Caso clínico
Un caso de síndrome de Kleine-Levin
A case of Kleine-Levin syndrome
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La duración de los episodios es variable, pero entre episodios existe normalidad en el sueño, la cognición y el comportamiento. El diagnóstico es clínico, requiere de sospecha dirigida y de descarte de patologías más frecuentes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 13 años, hijo menor de una fratría de 2 hermanos. Nacido de un embarazo deseado de 40 semanas de duración. Parto hospitalario distócico, que precisó cesárea por falta de contracciones. Pesó al nacer 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, talla 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Lactancia materna hasta los 8 meses de edad. La deambulación se produjo a los 18 meses. Las primeras palabras las empezó a emitir a los 12 meses. No se describen alteraciones en los hitos del desarrollo evolutivo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los padres describen al paciente como tímido y miedoso. A los 3 años inició la escolarización, presentando ciertas dificultades de adaptación. Buen rendimiento académico. En la familia, el único antecedente reseñable es un episodio depresivo del padre, reactivo a enfermedad médica, que se resolvió completamente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta en el servicio de Urgencias por un cuadro de alteración del comportamiento e hipersomnia, asociado a fiebre de hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de 4 días de evolución, con astenia, cefalea e hiporexia. Se decide ingreso en el servicio de Pediatría por sospecha de cuadro meningoencefálico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las horas posteriores al ingreso, destaca un marcado enlentecimiento psicomotor, ideas bizarras en las cuales asegura que sus padres son alienígenas y que los médicos hablan inglés en el contexto del cuadro febril persistente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las pruebas realizadas son negativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). A los pocos días, el paciente mejora ante el inicio de tratamiento corticoideo empírico, siendo dado de alta a la semana del ingreso, asintomático.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes siguiente, coincidiendo con la bajada de la pauta de corticoides le vuelven a notar otra vez adormilado y cambiado, nuevamente con alteraciones del comportamiento, en las que destaca el comer insaciablemente, excesiva somnolencia, mutismo, negativismo conductual y alteraciones sensoperceptivas. Precisa un segundo ingreso en Pediatría, filiándose el cuadro de encefalitis autoinmune. Se incrementa la dosis de corticoides y se pauta inmunoglobulina, sin existir respuesta.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cursa, entonces, interconsulta al servicio de Psiquiatría para valoración.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la entrevista con el psiquiatra se muestra enlentecido, no colabora, hay indiferencia afectiva; cree estar continuamente «soñando», presentando síntomas que se interpretan como de tipo despersonalización y desrealización, que describe «como si todo fuera una película», verbaliza fenómenos de control del pensamiento y alucinaciones visuales, en las cuales ve al demonio en la ducha, incluso pide que llamen a un exorcista; muestra desinhibición sexual frente a la familia y los médicos, lo cual es inusual en él. Permanece casi permanentemente dormido durante su estancia en el hospital, pidiendo a sus padres ser despertado solamente para comer, haciéndolo con gran voracidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se interpreta el cuadro como psicosis corticoidea y se instaura tratamiento con risperidona y clonazepam, evolucionando favorablemente, logrando restitución ad integrum, con incorporación a sus actividades habituales tras el alta hospitalaria.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a la semana de haber sido dado de alta, vuelve nuevamente a sentirse cansado, «como si estuviera soñando continuamente», y estando con unos amigos, llama a sus padres para que le recojan por somnolencia extrema.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es entonces ingresado por tercera vez, y ante la evolución tórpida del cuadro, se solicitan nuevamente batería de pruebas complementarias, las cuales continúan siendo negativas, por lo que se decide el traslado a la Unidad de Psiquiatría Infantojuvenil para observación y filiación detallada del cuadro.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros días de ingreso en Psiquiatría, refiere una extrañeza ante sí mismo, y considera «que no es él», que está metido en una burbuja. Continúa teniendo la sensación de vivir una película. Verbaliza que las alucinaciones referentes al demonio fueron una cosa que dijo tras leer en el prospecto de los corticoides ya que podían provocar alucinaciones y que así evitó ducharse, pero dada la repetición del cuadro, se decide mantener el tratamiento con risperidona y clonazepam.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No mostró sintomatología compatible con cuadro psicótico agudo, sí se objetivó una actitud de ansiedad manifiesta ante la falta de sus padres. Se aplicó el Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI), en el cual destacan puntuaciones elevadas en los prototipos de personalidad sumiso y conformista.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 2 semanas de ingreso con mejoría clínica progresiva es dado de alta con diagnóstico de trastorno por ansiedad de separación en la infancia y trastorno neurótico no especificado.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez días después del alta, reaparece la sintomatología previa de hipersomnolencia y alteraciones del comportamiento siendo en esta ocasión evaluado por un equipo de neuropediatras en Madrid, los cuales, basándose en las pruebas ya realizadas, solicitan complementariamente estudio de autoinmunidad e inmunohistoquímica con resultado negativo. Valorada la historia retrospectivamente, y descartadas las etiologías más probables, el paciente es diagnosticado de síndrome de Kleine-Levin, iniciando tratamiento con modafinilo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día con buena respuesta.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta este caso debido a la escasa frecuencia con la que se encuentra en la práctica clínica, y la importancia de una buena anamnesis para llegar al diagnóstico y establecer cuanto antes el tratamiento efectivo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Kleine-Levin es una entidad rara, caracterizada por episodios recurrentes de hipersomnia, asociado a alteraciones cognitivas y del comportamiento como confusión, desrealización, apatía, hiperfagia e hipersexualidad, expresado en conductas desinhibidas. La hipersomnia es mandatoria para el diagnóstico, la cual es definida por la <span class="elsevierStyleItalic">Academy of Sleep Medicine</span> como períodos de excesiva somnolencia y sueño de al menos 18 horas al día y en algunos casos alteración del patrón circadiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas pueden durar de pocos días a semanas, separados por meses en que el comportamiento y el sueño son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es un trastorno que predomina en varones adolescentes, con una media de edad de 16 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y una prevalencia aproximada de 1-5 casos por millón de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El solapamiento de los síntomas y la falta de la totalidad de ellos retrasan el diagnóstico, orientándolo hacia una patología de índole psiquiátrica, siendo el diagnóstico exclusivamente clínico y, por tanto, de exclusión.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe claridad respecto de la etiología del cuadro, aunque apunta hacia una disfunción diencefálica hipotálamo-hipofisaria, y hay posibles desencadenantes, como traumatismos craneoencefálicos o síndromes virales.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha relacionado con infecciones víricas diversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5-8</span></a> y también se ha vinculado a etiología inmunológica, como por ejemplo posterior a encefalitis víricas o autoinmunes, en las cuales puede haber afectación de áreas cerebrales específicas como el tálamo, el hipotálamo, los lóbulos frontal y temporal, estructuras relacionadas directamente con la regulación del sueño, la percepción, el humor y los impulsos. En apoyo a esta idea se ha hallado relación con el antígeno de histocompatibilidad HLA subtipo DQB1*02 el cual ha sido encontrado en asociación con pacientes europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio suelen ser normales. El EEG es inespecífico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La polisomnografía durante los episodios de hipersomnia es variable en función del tiempo de monitorización, mostrando patrón de sueño estructural normal en la mayoría de los casos, pero también puede arrojar ondas lentas durante la primera mitad del sueño, con reducción de la fase NREM, y aumento del período de latencia, y hasta en el 40% de los pacientes suele encontrarse patrón de narcolepsia. La prueba suele ser normal interepisodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El TAC y la RNM son normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,4,9</span></a>. En los estudios PET o SPECT se han encontrado zonas de hipoperfusión en regiones como el hipotálamo, ganglios basales, región frontal derecha, las cuales sugieren que estaría asociado a extensas áreas cerebrales.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento, se han utilizado diversos fármacos que incluyen el modafinilo, neuroestimulantes y estabilizadores del ánimo como el litio (en casos severos), con los cuales se experimenta mejoría, pero debido a la poca frecuencia de la enfermedad, no se han encontrado ensayos controlados aleatorizados que estudien su efectividad.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También son útiles las medidas no farmacológicas encaminadas a mejorar el conocimiento del paciente y de la familia respecto de los episodios sintomáticos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otros casos recogidos en la literatura, la falta de presentación de la totalidad de síntomas, así como también la presencia inicial de un cuadro febril, retardaron el diagnóstico. La inexistencia de una prueba de laboratorio específica también dificultó el diagnóstico, el cual solo es planteado una vez descartadas las patologías más probables en el contexto del cuadro del paciente.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, queda pendiente la solicitud de antígenos HLA, los cuales pueden o no estar presentes en el síndrome; sin embargo, el inicio del tratamiento y la buena respuesta a él no hacen primordial su solicitud en el momento actual. Solo una oportuna anamnesis, junto con análisis de laboratorio que permitan descartar otras etiologías, es lo que puede orientar al clínico a la hora de diagnosticar un síndrome de Kleine-Levin.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen participación ni interés comercial en ningún producto mencionado ni concepto discutido en este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1271661" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1176651" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1271660" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1176652" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-19" "fechaAceptado" => "2019-09-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1176651" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome Kleine-Levin" 1 => "Hipersomnolencia" 2 => "Alteraciones del comportamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1176652" "palabras" => array:3 [ 0 => "Kleine-Levin syndrome" 1 => "Hypersomnolence" 2 => "Behavioural alterations" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de Kleine-Levin es una entidad rara de causa desconocida, generalmente observada en adolescentes varones, que se caracteriza por episodios autolimitados de hipersomnolencia, asociados a alteraciones cognitivas y del comportamiento. Su escasa frecuencia, la falta de totalidad de síntomas al momento del diagnóstico, junto con el solapamiento con sintomatología psiquiátrica, hace que sea una patología de detección tardía, siendo generalmente diagnosticada una vez que otras causas han sido descartadas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 13 años, que ingresó por cuadro febril, con disminución del nivel de conciencia, asociado a alteraciones del comportamiento y síntomas psicóticos. Fue ingresado en el servicio de Pediatría de nuestro hospital por sospecha de síndrome encefálico, tratado con corticoides y posteriormente inmunoglobulinas ante la sospecha de etiología autoinmune, pero tras sucesivos episodios similares y un adecuado diagnóstico diferencial se le diagnosticó síndrome de Kleine-Levin, iniciando tratamiento con modafinilo con buena respuesta.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Kleine-Levin syndrome is a rare entity of unknown cause, usually observed in male adolescents. It is characterised by self-limited episodes of hypersomnolence associated with cognitive and behavioural alterations. Its low frequency, as well as lack of showing all the symptoms at the time of diagnosis, together with overlap with psychiatric symptoms, makes it a disease of delayed detection. It is generally diagnosed once other causes have been ruled out.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a 13 year-old male patient, who was admitted due to a febrile illness, with a decreased level of consciousness, associated with behavioural alterations and psychotic symptoms. He was admitted to the Paediatric Department of our hospital, due to a suspicion of encephalic syndrome. He was treated with corticosteroids and later immunoglobulins. But, due to the suspicion of an autoimmune origin, and after successive similar episodes and an adequate differential diagnosis, he was diagnosed with Kleine-Levin syndrome. Treatment was started with modafinil, achieving a good response.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, función renal, función hepática, iones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amonio, lactacto, homocisteína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test de Hoesh en orina (porfiria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serología VIH, citomegalovirus, virus herpes simple, toxoplasma, varicela zóster, <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoglobulinas, hormonas tiroideas, anti-TPO, marcadores enfermedad celíaca, complemento, ASLO, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-Jo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tóxicos en orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos antiglutaminasa IgA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exudado faríngeo influenza B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR: virus gripe A, gripe B, VRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantoux \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiografía de tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC cerebral sin contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RM cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Video EEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas complementarias realizadas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "American Academy of Sleep Medicine. 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| 2019 Diciembre | 1 | 2 | 3 |