Problema: informar al paciente acerca de las alter-nativas de tratamiento y acerca del coste
Nos imaginamos por un momento una situación como las que se producen a diario en nuestras consultas. Un paciente nuevo acude puntualmente a la consulta a la hora convenida. Se le ha citado 15 minutos antes para que tenga tiempo de rellenar el formulario de la anamnesis. Después de preparar toda la documentación, el paciente pasa al gabinete y se acomoda. El odontólogo le saluda e intenta crear un clima de confianza y le pregunta acerca del motivo que le ha traído a la consulta (fig. 1). Supongamos que el paciente presenta un extremo libre unilateral en la mandíbula, que lleva años sin tratar porque no acababa de gustarle la propuesta de tratamiento que le habían hecho y que consistía en rehabilitar la situación de extremo libre con una «prótesis extraíble». Desea que se le informe sobre la posibilidad de un tratamiento con una prótesis implantosoportada.
Figura 1. La entrevista médica.
Como la mayoría de los pacientes en un primer momento, el paciente compara los implantes con «tornillos» y quiere saber si este tipo de tratamiento es adecuado para él y si es una intervención muy molesta. Al hilo de la terminología (tornillo) utilizada por el paciente, le explico que, en primer lugar, se han de tomar medidas exactas de la «pared», es decir, de la mandíbula, para determinar la altura, la anchura, la sección y la calidad del hueso mandibular en el que se colocarán los «tornillos». A continuación, se realizarán una serie de pruebas complementarias para obtener un diagnóstico de la situación. Mediante éstas se determinan la vitalidad, los grados de movilidad dentaria y las bolsas gingivales. Se lleva a cabo una inspección de la cavidad oral, se comprueba el estado de la higiene bucal y la oclusión (estado funcional).
Para una primera evaluación de la cantidad de hueso disponible se practica una ortopantomografía (OPG). Si se ha obtenido la OPG mediante un procedimiento digital existe la posibilidad de mostrársela al paciente en la pantalla del ordenador durante la entrevista. El uso de un programa especial permite enseñarle al paciente la cantidad de hueso disponible. En nuestra consulta se obtienen las radiografías panorámicas mediante técnicas analógicas, de modo que después del revelado se introducen en una funda transparente y se fijan en el negatoscopio. Preparamos unos rotuladores de color azul, rojo y verde, y plantillas del sistema de implantes de la consulta. Este material nos permitirá evaluar en la radiografía panorámica la altura y la anchura del hueso disponible y marcar las estructuras anatómicas: utilizamos el rotulador azul para definir el hueso disponible, con rojo marcamos la trayectoria de los nervios y el verde lo reservamos para señalar las opciones de implante y los distintos tipos de prótesis (figs. 2 y 3).
Figura 2. Ortopantomografía con plantilla.
Figura 3. Ortopantomografía con anotaciones.
Debemos utilizar un lenguaje con el que el paciente está familiarizado para explicar el primer diagnóstico, lo que le permitirá comprender perfectamente la información ofrecida (por ejemplo, albañiles: espigas, tornillos; docentes: tejidos biológicos, integración; funcionarios: resultados a largo plazo, resultado de integración, etc.). Es muy importante que el paciente pueda hacer preguntas a medida que surjan durante la explicación y que nos aseguremos a su vez también con preguntas si el paciente ha entendido la información facilitada. Mostramos nuestra competencia profesional si exponemos al paciente las alternativas de tratamiento y las ventajas respectivas de cada una mediante un lenguaje comprensible y argumentos basados en conocimientos sólidos.
El paciente tiene que poder seguir sin problemas el hilo de las explicaciones y saber en todo momento de qué estamos hablando. Probablemente formulará las preguntas siguientes:
¿Provoca muchas molestias la operación para colocar los implantes? ¿Cuánto dura?
Doctor, ¿se sometería usted a esta intervención o se la recomendaría a su mujer?
¿Cuánto tiempo cree que resistirá la prótesis que me ha propuesto?
¿Cuánto me costará todo el tratamiento?
¿Cuál es la mejor forma de responder a estas preguntas para guiar al paciente desde la entrevista informativa, pasando por la toma de decisión, hasta el tratamiento odontológico óptimo?
La solución probada: competencia y franqueza en la entrevista informativa
La intervención quirúrgica
Podemos explicar al paciente que la colocación de implantes se ha convertido en un procedimiento de rutina gracias al gran avance experimentado por las distintas técnicas. La época en la que las mejillas abultadas y los ojos hinchados delataban el paso por la consulta del dentista ya es historia. Sin embargo, no dejamos de insistir en que la colocación de un implante es una intervención quirúrgica durante la que pueden surgir complicaciones que pueden requerir medidas quirúrgicas más complejas y provocar secuelas en forma de tumefacciones y hematomas. El paciente debe saber también que en determinados casos hará falta unos días de reposo. Se le explicarán con todo detalle la fase preparatoria y los cuidados posteriores (premedicación, antiinflamatorios, incapacidad laboral, retirada de la sutura, el tiempo que transcurrirá hasta la colocación de la prótesis, etc.). Y por último le haremos saber que, en caso de urgencia, siempre estaremos localizables y le entregaremos una tarjeta con todos los datos necesarios, incluido un número de móvil (fig. 4).
Figura 4. Tarjeta de visita.
Argumentos convincentes
A la pregunta de si yo o mi mujer nos someteríamos a un tratamiento con implantes de ser necesario respondo sin vacilar con un sí rotundo. Le explico al paciente que llevo colocando implantes desde hace 25 años, que he obtenido muy buenos resultados con ellos y que estoy convencido de la bondad del método. Es importante que se mencionen algunos ejemplos en este contexto. Mientras le damos toda esta información debemos mirar a los ojos del paciente con una mirada límpida y una expresión amable.
Durabilidad de la rehabilitación propuesta
Cualquier tratamiento rehabilitador que precisa una inversión en tiempo y dinero debe tener una vida útil como mínimo de 10 años. El autor de esta exigencia es el Prof. Schärer de la Universidad de Zúrich, que en su Clínica de Prótesis Dental estableció los estándares de calidad que rigen a nivel mundial en la odontología restauradora. Los numerosos estudios de revisión llevados a cabo concluyen que un puente fijo implantosoportado tiene una tasa de éxito del 95% durante un período de 10 años. Las primeras prótesis implantosoportadas colocadas en mi consulta celebran este año su 25 cumpleaños. Una vez conseguida la osteointegración, no se puede pronosticar el fin de la vida útil de un implante (fig. 5).
Figura 5. Supervivencia a largo plazo de distintos tratamientos restauradores.
Coste del tratamiento propuesto
Por último, llega el momento de cerrar la «reunión de ventas» con un acuerdo positivo. ¿Los odontólogos son vendedores? Durante nuestro período de formación universitaria, siempre que se abordaba el aspecto económico de nuestro trabajo, se consideraba que hablar directamente del «vil metal» no era digno de la profesión médica. Nadie nos ha enseñado a vender adecuadamente nuestros tratamientos. Además, en la lengua alemana, la palabra «vender» tiene una connotación negativa y en ocasiones lleva implícita una sensación de engaño. Sin embargo, deberíamos hacer un uso totalmente neutro del término: describimos la utilidad de nuestros productos y de nuestros servicios, y le asignamos un precio, pero el valor no se lo damos nosotros, sino el comprador. Si a ojos del paciente la relación calidad/precio es adecuada, aceptará el trato. Para ello hemos de dar el precio sin rodeos Pero esto no significa que haya que elaborar todo un plan de costes para cuya confección necesitaremos dos días, con la consiguiente carga de trabajo de la administrativa y el coste adicional que nos supondría.
¿Qué es lo que quiere el paciente? El paciente sólo quiere una cifra, un importe estimado que le permita decidir si puede y en qué momento puede hacer frente al tratamiento propuesto. Los instaladores saben a cuánto sale el metro cuadrado de parqué o de moqueta y los constructores conocen el precio de una cubierta de tejas. En nuestro ámbito manejamos una lista orientativa en la que figuran los precios bien calculados para los tratamientos más habituales y en función de la que podemos indicar al paciente el precio total de su tratamiento. Esta lista orientativa se ha elaborado en función de unos gastos por hora que en nuestro centro ascienden a 230 €. Esta cifra depende en gran medida de la ubicación de la consulta, de los costes salariales, del alquiler, etc. Para su cálculo conviene contar con la ayuda de un asesor fiscal. Los gastos de material, que en el caso de la implantología no son nada desdeñables, constituyen otra partida importante. A lo anterior se añaden finalmente los costes del laboratorio dental, que actualmente pueden llegar a suponer dos terceras partes del montante total. El cálculo debe estar bien hecho para no encontrarnos con la desagradable sorpresa de que, en caso de surgir gastos imprevistos, tengamos que atenernos a un presupuesto que se ha quedado corto.
No entre en negociaciones de precio con el paciente sobre la base de los precios reventados que se pueden encontrar en el extranjero. Cuesta de imaginar, pero existe una guía de viajes para «turistas dentales», entre cuyos contactos hay incluso algunos centros que tienen fama de serios (fig. 6). Deberíamos hacer ver al paciente que una prótesis no se compra como un objeto cualquiera, sino que forma parte de un tratamiento que no culminará en los resultados a largo plazo deseados si no es iniciado y seguido por el odontólogo de confianza. En este contexto el término «barato» significa mala calidad y nula garantía de supervivencia a largo plazo. Y a la larga todo el tratamiento saldrá más caro si en un momento dado se ha de sustituir repentinamente el producto barato por una prótesis nueva. En cambio, la garantía de que nuestros tratamientos tienen una supervivencia a largo plazo los hace más rentables cada año que pasa.
Figura 6. Guía de viajes para turistas dentales.
Finalmente, el paciente pregunta: «Doctor, ¿qué costará el tratamiento que me ha propuesto con dos implantes y un puente fijo?». Seguidamente, la auxiliar abre el cajón, saca la lista de precios orientativa (tabla 1) y le dice al paciente que todo el tratamiento le saldrá por 5.000 €. Este importe incluye todos los imprevistos y el precio final será bastante inferior si el tratamiento evoluciona sin contratiempos (colocación de implantes en un solo paso sin aumento, técnica de bisturí circular, etc.).
El paciente da su conformidad en el momento o quizás se lo quiera pensar. Es probable que quiera hacer sus cálculos para ver si este gasto encaja en el presupuesto familiar. También es posible que solicite un pago aplazado. Todos estos aspectos se han de abordar con claridad y franqueza. No deberíamos andarnos con rodeos. Vendemos calidad y la calidad tiene un precio. Si la prótesis sobrevive 10, 20 o incluso 30 años, no es que haya sido barata, sino que sale a cuenta.
Conclusiones
Una entrevista médica bien gestionada permite que el paciente conozca al odontólogo y viceversa. La habilidad de saber escuchar, responder con conocimiento de causa las preguntas y establecer en colaboración con el paciente el plan de tratamiento crea las bases para ganar la confianza de éste y la aceptación del tratamiento propuesto. A continuación se realizan todas las pruebas diagnósticas necesarias, se programan las visitas y se elabora un plan de las fases de curación previstas y un plan de costes en función de las condiciones del seguro del paciente.
Llamamiento
El autor confía en suscitar un animado debate, así como en recibir noticias sobre fracasos, propuestas de mejora y nuevos consejos y trucos procedentes de la práctica para la consulta. Se puede enviar un fax al número 0 75 22/91 22 78 o un mensaje a w.buecking@t-online.de.
Correspondencia: W. Bücking.
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