Los procedimientos de regeneración periodontal no se consideran todavía tratamientos totalmente predecibles. El éxito potencial de esta alternativa terapéutica puede estar relacionado con las características anatómicas de la zona a tratar dado que estas características pueden limitar el acceso a un adecuado desbridamiento e instrumentación radicular o influir en el yacimiento de células disponibles y de aporte sanguíneo a partir del ligamento periodontal y del defecto óseo, factores todos ellos esenciales para la regeneración completa de los tejidos periodontales1.
La influencia de las características anatómicas sobre los procedimientos de regeneración fue reseñada inicialmente por el estudio de Prichard en 19572, en el que el número de paredes de los defectos infraóseos mostró una correlación positiva con la ganancia clínica del tratamiento de regeneración; esto fue confirmado más adelante por diversos estudios3-6. Por otra parte también se han relacionado otras características anatómicas con la curación de los defectos infraoseos, como las profundidades de los defectos intraoseos6-8, la anchura y el ángulo de los defectos6,9-11, y la extensión coronal de los componentes contenidos en las 3 paredes5.
Los estudios clínicos también han demostrado la influencia de algunos factores sobre los resultados clínicos obtenidos mediante tratamiento regenerativo de las furcas mandibulares. Factores como profundidades de sondaje iniciales pequeñas, mala higiene oral, gingivitis, infección por Aggregatibacter (antes llamado Actinobacillus) actinomycetemcomitans, y ausencia de células de tejido conectivo en las membranas recuperadas han demostrado arrojar resultados menos favorables tras el tratamiento regenerativo12,13. También algunas características anatómicas, como la distancia de la furca radicular, la cresta ósea y el defecto base, la profundidad horizontal del defecto, y la divergencia de las raíces y la profundidad del defecto vertical, influyen sobre los resultados del tratamiento regenerativo en las furcas mandibulares tratadas mediante regeneración tisular guiada14,15.
Las afectaciones de la furca proximal representan un reto para el tratamiento periodontal16-18. El tratamiento mediante regeneración tisular guiada con membranas consigue mejorías poco predecibles, obteniendo beneficios clínicos similares a los del desbridamiento mediante colgajo abierto19,20. A pesar de todo lo anterior, la influencia de las características anatómicas sobre la respuesta clínica de las furcas proximales no ha sido todavía abordada en la literatura.
Un conocimiento preciso de la influencia de los factores anatómicos sobre los tratamientos regenerativos facilitaría mucho, a los cirujanos dentales, la elección de la terapia correcta, ya que técnicas diferentes muestran tasas de éxito clínico muy diferentes1. Además, el cirujano podría predecir así el beneficio clínico de los procedimientos regeneradores, lo que resultaría especialmente importante para el tratamiento de las lesiones periodontales que suelen responde mal como ocurre con las afecciones proximales de la furca, y por lo tanto podría elegir uno de los diferentes métodos de tratamiento.
Las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (EMD) se usan en los procedimientos de regeneración periodontal por su papel fundamental en el desarrollo del cemento y su potencial regenerativo21-23. Clínicamente, la aplicación de proteínas EMD en los defectos de furca mandibulares ha demostrado resultados similares a los de la regeneración tisular guiada en cuanto a ganancia de nivel de inserción clínica, y reducción de la profundidad de sondaje24,25. Recientemente, un ensayo controlado aleatorio que estudiaba el tratamiento con EMD para las furcas proximales mostró que el tratamiento regenerativo conducía a una tasa superior de cierre a los 6 meses en comparación con el grupo placebo, aunque algunas furcas no mejoraron su estado26. Esta variedad de resultados clínicos podría explicarse por las diferencias en las características anatómicas de los defectos.
Por ello, el propósito de este estudio fue evaluar la influencia de la anatomía de los defectos y de la furca sobre la respuesta clínica al tratamiento de las furcas proximales Clase II con proteínas EMD.
Método y materiales
Diseño del estudio
Este estudio fue diseñado como un estudio de series caso prospectivo para determinar la influencia de la anatomía de la furca proximal y de los defectos sobre los resultados clínicos del tratamiento mediante desbridamiento con colgajo abierto junto con acondicionamiento con acido etilendiaminotetracetico (EDTA) al 24% (PrefGel, Straumann) y aplicación de proteínas EMD. El diseño del estudio fue aprobado por el Comité de Etica de la Universidad de Campinas (protocolo n.º 05/2005). Todos los pacientes recibieron una descripción detallada del tratamiento propuesto y dieron su consentimiento informado por escrito.
Los pacientes potenciales se seleccionaron de entre los pacientes remitidos a la Clínica de Graduados de la Facultad de Odontología de Piracicaba. Todos los pacientes fueron sometidos a una exploración periodontal completa incluyendo sondaje periodontal a boca completa, examen radiográfico, y anamnesis. Los criterios de inclusión en el estudio fueron la presencia de periodontitis crónica (de acuerdo con los criterios de la Clasificación Internacional de 199927); presencia de un molar maxilar con furca proximal que presenta una profundidad de bolsa de al menos 5 mm y sangrado al sondaje, después de haber aplicado tratamiento no quirúrgico; buen estado de salud general; y edad de 35 años o más. Fueron excluidos del estudio las pacientes embarazadas o en lactancia; los pacientes que requerían premedicación con antibióticos para la realización del examen y tratamiento periodontal; los que tenían alguna enfermedad sistémica (cardiovascular, pulmonar, hepática, cerebral, o diabetes); los que habían recibido tratamiento antibiótico en los tres meses previos; los que tomaban antiinflamatorios de largo tratamiento; los que habían sido sometidos a tratamiento periodontal en los últimos 6 meses; y los que eran fumadores.
Todos los sujetos recibieron tratamiento periodontal de boca completa 6 meses antes del procedimiento quirúrgico. El tratamiento fue realizado por un mismo profesional, mediante aparatos ultrasónicos (Cavitron, Dentsply) y puntas específicas para desbridamiento de furcas (UL25KFPset, Hu-Friedy). Al mismo tiempo, los sujetos fueron sometidos a sesiones de motivación durante las cuales se les dieron instrucciones de higiene oral para asegurarse de que mantuvieran un nivel adecuado de higiene oral durante los 6 meses previos al procedimiento quirúrgico. Estas sesiones de instrucciones de higiene oral se repitieron hasta que los sujetos demostraron su capacidad de mantener un buen control de placa con puntuaciones de placa pretratamiento inferiores al 20%. Durante estas sesiones, se realizó control de placa supragingival para mantener un alto estado de higiene y control de placa.
Parámetros clínicos
Inmediatamente antes del procedimiento quirúrgico se valoraron los siguientes parámetros clínicos. Se calcularon la puntuación de placa y de sangrado en toda la boca después de valorar la presencia de placa en 6 puntos por diente y el sangrado al sondaje desde el fondo de la bolsa tras sondar con una sonda manual y calcular el porcentaje de los puntos totales que revelaron la presencia de placa o sangrado.
Se evaluaron la profundidad de sondaje, la posición del margen gingival y el nivel relativo de inserción clínica vertical (RVCAL) empleando una sonda periodontal PCP-15 (Hu-Friedy), y el nivel relativo de inserción clínica horizontal (RHCAL) mediante una sonda periodontal modificada especifica para evaluar el componente horizontal del defecto28. Después de aplicar anestesia local, se sondó el hueso para evitar la necesidad de una cirugía de reentrada28. El nivel de hueso vertical se evaluó mediante una sonda periodontal PCP-15, y el nivel de hueso horizontal con una sonda periodontal modificada.
Todos estos parámetros fueron evaluados en un punto específico de la entrada de la furca proximal, que se determinó realizando un surco sobre una férula acrílica individual y registrándolo en los 0,5 mm más cercanos. Las valoraciones se realizaron al inicio y a los 6 meses después de los procedimientos quirúrgicos.
Para calibrar al examinador, se seleccionaron 15 sujetos ajenos al estudio que presentaban furcas proximales Clase II. El examinador designado (R.C.V.C) midió el RCVAL y el RHVAL de todos los pacientes, dos veces, en 24 horas, con al menos una hora entre ellas. Se consideró que el examinador era reproducible cuando cumplía los criterios de éxito predeterminados (es decir, el porcentaje de concordancia con ± 1 mm entre mediciones repetidas tenía que ser de al menos el 90%). En cada parámetro se calculó la correlación intraclase, resultando en un reproductibilidad del 91% para RCVAL y del 93% para RHVAL.
Anatomía del defecto y de la furca
Las características anatómicas del defecto y la anatomía de la furca se evaluaron durante el procedimiento quirúrgico, tras la elevación de un colgajo y el desbridamiento del defecto óseo. Las mediciones obtenidas fueron las siguientes (fig. 1):
Figura 1. Esquema de las mediciones obtenidas tras la elevación quirúrgica de un colgajo y desbridamiento de la furca. B: vestibular; D: distal; DD: profundidad del defecto; FH: altura de la furca; HM: medición horizontal; ID: distancia interdental; M: mesial; RD: divergencia radicular; RT: tronco radicular; VDD: profundidad del defecto vertical.
Profundidad del defecto vertical: distancia desde la cresta ósea hasta el fondo del defecto vertical. Cuando el defecto no presentaba componente vertical, el valor se consideraba 0.
Número de paredes del componente vertical: definidas como 0, 1, 2, o 3 dependiendo del número de paredes del defecto.
Profundidad del defecto: distancia desde la unión amelocementaria (UAC) hasta la parte inferior del defecto óseo.
Distancia interdental: la distancia de los dientes a nivel de la UAC.
Divergencia radicular: la distancia entre las raíces 2 mm por debajo del fornix de la furca.
Distancia de la furca: distancia de las raíces al nivel óseo.
Medición horizontal: distancia desde la entrada de la furca hasta la parte inferior del componente horizontal, 2 mm hacia el fornix de la furca.
Tronco radicular: distancia desde la UAC hasta el fornix de la furca.
Altura de la furca: distancia desde el fornix de la furca hasta la parte inferior del defecto.
Todas las mediciones se realizaron mediante el operador de procedimientos quirúrgicos (E.D.P.R.) empleando una sonda periodontal.
Procedimientos quirúrgicos
Antes de la cirugía, se aplicó asepsia intraoral con un colutorio de clorhexidina al 0,12%, y asepsia extraoral con solución yodada. Después de aplicar anestesia local, se levantaron colgajos mucoperiósticos en las superficies vestibular y palatina. S e eliminaron el tejido de granulación, así como los cálculos visibles, mediante curetas manuales (Gracey, Hu-Friedy) y aparato de ultrasonidos con puntas específicas para el raspado de la furca. Después se confirmó el diagnóstico de defecto de furca Clase II empleando una sonda Naber. En ese momento, se midieron las características anatómicas.
La furca se trató de la siguiente manera: Las superficies radiculares se acondicionaron con gel de EDTA al 24% (PrefGel) durante dos minutos, seguido de un lavado a fondo con solución salina estéril tal y como recomienda el fabricante.
Se eliminó el exceso de líquidos, dejando clara el área de la superficie, y a continuación se aplicó el EMD (Emdogain, Straumann). El gel de proteínas se aplicó desde el extremo más lejano de la furca afectada hasta que la superficie proximal del diente quedó recubierta por EMD. Después se recolocaron los colgajos quirúrgicos a su posición inicial y se suturaron con suturas Mattress modificadas empleando poliglactina al 5,0% (Vicryl, Johnson & Johnson) (figs. 2 a 6).
Figura 2. Profundidad de sondaje de la furca proximal antes del procedimiento quirúrgico.
Figura 3. Imagen intraoperatoria del campo quirúrgico presentando una furca proximal de Clase II.
Figura 4. Aplicación de gel de EDTA al 24%.
Figura 5 (izquierda). Aplicación de proteínas EMD.
Figura 6 (derecha). Aspecto postquirúrgico inmediato.
En el postoperatorio se instruyó a los pacientes para que tomaran analgésicos (500 mg de dipirona sódica) y suspendieran el cepillado alrededor de la zona quirúrgica durante los 10 primeros días después de la cirugía. Para el control de placa, se les instruyó para que se enjuagaran con clorhexidina al 0,12%, dos veces al día durante un mes. Las suturas se retiraron a los 10 días de la cirugía. Después de retirar las suturas los pacientes reiniciaron la higiene mecánica, es decir cepillado y seda dental.
Evaluaciones de control
Las evaluaciones de control se realizaron cada 15 días durante el primer mes y una vez al mes hasta el sexto mes (fig. 7). Durante estas visitas, cuando era necesario se realizaba una sesión de profilaxis supragingival.
Figura 7. Aspecto clínico y profundidad de sondaje 6 meses después de la intervención.
Manejo de los datos y análisis estadístico
El protocolo de pacientes considerado para el análisis estadístico fue de 18. Se analizaron mediante la prueba de t de Student pareada los cambios en los parámetros clínicos (posición del margen gingival, profundidad de sondaje, RVCAL, RHCAL, VBL y HBL). Para determinar la influencia de las características anatómicas sobre la respuesta clínica después del tratamiento con EMD, se emplearon pruebas de correlación.
Para probar la correlación entre los cambios clínicos y el número de paredes del defecto (no paramétrica: variable ordinal), se empleó la prueba del coeficiente de correlación de Spearman. Para las otras variables (paramétricas: es decir, medición horizontal, altura de la furca, etc.), se empleó una prueba de correlación de rango de Pearson. Para cada correlación se obtuvieron un valor r (que representaba el grado de correlación) y un valor P (para determinar su significación). Los análisis se realizaron empleando el software estadístico Bioestat 4.0, y un nivel de significación del 5%.
Resultados
Características iniciales de los pacientes
Los 18 pacientes incluidos en el estudio presentaban una edad media de 50,1 ± 5,8 años con una mayoría clara de mujeres (82,5%) y raza blanca (61,0%) en ambos grupos. Antes del estudio se consiguió una higiene oral aceptable, como puede comprobarse por las puntuaciones de placa y sangrado de toda la boca (17,82 ± 2,10 y 16,79 ± 3,45, respectivamente), registradas al inicio del estudio. Los parámetros clínicos mostraron una profundidad media al sondaje en la furca y un RHCAL en la furca de 6,47 ± 1,36 y 10,00 ± 1,77, respectivamente.
Parámetros clínicos
La tabla 1 demuestra los valores de las características anatómicas de los defectos óseos y de la anatomía de la furca; la perdida media horizontal de hueso era de 5,0 ± 1,9 mm. La tabla 2 presenta los resultados clínicos de los parámetros evaluados. En el seguimiento de 6 meses, las puntuaciones de placa y sangrado en toda la boca mostraron una significativa reducción (1,02 ± 0,46 y 0,90 ± 1,90, respectivamente). El aumento de los valores de posición del margen gingival demostró la presentación de recesión (1,08 ± 1,06 mm), y el valor de ganancia de hueso horizontal (0,92 ± 1,27 mm) demostró la formación de hueso en el área de la furca.
En la tabla 3 se presentan las correlaciones entre los cambios clínicos después de 6 meses de seguimiento y las dimensiones de los defectos y de las furcas; el número de paredes en el defecto óseo mostró una correlación positiva con la ganancia de RVCAL (r = 0,47; P = 0,05). Los valores elevados de profundidad del defecto correlacionaron con elevada presentación de recesiones (r = 0,52; P = 0,03) y reducción de la profundidad de sondaje (r = 0,63; P = 0,005). Sin embargo, los valores más elevados de profundidad del defecto se asociaron con menor ganancia de hueso horizontal en el área de la furca (r = -0,46; P = 0,05). La distancia desde el fornix hasta el margen del defecto óseo también mostró una influencia sobre los resultados clínicos. Los valores elevados de altura de la furca correlacionaron con valores elevados de presentación de recesiones (r = 0,53; P = 0,02) y valores más reducidos de ganancia de hueso horizontal (R = -0,57; P = 0,01). Ninguna de las otras características anatómicas mostró correlación alguna con los parámetros clínicos.
Discusión
Las características anatómicas presentan una influencia sobre el éxito de los procedimientos de regeneración periodontal en el tratamiento de los defectos de furca infraóseos y mandibulares. Sin embargo, a pesar de ser conocida la baja previsibilidad del tratamiento de las furcas proximales, siguen siendo totalmente desconocidas las características que influyen en los resultados clínicos de estas lesiones. Por ello, el presente estudio se encaminó a correlacionar las mejorías clínicas y óseas de las furcas proximales tratadas con proteínas EMD con los factores relativos al hueso y a la furca.
En el presente estudio, el número de paredes demostró una correlación positiva con la ganancia del nivel de inserción clínica vertical. Respecto a los factores relativos al hueso, estas características han demostrado con frecuencia ser buenas predoctoras del grado de formación ósea después de cirugía regenerativa en las lesiones periodontales infraóseas5,29. La presencia de defectos infraóseos, asociados a la lesión de furca, podría aumentar la formación de hueso y cemento y disminuir la formación del epitelio de inserción, debido a que los recursos del tejido del ligamento periodontal en las caras laterales del defecto contribuyen a mejorar el número de células y la vascularidad en el área de curación30,31.
Además de la influencia de los factores relativos al hueso, también influyen en la curación de las furca proximales los factores relativos a la anatomía. Cuanto mayor es la distancia desde el fornix de la furca hasta la cresta ósea, mayor es el aumento de la recesión gingival y menor la formación de hueso horizontal. Los aumentos de la distancia del fornix de la furca a la cresta ósea se han asociado también a una menor probabilidad de cierre de la furca mandibular1. Bowers et al14 encontraron también una correlación negativa entre la distancia desde el fornix hasta la cresta ósea y el cierre clínico de las furcas mandibulares, demostrando así como influyen los factores realacionados con la anatomía en el tratamiento regenerativo de las furcas vestibulares y proximales.
El presente estudio encontró también una asociación entre la profundidad del defecto, es decir, distancia de la UAC a la cresta ósea, y la respuesta clínica de las furcas proximales. Cuanto mayor era la distancia, menor la ganancia de hueso horizontal. Esta asociación sugiere con firmeza que cuanto más severa es la perdida de inserción, menor es la probabilidad de conseguir mejoras importantes en el tratamiento de las furcas proximales, probablemente debido a la baja disponibilidad de células y aporte sanguíneo que se da en los casos avanzados.
Esta idea cobra sentido si se consideran los aspectos biológicos de la regeneración. Para conseguir una regeneración periodontal completa, las células no diferenciadas del ligamento periodontal tienen que resolver el defecto periodontal y la superficie radicular30. Por lo tanto una perdida de inserción severa resulta en una mayor distancia desde el ligamento periodontal hasta la parte superior del defecto. Consecuentemente, en un menor número de células asentadas en el área de la furca, y en una disminución de las posibilidades de éxito del tratamiento regenerativo.
Los resultados de las características verticales también demostraron que cuanto mayor era la distancia de la UAC a la base del defecto, así como del fornix a la base del defecto (es decir, cuanto mayor era la destrucción vertical de los tejidos periodontales), mayor era la reducción de la profundidad de sondaje y mayor era la posibilidad de recesión gingival. Como se vio en una revisión sistemática31, las zonas con pérdida de inserción vertical severa y elevados niveles de profundidad de sondaje presentaban una mayor reducción de profundidad de sondaje y de recesión gingival después de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, lo que corroboraba las correlaciones observadas en el presente estudio. En la misma línea, estudios recientes que consideraron la profundidad inicial de sondaje como un factor vertical encontraron también que cuanto mayor era la profundidad de sondaje, mayor era la ganancia del nivel de inserción horizontal1,12,32.
A pesar de que los estudios anteriores habían mostrado una correlación entre la dimensión del tronco radicular y la divergencia entre las raíces con resultados negativos en los procedimientos regenerativos1,14,32, el presente estudio no observó esta asociación y corrobora los estudios de Meyle et al25 y Tsao et al15. Es importante considerar que estos estudios previos evaluaron solo la relación entre los cambios clínicos y las lesiones mandibulares, mientras que el presente estudio es el primero que evalúa las afectaciones proximales. Por otra parte, debería realizarse un debate sobre la dificultad que entrañan las mediciones intraquirúrgicas, ya que los defectos estrechos reducen el acceso de la visión, lo que podría interferir en la medición.
Teniendo en cuenta que en el área proximal es difícil conseguir una buena adaptación de la membrana y que el tratamiento con regeneración tisular guiada en esta área ha presentado resultados impredecibles19,20,33,34, el tratamiento con EMD podría representar una importante alternativa clínica al tratamiento regenerador de la furca proximal. Sin embargo, a pesar del potencial regenerativo confirmado del EMD en el tratamiento de las lesiones periodontales, incluyendo las furcas proximales26, parece que los factores anatómicos de la furca proximal pueden interferir en la consecución de mejorías clínicas, como también se ha visto en los tratamientos con regeneración tisular guiada.
En este contexto, el conocimiento específico de los aspectos que influyen en la tasa de éxito de los tratamientos podría aportar al clínico la posibilidad de planificar un tratamiento específico para cada zona afectada por la periodontitis. Concluyendo, el presente estudio aporta nueva información que podría resultar útil para concretar la elección de los tratamientos, especialmente para el tratamiento de las furcas proximales.
Conclusión
La anatomía de los defectos periodontales y de la furca proximal, en especial la perdida de inserción vertical, podrían influir negativamente en la efectividad de los tratamientos con proteínas derivadas de la matriz del esmalte en el tratamiento de las furcas proximales de Clase II.
Agradecimientos
El presente estudio fue patrocinado por la Funda; caso de Amparo a Pesquisa do Estado de Sao Paulo (FAPESP), Becas 04/11757-6 y 04/12431-7. Los autores querrían agradecer al Prof. Gláucia María Bovi Ambrosano su ayuda en el análisis estadístico del estudio.
Correspondencia: Dr. Márcio Zaffalon Casati.
Avenida Limeira 901, Areião, 13414-903, Piracicaba, São Paulo, Brasil.
Correo electrónico: casati@fop.unicamp.br