A pesar de las innovaciones en el campo de las técnicas de radiodiagnóstico, las radiografías intraorales siguen siendo el procedimiento radiológico más utilizado en la consulta dental. Se está observando un auge de los sistemas digitales que parecen ofrecer algunas ventajas frente a la técnica convencional. La mayor tolerancia de exposición debería propiciar una disminución de los errores de visualización y también desaparecen algunos problemas técnicos y riesgos ambientales relacionados con la química húmeda.
En principio se distinguen dos tipos de tecnología de sensores: por un lado los sensores semiconductores directos compactos y por otra parte los sistemas que utilizan placas de fósforo fotoestimulable. En la técnica directa basada en CCD (Charge Coupled Device), los electrones se transforman en tensión eléctrica fuera del chip, mientras que en el caso de los sensores CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor) los transistores están acoplados a los píxels en el chip. Por lo tanto, el sensor CMOS dispone en general, en comparación con un sensor CCD, de una sensibilidad ligeramente superior y a pesar de que presenta más ruido, tiene unas necesidades energéticas y de espacio menores. Ambos tipos de sensor están disponibles en varios tamaños. El sensor de mayor tamaño equivale más o menos a una película radiográfica convencional (3×4cm), si bien la superficie radiosensible es 2-3mm menor en todos los bordes. El grosor del sensor puede variar entre 3 y 7mm. La parte más gruesa se sitúa en la zona de salida del cable. Actualmente parece que en el ámbito de aplicación clínica ambos sensores se consideran equivalentes a pesar de sus diferencias.
Por su parte, las placas de fósforo fotoestimulable son irradiadas en un primer paso y a continuación se procede a su lectura en un escáner láser1. La luz láser estimula los electrones almacenados y la energía se emite en forma de luz azul, que es captada y transformada en una señal digital. La velocidad de escaneado varía entre 4 segundos y algunos minutos en función del sistema y de la resolución. Las placas de fósforo están disponibles en tamaños que van desde el de una película convencional para pacientes pediátricos (22×31mm) al de una película oclusal (57×76mm) (fig. 1).
En la década de los noventa del siglo pasado se publicaron una serie de estudios de revisión centrados en el análisis de las ventajas de la radiografía digital en la consulta dental12,41,42,48,56,57 y algunas revisiones actuales también abordan la misma temática10,47. Las seis ventajas citadas con mayor frecuencia son:
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Ahorro de tiempo por la disponibilidad más rápida de las imágenes digitales después de la exposición.
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Menor dosis de radiación para el paciente debido a la mayor sensibilidad de los sistemas digitales en comparación con la película convencional.
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Tasa más baja de errores y repeticiones en la adquisición de radiografías debido a una exposición incorrecta, dado que con sus herramientas para la optimización posterior de las imágenes los sistemas digitales pueden corregir al menos en parte los posibles errores de exposición.
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Rango dinámico más amplio de los sistemas digitales, que también disminuye el número de repeticiones.
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Más facilidades para interpretar las imágenes y comentarlas con el paciente, dado que la visualización de las mismas en una pantalla mejora su comprensión por parte del paciente.
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Mayor facilidad y seguridad en el almacenamiento de imágenes y la transmisión de éstas a otros usuarios y menor incidencia de pérdida de imágenes.
El presente trabajo de revisión se centra en la secuencia de trabajo para la adquisición de radiografías intraorales y comenta las supuestas ventajas en base a la bibliografía científica disponible. Se pretende mostrar también las posibles desventajas de los sistemas radiográficos digitales que pasaron desapercibidas al principio de la era digital. De estas desventajas forman parte la incomodidad para el paciente derivada del tamaño de los sensores, la escasa resistencia de los sensores frente a esfuerzos mecánicos (caídas, roturas de cable), los problemas de higiene y la influencia de las condiciones ambientales sobre los resultados de la interpretación de las imágenes.
Tiempo de trabajoSiempre que se habla de sistemas digitales se menciona el ahorro de tiempo como ventaja principal. Se llevó a cabo la búsqueda correspondiente con PubMed utilizando los criterios de búsqueda «time AND digital AND intraoral AND radio graph*» que proporcionó 39 estudios sobre el tema, de los cuales tres eran trabajos originales relativos al «Tiempo invertido en la adquisición de radiografías intraorales digitales». Se hallaron además tres artículos relativos al tema basados en cuestionarios.
En un estudio basado en un cuestionario, los odontólogos participantes que se habían pasado a la radiología digital refirieron haber ahorrado hasta 30min al día en la actividad clínica diaria gracias a la menor duración de los procedimientos radiográficos61. En otro estudio realizado con estudiantes de odontología, éstos indicaron que se ahorraba más tiempo con el uso de sensores intraorales para la adquisición de radiografías en tratamientos endodónticos que con el uso de sistemas con placa de fósforo fotoestimulable60. En otro estudio, los odontopediatras interrogados también se pronunciaron a favor de la tecnología con sensores frente a las placas de fósforo en lo que se refiere al tiempo invertido40.
Un estudio examinó el tiempo invertido en una serie radiográfica completa con placas de fósforo fotoestimulable. El resultado osciló entre los 27 y los 31min y no varió de forma significativa entre los distintos sistemas de placas38. Otro estudio mostró una menor inversión de tiempo al utilizar sensores inalámbricos frente a sensores con cable o películas convencionales45. Las placas de fósforo fotoestimulable se tienen que borrar con luz después de la lectura, lo que en condiciones de luz óptimas requiere sólo alrededor de 5s, como ha quedado demostrado en otra serie de pruebas.
Si bien se han publicado relativamente pocos estudios específicos sobre este tema, se puede afirmar a modo de conclusión que el cambio del sistema convencional de radiografía intraoral al sistema digital parece proporcionar un beneficio en términos de ahorro de tiempo. Ahora bien, en la bibliografía no se encuentran datos que expliciten el tiempo invertido en la edición posterior de las imágenes digitales para obtener una calidad diagnóstica óptima y si esta operación podría consumir en parte el tiempo inicialmente ahorrado.
DosisOtra ventaja citada repetidamente es una posible disminución de la dosis de radiación para el paciente. Una búsqueda realizada con PubMed con los criterios «dose AND intraoral AND radiograph*» identificó 27 artículos de los que siete eran artículos originales relacionados con la dosimetría. Otros tres artículos eran estudios basados en cuestionarios.
Los estudios realizados hace aproximadamente 10 años se basaron en supuestas disminuciones de la dosis del orden del 30-60% y en los mismos se utilizó como referencia la primera generación de sistemas digitales con la película intraoral estándar disponible en aquel momento7. Dos estudios recientes mostraron que para conseguir una «calidad de imagen aceptable» hacen falta dosis más altas en el caso de las películas que en el de los sistemas digitales2,5. En un estudio se determinó que los sensores requerían dosis de radiación más bajas que los sistemas con placas de fósforo fotoestimulable2, mientras que el otro estudio llegó a la conclusión contraria5. Sin embargo, no se observaron disminuciones de la dosis si los examinadores elegían entre los parámetros de exposición aquellos que en su opinión proporcionaban una «calidad de imagen óptima»2.
La sensibilidad de las películas intraorales ha ido aumentando durante los últimos 20 años, desde las películas D-speed, a las que les siguieron las películas E-speed y E+speed, hasta las películas F-speed actuales11, lo que propició que la diferencia de las dosis necesarias para las películas y los sistemas digitales se fuera reduciendo progresivamente. Sin embargo, para la adquisición de radiografías individuales siguen existiendo diferencias de dosis entre la técnica digital y la técnica convencional28 y la disminución de la dosis parece ser mayor en el caso de los sensores que en el de las placas de fósforo11. Sin embargo, los sensores disponen de un área activa de menor tamaño que las placas de fósforo, de modo que hacen falta más tomas para cubrir una zona comparable1,7. En el caso de la técnica de aleta de mordida, incluso con los sensores de mayor tamaño disponible se captan dos superficies dentarias menos por término medio que con una película o una placa de fósforo fotoestimulable1.
Los estudios basados en cuestionarios pusieron de manifiesto que los odontólogos que utilizaban sensores realizaban más radiografías que los colegas que trabajaban con placas de fósforo fotoestimulable. El posible aumento resultante de la exposición a la radiación generó preocupación entre los usuarios de la técnica con sensores y se citó como una de las posibles desventajas de la técnica digital32.
En resumen, a día de hoy se puede afirmar que para una radiografía individual la dosis de radiación es más baja con la mayoría de detectores digitales que con el sistema convencional con película, si bien la diferencia se ha ido reduciendo debido a la mayor sensibilidad de las películas. Si se tienen en cuenta factores como la frecuencia de repetición de tomas (véase más adelante), el número de radiografías para cubrir un área determinada y la dosis de la radiografía individual, la disminución de la dosis mediante los sistemas digitales varía de caso a caso. A día de hoy no existen estudios clínicos controlados que analicen este tema en concreto. Tampoco parecen existir estudios que investigan si los odontólogos que utilizan sistemas digitales adaptan el colimador redondo habitual al formato del sensor o de la placa de fósforo fotoestimulable, o si toman otras medidas específicas para la disminución de la dosis.
Repeticiones y erroresCon la introducción de la técnica digital y la desaparición del revelado de las películas se supuso que se lograría mejorar la calidad de las imágenes en general y que el número de radiografías repetidas disminuiría. Una búsqueda bibliográfica con PubMed con los criterios «digital intraoral/periapical AND retake/error» identificó once estudios de los que cuatro eran trabajos originales sobre el tema «Errores de posicionamiento con sensores intraorales digitales». Se hallaron otros cuatro estudios mediante una búsqueda manual.
Los estudios basados en cuestionarios realizados en consultas de odontología general mostraron que la cantidad de radiografías y el número de repeticiones fueron mayores en los centros que radiografiaban con sistemas digitales3,61. La interpretación de radiografías enviadas a compañías aseguradoras puso de manifiesto una tasa claramente mayor de errores de posicionamiento en las radiografías digitales en comparación con las obtenidas con película16. Un estudio más antiguo25 reveló que con el uso de sensores de primera generación (correspondientes a un tamaño de película de 0) hubo que repetir las radiografías en el 25% de los casos, dado que la radiografía inicial no lograba abarcar toda el área de exploración prevista. Se observó un número de errores de posicionamiento todavía mayor en comparación con la técnica de las placas de fósforo fotoestimulable en la adquisición de radiografías de aleta de mordida con los sensores de mayor tamaño disponible1. Un estudio relativo a errores técnicos en la adquisición de radiografías con película dental mostró una frecuencia de repeticiones del 26% en el caso de los sensores frente a un escaso 6% para la película49. En un estudio más reciente se constató que las radiografías obtenidas con sistemas de sensores necesitaron el triple de repeticiones que las obtenidas con película43.
Para la visualización de terceros molares hizo falta hasta el doble de radiografías con sensores en comparación con el sistema de placas de fósforo fotoestimulable o con película35.
En conclusión se puede afirmar que la supuesta disminución del número de radiografías como resultado de la implantación de la técnica digital no se ha cumplido. Al contrario, los errores de posicionamiento no sólo suponen una pérdida de tiempo, sino que también conllevan un aumento de la dosis para el paciente. Si bien los sensores parecen ser algo más sensibles a la radiación que las placas de fósforo fotoestimulable, referido a la radiografía individual, esta ventaja no parece ser relevante si se tiene en cuenta la tasa alta de repeticiones en la práctica clínica diaria.
Información a los pacientesUna de las ventajas esperadas de la visualización de las radiografías digitales en una pantalla es facilitar al odontólogo la labor de informar al paciente sobre los hallazgos radiográficos. La búsqueda bibliográfica con PubMed con los criterios «communicate*/inform* AND patient AND digital AND radiograph*» proporcionó 27 estudios de los cuales ninguno era un trabajo original. Según los datos de un estudio publicado recientemente la satisfacción de los pacientes no mejoró por el hecho de mostrar las radiografías sobre una pantalla y comentarlas con el paciente antes de la extracción de terceros molares8. En este aspecto no se observó ninguna diferencia entre una radiografía con película convencional y una radiografía digital. En resumen, se puede afirmar que por ahora no se dispone de evidencias de que la presentación en una pantalla de las radiografías digitales y las explicaciones basadas en la misma supongan ninguna ventaja para el paciente. Por este motivo sería razonable llevar a cabo estudios adicionales centrados en este tema.
Comodidad para el pacienteLos sensores son más gruesos que las películas radiográficas, no son flexibles y la zona de conexión al cable es relativamente rígida lo que, sin duda, puede complicar el posicionamiento en la boca del paciente (fig. 2). Por regla general, las placas de fósforo fotoestimulable se introducen en una funda higiénica de plástico que puede tener cantos vivos y esquinas no plegables. Estas características pueden ser problemáticas tanto para el paciente como para el odontólogo en el momento de obtener la radiografía. Este aspecto pasó totalmente desapercibido en el momento de introducir la radiografía digital en la odontología. Una búsqueda bibliográfica con PubMed con los criterios «digital AND intraoral/bitewing AND malestar» proporcionó cinco resultados a los que se añadió además un estudio basado en cuestionarios.
En un estudio se realizó una comparación entre un sensor CCD con unas dimensiones exteriores de 32×45×7,5mm y una placa de fósforo fotoestimulable (35×45×2mm). En él se preguntó a los pacientes acerca de la sensación desagradable percibida mientras se les reali zaba una radiografía de aleta de mordida con ambos sistemas1. Los pacientes refirieron haber percibido una sensación más desagradable cuando se les efectuó la radiografía con el sensor que con la placa1,56. En un estudio reciente sobre radiografías de aleta de mordida, el 76% de los pacientes consideró menos agradable el sensor en comparación con la película y únicamente un 15% indicó no haber notado ninguna diferencia6. En otro estudio se interrogó a los pacientes acerca de la comodidad en la realización de radiografías de los terceros molares con tres tipos de sensores, dos tipos de placas de fósforo fotoestimulable y una película dental. Todos los detectores de imágenes digitales se percibieron como más desagradables en comparación con la película dental35, pero las placas de fósforo recibieron menos críticas que los sensores. Entre éstos, los finos y los que carecían de cable resultaron menos molestos que los sensores gruesos y dotados de cable. Sin embargo, en otro estudio no se obtuvieron diferencias en relación con la comodidad de uso entre un sensor con cable y otro sensor inalámbrico para la adquisición de radiografías intraorales34.
Los odontopediatras refirieron en un estudio basado en cuestionarios que los niños más pequeños toleraban peor las radiografías obtenidas con sensor que con una placa de fósforo fotoestimulable40.
En conclusión, se puede afirmar que los pacientes perciben como más molestas las radiografías realizadas con sensores que las realizadas con placas de fósforo fotoestimulable o con película. Es posible que si a los pacientes les cuesta tolerar los sensores en la boca se produzcan problemas de posicionamiento, lo que sería una explicación razonable de la mayor tasa de repeticiones en relación con los sistemas de sensores.
Exigencias higiénicasA diferencia de la película, en el caso del sistema digital se utiliza el mismo detector para el examen radiográfico de muchos pacientes, lo que es una práctica muy cuestionable desde la perspectiva de la higiene. Además, las placas de fósforo fotoestimulable se transfieren al escáner después de la toma radiográfica, por lo que el riesgo de transmisión de infecciones representa probablemente un problema mayor que en el caso de los sensores. Los sensores se pueden desinfectar fregándolos con desinfectantes alcohólicos, pero por ahora no se dispone de estudios que analizan hasta qué punto las placas de fósforo fotoestimulable resisten un tratamiento de estas características sin dañarse. Ninguno de los sistemas digitales permite la esterilización. La búsqueda bibliográfica con PubMed con los criterios de búsqueda «digital AND crosscontamination*» proporcionó diez artículos de los que cuatro versaban directamente sobre el tema de «sensores intraorales y control de infecciones». La ampliación de la búsqueda con el término «higiene» no aportó resultados adicionales.
La desinfección por fregado de la funda de plástico de las placas de fósforo fotoestimulable con una solución desinfectante alcohólica o su lavado con una solución jabonosa antes de su traslado al escáner solucionó el problema de la transmisión de infecciones como mostraron dos estudios en los que no se identificó flora de la cavidad oral después del procedimiento descrito36,59. En un estudio se pudo demostrar que después de realizar la radiografía, en la mitad de los casos en los que se utilizaron fundas de plástico (habitualmente bolsitas de polietileno) se había producido una rotura y, por consiguiente, una contaminación del captador24. El uso de dediles de goma proporcionó un menor índice de contaminación que, sin embargo, no alcanzó ni de lejos lo que se considera una protección antiinfecciosa aceptable26. Por este motivo, ambos estudios recomiendan el uso simultáneo de dediles y de bolsitas, sobre todo si se realizan radiografías durante intervenciones quirúrgicas invasivas24,26 (como la cirugía de implantes).
En resumen, se puede afirmar que hace falta tomar medidas para impedir la transmisión de infecciones. El uso de una doble protección basada en dediles y fundas parece impedir en gran medida la contaminación del captador. Hace falta llevar a cabo otros estudios que investiguen la tolerancia de las placas de fósforo fotoestimulable a la desinfección por fregado con desinfectantes alcohólicos.
Visualización de las imágenesLas imágenes digitales se deben visualizar en una pantalla. Estos aparatos pueden diferir considerablemente tanto por tamaño como por su precio. Algunos estudios más antiguos ya mostraron que no existían diferencias entre una pantalla CRT, una pantalla LCD y la película en lo que se refiere a la fiabilidad diagnóstica para detectar una caries interproximal15,33. Pero tampoco se pudo demostrar la existencia de diferencias en los actuales modelos de pantallas LCD entre monitores diagnósticos de gama alta y modelos estándar más baratos18,27. También es cierto que muchas veces la regulación del contraste y del brillo en la consulta no es óptima17. Además, la iluminación ambiente influye decisivamente en la capacidad para diferenciar los valores de gris13, por lo que se recomienda trabajar en un lugar con luz atenuada para interpretar radiografías con fines diagnósticos19.
En resumen, no parece que las diferencias entre las distintas pantallas sean clínicamente relevantes, aunque actualmente no se sabe cómo puede repercutir la antigüedad del aparato sobre la calidad de visualización de las radiografías. Para obtener la máxima calidad de visualización posible se recomienda trabajar en salas con luz atenuada o utilizar como mínimo viseras adecuadas (fig. 3).
Imagen de una radiografía de aleta de mordida en una pantalla de PC. Para el diagnóstico, se debería trabajar con una pantalla dotada de una visera o en una estancia con una intensidad lumínica ambiente inferior a 50 lux. Debe ajustarse la pantalla para obtener un contraste y un brillo óptimos (foto: Jan Unneberg. Copyright© (2009) Nor Tannlegeforen Tid. Todos los derechos reservados).
La resolución espacial que se puede lograr teóricamente para radiografías intraorales con sistemas digitales varía entre 6 y 26 pares de líneas por milímetro9 (pl/mm). En general, los sensores muestran una mayor resolución espacial que las placas de fósforo fotoestimulable. Sin embargo, la resolución depende en gran medida del tipo de escáner y de su configuración (fig. 4).
La resolución de contraste (número de niveles de gris, profundidad de bit) varía entre 8 (resolución estándar, 256 niveles de gris) y 16 (alta resolución, 65.536 niveles de gris) y el tamaño de la imagen (volumen de almacenamiento) aumenta proporcionalmente a la resolución. En un estudio se pudo mostrar que el valor informativo diagnóstico de imágenes digitalizadas no fue diferente para una resolución de contraste de 6 bits o de 8 bits50. Algunos estudios más recientes sobre diagnóstico de la caries mostraron que la resolución espacial influye relativamente poco en la precisión diagnóstica para detectar lesiones de caries4,31,58. Esto también es cierto en caso de cambiar la resolución de contraste de 8 a 12 o 16 bit en un sistema digital58.
En caso de realizar radiografías intraorales para la detección de caries, se debería recurrir a la proyección de aleta de mordida30 (fig. 5). La radiografía de aleta de mordida se utiliza prácticamente sin modificaciones desde 192539 y se caracteriza por el uso de un portapelículas con un dispositivo de mordida que disminuye superposiciones interproximales y errores de proyección37. La radiografía tradicional incluye un área que abarca la superficie distal del canino hasta la superficie distal del último molar55 por lo que suelen hacer falta dos películas de tamaño 2 para cada lado de la boca. Si se utiliza película de aleta de mordida alargada (tamaño 3) se puede disminuir la dosis de radiación, pero probablemente se producirán más superposiciones, errores de proyección y superficies interproximales no visualizadas29. Sin embargo, dado que actualmente en muchos pacientes la probabilidad de que desarrollen lesiones de caries en los caninos y los primeros premolares es relativamente baja, se parte de la base de que no se pasarán por alto lesiones aunque se realice únicamente una radiografía en cada lado21. En muchos casos se puede realizar también un examen visual de las superficies interproximales entre los caninos y los premolares.
Los estudios in vitro relativos a la detectabilidad de lesiones de caries en la dentina (oclusal e interproximal) proporcionaron una sensibilidad del 50-70%, mientras que la tasa de falsos positivos de caries varió entre el 3 y el 30%51. Sin embargo, las tasas de detección de caries de esmalte interproximal son claramente más bajas20,62. Los sistemas digitales de última generación y las películas F-speed de alta sensibilidad mostraron resultados similares en el diagnóstico de lesiones de caries que las generaciones de películas dentales más antiguas53,54, si bien también existen excepciones22,23. Sin duda, esta situación sugiere la necesidad de verificar todos los sistemas digitales de nueva comercialización para demostrar que las radiografías que se obtienen con ellos tienen una validez y una reproducibilidad de la detección de caries al menos equivalente a las de la técnica convencional51,52.
Mientras tanto se ha podido demostrar la comparabilidad de numerosos sistemas digitales y películas dentales actuales con las películas convencionales tradicionales14,44,46,52, por lo que se considera que en términos de visualización de imágenes los sistemas son al menos equivalentes. La capacidad de identificar correctamente lesiones de caries en la dentina (sensibilidad) es relativamente alta, con cifras que varían entre el 50 y el 70% con una tasa de falsos positivos del 3-30%51, mientras que los valores para las lesiones de esmalte interproximal son claramente más bajos62.
ConclusionesAl principio de la era digital se prestó poca atención a los cambios en los procesos de trabajo asociados a la transición a los sistemas digitales de radiografías intraorales y se destacaron casi exclusivamente las posibles ventajas. Nadie discute que la eliminación del revelado químico ha proporcionado no sólo ventajas logísticas sino también un ahorro de tiempo considerable en todo el proceso terapéutico. Por otro lado también se puede constatar que los sistemas digitales pueden ser más difíciles de manejar, siendo menos cómodos para el paciente debido a su mayor rigidez y diferente dimensionamiento. Esto se traduce, en función del grado de dificultad del posicionamiento, en una mayor tasa de repeticiones en algunas proyecciones y en condiciones anatómicas adversas. La ventaja inicial de la menor dosis de radiación necesaria por proyección individual queda anulada en parte por la cantidad de radiografías necesarias. No obstante, los sistemas digitales son la técnica del futuro por excelencia. Como norma general, al adquirir un nuevo equipo de radiología se deben tener en cuenta las cuestiones relacionadas con los procesos de trabajo, la manipulación en el paciente y la cadena de la higiene. En lo que se refiere a la calidad diagnóstica conviene comprobar si el sistema elegido es como mínimo equivalente a la técnica convencional.
Algunas partes de este artículo se basan en el artículo siguiente: Wenzel A, Møystad A. Work flow with digital intraoral radiography: a systematic review. Acta Odontol Scand 2010;68:106-114. Reproducción de la versión en alemán modificada con permiso de Informa Healthcare Communications.