El caso clínico descrito en el artículo demuestra que incluso en condiciones clínicamente subóptimas pare- ce ser posible un procedimiento mínimamente invasivo consistente en el cierre adhesivo del espacio utilizando una estructura de zircón fresada mediante CAD/CAM, que constituye una alternativa al cierre de espacios con- vencional, implantológico u ortodóncico.
(Quintessenz. 2012;63(2):181-9)
IntroducciónLas restauraciones de cerámica sin metal para la rehabi- litación de dientes fuertemente destruidos y para el cie- rre de espacios han ido adquiriendo en los últimos años un protagonismo creciente en la odontología. Las consi- derables mejoras materiales así como una estética y una biocompatibilidad superiores a las de las construcciones basadas en metal constituyen los factores determinantes de esta evolución5,11. Resulta posible evitar los oscureci- mientos de la encía y los márgenes metálicos visibles en la zona estéticamente sensible de los dientes anteriores7. Desde el punto de vista médico, el «precio» a pagar en el cierre de espacios no adhesivo convencional mediante coronas completas es tanto más elevado cuanto más intactos estén los dientes que delimitan el espacio, independien- temente de si se utiliza cerámica sin metal o metalocerá- mica. La principal causa radica en el hecho de que desde la perspectiva de la ciencia de materiales y de la estética, pero también para la retención de restauraciones no fija- das adhesivamente, es imprescindible una cierta elimina- ción de sustancia en el diente pilar.
En este contexto, un puente fijado adhesivamente parece ser el tratamiento de elección, toda vez que se re- duce sensiblemente el trauma de preparación en com- paración con la restauración fijada convencionalmente. De este modo resulta posible reducir considerablemente los daños causados por la preparación en el periodonto y la pulpa4,10. Los elementos de retención de un puen- te adherido pueden limitarse a las aletas interproxi- males16,17,27,29,33,35. Recientemente, este concepto se ha ampliado a la zona de los dientes anteriores con la intro- ducción del puente de inlay de cerámica sin metal2,12,31. El inconveniente de un puente adhesivo metalocerámico clásico radica en el hecho de que la estructura de metal opaca se transluce con un tono grisáceo1,8,9,21. A ello se añade el hecho que en caso de fracaso unilateral, a me- nudo inadvertido durante mucho tiempo, de la fijación adhesiva puede desarrollarse con relativa rapidez una caries secundaria9,20,31. Finalmente, una construcción de puente desprendida unilateralmente debido a una carga desigual puede conducir a una fractura de la estructura, sobre todo en caso de utilización de restauraciones de cerámica sin metal14,23. Incluso sin pérdida de retención, tales fracturas suelen producirse en la zona de los conec- tores en los puentes de cerámica sin metal fijados adhe- sivamente. De ahí que los puentes de inlay de cerámica sin metal en la zona de los dientes anteriores tengan un pronóstico más bien malo, puesto que los inlays no pueden soportar en todas las situaciones las fuerzas que ac- túan25. La tasa de fracaso en construcciones de este tipo alcanza el 13% al cabo de 37 meses y el 62% al cabo de 70 meses13,35. No obstante, un soporte palatino del diente parece contrarrestar este problema2,34.
A continuación se describe un caso clínico en el que se repuso un premolar superior ausente utilizando un puente de dióxido de zircón fijado adhesivamente rea- lizado en un diseño experimental y mediante la técnica CAD/CAM. El propósito de este artículo es presentar con total claridad un caso con una ejecución técnica compleja y explicar las ventajas y los inconvenientes para el paciente.
Exposición del casoSituación de partidaLa paciente de 25 años se presentó en el año 2008 en el departamento protésico de nuestra clínica antes de la extracción de un resto radicular en la región 25 y ex- presó el deseo de un cierre convencional del espacio. Al padecer asma bronquial, la paciente estaba bajo tratamiento con prednisolona oral (Decortin H). No se observaron ni anamnésica ni clínicamente indicios de un trastorno funcional, de bruxismo ni de parafun- ciones orales. Sin embargo se observó una gingivitis pronunciada. Pese a la motivación y la remotivación repetida, la mejora de la higiene oral a lo largo del tra- tamiento fue limitada. En cualquier caso, para la pa- ciente se habría contemplado como medida provisional una construcción extraíble para el cierre del espacio. La paciente rechazó una restauración implantosoporta- da por miedo a la intervención y por motivos econó- micos. Además, el espacio disponible sin una apertura ortodóncica previa del espacio habría resultado insufi- ciente desde los puntos de vista quirúrgico y estético (figs. 1–4). La paciente tampoco deseaba un cierre ortodóncico del espacio. Respetando sus deseos y en virtud del estado básicamente intacto de los dientes de- limitadores del espacio, tras un asesoramiento exhaus- tivo se optó por una opción de tratamiento poco invasi- va mediante un cierre del espacio adhesivo de cerámica sin metal consistente en un puente adhesivo de tres piezas de dióxido de zircón recubierto, realizado en un innovador diseño experimental. Se explicó claramente a la paciente que se trataba de un tipo de tratamiento que se encontraba todavía en fase experimental y cuyo pronóstico todavía no estaba en absoluto claro.
Los dientes pilares 24 y 26 eran vitales y periodontal- mente normales más allá de la gingivitis ya mencionada.
La obturación en el diente 26 llegaba radiológicamente hasta claramente por debajo del límite amelocementa- rio. El resto radicular afectado por caries en la región 25 apenas resultó apreciable durante el examen, ya que es- taba casi completamente cubierto por la encía. Radioló- gicamente se observó un aclaramiento apical. Así pues, en términos globales se daba la indicación para una ex- tracción, la cual se llevó a cabo sin demora y sin compli- caciones (figs. 5 y 6).
Preparación y toma de impresión
Tras un periodo de cicatrización de varias semanas se procedió al tallado de los dientes pilares (fig. 7). El diseño de la preparación debía satisfacer criterios mí- nimamente invasivos. En cada diente se llev ó a cabo la preparación por mesial y distal desde las cajas inter- proximales hasta la dentina. De todos modos se exten- dieron dichas cajas por oclusal en la zona del esmalte y 2 mm hacia central, a fin de mejorar el anclaje mecá- nico y el apoyo en dirección axial. Por palatino se creó un chamfer supragingival con una profundidad de corte de 0,5 mm a media altura de la corona clínica (fig. 8). Durante la preparación se procuró delimitar las mayo- res superficies posibles en el esmalte, a fin de mejorar la unión adhesiva al esmalte.
Se aplicó un hilo de retracción para mejorar la visi- bilidad del límite de la preparación en la caja distal del diente 26. La toma de impresión subsiguiente se llevó a cabo empleando cubetas prefabricadas en la técnica de doble mezcla y dos hilos con materiales de poliéter (Impregum Penta Soft y Permadyne Garant 2:1, empre- sa 3M Espe, Seefeld, Alemania). Las relaciones inter- maxilares vertical y horizontal se dejaron en oclusión habitual también en la zona de los dientes preparados, en virtud del encaje suficiente; para el montaje unívo- co del modelo en el laboratorio se realizó una toma de mordida a base de silicona (Futar D, empresa Ketten- bach, Eschenburg, Alemania) en intercuspidación máxi- ma. Las áreas talladas fueron provistas de una prótesis provisional confeccionada en resina autopolimerizable (Protemp3, empresa 3M Espe) y recubierta con cemento provisional sin eugenol (Temp Bond NE, empresa Kerr Europe, Rastatt, Alemania).
Proceso de laboratorioTras la confección del modelo en un yeso superduro concebido para el escaneo óptico (BonTop, empresa Wiegelmann Dental, Bonn, Alemania) (fig. 3) se esca- neó y digitalizó la preparación, y se planificó y se fresó en óxido de zircón (Zerion, empresa Etkon/Straumann, Gräfelfing, Alemania) la estructura del puente median- te un sistema CAD/CAM dental (empresa Etkon/Strau- mann) (figs. 9a y 9b). A continuación se sinterizó com- pletamente la estructura de óxido de zircón fresada en un horno especial durante 12 h a 1.150°C.
Prueba en boca de la estructura
Durante la prueba en boca de la estructura se comprobó el ajuste de la estructura y se rectificó la oclusión apli- cando los criterios estáticos y dinámicos habituales, em- pleando diamantes de grano fino bajo refrigeración por agua (figs. 10 y 11). El póntico se recubrió completa- mente con cerámica vítrea convencional (Cercon Ceram Kiss, empresa DeguDent, Hanau, Alemania) (figs. 12 y 13). Las porciones de aleta del puente debían perma- necer sin recubrir, pero por deseo de la paciente y des- pués de explicarle los posibles riesgos (véase más aba- jo), se sometieron a un glaseado sencillo (Cercon Ceram Kiss). La altura de la estructura en la zona del conector era de aproximadamente 4,5 mm, mientras que la aleta en el lado palatino tenía una longitud aproximada de 7 mm y una anchura de 2 mm, mientras que en el diente 26 pre- sentaba un grosor de hasta 1 mm.
Colocación
El día de la colocación se limpiaron los dientes me- diante cepillos ultrasónicos (SONICflex clean, empresa KaVo Dental, Biberach, Alemania) y harina de pómez sin flúor y se desinfectaron con solución de clorhexidi- na (Chlorhexamed, empresa GlaxoSmithKline, Bren- tford, Reino Unido). Posteriormente se comprobó de nuevo el puente en cuanto a precisión de ajuste, función, contorno y color. Antes de la colocación se recubrieron con un material de poliéter fluido (Permadyne Garant) todas las porciones de cerámica vítrea de la construc- ción (fig. 14), a fin de protegerlas durante el chorreado subsiguiente de la superficie interna de la estructura con corindón (1,8 bar, 50μm) en el marco de los preparati- vos para la colocación adhesiva, y posteriormente se hu- medecieron con silano adhesivo (Metall/Zirkon Primer, empresa Ivoclar Vivadent, Ellwangen, Alemania).
Para la fijación adhesiva se requiere generalmente un secado absoluto8,18,19. En cambio, en nuestro caso se colocó el puente en un estado de sequedad relativa, dado que el margen de la preparación discurría muy por subgingival debido a una preparación previa en el dien- te 26 y la estanqueización del dique de goma no funcio- nó de forma fiable en esta zona.
El tratamiento previo de los dientes incluyó la aplicación exhaustiva de un acondicionador de la dentina autopolimerizable (Multilink Primer A/B, empresa Ivo- clar Vivadent) sobre las superficies dentales mediante un pincel. Los sobrantes líquidos se eliminaron median- te un chorro de aire suave. A continuación se colocó el puente mediante un sistema de composite de polime- rización dual de color de dentina y translúcido (Multi- link Automix, empresa Ivoclar Vivadent) bajo secado relativo y ejerciendo una presión uniforme con los de- dos (figs. 15 a 19). Los restos de cemento interdentales se eliminaron en estado todavía viscoso utilizando seda dental, mientras que los sobrantes restantes se elimina- ron de la manera habitual mediante un raspador y un bisturí acodado tras una breve polimerización. Acto se- guido se procedió a una polimerización exhaustiva. Tan solo fue preciso un ajuste de precisión de la oclusión introduciendo ligeras correcciones, toda vez que en el momento de la prueba en boca de la estructura ya había tenido lugar el rectificado propiamente dicho. Las zonas que todavía se rectificaron en este proceso se pulieron y acabaron empleando un kit de pulido de cerámica (kit de pulido EVE Komposit, empresa Ernst Vetter, Pforzheim, Alemania).
En el presente caso se sustituyó un premolar superior ausente de una paciente por un puente adhesivo de ce- rámica sin metal de óxido de zircón de tres piezas en un diseño experimental. En vista de los dientes pilares casi totalmente sanos que delimitaban el espacio, intentamos mantener el tratamiento lo menos invasivo posible, sin comprometer en el proceso la estabilidad de la construc- ción planificada. La paciente había rechazado un cierre ortodóncico o implantológico del espacio. La posible conservación del diente mediante una extrusión magné- tica acompañada de una endodoncia se antojó demasia- do costosa, y en este caso pronósticamente desaconseja- ble6,22. La paciente tampoco contempló la posibilidad de una terapia nula. Se le explicaron claramente el riesgo y el carácter experimental del tratamiento, puesto que en aquel momento no se contaba con datos concluyen- tes procedentes de estudios clínicos acerca del pronósti- co de los puentes adhesivos de cerámica sin metal en la zona de los dientes posteriores.
Pese a indicársele repetidamente a la paciente que por motivos de ciencia de materiales debía evitarse un recubrimiento de las porciones de aleta, ésta insistió en la adaptación cromática de la construcción. En la prác- tica, es aconsejable renunciar al recubrimiento de las porciones de aleta, puesto que el espacio creado median- te la preparación debería aprovecharse completamente, en la medida de lo posible, para la confección y la con- figuración suficiente de la estructura. La posibilidad del glaseado también parece tener consecuencias negativas, dado que el glaseado desaparece al cabo de algún tiem- po en función y de este modo sale a la luz la superficie rugosa no pulida de la estructura de zirconio. Como con- secuencia se produce un mayor desgaste de la dentición antagonista y una acumulación de placa3,15,24. En estos casos, las divergencias cromáticas respecto de la sustan- cia dental dura constituyen concesiones que el paciente debería asumir. Sin embargo, por deseo de la paciente en este caso se aplicó una fina capa de glaseado a fin de suavizar el color blanco tiza de la estructura de óxi- do de zircón, lo cual obviamente no parece haber te- nido consecuencias negativas hasta el momento de la última revisión.
En este momento, el puente se encontraba in situ desde hacía ya 28 meses sin ninguna complicación. La es- tructura de óxido de zircón sumamente estable, el diseño optimizado del puente así como las condiciones mas- ticatorias y funcionales favorables de la joven y grácil mujer posibilitan un buen pronóstico a largo plazo de la restauración. Por otro lado existe una actitud persisten- temente ignorante en cuanto a una higiene oral adecua- da, lo cual posiblemente vaya en detrimento del éxito a largo plazo del trabajo aquí mostrado.
En un estudio prospectivo de Ohlmann26 se colocaron en 27 pacientes 30 puentes de inlay de cerámica sin metal de óxido de zircón para sustituir al primer molar y se so- metieron a seguimiento durante un periodo de 12 meses. Los resultados de este estudio fueron más bien descora- zonadores: En tres de los puentes se había fracturado la estructura de óxido de zircón, y en cuatro casos se había desprendido el recubrimiento, mientras que seis puentes presentaban una pérdida de retención. En otro estudio clínico prospectivo se observaron 23 puentes de cerámi- ca sin metal (para la sustitución de cinco premolares y 18 molares) del mismo tipo con un diseño individualizado a lo largo de un periodo de 20 meses. En este caso, los resultados fueron mejores: dos recubrimientos se habían desprendido y un puente se había soltado. En los puentes adhesivos de cerámica sin metal se considera el recubri- miento como un factor fuertemente limitador del éxito a largo plazo28,30. Además, el tamaño del conector parece ser esencial para la estabilidad de la estructura; para ello se re- quiere un grosor de 3 X 3 mm o superior35. En el presente caso, la altura del conector era de 4,5 mm. En el lado palatino, la aleta tenía una anchura de 7 X 2 mm y en el diente 26 presentaba un grosor de hasta 1 mm. Un ex- ceso de contorno de este tipo puede considerarse como un inconveniente para este tipo de restauración desde el punto de vista de la profilaxis. Sin embargo, un grosor suficiente del material es esencial para garantizar a largo plazo la estabilidad de la estructura de óxido de zircón. Finalmente, la profundidad de la preparación debía man- tenerse limitada a la zona del esmalte, a fin de poder al- canzar una unión adhesiva fiable y mantener reducida la pérdida de sustancia dental dura debida a la preparación. Forzosamente se produce así un sobredimensionamiento de la construcción en el lado oral, que el paciente podría percibir como molesta.
Para el profesional, la confección de tales trabajos no incluye pasos de trabajo especiales. Tan solo la pre- paración es laboriosa y requiere tiempo. También la adaptación de la estructura puede requerir algo más de tiempo que en las restauraciones convencionales, debi- do a la geometría compleja y a los problemas de ajuste derivados de ésta. En la comparación con la bibliogra- fía debería tenerse en cuenta que en el presente caso se han sustituido un premolar y un molar, lo cual posible- mente influye positivamente en la supervivencia de la restauración.
Referencia no citada[32].
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento al Sr. Priv.- Doz. Dr. Martin Groten por su asesoramiento clínico y la aportación de su experiencia durante la realización del tratamiento, así como al labo- ratorio Kurz (Dusslingen) por su óptima colaboración.