La presencia o ausencia de papila interdental resulta muy importante para los clínicos y pacientes1, especialmente en el área de los incisivos centrales superiores, definida como papila central2 (fig. 1).
Figura 1. Radiografía periapical de los incisivos centrales superiores. Las líneas horizontales indican los siguientes puntos, de arriba abajo: cresta ósea (BC), punta de la papila (PT) y punto de contacto (CP).
La presencia de la papila central es un factor estético clave en cualquier individuo3. La papila interdental es la porción gingival del área interdental. Sin embargo, la fisiología de la papila es más compleja que la de otras regiones gingivales4,5. La encía interdental de la región incisiva presenta típicamente una forma de papila piramidal o col ligeramente gingival, dependiendo de la localización del área de contacto y de la altura de la encía6,7. La presencia de espacio por debajo del área de contacto puede conducir a problemas estéticos, problemas de fonación e impactación de alimentos1,8,9. Cuando la pérdida de papila se debe únicamente a daños de los tejidos blandos, las técnicas reconstructivas son totalmente restaurativas; sin embargo, cuando la causa de la pérdida de la papila interdental es la enfermedad periodontal severa y la reabsorción de hueso interproximal, la reconstrucción generalmente resulta incompleta4,9.
Muchos estudios han sugerido que existe una relación importante entre la distancia cresta ósea-punto de contacto (CO-PC) y la presencia y mantenimiento de la papila interdental/interimplantes1,4,10-15. Además, determinan también la presencia de la papila interdental factores como la edad, angulación de las raíces de los dientes adyacentes, forma de la corona, espacio entre los dientes adyacentes, morfología de las troneras y curso de la unión amelocementaria1,2,4,8-10,16 (UAC).
La morfología de la papila interdental y la arquitectura ósea que alberga a los dientes pueden categorizarse en dos biotipos periodontales17,18. El primer biotipo periodontal es el periodonto fino, caracterizado por tejido gingival fino y papila interdental larga. El segundo biotipo periodontal es el periodonto plano, grueso, caracterizado por una estructura ósea gruesa, morfología plana, tejido gingival grueso, y papila corta y ancha. Los individuos que presentan el biotipo periodontal fino suelen tener mayor recesión de tejidos blandos que los que presentan el biotipo periodontal grueso.
Se ha encontrado una relación inversa entre la edad y la altura de la papila central. La recesión de la papila central como consecuencia de la edad se asocia la mayoría de las veces a una anchura interdental grande y una distancia UAC proximal a punto de contacto (UACp-PC) larga2. Hasta la fecha, sin embargo, no se han hecho publicaciones sobre si la morfología de las troneras puede afectar a la asociación entre la distancia CO-PC y la altura de la papila central en odontología estética. El propósito de este estudio fue investigar la altura de la papila central con distancia CO-PC creciente en las morfologías de tronera empleando un método simple y no invasivo.
Método y materiales
Sujetos
Entre julio de 2004 y enero de 2006, se seleccionaron de forma aleatoria del departamento de la institución del autor 380 adultos con dentición permanente totalmente erupcionada. Los criterios de inclusión fueron encía sana con un índice de placa y gingival de 0 a 120 e incisivos centrales superiores bien alineados (dientes naturales sin diastemas ni apiñamiento). Los criterios de exclusión fueron incisivos centrales con coronas protésicas, restauraciones proximales/cervicales o abrasión, antecedentes de cirugía en el área maxilar superior o compromiso sistémico (por ejemplo, embarazo o antecedentes de toma de medicamentos conocidos por aumentar el riesgo de hiperplasia gingival). Setenta sujetos fueron excluidos debido a condiciones como cresta ósea angular (en dirección mesiodistal), contacto abierto delineado en las radiografías y una distancia CO-PC de más de 8 mm. Los sujetos con distancia CO-PC mayor de 8 mm fueron excluidos porque todos ellos presentaban recesión en la papila central. Así, se incluyeron finalmente en el estudio 310 sujetos.
Recogida de datos
Un periodoncista llevó a cabo los exámenes para detectar la papila central. Si no se observaba espacio apical al área de contacto, se registraba la papila como presente. Si se observaba espacio apical al área de contacto, se registraba recesión de la papila, y se rellenaba el espacio con material de obturación provisional radiopaco (Caviton, GC). Se obtenían radiografías periapicales empleando la técnica de paralelización con pinza de radiografías XCP2,16 (Rinn). Se registraba también la edad de cada sujeto.
Las distancias verticales medidas a lo largo del eje longitudinal de un diente adyacente fueron las siguientes:
1. UAC proximal a punto de contacto (UASp-PC; h): longitud desde la línea que une las UACp de los dos incisivos centrales al punto apical del área de contacto.
2. Cresta ósea a punto de contacto (CO-PC; h): longitud de una línea vertical desde la cresta ósea al punto de contacto apical al área de contacto.
3. Cresta ósea a punta de la papila (CO-PP): longitud de una línea vertical de la cresta ósea a la punta de la papila2 (altura de la papila).
La medición horizontal se llamó anchura interdental (A), y representaba la anchura entre los dos incisivos centrales a nivel de la UAC proximal.
Las distancias verticales y horizontales se midieron sobre radiografías periapicales empleando una regla de medición eléctrica2,16 (KingLife Technology) (figs. 1 y 2).
Figura 2. Medición radiográfica adicional. La distancia horizontal en la UAC proximal representa la anchura interdental (W), y la distancia vertical es la distancia UASPPC (H).
Los sujetos fueron divididos en 4 grupos de acuerdo con su distancia UACp-PC y distancia interdental, respectivamente (fig. 3): estrecha-larga (EL: W < 2 mm y H ≥ 4 mm), estrecha-corta (EC: W < 2 mm y H < 4 mm), ancha-larga (W: A ≥ 2 mm y H ≥ 4 mm) y ancha-corta2 (AC: W ≥ 2 mm y AL < 4 mm) (fig. 3).
Figuras 3. Fotografías clínicas de los 4 grupos de estudio: (a) estrecho-largo, (b) estrecho-corto, (c) ancho-largo y (d) ancho-corto.
Análisis estadístico
Se empleó el programa estadístico comercializado (SPSS versión 11.5, SPSS) para analizar los datos. Se usó un análisis paramétrico de la varianza (ANOVA) para comparar las diferencias entre las medias entre más de dos grupos (por ejemplo, altura de la papila en los 4 grupos de estudio). La prueba de correlación de Pearson se empleó para medir la asociación entre 2 variables (por ejemplo, distancia CO-PC y altura de la papila). El nivel de significación estadística se estableció a p < 0,05.
Resultados
El estudio incluyó 310 sujetos (180 hombres, 130 mujeres; edad media 39,7 ± 12,9 años). Las diferencias morfológicas de los 4 grupos se enumeran en la tabla 1.
El porcentaje de papila central presente disminuyó conforme aumentaba la distancia CO-PC. No hubo sujetos que presentaran una distancia CO-PC menor de 4 mm en los grupos EL y AL. Cuando la distancia CO-PC fue mayor de 6 mm, no se observó papila central en los grupos EC y AC; sin embargo, en los grupos EL y AL, cuando la distancia CO-PC era mayor de 7 mm, todavía permanecía la papila central (fig. 4).
Figura 4. Presencia de papila en los 4 grupos de estudio, expresada en porcentaje.
Se evidenció una importante diferencia en la altura de la papila entre los 4 grupos de estudio sólo en el subgrupo 5,0 < h ≤ 6,0 mm (p = 0,002, tabla 2 y fig. 5). Se vieron diferencias significativas en la altura de la papila entre los grupos EL y EC (p = 0,001). Por otro lado, los valores de altura media de la papila en los 4 grupos de estudio fueron similares cuando la distancia CO-PC era mayor de 6 mm (p > 0,05; fig. 4). En los sujetos que presentaban recesión de la papila, cuanto mayor era la distancia CO-PC, mayor era la altura media de la papila en todos los grupos de estudio excepto en el grupo EL (tabla 3 y fig. 6).
Figura 5. Relación entre la distancia cresta ósea-punto de contacto y la altura de la papila en todos los sujetos.
Figura 6. Relación entre la distancia cresta ósea-punto de contacto y la altura de la papila en los sujetos que presentaban recesión.
En los sujetos del grupo ancho-corto se observó una correlación importante entre la altura de la papila y la distancia Co-PC (Pearson γ = 0,285, p = 0,032). Sin embargo, se encontró también una correlación importante entre la altura de la papila y la distancia CO-PC en los sujetos con recesión (p < 0,05; tabla 4). Además, en todos los sujetos y en los sujetos con recesión, controlados por edad, a excepción de los sujetos del grupo estrecholargo, se observó una correlación significativa entre la altura de la papila y la distancia CO-PC.
Discusión
La recesión de la papila interdental, sobre todo en el área de los incisivos centrales superiores, representa un importante problema para los clínicos y los pacientes. Son muchos los factores que afectan a la presencia o recesión de la papila interdental. La distancia CO-PC es el factor más estudiado, pero existen muchos otros1,2,4,8-10,16. Se encontró una relación inversa entre la edad y la altura de la papila central2; sin embargo, no existen publicaciones que hayan abordado el problema de si la morfología de la tronera puede afectar a la asociación entre la distancia CO-PC y la altura de la papila central en odontología estética.
En este estudio, el autor constató en todos los grupos que, cuando la distancia CO-PC aumentaba, el porcentaje de papila central presente disminuía. Este resultado difiere de los resultados de Tarnow et al, que demostraron que, cuando la distancia CO-PC era de 5 mm, la papila estaba presente en un 98% de los grupos, mientras que, cuando era de 7 mm, sólo estaba presente en un 27%1. El presente estudio encontró que, cuando la distancia CO-PC era de 5 mm, la papila estaba presente en un 51% de los casos, mientras que, cuando era de 7 mm, sólo en un 10%. Además, en los grupos EC y AC ningún paciente presentaba papila cuando la distancia CO-PC era mayor de 6 mm. En los grupos EL y AL, sin embargo, cuando la distancia CO-PC era mayor de 7 mm, los pacientes seguían conservando la papila.
Sólo en el subgrupo 5,0 < h ≤ 6,0 mm hubo diferencias significativas en la altura de la papila entre los 4 grupos de estudio. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 4 grupos de estudio, en la altura de la papila de los sujetos que presentaban recesión de la misma. Esto pudo deberse a que había diferencias significativas en el porcentaje de papilas presentes entre las distancias CO-PC menores o iguales a 5 mm y las CO-PC mayores de 5 mm.
Los valores de la altura media de la papila en los 4 grupos de estudio fueron similares cuando la distancia CO-PC fue mayor a 6 mm. En los sujetos que presentaban recesión de la papila, cuanto mayor era la distancia CO-PC, mayor era la altura media de la papila en todos los grupos de estudio excepto en el grupo EL. Por otra parte, la altura de la papila de los sujetos que presentaban recesión en los grupos anchos (AC y AL) no fue mucho mayor que la de los grupos estrechos (EL y EC) cuando la distancia CO-PC era mayor de 6 mm. Esto pudo deberse a que los grupos anchos con una anchura mayor en la base podían soportar mejor la altura de la papila21.
Sólo se encontró una correlación significativa entre la altura de la papila y la distancia CO-PC en los sujetos del grupo AC. Sin embargo, se vieron correlaciones significativas entre la altura de la papila y la distancia CO-PC en los sujetos que presentaban recesión. Además, a excepción de los sujetos del grupo EL, se encontró una correlación significativa entre la altura de la papila y la distancia CO-PC cuando se controlaba por edad. La diferencia de los resultados cuando se consideraba la edad puede deberse a la relación inversa entre la edad y la altura de la papila2.
Conclusiones
La presentación de recesión de la papila central entre los incisivos centrales se relacionó de forma significativa con la distancia CO-PC en todos los grupos de estudio. Los valores de la altura media de la papila en los 4 grupos de estudio fueron similares cuando la distancia CO-PC era mayor de 6 mm. En sujetos que presentaban recesión de la papila, cuanto mayor era la distancia CO-PC, mayor era la altura media de la papila en todos los grupos de estudio excepto en el grupo EL. Además, se encontró una correlación significativa entre la altura de la papila y la distancia CO-PC en los sujetos que presentaban recesión.
Las morfologías de tronera no afectan a la altura de la papila central en sujetos con recesión de papila. Sin embargo, otros factores pueden afectar a la altura de la papila central. Se requiere un nuevo estudio sobre la interacción entre todos estos factores.
Correspondencia: Dr. Li-Ching Chang.
Department of Dentistry. Chang-Gung Memorial Hospital. Chai-Yi Branch.
6, Sec. West, Chai-Pu Road, Pu-Tz City, Chai-Yi, 613, Taiwán, República de China.
Correo electrónico: liching@ms39.hinet.net