico incluye toda una serie de síntomas neurológicos, cognitivos y psiquiátricos, que van a afectar a casi todas las áreas del funcionamiento del individuo, provocando una serie de discapacidades tanto físicas como mentales, que a su vez traerán como consecuencia importantes cambios emocionales y en el estilo de vida.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El desarrollo de clínica psiquiátrica relacionada con el afecto y la conducta se presenta a lo largo de la evolución de la enfermedad, sobre todo en fases avanzadas, siendo poco frecuente su aparición en el debut de la esclerosis múltiple.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso clínico</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se expone el caso de un paciente en el que el inicio de la esclerosis múltiple estaba asociado a la aparición de clínica psiquiátrica; en concreto, presentaba cambios en sus rasgos de personalidad, confabulaciones y alteraciones de conducta de 3 años de evolución que fueron atribuidos inicialmente a un trastorno psiquiátrico, lo que trajo como consecuencia un retraso en el diagnóstico de su enfermedad neurológica.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aparición de clínica psiquiátrica atípica, o los cambios en la expresión clínica de la enfermedad psiquiátrica de un paciente, deben constituir un signo de alarma que conduzca a realizar las exploraciones complementarias necesarias para descartar la presencia de una enfermedad orgánica subyacente.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multiple sclerosis is a chronic, autoimmune neurological disease. Its pathogenesis has been shown to be complex and it more often affects young females. Its symptoms include neurological, cognitive, and psychiatric manifestations that can cause physical and mental disabilities with great impact on emotional state and life style.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The development of psychiatric symptoms related with affectivity and behaviour are usually observed in advanced stages, being infrequent in the initial stages of the disease.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Clinical case</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented on a patient with psychiatric symptoms since multiple sclerosis onset. These symptoms included change in personality traits, confabulations, and behavioural disorders. The patient suffered these manifestations for three years, and were initially attributed to a psychiatric disorder. As a result, there was a delay in the diagnosis of the neurological disease.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The appearance of atypical psychiatric symptoms, or a change in the clinical expression of a psychiatric disease, must be a warning sign for all physicians, and requires performing supplementary tests in order to rule out potentially serious medical diseases.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 123469 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A). 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| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Septiembre | 7 | 2 | 9 |
| 2020 Agosto | 7 | 4 | 11 |
| 2020 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 19 | 4 | 23 |
| 2017 Septiembre | 20 | 5 | 25 |
| 2017 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Marzo | 147 | 41 | 188 |
| 2017 Febrero | 142 | 6 | 148 |
| 2017 Enero | 67 | 16 | 83 |
| 2016 Diciembre | 60 | 12 | 72 |
| 2016 Noviembre | 139 | 32 | 171 |
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