Caso clínico
Depresión psicótica y síndrome de Cotard en una paciente con enfermedad de Graves-Basedow: reporte de un caso
Psychotic depression and Cotard's syndrome in a patient with Graves-Basedow disease: a case report
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La concentración del radiofármaco se encuentra incrementada y distribuida homogéneamente en toda la tiroides. El estudio se realizó con el radionucleido 99-Tecnecio a dosis de 05 mCi.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante varios años se ha reconocido que la enfermedad tiroidea puede dar lugar a trastornos psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Las hormonas tiroideas cumplen un rol importante en la regulación de la cognición y el afecto; la alteración de dichas hormonas puede generar un espectro muy amplio de manifestaciones neuropsiquiátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el hipotiroidismo y en el hipotiroidismo subclínico podemos encontrar depresión de características melancólicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. En el hipertiroidismo, independientemente de su causa, podemos encontrar síntomas neuropsicológicos sutiles como ansiedad, irritabilidad, temblor, insomnio, manía y depresión. Sin embargo, la presentación clínica de psicosis es rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Dentro de las causas de hipertiroidismo, la enfermedad de Graves-Basedow es la más común.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Cotard es una condición psiquiátrica de aparición poco común, cuyo principal síntoma son los delirios nihilistas en los cuales los pacientes niegan la existencia de partes de su cuerpo, e incluso de su cuerpo en su totalidad, llegando ultimadamente a negar la existencia del mundo que les rodea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La gran mayoría de literatura respecto a este síndrome se encuentra en forma de reportes y series de caso. Se ha asociado a una gran variedad de problemas neurológicos, tales como hemorragia subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, enfermedad de Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, atrofia de la corteza insular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y enfermedad cerebrovascular isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. También ha sido reportado en diversos trastornos psiquiátricos, como depresión, trastorno afectivo bipolar y esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la rareza de estas presentaciones clínicas consideramos relevante reportar el siguiente caso de una paciente con enfermedad de Graves-Basedow que desarrolló una depresión con síntomas psicóticos y un síndrome de Cotard.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reporte de caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reporta el caso de una mujer de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Como antecedentes personales encontramos que es hipertensa en tratamiento, con glaucoma primario y que a los 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años fue diagnosticada de un cáncer de mama izquierdo, por lo cual fue sometida a una resección quirúrgica y sesiones de radioterapia. Como antecedentes psiquiátricos personales se encontró que a los 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años sufrió de un episodio depresivo durante un año por el cual no recibió tratamiento. Su hijo describe que la paciente siempre ha sido una persona «ansiosa» y «muy preocupada por su salud física». No se ha documentado la presencia de antecedentes psiquiátricos familiares.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho meses antes del ingreso comenzó a manifestar preocupación por diversas molestias somáticas. Refirió de forma insistente que se encontraba infectada por la enfermedad del nuevo coronavirus (COVID-19). Luego de habérsele realizado las pruebas correspondientes, las cuales fueron negativas, la paciente manifestó que ella sí se encontraba infectada, lo cual le generaba mucha preocupación. Refirió que notó que su cuerpo se encontraba muy delgado: «no tengo carne en mis caderas, me duele todo el cuerpo, no tengo fuerzas, mi estómago no funciona bien porque la comida se va por los lados, siento que mi hígado y mis vísceras no se encuentran en su sitio».</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis meses antes del ingreso comenzó a manifestar diversos síntomas somáticos, refirió que «algo había reventado dentro de su cuerpo y que pronto se iba a morir». Los familiares notaron que la ansiedad fue incrementándose; además, comenzó a presentar un insomnio persistente. Presentó también un ánimo triste. Cinco meses antes del ingreso comenzó a mostrar conductas negativistas, no aceptaba alimentarse ni beber; refirieron que debido a que su estómago se encontraba mal «no lo iba a asimilar porque se encontraba podrido». Comenzó a manifestar que un «hombre en su casa le quería hacer daño». Notaron que se encontraba con mucho miedo y confundida, por lo que decidieron llevarla a la emergencia psiquiátrica de un hospital general. Fue diagnosticada de un trastorno mental orgánico esquizofreniforme (CIE-10: F06.2). Se le indicó sertralina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, quetiapina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y haloperidol en gotas. Recibió este tratamiento por aproximadamente un mes. A pesar de dicho tratamiento, la paciente persistió con ansiedad y los síntomas psicóticos. Insistió que sus vecinos hablaban mal de ella y sus familiares. Tres meses antes del ingreso comenzó a presentar una conducta agresiva hacia sus familiares. Refirió además que no solo ella se encontraba enferma, sino también todos sus familiares: «comemos en vano, ya no nos ayuda en nada la comida». Todos estos síntomas continuaron empeorando en el transcurrir de los meses, por lo que fue llevada al servicio de emergencia de un hospital general luego de lo cual fue referida a la hospitalización del servicio de psiquiatría de adultos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estando hospitalizada refirió que «no tenía estómago», además «que su hígado y vísceras se encontraban podridos». Respecto a su corazón dijo «que en algunos días sí latía, pero por momentos y despacio». Agregó que sentía «ya encontrarse muerta». No logró dar una explicación a esto. Constantemente manifestó una sensación de culpa por haber tomado muchas medicinas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico se encontró a una paciente adelgazada (peso: 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg; talla: 1,47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m; IMC: 21), con una bajada de peso de aproximadamente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en los últimos 3 meses, sudoración excesiva y temblor distal. El resto del examen fue normal. Al examen mental se encontró a una paciente despierta, orientada en tiempo y espacio; con despersonalización y desrealización; atención dirigida a su mundo interno; hipoprosexia; pensamiento bradipsíquico; delirios somáticos, de culpa y nihilistas; pobreza del lenguaje; incremento de latencia de la respuesta; ánimo ansioso y deprimido; anhedonia; apatía; hipoergia; hipobulia; insomio de segunda fase; ideas tanáticas no estructuradas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las evaluaciones psicométricas se encontró los siguientes puntajes: Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9): 25 (severo); Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7): 13 (moderado); Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15): 29. Los resultados de la analítica de sangre (hemograma, vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, ácido fólico, perfil hepático, perfil tiroideo, glucosa, urea y creatinina) se encuentran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Se evidenció una alteración del perfil tiroideo, por lo que fue solicitada una evaluación por el servicio de endocrinología, quienes solicitaron realizar una gammagrafía tiroidea y dosar anticuerpos antitiroideos. En la gammagrafía tiroidea se observó una imagen tiroidea aumentada de tamaño a predominio del lóbulo tiroideo derecho, concluyendo que se trata de un bocio difuso hipercaptador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los resultados de los anticuerpos antitiroideos se encuentran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Luego de esto se estableció el diagnóstico de una tirotoxicosis con bocio difuso por enfermedad de Graves-Basedow y se inició tiamazol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y propranolol 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día al cabo de una semana de su hospitalización.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el servicio de psiquiatría de adultos fue diagnosticada de un trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos y síndrome de Cotard. Recibió inicialmente diazepam 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por 3 días y continuó su tratamiento con venlafaxina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y quetiapina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Luego de 2 semanas de tratamiento la paciente fue dada de alta ya que se logró evidenciar una mejoría clínica y en las escalas (PHQ-9: 4, GAD-7: 4, PHQ-15: 17). Actualmente la paciente recibe sus atenciones en la consulta externa de psiquiatría de nuestro hospital.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de resaltar que en el caso reportado la aparición de los síntomas mentales tiene diversas posibles etiologías: psicosocial (miedo a la COVID-19 y las medidas de cuarentena), hormonal (alteración de las hormonas tiroideas), psiquiátricos (antecedente de un episodio depresivo), y de personalidad (ansiosa). La evolución de la enfermedad mayor de 6 meses, la historia de un episodio depresivo y la mejoría inicial de los síntomas antes del inicio del tratamiento para el hipertiroidismo nos llevan a pensar la presencia de un trastorno psiquiátrico primario, el cual fue exacerbado por el hipertiroidismo. Aunque también es posible que el primer episodio depresivo se haya relacionado con una tirotoxicosis transitoria.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipertiroidismo se ha relacionado históricamente con la psicosis maníaco-depresiva, la apatía estuporosa, cuadros depresivos y depresión agitada, crisis de angustia, déficits neurocognitivos, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4,15</span></a>. En la literatura han sido reportados pocos casos de psicosis en tirotoxicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6,16–19</span></a>. En contraste, es relativamente más común la presentación de esta en casos de hipotiroidismo bajo la forma de una «locura mixedematosa»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones psicóticas en la tirotoxicosis son generalmente de dos tipos: 1) estados confusionales y 2) trastornos afectivos, particularmente manía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Más raros son los casos de hipertiroidismo apático, también denominado hipertiroidismo acinético, en los cuales encontramos depresión, apatía, letargo, debilidad y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, características documentadas en el presente reporte de caso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo exacto por el cual se desarrollan episodios psicóticos en la enfermedad de Graves-Basedow y en otras causas de hipertiroidismo aún no se conoce. Se postula que el gran número de receptores de la hormona tiroidea localizados en el sistema límbico (hipocampo y amígdala) afectarían la conducta, afecto y memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. También se ha hipotetizado que los excesos de las hormonas tiroideas afectarían la actividad de algunos neurotransmisores como la dopamina y serotonina. Las hormonas tiroideas también modulan la respuesta beta-adrenérgica a las catecolaminas en el sistema nervioso central y podrían contribuir a la presencia de psicosis en los pacientes con tirotoxicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al desencadenante psicosocial de los síntomas en la paciente, encontramos que el miedo a la COVID-19 inició toda esta cascada sintomatológica. Ya existen reportes de que este miedo puede desencadenar la manifestación de síntomas afectivos mayores y psicóticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. La pandemia actual por la COVID-19 no solo es una amenaza para la salud física y mental de la población. Debemos considerar los efectos psicológicos que esta pandemia pueda tener en la población sana, así como las exacerbaciones en personas con enfermedades psiquiátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Dentro de los problemas que podemos encontrar tenemos la ansiedad por la salud, la cual se caracteriza por interpretaciones catastróficas de sensaciones y cambios corporales, lo cual genera creencias disfuncionales acerca de la salud y la enfermedad, todo lo cual se evidenció en el caso reportado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Es importante recordar que los factores psicosociales, incluido el estrés, se han asociado con la presencia de síntomas mentales incluso después de la normalización de la función tiroidea en la enfermedad de Graves. Se debe tener en cuenta que los enfoques psicosomáticos basados en el modelo médico biopsicosocial son importantes para el tratamiento de los trastornos mentales asociados a la enfermedad de Graves-Basedow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso el trastorno psicótico de la paciente tenía de fondo un trastorno afectivo depresivo, en el cual se desarrolló un síndrome de Cotard. Berrios y Luque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, al realizar un análisis factorial exploratorio de los casos de síndrome de Cotard reportados desde 1880 hasta 1993, encontraron que los síntomas se podían agrupar en 1) depresión psicótica: ansiedad, delirio de culpa, depresión y alucinaciones auditivas; 2) Cotard tipo I: delirios hipocondríacos y delirios nihilistas del cuerpo, concepto y existencia; y 3) Cotard tipo II: ansiedad, delirio de inmortalidad, alucinaciones auditivas, delirio nihilista de existencia y conductas suicidas. Recientemente, Huarcaya-Victoria et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> encontraron una distribución factorial similar a la reportada por Berrios y Luque.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento, es poca la información sistemática sobre el uso de psicofármacos para el tratamiento de síntomas mentales en pacientes con hipertiroidismo; la mayoría de la información se encuentra en reportes o series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los psicofármacos no están recomendados como el tratamiento primario de los síntomas mentales causados por el hipertiroidismo debido a la demora de su respuesta clínica. Cuando existen síntomas psicóticos se puede utilizar antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En una reciente revisión sistemática se concluyó que la elección de un antipsicótico para el tratamiento de síntomas psicóticos relacionados con el hipertiroidismo debe basarse principalmente en el perfil de efectos secundarios y comorbilidades médicas; los antipsicóticos atípicos y típicos tienen una eficacia comparable en el tratamiento de dichos síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen reportes de pacientes con depresión psicótica que desarrollaron un síndrome de Cotard en los cuales se utilizaron venlafaxina 225<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y quetiapina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, similar a lo reportado en el presente caso, con lo que se evidenció una mejoría de los síntomas afectivos y delirantes luego de 2 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Adicionalmente, algunos autores proponen agregar estabilizadores del humor si la sintomatología afectiva es muy intensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Para otros investigadores, el tratamiento de elección es la terapia electroconvulsiva (ECT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, se reporta una presentación inusual de enfermedad de Graves-Basedow con depresión psicótica y síndrome de Cotard. Los psiquiatras clínicos deben realizar una adecuada historia clínica, examen físico y de laboratorio en los cuales se incluya la función tiroidea.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aspectos éticos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los familiares del paciente descrito brindaron su consentimiento para la publicación de su historial clínico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JHV realiza consultorías para la compañía Tecnofarma S.A. y Janssen Pharmaceutic.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1557514" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1405399" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1557515" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1405400" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Aspectos éticos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-12-01" "fechaAceptado" => "2021-02-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1405399" "palabras" => array:6 [ 0 => "Trastorno depresivo mayor" 1 => "Psicosis" 2 => "Síndrome de Cotard" 3 => "Hipertiroidismo" 4 => "Enfermedad de Graves-Basedow" 5 => "COVID-19" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1405400" "palabras" => array:6 [ 0 => "Major depressive disorder" 1 => "Psychosis" 2 => "Cotard's syndrome" 3 => "Hyperthyroidism" 4 => "Graves-Basedow disease" 5 => "COVID-19" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presentación de trastornos afectivos y psicosis en el contexto de hipertiroidismo es muy rara. Exponemos el caso de una paciente de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años quien presentó un miedo intenso a la enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19), ánimo deprimido, ansioso, delirios nihilistas, de culpa, somáticos y apatía. Se le diagnosticó de un trastorno depresivo mayor con psicosis el cual desarrolló un síndrome de Cotard además de tener una enfermedad de Graves-Basedow. El tratamiento consistió en venlafaxina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, quetiapina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, tiamazol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y propranolol 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Luego de 2 semanas de tratamiento la paciente mejoró y fue dada de alta. El artículo se complementa con una revisión de la literatura en torno a la asociación entre síntomas mentales, síndrome de Cotard e hipertiroidismo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The presentation of affective disorders and psychosis in the context of hyperthyroidism is very rare. We present the case of a 65-year-old patient who presented an intense fear of the new coronavirus disease (COVID-19), depressed mood, anxious, nihilistic delusions, guilt, somatic and apathy. He was diagnosed with a major depressive disorder with psychosis which developed Cotard's syndrome in addition to having Graves-Basedow disease. Treatment consisted of venlafaxine 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/day, quetiapine 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/day, thiamazole 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/day, and propranolol 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/day. After two weeks of treatment, the patient improved and was discharged. The article is complemented with a literature review on the association between mental symptoms, Cotard's syndrome and hyperthyroidism.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1309 "Ancho" => 1074 "Tamanyo" => 39372 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gammagrafía de tiroides de la paciente en la cual se evidenció una imagen tiroidea incrementada de tamaño a predominio del lóbulo tiroideo derecho. La concentración del radiofármaco se encuentra incrementada y distribuida homogéneamente en toda la tiroides. El estudio se realizó con el radionucleido 99-Tecnecio a dosis de 05 mCi.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HDL: <span class="elsevierStyleItalic">high-density lipoprotein</span>; LDL: <span class="elsevierStyleItalic">low-density lipoprotein</span>; PCR: proteína C reactiva; T4: tiroxina; TGO: aspartato aminotransferasa; TGP: alanina-aminotransferasa; TSH: hormona estimulante de la tiroides.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semana 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros referenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemograma</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,0-10,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mil/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritrocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,0-6,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,0-14,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematocrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,0-48,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23.7000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150.000-450.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eosinófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17-45% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,49-9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Segmentados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55-75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abastonados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PCR</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil hepático</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TGO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TGP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fosfatasa alcalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">197 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">195 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45-129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2-4,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilirrubina directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilirrubina indirecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil tiroideo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años: 0,55-4,78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μUI/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T4 libre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,89-1,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos antitiroideos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-microsomales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-tiroglobulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil lipídico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colesterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">148 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deseable:<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo:<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óptimo:<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Triglicéridos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal:<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Glucosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74-106<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Urea</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Creatinina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vitamina B</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">12</span></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">275 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">193-982<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ácido fólico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2669556.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exámenes de laboratorio de la paciente reportada</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuropsychiatric manifestations of thyroid disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.Z. 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| 2021 Agosto | 1 | 2 | 3 |