La enfermedad de Crohn fue descrita por primera vez por Crohn en 19321, como trastorno gastrointestinal inflamatorio crónico que afecta fundamentalmente al íleon y con menor frecuencia a la periferia2 (de cavidad oral a recto). Además del tracto gastrointestinal se han identificado otras localizaciones extraintestinales metastásicas de la enfermedad, como la piel, los ojos, y las articulaciones3,4.
La incidencia de la enfermedad de Crohn se estima en 1 a 4 personas por cada 100.0005. La presentación de lesiones orales como primer signo de la enfermedad fue descrita por primera vez en 1969 por Dudeney6, y su incidencia global oscila entre un 0,5% y un 30%3,4. El diagnóstico de la enfermedad de Crohn por las lesiones orales fue reseñado por primera vez en 1972 y se atribuye a Varley7. A partir de 1972 han sido varios los casos reseñados de enfermedad de Crohn diagnosticada por las lesiones orales8-12.
Las manifestaciones orales a menudo se presentan en pacientes con enfermedad intestinal avanzada, pero en algunos casos, estas pueden preceder a las lesiones intestinales13-15. El propósito del presente artículo es describir 5 casos de enfermedad de Crohn en los que los signos y síntomas orales de la enfermedad condujeron al diagnóstico.
Descripción de los casos
En este estudio retrospectivo, se revisaron las fichas de 5 pacientes con enfermedad de Crohn. Los pacientes habían sido remitidos a la Division de Estomatología y Cirugía Oral de la Facultad de Medicina Dental, de Ginebra, Suiza y al Departamento de Medicina Oral y Patología Maxilofacial, de la Facultad de Odontología de la Universidad Aristotle de Tesalónica, Grecia, entre 1993 y 2007 para el examen, diagnóstico, y manejo terapéutico de lesiones de la mucosa oral.
Los pacientes que presentaban lesiones orales pero que ya habían recibido de forma previa el diagnóstico de enfermedad de Crohn fueron excluidos del estudio.
De los 5 pacientes, 3 eran hombres y 2 mujeres; sus edades oscilaban entre 19 y 38 años. Se analizaron los antecedentes familiares, personales y dentales de cada paciente. Se estudiaron en cada uno de ellos los signos y síntomas clínicos recogidos y el curso de la enfermedad.
En los 5 pacientes se llevó a cabo una biopsia incisional de las lesiones orales, y tras comprobar que el examen histopatológico era indicativo de enfermedad granulomatosa, se incluyó en el diagnóstico diferencial la enfermedad de Crohn. Los pacientes fueron remitidos a continuación a un especialista en gastroenterología para examen en profundidad del tracto gastrointestinal, colonoscopia, y biopsia de las posibles lesiones visibles macroscópicamente.
Antecedentes familiares y personales
La historia familiar de los pacientes reveló que ninguno de los 5 pacientes presentaba antecedentes de enfermedad de Crohn ni de ninguna otra enfermedad granulomatosa.
Cuatro pacientes habían presentado manifestaciones orales aproximadamente 6 meses antes de ser remitidos a nuestro departamento. Estas lesiones, de acuerdo con los pacientes, habían sido recurrentes con un intervalo de 2 a 3 meses. Dos de los pacientes (casos 1 y 2) presentaban en su historia clínica referencias de haber presentado diarrea durante aproximadamente un mes antes de ser remitidos. Uno de estos pacientes (caso 1), 15 días antes de haber sido remitido, había sido sometido a una colonoscopia y había sido diagnosticado de colitis inespecífica. Otro paciente (caso 5) había estado presentando molestias intestinales diagnosticadas y tratadas como colitis ulcerosa. Dos semanas más tarde, había sido ingresado en un hospital con obstrucción nasal severa, rinorrea, y síntomas intestinales y orales.
Hallazgos clínicos orales
El examen clínico reveló que en el momento de la exploración 4 de los 5 pacientes (casos 1, 2, 4, y 5) presentaban úlceras mucosas. En dos de ellos (casos 1 y 2), se observaban en el paladar blando múltiples y pequeñas úlceras dolorosas de tipo afta (de 1 a 3 mm de diámetro) (úlceras lisas con fondo blanco o blancuzcoamarillento). Las lesiones recordaban a las úlceras herpéticas, recordando el aspecto clínico de la herpangina (fig. 1).
Figura 1 (izquierda). Úlceras múltiples, pequeñas (1 a 3 mm de diámetro), dolorosas, de tipo afta (úlceras lisas con fondo blanco o blancuzco/amarillento y con halo eritematoso) en paladar blando con aspecto clínico de herpangina o de aftas herpetiformes (caso 2).
En otros dos pacientes (casos 4 y 5), se observaron múltiples úlceras orales multifocales e irregulares de distintos tamaños. Algunas de las úlceras recordaban a las aftas minor o major (figs. 2 y 3), mientras que otras se presentaban como úlceras profundas con pliegues hiperplásicos (fig. 4). El tercer paciente (caso 3) presentaba inflamación labial unilateral persistente asintomática en el lado derecho (fig. 5).
Figura 2 (centro). Úlcera oral que recuerda a un afta minor recurrente en el borde bermellón (caso 5).
Figura 3. Úlcera oral que recuerda a un afta major recurrente en la mucosa bucal (caso 4).
Figura 4. Úlcera profunda con pliegues hiperplásicos en la mucosa bucal (caso 5).
Figura 5. Inflamación unilateral, persistente, asintomática del lado derecho del labio con una reacción epidérmica eritematosa exfoliativa en el área perioral alrededor de la inflamación labial (caso 3).
En 3 pacientes (casos 1, 2 y 3), el examen clínico reveló también una mucosa bucal inflamada y plegada debido a las inflamaciones nodulares, signo clínico típico y conocido como «mucosa en empedrado»16 (figs. 6a y 6b).
Figuras 6a y 6b. Mucosa bucal replegada e inflamada con el aspecto conocido como empedrado (casos 3 y 1, respectivamente).
Por otra parte, en el caso 1, se detectaron lesiones hiperplásicas lineales asintomáticas conocidas como «lengüetas mucosas» en la superficie anterior de la lengua (fig. 7).
Figura 7. Lengüetas mucosas caracterizadas por una red de lesiones lineales blancas asintomáticas en la superficie anterior de la lengua (caso 1).
Hallazgos clínicos extraorales
El caso 5, como se ha mencionado antes, fue ingresado en un hospital debido a obstrucción nasal y rinorrea. En el caso 3 se detectó una reacción epidérmica eritematosa y exfoliativa que afectaba a la zona perioral adyacente a la inflamación labial (fig. 5).
En 4 de los pacientes se detectaron adenopatías bilaterales dolorosas en la región submandibular y cuello, mientras que en el caso 1, se encontraron adenopatías bilaterales indoloras en la región submandibular y cuello.
Exámenes adicionales
En los 5 casos se obtuvo una muestra para biopsia de las lesiones orales. El examen histológico en los 4 pacientes reveló inflamación granulomatosa caracterizada por la formación de granulomas no caseificantes. También se observaron células gigantes de tipo Langhans. En 4 pacientes, se observaron fisuras profundas de la mucosa oral (figs. 8 a 10). En un paciente (caso 5), la biopsia oral no reveló granulomas, pero se observaron microabscesos submucosos. Se aplicaron tinciones especiales (Ziehl-Neelsen, Grocott-Gomori, Gram, ácido periódico de Schiff [PAS], y PAS diastasa) para excluir la posibilidad de infección por micobacterias específicas, bacterias o micosis profundas.
Figura 8 (izquierda). Inflamación granulomatosa caracterizada por la formación de granulomas no caseificantes en el examen histológico de la enfermedad de Crohn.
Figura 9 (centro). Una célula gigante tipo Langhans en el examen histológico de la enfermedad de Crohn.
Figura 10 (derecha). Inflamación granulomatosa y fisuras profundas en la mucosa oral en el examen histológico de la enfermedad de Crohn.
Los pacientes fueron remitidos al especialista en gastroenterología para una mayor investigación, incluyendo colonoscopia, que reveló la presencia de úlceras en la mucosa del colon en los 5 pacientes (figs. 11a y 11b).
Figuras 11a y 11b. Úlceras en la mucosa del colon reveladas durante la colonoscopia.
La tabla 1 describe la presentación de los 5 casos.
Discusión
Los signos y síntomas de la enfermedad de Crohn, aunque pueden presentarse en la población pediátrica o geriátrica17, suelen aparecer frecuentemente en las segunda o tercera décadas de la vida. La etiología de la enfermedad de Crohn sigue siendo desconocida, aunque se ha sugerido un papel multifactorial del ambiente y la genética18.
La enfermedad presenta una incidencia familiar en un 10% a 15%. Entre los pacientes de este artículo, no se encontraron antecedentes familiares de enfermedad de Crohn.
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria transmural recidivante de la mucosa gastrointestinal. Puede afectar a todo el tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. La coexistencia de afectación de la mucosa oral en la enfermedad de Crohn con síntomas gastrointestinales oscila entre un 0,5% y un 30%3,5. En algunos casos, las manifestaciones orales de la enfermedad de Crohn pueden representar el primer síntoma o el único síntoma19 y preceder a otros síntomas gastrointestinales en días, meses, o incluso años20,21. Las lesiones orales y de cabeza y cuello pueden ocurrir de muchas maneras y en muchas localizaciones, y algunas causan síntomas dolorosos subjetivos. Estas lesiones se resumen en la tabla 2.
Las características orofaciales de la enfermedad de Crohn incluyen úlceras multiformes16,22 (úlceras lineales del vestíbulo; úlceras aftosas); erosiones; granulomatosis orofacial, sobre todo queilitis granulomatosa23; pliegues hiperplásicos conocidos como mucosa en empedrado24; lengüetas reticulares lineales blancas conocidas como lengüetas mucosas25; microabscesos multifocales múltiples, es decir, pioestomatitis vegetante26; adenopatías persistentes; y eritema perioral27. Aunque la mayoría de estos signos clínicos no se consideran específicos de la enfermedad, algunos autores consideran la mucosa en empedrado y las lengüetas mucosas como signos patognomónicos de la misma28. No todos los autores comparten esta afirmación. La falta de seguimiento a largo plazo en este artículo no nos permite sacar conclusiones definitivas.
A menudo los hallazgos clínicos no son suficientes para confirmar una enfermedad de Crohn. Cuando la exploración clínica revela úlceras de tipo afta, el diagnóstico diferencial incluye aftas tipo minor recurrentes, colitis ulcerosa29, enfermedad de BehÇet30, y fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis, síndrome adenitis31 (PFAPA), etc. Por otro lado, cuando la exploración clínica revela inflamación difusa o nodular en la región de cabeza y cuello, debe sospecharse una granulomatosis orofacial, y el diagnóstico diferencial debe incluir síndrome de Melkersson-Rosenthal32, sarcoidosis, reacciones a cuerpo extraño33, granulomatosis de Wegener34, y otros trastornos granulomatosos.
Es interesante hacer notar que Scully et al20, en un estudio, revisaron a 19 pacientes con granulomatosis oro-facial, y encontraron a 7 pacientes con enfermedad de Crohn gastrointestinal. Scubba y Said-Al-Naief observaron que de 13 pacientes con granulomatosis orofacial 6 de ellos se encontraban afectados por enfermedad de Crohn gastrointestinal35.
En presencia de una inflamación granulomatosa, una biopsia oral confirmará a menudo la naturaleza de las lesiones. El análisis histopatológico en la enfermedad de Crohn guarda un evidente parecido entre las lesiones intestinales y orales. Se caracteriza por la triada de fisuras focales profundas de la mucosa, formación de granulomas no caseificantes en la profundidad de la mucosa superficial, y presencia de células gigantes de tipo Langhans. A menudo se observa también linfoedema del corion superior y un infiltrado linfocítico difuso o perilinfático36. Siempre es necesario practicar tinciones especiales para descartar la posibilidad de infecciones por micobacterias o micosis profundas.
Como la mayor parte de los signos clínicos e histopatológicos no son específicos de la enfermedad, es muy cuestionable que su sola presencia pueda ser suficiente para confirmar el diagnóstico. A este respecto, Wiesenfeld et al37 introdujeron originalmente el término granulomatosis orofacial para aglutinar a un grupo de trastornos que previamente eran conocidos como queilitis granulomatosa, es decir, manifestaciones orales de sarcoidosis y enfermedad de Crohn sin anomalías evidentes en ninguna otra localización del tracto gastrointestinal.
En 2003, Sciubba y Said-Al-Naief35 subrayaron «la similitud y solapamiento de los rasgos clinicopatológicos e histomorfológicos» del síndrome de Melkersson-Rosenthal, la queilitis de Miescher, la enfermedad de Crohn, y la sarcoidosis. Propusieron entonces emplear el término granulomatosis orofacial para describir a un grupo de condiciones casi inseparables en el diagnóstico y con un amplio solapamiento entre el síndrome de Melkersson-Rosenthal y la enfermedad de Crohn. Propusieron también la idea de que los pacientes con enfermedad de Crohn oral, con o sin afectación intestinal, podían ser diagnosticados como forma oligosintomática del síndrome de Melkersson-Rosenthal.
Field y Tyldesley, por otra parte, propusieron emplear el término de enfermedad de Crohn oral38 cuando se detectaban lesiones granulomatosas en ausencia de signos y síntomas gastrointestinales, con la ventaja de que esta denominación mantiene a clínicos y pacientes alertas sobre la posibilidad de signos y síntomas gastrointestinales que pueden devenir meses o incluso años más tarde. Su propuesta se basó en el seguimiento a 10 años que realizaron sobre 10 pacientes con lesiones granulomatosas orales, entre los cuales uno desarrolló signos intestinales de enfermedad de Crohn 18 meses más tarde. Desde entonces, se han publicado muchos artículos sobre pacientes con lesiones de granulomatosis oral que meses o incluso años más tarde han terminado desarrollando signos y síntomas gastrointestinales21,22. Es interesante advertir que en el presente estudio, al menos tres de los casos sufrieron retrasos en el diagnóstico debido a que los primeros síntomas se presentaron en la cavidad oral.
En el presente estudio, los autores creen que en el caso de los signos orales de la enfermedad de Crohn, el diagnóstico debe realizarse mediante hallazgos específicos del tracto gastrointestinal: la colonoscopia y la biopsia de la mucosa colónica deben revelar lesiones granulomatosas en el colon además de las presentes en la cavidad oral39 y cuando no es así, debe adoptarse el término granulomatosis orofacial.
El diagnóstico de la enfermedad por dentistas y otros clínicos mediante la evaluación de los hallazgos clínicos orales resulta raro. Los artículos publicados sobre el tema encontrados en la literatura actual (es decir, artículos en los que los hallazgos clínicos orales condujeron al diagnóstico de la enfermedad) son relativamente raros y se refieren a un número pequeño de casos23,25,35,39.
Conclusión
Los hallazgos clínicos intraorales que pueden presentarse en la enfermedad de Crohn son numerosos y a menudo inespecíficos. Uno de los objetivos del presente artículo es recordar a los dentistas y a otros clínicos el amplio espectro de hallazgos clínicos que pueden presentarse en esta enfermedad. Los profesionales de la salud oral deben reconocer la posibilidad de que los signos iniciales de una enfermedad de Crohn (o incluso sus únicas manifestaciones) puedan ser lesiones orales28. Cuando se encuentran lesiones orales típicas (lengüetas mucosas, mucosa en empedrado, fisuras lineales) o cuando el paciente se queja de síntomas gastrointestinales deben realizarse investigaciones clínicas del tracto gastrointestinal para diagnosticar la enfermedad lo antes posible e iniciar el tratamiento adecuado.
Correspondencia: Dr. Evangelia Michailidou.
Theagenous Harisi 67, PO Box 54639, Tesalónica, Grecia.
Correo electrónico: eumixailidou@yahoo.com