El objetivo de la irrigación de los conductos radiculares es eliminar el tejido pulpar, los microorganismos (planctónicos o biopelícula) y sus productos1, el barrillo dentinario, y los restos dentinarios de las paredes de los conductos radiculares2. La irrigación ultrasónica pasiva (IUP) es más efectiva que la irrigación con jeringa para eliminar el tejido pulpar, las bacterias, el barrillo dentinario, y los restos dentinarios de los conductos radiculares3. Los probables mecanismos del IUP son las micro corrientes acústicas y la cavitación del irrigante3. La potencia de corriente del irrigante aumenta tanto el efecto mecánico como el efecto químico del procedimiento de irrigación.
Para refrescar el irrigante pueden emplearse dos métodos de lavado durante el IUP: método de lavado continuo (ConFM), un lavado continuo del irrigante desde el mango ultrasónico hasta el interior de la cámara pulpar, y el método de lavado intermitente (IntFM), un lavado del irrigante dentro del conducto radicular empleando una jeringa4. En el IntFM se emplea una jeringa para inyectar el irrigante dentro del conducto radicular, y después se activa este mediante un instrumento ultrasónico (lima o alambre liso). Finalmente, el conducto radicular es lavado otra vez con 2 ml de irrigante fresco. En un estudio previo, IntFM y ConFM fueron igualmente efectivos para eliminar restos dentinarios del conducto radicular apical durante la IUP cuando el tiempo de irrigación era de 3 min5. Sin embargo, la influencia del tiempo de irrigación sobre IntFM y ConFM durante la IUP es desconocida.
El objetivo de este estudio fue determinar la influencia del tiempo de irrigación sobre la eliminación de restos dentinarios del conducto radicular apical durante la IUP comparando dos métodos de lavado.
Método y materiales
Diseño del estudio
Se seleccionaron veinte caninos (superiores e inferiores), y se evaluó el diámetro de los conductos radiculares a tres niveles (3,5 y 8 mm) desde el ápice radicular empleando radiografías. Solo se incluyeron los caninos con conductos radiculares de tamaño inferior a 20, y conicidad 0,10, para asegurar así una estandarización de la dimensión de los conductos radiculares tras la instrumentación. Los conductos radiculares se prepararon hasta el foramen apical empleando instrumentos rotatorios GT (Dentsply Maillefer) hasta una lima maestra de número 20 y conicidad 0,10. A continuación, los dientes se seccionaron longitudinalmente a través del conducto para obtener dos mitades. Se talló un surco estándar de 4,0 mm de longitud, 0,2 mm de anchura, y 0,5 mm de profundidad en una de las paredes del conducto a 2,0 a 6,0 mm del ápice para simular así una extensión del conducto no instrumentada en la mitad apical, como se describió en un estudio anterior6 (fig. 1). Cada surco se rellenó con restos dentinarios para reproducir una extensión del conducto no instrumentada rellena con restos dentinarios. Los restos dentinarios se obtuvieron moliendo restos de las paredes de conductos de raíces recién extraídas; solo se usó la capa superficial de la dentina radicular. Antes de moler las paredes de los conductos, se eliminó todo el tejido pulpar para excluir la presencia del mismo. Después, se mezclaron los restos dentinarios durante 10 min con hipoclorito sódico al 2% (NaOCL), ya que durante un tratamiento de conductos los restos dentinarios se mezclan con el NaOCl presente en el conducto radicular. Se estandarizaron la cantidad de restos dentinarios y el NaOCl y el tiempo entre el mezclado y la colocación de los restos dentinarios en el surco. Se tomaron imágenes de los surcos empleando un microscopio Photo-makroskop M 400 con cámara digital (Wild) a 40 aumentos. A continuación se escanearon las imágenes y se guardaron como archivos TIFF.
Figura 1. Representación esquemática del modelo de surco.
Irrigación
Después de acoplar las dos mitades de la raíz mediante alambre y cera pegajosa, en los grupos 1 a 4, se realizó irrigación ultrasónica con una unidad piezoeléctrica (Max, Satelice) empleando un alambre liso de acero inoxidable de 21 mm de largo (n.º 15, conicidad 0,02) a 1 mm del foramen apical7. La oscilación del alambre se dirigió hacia el surco, y la intensidad se colocó en velocidad «azul 4». De acuerdo con el fabricante, la frecuencia empleada bajo estas condiciones es de aproximadamente 30 kHz, y la amplitud de desplazamiento varía entre 20 y 30 μmm.
Como un estudio anterior había demostrado que el alambre liso no daña la pared del conducto ni cambia las dimensiones del mismo, y tampoco altera la forma y las dimensiones del surco, se realizaron 5 experimentos con los mismos 20 modelos, lo que significa que en cada grupo se emplearon los mismos 20 modelos. En el grupo 1, los conductos radiculares se irrigaron con ultrasonidos durante 3 min con un lavado continuo de NaOCl al 2%, a 15 ml/min (ConFM) mediante la pieza de mano. El grupo 2 fue tratado igual que el grupo 1, pero el tiempo de irrigación se estableció en 1,5 min. Un experimento piloto demostró unos resultados significativamente diferentes entre un rango de tiempo de irrigación de 0 a 1,5 min y 3 min. En el grupo 3, el NaOCl al 2% se activó en los conductos radiculares mediante ultrasonidos durante un minuto, y el conducto radicular se lavó cada 20 s con 2 ml de NaOCl al 2% empleando una jeringa y una aguja de calibre 30 que se colocó 1-2 mm más corta que la longitud de trabajo (IntFM). El volumen total del irrigante fue de 6 ml. El grupo 4 se trató igual que el grupo 3, a excepción de que el tiempo total de irrigación fue de 3 min, y el conducto fue lavado cada minuto con 2 ml de NaOCl al 2%. En el grupo 5, los conductos radiculares fueron lavados tres veces con NaOCl al 2% empleando una jeringa y una aguja de calibre 30 que se colocó 1 a 2 mm más corta de la longitud de trabajo. El tiempo total de irrigación fue de 1 min.
Para evaluar la eliminación de los restos dentinarios de los surcos, después del procedimiento de irrigación se procedió a la separación de las dos mitades de los dientes. Las imágenes de cada mitad de conducto con un surco se tomaron como se describe más abajo.
La cantidad de restos en el surco antes y después de la irrigación fue puntuada de forma independiente por tres clínicos calibrados empleando las siguientes puntuaciones: 0, el surco está vacío; 1, menos de la mitad del surco está relleno con restos; 2, más de la mitad del surco está relleno con restos; 3, el surco está completamente lleno de surcos (fig. 2). El porcentaje mínimo de interacuerdo se estableció a 95%. En los casos en los que el porcentaje era menor, se alcanzó un consenso.
Figura 2. Puntuación de los restos dentinarios (izquierda = 0 a derecha = 3).
Las diferencias en las puntuaciones de restos entre los diferentes grupos se analizaron mediante la prueba de Kruskal-Wallis y la prueba de Mann-Whitney. El nivel de significación se estableció a P = 0,05.
Resultados
Los resultados se resumen en la tabla 1. Hubo diferencias significativas entre los 5 grupos (Prueba de Kruskal-Wallis, P = 0,000). Cuando se activó el NaOCL mediante ultrasonidos (grupos 1 a 4), se eliminaron significativamente más restos dentinarios de la extensión apical que mediante irrigación con jeringa sin activación ultrasónica. Tres minutos de IUP con ConFM fueron tan efectivos como 1 o 3 min de IUP con IntFM (P > 0,05). Tres minutos de IUP con ConFM fueron más efectivos que 1,5 min (P = 0,005).
Discusión
El tiempo de irrigación influye en la eliminación de restos dentinarios cuando la IUP se combina con un flujo continuo de irrigante: cuanto más corto es el tiempo de irrigación, menos eficiente es la irrigación. Esto indica que el tiempo de irrigación influye en la refrigeración del irrigante, lo que concuerda con los resultados de estudios anteriores8-10. Durante la IUP con flujo continuo, el flujo del irrigante depende totalmente de la corriente inducida por la lima activada con ultrasonidos. Se ha sugerido que la amplitud de desplazamiento de la lima es máxima en la punta, lo que implica un flujo irrigante desde apical hasta el conducto radicular coronal y viceversa11. Sin embargo, esto no se ha confirmado todavía.
Cuando se emplea un flujo continuo de irrigante, una reducción del tiempo de irrigación resulta automáticamente en una reducción del volumen del irrigante (en este estudio, de 45,0 a 22,5 ml). Un volumen más reducido podría influir negativamente en la eliminación de los restos dentinarios. Sin embargo, una cámara pulpar promedio contiene solo 0,1 ml de irrigante. Por lo tanto, lo más probable es que este volumen reducido no influya en la cantidad de irrigante presente en la cámara pulpar.
Krell et al9 advirtieron que, cuando la lima activada mediante ultrasonidos podía oscilar libremente en el conducto radicular, podía penetrar más irrigante en el interior del mismo. En el presente estudio, se empleó un alambre pequeño (n.º 15, conicidad 0,02) en un conducto radicular de tamaño 20 y conicidad 0,10 para garantizar la libre oscilación de la lima.
Durante el IntFM, el irrigante en el conducto radicular se calienta debido a la energía producida por la activación ultrasónica4,12. Cameron4 reseñó un aumento de 8 ºC durante 30 s de activación ultrasónica sin refrigeración, y Ahmad12 reseñó un aumento de 0,6 ºC durante un minuto de irrigación con flujo continuo de irrigante. Este limitado aumento de temperatura no daña al ligamento periodontal.
El IntFM parece ventajoso comparado con el ConFM. En primer lugar, durante el IntFM, el irrigante es inyectado directamente en el interior del conducto radicular apical, lo que resulta en una refrigeración apical eficiente. Por tanto, no es necesario un ensanchamiento coronal amplio del conducto radicular. Ocurre lo contrario en la ConFM, en la que el ensanchamiento coronal es importante para permitir el flujo del irrigante al interior del conducto11,13. En segundo lugar, el calentamiento del NaOCl durante el IntFM resulta en una mejor capacidad de disolución de los tejidos14. Además, el tiempo de irrigación puede reducirse de 3 min a 1 min.
En este estudio, se usó el modelo de surco, descrito por primera vez por Lee et al6, para determinar la eliminación de los restos dentinarios del conducto radicular. Este modelo se basa en la idea de que, durante la instrumentación de un conducto apical oval, se pueden empaquetar restos dentinarios en la extensión del conducto oval15. Este modelo se introdujo para estandarizar la anatomía de los conductos radiculares y la cantidad de restos dentinarios presentes en el conducto radicular antes del procedimiento de irrigación, lo que resulta en una evaluación más fiable. La metodología es sensible, y los datos son reproducibles16. La dimensión del surco se basó en el estudio de Wu et al17 sobre la anatomía de los conductos radiculares.
Conclusión
Un minuto de irrigación ultrasónica pasiva (IUP) combinada con el método de lavado intermitente es tan efectivo para la eliminación de restos dentinarios del conducto radicular apical como 3 min de IUP combinada con el método de lavado continuo (ConFM). Un minuto y medio de UIP con ConFM es menos efectivo que 3 min.
Correspondencia: L. van der Sluis.
Department of Cariology, Endodontology, and Pedodontology. Academic Centre for Dentistry Amsterdam.
Louwesweg 1, 1066 EA, Ámsterdam, Holanda.
Correo electrónico: l.vd.sluis@acta.nl