Las coronas dobles constituyen elementos de anclaje de eficacia acreditada para la prótesis dental extraíble. En virtud de su autoactivación permanente y de la mejor dosificabilidad de las fuerzas retentivas, las coronas cónicas se utilizan con mayor frecuencia que las coronas telescópicas, y están indicadas también en casos con inserción periodontal reducida. Las coronas cónicas y telescópicas pueden combinarse sin problemas con otras conexiones consideradas rígidas, tales como ganchos de esqueléticos, conectores extracoronales y anclajes cilíndricos. La confección de una prótesis dental extraíble con coronas dobles plantea elevados requisitos clínicos y técnicos. A su vez, esto exige el máximo esmero en la realización del diagnóstico, la planificación y el tratamiento.
(Quintessenz. 2012;63(1):51-60)
IntroducciónLas coronas cónicas y telescópicas se utilizan de forma extendida y exitosa en la práctica odontológica12,14,25,27. Se trata de una solución muy sofisticada para el anclaje de prótesis extraíbles, cuya confección individual no solo plantea elevados requisitos clínicos y técnicos sino que además resulta cara. Tanto la determinación de la indicación como la implementación clínica y protésica deberían realizarse con el máximo esmero.
Resulta problemática la ampliación del ámbito de aplicación de coronas dobles a dientes endodonciados con un alto grado de destrucción de las coronas clínicas y por consiguiente una forma de retención y resistencia insuficiente de los pilares. En tales casos, la pérdida de retención de los anclajes primarios o la fractura del pilar conducen a una elevada tasa de fracaso6,9,17,28. Una plani- ficación reconstructiva incorrecta y una preparación de los pilares sin llave de silicona del modelado en cera o del montaje dental diagnóstico conducen inevitablemente a una eliminación incontrolada de sustancia.
A su vez, esta incrementa en gran medida el riesgo endodóntico y el peligro de una fractura del pilar, o bien provoca contorneados incorrectos o sobrecontorneados de la restauración dental, lo cual perjudica innecesaria- mente al resultado funcional y cosmético del tratamiento. El descuido del diagnóstico reconstructivo y de la planificación tridimensional sobre el modelo, así como la falta de conocimientos en cuanto a la configuración de la estructura secundaria, contribuyen lo suyo al fraca- so biológico y técnico4.
Los intentos de eludir los elevados requisitos planteados a la técnica de fresado y colado recurriendo al procedimiento galvánico o mediante coronas telescópicas de resiliencia no se traducen ni en la reducción del esfuerzo global ni en una mejora cualitativa. Por una parte, durante la incorporación de las cofias galvánicas en una estructura secundaria en forma de puente existe el peligro de sobrecontorneado en la zona de las coronas pilares, un riesgo que tampoco puede evitarse en caso de una preparación de los pilares excesiva, rechazable des- de el punto de vista biológico. Por otra parte, la supraestructura en forma de prótesis completa habitual para optimizar la fuerza retentiva de las coronas telescópicas de resiliencia debe considerarse críticamente por motivos de profilaxis periodontal1,3,7,8.
Definición de los tipos de conectorEl anclaje de prótesis parciales o híbridas por medio de coronas dobles confeccionadas individualmente fue descrito por primera vez por Peeso21, Goslee10 así como por Reichborn-Kyennerud y Häupl22. Estas coronas dobles deslizables unas sobre otras suelen englobarse con el término de sistema telescópico por asociación a los telescopios ópticos15. Básicamente cabe diferenciar entre dos tipos de conectores de casquillo:Las coronas telescópicas son conectores de casquillo de paredes paralelas con un ajuste exacto. Su retención se logra mediante fricción estática. Esta actúa sobre toda la longitud de las superficies paralelas del conector al unir y separar los conectores. Dado que, a diferencia de las coronas cónicas, las coronas telescópicas no poseen autoactivación, el desgaste de las superficies puede conducir con el tiempo a una pérdida de fuerza retentiva29.Las coronas cónicas poseen un ajuste cónico, y en contraste con las coronas telescópicas se adhieren únicamente en la posición de enclavamiento terminal. En cuanto se suelta la posición terminal de la matriz, desaparece la fricción estática. Si la ejecución es correcta, las coronas cónicas presentan una autoactivación permanente15.
En la siguiente sinopsis breve se presentan las posibilidades de aplicación y los principios constructivos de las coronas dobles.
Indicación de coronas telescópicas y cónicasLas coronas telescópicas pueden estar indicadas en caso de dientes pilares vitales con coronas clínicas cortas. En estos casos garantizan una mejor guía y una retención más fiable que las coronas cónicas. En la región molar, la configuración de una corona telescópica anular permite ampliar adicionalmente las superficies paralelas del conector. Otra posibilidad de aplicación de las coronas telescópicas son las reconstrucciones cosméticamente exigentes en la zona de los dientes anteriores. Para ello, mediante la preparación escalonada de los dientes pilares es posible dotar a los anclajes primarios de un fresado de hombro marginal que aumenta el espacio disponible para el contorneado cosméticamente impecable de las coronas secundarias. Esta medida no puede adoptarse en el caso de las coronas cónicas, ya que impediría la autoactivación permanente de los elementos de anclaje y conduciría a una rápida pérdida de la fuerza retentiva11,31.
En virtud de su autoactivación permanente y de la mejor dosificabilidad de las fuerzas retentivas, las coronas cónicas se utilizan preferentemente y están indicadas en caso de inserción periodontal reducida1,11. Sin embargo, el ajuste cónico requiere una planificación precisa de la preparación del pilar a fin de evitar sobrecontorneados. Las superficies axiales de todos los dientes pilares deben orientarse hacia la dirección de inserción prospectiva de la prótesis y no deben obstaculizar el fresado del ángulo de cono deseado4,30.
A diferencia de estas coronas dobles enclavadas terminalmente, la corona telescópica de resiliencia posee, en el estado sin carga de la prótesis, un margen de maniobra oclusal de 0,3mm entre los anclajes primario y secundario. También en la zona de las paredes axiales paralelizadas en una tercera parte, existe entre los elementos macho y hembra un ajuste con juego de alrededor de 0,03mm, de modo que la corona telescópica de resiliencia no presenta fricción estática y la parte extraíble de la prótesis puede rebajar su posición durante la carga funcional. Las coronas telescópicas de resiliencia no ejercen función de retención ni de apoyo. Únicamente estabilizan la prótesis dental contra la traslación y la rotación13. Como en el caso de la prótesis completa, la retención de la restauración dental se logra mediante la configuración marginal funcional. Por lo tanto, se trata de prótesis híbridas exclusivamente mucosoportadas sobre unos pocos dientes remanentes18. En este contexto, debe considerarse críticamente la configuración de la base en forma de prótesis completa, ya que puede causar irritaciones mecánicas en la zona del periodonto marginal de los dientes pilares y, en caso de higiene oral subóptima, provocar la aparición de trastornos inflamatorios. La aparición de tales trastornos de la mucosa puede evitarse mediante un anclaje de la prótesis rígido y enclavado terminalmente y una configuración en forma de puente del cuerpo de la prótesis en la zona de los dientes pilares1,3,7,8.
Las coronas cónicas y telescópicas constituyen elementos de unión rígidos, de alta precisión mecánica y al mismo tiempo robustos, que asumen funciones tanto de retención como de apoyo. Pueden combinarse sin problemas con otras conexiones consideradas rígidas, tales como ganchos de esqueléticos, conectores extracoronales y anclajes cilíndricos sobre cofias de espiga radicular. Sin embargo, si se opta por la combinación de diversas conexiones se deben armonizar entre sí las longitudes de las superficies de conector o, en caso de utilizarse elementos de anclaje con superficies de guía de distinta longitud, estos deben disponerse de forma simétrica al plano medial, a fin de evitar el bloqueo de la prótesis dental durante su manipulación3 (fig. 1).
Una ventaja fundamental de los elementos de anclaje en forma de casquillo reside en el buen soporte físico y en la carga fisiológica de los dientes pilares. Las fuerzas funcionales y parafuncionales que actúan sobre el cuerpo de la prótesis se transmiten en su mayor parte a los pilares en la dirección del eje del diente23. Esta carga favorable del periodonto posibilita una adaptación funcional incluso del diente pilar debilitado periodontalmente y con movilidad incrementada. La posibilidad de reparación y modificación son otros factores importantes que, sobre la base de la experiencia clínica, influyen positivamente en la longevidad y por ende la rentabilidad de reconstrucciones extraíbles con coronas dobles confeccionadas individualmente16. También existen aspectos de higiene periodontal que aconsejan este tipo de anclaje de la prótesis dental extraíble, dado que gracias al diseño en forma de puente del cuerpo de la prótesis no solo se logran unas condiciones atraumáticas para el periodonto marginal, sino que sobre todo se consiguen unas condiciones de higiene óptimas, especialmente para pacientes de edad avanzada4. Además, los criterios mencionados desempeñan un papel cuando es necesario sustituir mediante prótesis para defectos porciones de las crestas alveolares que se hayan perdido debido a atrofia, trauma o intervenciones quirúrgicas. Este tipo de casos constituyen una indicación típica para el anclaje rígido mediante coronas dobles16.
Fuerza retentiva de coronas cónicasLa fuerza retentiva necesaria máxima de elementos de anclaje viene determinada por una parte por las fuerzas de extracción que actúan sobre la prótesis dental y, por otra parte, por la capacidad de carga de los tejidos periodontales de los dientes pilares. Körber16 determinó una fuerza retentiva de entre 5 y 10N para los anclajes cónicos. La compresión de los elementos primario y secundario del conector durante la carga de la prótesis provoca una deformación elástica del elemento hembra. La presión de apriete resultante de ello, junto con el coeficiente de fricción estática, arroja la fuerza retentiva. El coeficiente de fricción estática es una constante de material sin dimensión y se ve influido por los siguientes factores:la aleación de metales de los elementos del conector primario y secundario (emparejamiento de materiales),las propiedades de las superficies de contacto (rugosidad) ylubricantes(saliva, aceite).
Conforme a la teoría de la elasticidad, la magnitud del hundimiento se determina, además de a partir del ángulo del cono, a partir del diámetro y el grosor de pared del anclaje secundario así como del módulo de elasticidad de la aleación de metales utilizada. Si existe una fuerza de unión predeterminada, se eliminan las magnitudes geométricas forma en planta, diámetro y longitud del cono. En este caso, la fuerza de extracción es determinada exclusivamente por el ángulo del cono y por el coeficiente de fricción estática16. Sin embargo, la longitud del cono no debería ser inferior a 3mm, a fin de poder absorber también pares de flexión como los que se dan en las prótesis de prolongación24. A medida que aumenta el número de alternancias de carga se produce una cierta disminución de la fuerza de extracción, debido al alisamiento de las superficies de contacto, que nunca son totalmente planas. Sin embargo, mediante el dimensionamiento correcto de las partes del conector también se puede lograr una retención suficiente a largo plazo contra las fuerzas de extracción, de modo que incluso bajo una carga máxima no se produzcan deformaciones plásticas permanentes y que por lo tanto perjudiquen al ajuste ideal19. En las coronas cónicas actúan unas fuerzas de extracción mayores si sus elementos hembra presentan un grosor de pared inferior a 0,3mm. En estos casos no se alcanza la rigidez de pared mínima necesaria de las coronas24.
El ángulo de cono α/2 se define como la inclinación de la superficie exterior del anclaje primario con respecto al eje de trabajo en el paralelómetro, y por consiguiente se corresponde con el medio ángulo del cono α. Si se parte de la premisa de un cono ejecutado de forma técnicamente impecable con superficies planas, la fuerza retentivas es determinada básicamente por el ángulo del cono, y se aplica la siguiente regla: cuanto menor es el ángulo, tanto mayor es la fuerza retentiva. Con un ángulo α/2 de 6°, la fuerza retentiva de las coronas cónicas se sitúa en torno a 8N, y por ende claramente por debajo de 1 kilopondio16. Según los trabajos de base de Mühlemann20, pueden considerarse fisiológicas para el periodonto sano unas fuerzas de tracción de esta magnitud que actúen momentáneamente18. La integración de varias coronas cónicas en una reconstrucción extraíble tiene como consecuencia la suma de las fuerzas retentivas de todos los pilares. Para contrarrestar este problema, opcionalmente pueden combinarse en una disposición simétrica anclajes con fuerza retentiva normal y anclajes con fuerza retentiva reducida. La decisión general sobre qué dientes deben escogerse como anclajes retentivos con un ángulo pequeño y una fuerza retentiva elevada y cuáles deben elegirse como anclajes de apoyo con un ángulo mayor y una fuerza retentiva menor depende de la distribución y de la calidad periodontal de los dientes pilares. Mediante el cronómetro resulta posible realizar un ajuste del ángulo de los anclajes de retención y de apoyo con una exactitud de 0,5°16. El ajuste de una fuerza retentiva fisiológica se vuelve crítico en caso de un ángulo del cono de 3°, dado que por debajo de este ángulo la fricción en cada cono aumenta hasta tal punto que es necesario ejercer la fuerza para separar los elementos primario y secundario. Mediante un ángulo del cono de 5,5° puede obtenerse con respecto al anclaje normal de 6° una adherencia incrementada que todavía se halla en el rango fisiológico. También los anclajes de apoyo deben dotarse de un ajuste con la estabilidad suficiente, a fin de posibilitar una ferulización y un bloqueo seguros. Tan solo está garantizada una guía mecánica fiable hasta un ángulo del cono de entre 7,5 y 8°.
Preparación de los pilaresLa elección de la forma de preparación para coronas telescópicas y cónicas tiene lugar sobre la base del modelado en cera o del montaje dental diagnóstico en el modelo de estudio. En el paralelómetro se establece la dirección de inserción de la prótesis dental prospectiva ideal desde los puntos de vista biológico, técnico y cosmético y se evalúa la eliminación de sustancia necesaria para la creación de las superficies de conector paralelas o cónicas en la zona de las paredes axiales de idealmente 1,5mm. En caso de que la situación de partida sea difícil, es aconsejable una preparación de prueba sobre el modelo de estudio. La preparación definitiva de los pilares se controla generalmente a partir de una llave de silicona de la situación del modelo diagnóstico, a fin de asegurar una eliminación selectiva de sustancia así como una cantidad suficiente de espacio para las construcciones primaria y secundaria (fig. 2). La altura preparada de los pilares debería situarse idealmente en torno a 5mm para garantizar una forma de resistencia y de retención suficiente. Debe renunciarse a una eliminación excesiva de sustancia. En la zona oclusal se lleva a cabo una reducción anatómica de entre 1,5 y 2,0mm de la forma de la corona, con objeto de evitar contorneados incorrectos de la supraconstrucción que perjudiquen tanto a la función como a la estética. Tanto para las coronas telescópicas como para las cónicas está indicada una preparación en chamfer circular o una preparación en hombro fina. Como ya se ha mencionado, la acentuación del chamfer o del hombro en la zona vestibular estéticamente crítica de las coronas pilares tan solo es aconsejable en el caso de las coronas telescópicas. El límite de la preparación puede desplazarse un máximo de 1mm hacia subgingival en la zona visible, a fin de enmascarar el margen dorado de los anclajes primarios. En cambio, los márgenes de las coronas secundarias no deben rozar la encía, para evitar irritaciones del periodonto marginal.
Elementos primario y secundario del conector
Las paredes axiales de los anclajes primarios con orientación paralela o ángulo del cono definido se prolongan en la mayor medida posible hacia oclusal por interproximal, a fin de aumentar las superficies de guía. Por vestibular y por oral son necesarias además una o dos superficies más inclinadas o un vaciado, para satisfacer los requisitos anatómicos y funcionales planteados al contorneado de la corona. Las fresas metálicas, en combinación con pastas de pulido especiales, se utilizan también para el acabado de precisión de las superficies del conector. De este modo se dota de un brillo satinado característico a los anclajes primarios pulidos. Bajo ningún concepto se deben pulir a brillo intenso las coronas interiores utilizando gomas abrasivas. Los cuerpos de pulido de goma resultan en una erosión irregular de la superficie, y como consecuencia conducen a unas fuerzas retentivas excesivas o insuficientes de las coronas secundarias1.
Los elementos secundarios de los conectores se configuran como coronas de recubrimiento. Idealmente se recubren íntegramente con resina en la zona de los dientes anteriores y posteriores (figs. 3a y 3b). Tan solo por marginal permanece visible un fino margen metálico. Si fuera necesario, para la reducción de la eliminación de sustancia por el lado oral durante la preparación del pilar y para reforzar el punto de unión a las coronas de recubrimiento o pónticos contiguos, se puede prolongar la estructura hasta la superficie en la zona no visible (figs. 4a y 4b). Durante el acabado se dota de bordes afilados a las franjas que forman el cierre con el recubrimiento de resina. Excepcionalmente, las coronas telescópicas anulares sobre molares no presentan recubrimiento2,11.
Refuerzo oral de los puntos de unión entre las coronas de recubrimiento y los pónticos (a) en una construcción de puente extraíble con sillas de prolongación distales sobre cuatro coronas cónicas implantosoportadas (b). Las partes de la estructura que llegan hasta la superficie de la prótesis conducen a una merma estética del resultado del tratamiento.
Como norma general, la base de la prótesis se configura de forma abierta en la zona de los dientes pilares. Dependiendo de la morfología de la cresta alveolar, los dientes a reponer se reconstruyen mediante pónticos modelados individualmente o mediante dientes de resina prefabricados sobre sillas (figs. 5a a 5c). Los dientes de reposición en forma de póntico presentan un apoyo de la cresta alveolar planiforme y contorneado anatómicamente. Dicho apoyo puede configurarse ovalmente a fin de imitar las papilas de la mucosa y mejorar así el resultado estético del tratamiento. Se extienden las sillas de resina tan solo en la medida necesaria para compensar los déficits de tejido duro y blando. Idealmente se confecciona la estructura de la prótesis en varias partes, las cuales pueden adherirse sin tensiones en boca del paciente. La ubicación óptima de los puntos de unión es entre dos coronas dobles. En los pónticos tienen forma de conectores de barra finos, mientras que sobre las sillas constan de una espiga rodeada por un anillo. Presentan un ajuste con un ligero juego, de modo que esté garantizada una adhesión libre de interferencias4 (figs. 6a a 6c).
La elección de aleaciones metálicas para la confección de coronas dobles tiene lugar básicamente conforme a los mismos criterios de ciencia de materiales y biológicos que para las construcciones de prótesis de coronas y puentes. Además, las aleaciones para coronas dobles están sometidas a un esfuerzo mecánico adicional, causado por una parte durante la función por micromovimientos entre los elementos del conector así como por la separación y la unión varias veces al día de los elementos primario y secundario, y por otra parte debido al mecanismo especial del ajuste cónico. El mantenimiento de una fuerza retentiva constante en cada anclaje cónico debe garantizarse mediante una aleación muy dura con un módulo de elasticidad elevado. Debe ser posible evitar toda deformación permanente de los anclajes secundarios bajo carga funcional y parafuncional. Debería evitarse cualquier efecto de lubricación entre las superficies de retención. Para la confección de anclajes primarios y secundarios así como de los pónticos contiguos se utilizan preferentemente aleaciones con elevado contenido en oro, dado que ofrecen ventajas en cuanto a la facilidad de procesamiento, el mantenimiento a largo plazo de la fuerza retentiva y la resistencia a la corrosión16. La confección de coronas dobles de aleaciones a base de cobalto es infrecuente en la práctica cotidiana, debido a los elevados requisitos técnicos5. El uso de titanio puro se ha revelado como problemático y no ha logrado imponerse1. Los conectores de gran tamaño, tales como bandas palatinas, marcos y barras linguales, así como los refuerzos de silla correspondientes, se cuelan a partir de una aleación a base de cobalto y se adhieren a los componentes de la estructura en forma de puente realizados en una aleación con elevado contenido en oro4 (figs. 7a y 7b).
Combinación de una estructura de prótesis en forma de puente sobre coronas telescópicas y cofias de espiga radicular de aleación con elevado contenido en oro con refuerzos de silla reticulares y banda palatina de una aleación a base de cobalto. Las partes de la estructura realizadas en aleaciones distintas se unieron mediante adhesión. La soldadura indirecta heterogénea y la soldadura directa están contraindicadas desde el punto de vista de la técnica de materiales.
La utilización de coronas dobles tan solo resulta ventajosa en caso de dientes pilares vitales. La ampliación del ámbito de indicación a dientes endodonciados alberga el riesgo de una mayor tasa de fracaso debido a la pérdida de retención de los anclajes primarios o a la fractura del pilar.En virtud de su autoactivación permanente y de la mejor dosificabilidad de las fuerzas retentivas, las coronas cónicas se utilizan con mayor frecuencia que las coronas telescópicas, y están indicadas también en casos con inserción periodontal reducida.Las coronas telescópicas y cónicas pueden combinarse sin problemas con otras conexiones consideradas rígidas, tales como ganchos de esqueléticos, conectores extracoronales y anclajes cilíndricos.La confección de una prótesis dental extraíble con coronas dobles plantea elevados requisitos clínicos y técnicos. Exige el máximo esmero en la realización del diagnóstico y la planificación reconstructiva, así como en el control de los distintos pasos del tratamiento.El cuerpo extraíble de la prótesis se configura siempre en forma de puente. Los elementos secundarios del conector tienen forma de coronas de recubrimiento, e idealmente se recubren íntegramente con resina. Dependiendo de la morfología de la cresta alveolar, los dientes a reponer se reconstruyen mediante pónticos modelados individualmente o mediante dientes de resina prefabricados sobre sillas.Las estructuras de puente multipiezas se dividen mediante conectores de barra finos y se unen sin tensiones mediante adhesión en boca del paciente.Para la confección de anclajes primarios y secundarios, así como de los pónticos contiguos, se utilizan preferentemente aleaciones con elevado contenido en oro. Los conectores de gran tamaño, así como los refuerzos de silla correspondientes, se cuelan a partir de una aleación a base de cobalto y se adhieren a los componentes de la estructura en forma de puente.
Referencia no citada[26].