Problema: ¿se puede analizar y planificar la estética dental?
El odontólogo visita a diario multitud de pacientes con problemas dentales que no se pueden resolver con un tratamiento rápido de forma estéticamente satisfactoria para el paciente. En determinados casos sería muy arriesgado iniciar el tratamiento sin haberlo planificado y sin poder predecir el resultado final. La mayoría de los casos complejos desde el punto de vista estético también plantean problemas funcionales: la función y la estética, por un lado, y el resultado final y la psique, por el otro, mantienen un equilibrio dinámico. En pocas palabras: cuando una restauración es estéticamente aceptable, su función también es buena, y el paciente se siente mejor (fig. 1).
Figura 1. Triángulo del bienestar.
Las figuras 2 y 3 muestran ejemplos de casos complejos cuyo tratamiento va acompañado de muchos interrogantes iniciales, de una gran complejidad y a menudo también de un riesgo financiero elevado. ¿Cómo podemos analizar la estética y la función, trasladarlas a un plan eficaz y llevarlas a la práctica con un tratamiento predecible y de excelentes resultados?
Figuras 2a y 2b. Imagen facial (a) y vista del sector anterior (b) de un caso que requiere una planificación estética.
Figura 3. Caso clínico: situación con un único incisivo central.
La solución probada: lista de comprobación de la estética dental
El ejercicio profesional y la experiencia acumulada a lo largo de los años nos han permitido desarrollar una lista de comprobación de la estética dental. Dicha lista se utiliza como guía para el análisis y la planificación eficaces y para instaurar el tratamiento correspondiente con buenos resultados estéticos y funcionales. Se trata de una serie de directrices dirigidas a lograr el acuerdo de todas las personas implicadas en el tratamiento (fig. 4):
Figura 4. Triángulo del consenso.
El paciente
El odontólogo
El técnico de laboratorio
Con el fin de conseguir una buena estética dental y periodontal en la práctica diaria tanto en la consulta como en el laboratorio dental, conviene elaborar una lista de reglas básicas ordenadas de forma lógica. En el desarrollo de las fases de trabajo dicha lista de comprobación nos brinda la oportunidad de evaluar la estética dental existente y de crear una nueva (figs. 5a y 5b). Para ello es necesario disponer de una relación ordenada de los principios estéticos y funcionales de los dientes humanos que se pueda llevar a la práctica de inmediato. El objetivo es utilizar dicha relación como lista de comprobación tanto en la consulta como en el laboratorio durante la planificación, instauración y comprobación de un tratamiento estético. La lista se basa en las publicaciones y presentaciones de Schärer15, Goldstein7, Rufenacht14, Lee11, Chiche/Pinault3, Kubein-Meesenburg et al9,10, Fradedani5, Bücking1,2 y de muchos compañeros de profesión del Grupo de Trabajo Odontológico de Kempten y del Nuevo Grupo13, que con sus numerosas sugerencias basadas en la práctica han contribuido a la utilidad y eficacia de esta lista de comprobación.
Figuras 5a y 5b. Paciente después de recibir tratamiento periodontal. Situación inicial (a) y tras la simulación (b).
1. La línea media: el eje de simetría vertical
La simetría desempeña un papel decisivo en la observación y la determinación de la estética facial. De acuerdo con las investigaciones más recientes realizadas sobre el cerebro humano, la simetría y las proporciones áureas constituyen, de forma sorprendente, engramas en el cerebro humano4.
Las orejas y los ojos deben ser simétricos, al igual que la disposición, la forma y el color de los dientes. No obstante, esta simetría no se crea con una regla o un micrómetro, sino a mano alzada, como hace el artista con sus obras de arte. Conviene siempre utilizar como referencia la línea media facial, sobre todo en relación con los dientes anterosuperiores. Se determina por medio de los siguientes puntos de medición (fig. 6):
Figura 6. Línea media: el eje de simetría vertical.
Centro de la raíz de la nariz
Punta de la nariz
Centro del surco nasolabial
Frenillo del labio superior
Espacio interdental 11/21
Punta del mentón
2. Línea bipupilar
En la mayor parte de las personas la línea bipupilar es el plano horizontal de referencia para los planos restantes de la cara. Si dicha línea no discurre horizontalmente, es decir, los ojos no se encuentran a la misma altura, sería necesario definir un plano virtual perpendicular a la línea media facial.
3. Plano intercomisural
Hasta la mitad de la vida las comisuras labiales suelen ser simétricas. Sin embargo, la mímica y los hábitos del paciente suelen provocar divergencias con el envejecimiento, como el desplazamiento de una comisura hacia una posición más elevada. Este problema no es fácil de compensar y mucho menos de corregir, por lo que supone un auténtico reto para el odontólogo y para el técnico de laboratorio (fig. 7).
Figura 7. Planos horizontales.
4. Plano oclusal frontal
En la mayor parte de las personas la disposición vertical de los dientes anterosuperiores sigue la línea del labio inferior. Los dientes anteriores del maxilar se sitúan en el límite entre las zonas húmeda y seca del labio inferior. En la mayoría de los casos se alinean formando un arco de convexidad inferior en armonía con la curvatura del labio inferior. Por tanto, no se trata del «plano de la loseta de vidrio» de nuestra época de estudiantes, que deberemos evitar, dado que prácticamente nunca se corresponde con la realidad, y da lugar a un aspecto poco natural y muy alejado de una estética aceptable. Con esta disposición curvada, el plano oclusal frontal se define a partir de las puntas de los caninos superiores (fig. 8).
Figura 8. Plano intercomisural y plano oclusal frontal.
Para el registro y la transferencia al articulador se puede utilizar el arco facial estético «Dentofacial Analyzer» según Kois. Este sistema incorpora un nivel de burbuja que ayuda a determinar el plano oclusal respecto del plano horizontal (fig. 9). Se aplicará la siguiente regla: en primer lugar el maxilar se regirá por las directrices estéticas, funcionales y fonéticas correspondientes y el tratamiento de la mandíbula se ajustará a ese resultado.
Figura 9. «Dentofacial Analyzer» de John Kois.
5. Línea del labio inferior
Es sumamente importante que la disposición de los dientes anterosuperiores se encuentre en armonía con la línea del labio inferior en posición relajada, al sonreír, al reír y al pronunciar la letra i. En este aspecto se deberá prestar atención a la participación del paciente. Al sonreír los incisivos centrales apenas se deben apoyar sobre el límite entre la zona húmeda y seca del prolabio (fig. 10).
Figura 10. Línea del labio inferior - línea de sonrisa.
6. Perfil facial
Uno de los componentes clave del análisis sobre telerradiografías es la valoración de los tejidos blandos del esqueleto facial, como la nariz, la trayectoria labial y el mentón, es decir, el análisis del perfil facial.
Para ello se utilizan dos líneas estéticas en ortodoncia:
La línea estética de Ricketts (trazada desde la punta de la nariz hasta la punta del mentón, fig. 11)
Figura 11. Línea estética de Ricketts.
La línea estética de Holdaway (línea trazada desde el punto de inflexión entre la convexidad y la concavidad de la base de la nariz hasta la punta del mentón, fig. 12)
Figura 12. Línea estética de Holdaway.
La línea estética de Holdaway es mucho más indicada para el análisis del perfil facial, puesto que el punto de inflexión entre la concavidad y la convexidad de la base nasal se mantiene constante, mientras que el tamaño de la nariz puede variar notablemente. El origen de esta línea estética se remonta al Renacimiento y a Leonardo da Vinci (fig. 13).
Figura 13. Líneas estéticas según Leonardo da Vinci.
7. Dimensión vertical
Tanto el perfil facial como la imagen frontal de la cara dependen en gran medida de la dimensión vertical. La determinación de la dimensión vertical es muy importante principalmente en futuros portadores de prótesis completas o en pacientes que presentan desgaste por abrasión. A diferencia de lo que postulan muchas escuelas, no se trata de una constante durante toda la vida, sino de un valor mensurable que tiene que ver con la topografía del cráneo y con su patrón de crecimiento.
La medición a partir de telerradiografías ha demostrado ser un método muy exacto para su determinación. El análisis funcional telerradiográfico comprende los siguientes puntos (fig. 14):
Figura 14. Análisis funcional telerradiográfico.
Cálculo de la dimensión vertical a partir del ángulo formado por el plano eje de bisagra-punto infraorbitario, muy constante, y la línea de unión entre el punto del eje de bisagra y los bordes incisales inferiores. La norma es de 32º y es constante en aproximadamente el 90% de los pacientes10
Medición del ángulo interincisal
Opcionalmente, medición del ángulo ANB para comprobar la posición de los dientes anterosuperiores y anteroinferiores
Determinación del plano oclusal gnatológico con ayuda del punto Xi
También resulta útil tener en cuenta los resultados de la pronunciación del sonido M y de la comprobación de los contactos de los incisivos centrales con el labio inferior en el límite entre la zona seca y húmeda del prolabio (fig. 15).
Figura 15. Posición de los dientes anterosuperiores sobre el labio inferior.
8. Fonética y dientes
Como se ha dicho, la disposición de los dientes superiores e inferiores debe estar organizada de forma estética, pero también de forma que permita una buena fonación. El paciente debería poder pronunciar de forma clara y sin problemas los sonidos «F», «S», «Sh» y «T». Para comprobar que esto es así, se puede solicitar al paciente que pronuncie las palabras «fascinante» y «show» (fig. 16). Deseamos agradecer a Jürg Stuck, maestro en prótesis dental, su asesoramiento en materia de trabajo de laboratorio y logopedia.
Figura 16. Fonación y prótesis.
9. Relación incisiva
La disposición de los dientes anteriores en la mandíbula debe ser armoniosa y sin apiñamientos. La concordancia con los dientes anterosuperiores tiene lugar en el punto basal, el punto de inflexión entre la concavidad y la convexidad palatina. El arco que describe la unión de los puntos basales da como resultado la línea basal. Con esto se define la estática (figs. 17 y 18). Los contactos en azul claro pertenecen a las vertientes mesiovestibulares de los primeros premolares inferiores, de modo que la curvatura anterior en oclusión neutra queda definida entre el eje central del canino izquierdo y el eje central del canino derecho. Por tanto, el canino superior es un diente anterior en su mitad mesial y un diente posterior en su mitad distal10.
Figuras 17a y 17b. Relación incisiva (oclusión neutra) sagital (a) y relación incisiva en el punto basal (b).
Figura 18. Contactos oclusales, vista cenital. La curvatura anterior queda delimitada por los ejes de los dos caninos. BL: línea basal; MDB: mandíbula; MAX: maxilar.
10. Guía anterior
Las curvaturas de las caras palatinas de los dientes anteriores superiores sirven para guiar la mandíbula en los movimientos excursivos. Estas curvaturas son curvas catenarias que se pueden calcular a partir de la forma de todos los dientes superiores e inferiores. Dichas curvas se relacionan matemáticamente con la trayectoria protrusiva de los cóndilos, de modo que también es posible el análisis a partir de estas trayectorias protrusivas. Con esto se define la dinámica9 (figs. 19a a 19c).
Figuras 19a a 19c. Guía anterior (a), curvas catenarias (b) y reconstrucción con el dispositivo Contur Curve Former, CCF (c). BL: línea basal; BP: punto basal.
11. Longitud de los dientes anteriores
La longitud de los dientes anteriores guarda una relación proporcional bastante precisa con la estatura. Varía 1 mm por cada 10 cm de estatura. Los valores normales oscilan entre 9 y 14 mm desde el borde incisal no desgastado hasta la encía. Los dientes anteriores inferiores no varían demasiado: entre los 9 y los 10 mm1,2,11 (figs. 20 y 21).
Figura 20. Las longitudes dentarias son proporcionales a la estatura.
Figura 21. Longitudes de los dientes anteriores y estatura.
12. Anchura dentaria
Según la sección áurea, la proporción entre la longitud y la anchura dentarias debe ser de 100:80. Dicha proporción se considera estética. Desde el punto de vista estético también son aceptables divergencias de hasta 100:95 y 100:653.
En la vista frontal (no en la realidad), el canino y el incisivo lateral deberían tener la misma anchura que el incisivo central12 (fig. 22). En los dientes desgastados por abrasión, para obtener la longitud del diente a partir de su anchura, se mide la anchura B y se calcula la longitud con la siguiente fórmula: L = 100 X B.
Figura 22. Anchuras dentarias (sección áurea).
13. Puntos de contacto: superficies de contacto
Los puntos de contacto interdental en el sector antero-superior van ascendiendo simétricamente desde la línea media hacia los lados (fig. 23). Los puntos de contacto deberían denominarse superficies de contacto; el borde superior de la superficie de contacto correspondería entonces a nuestro punto de contacto habitual. El borde inferior de la superficie de contacto se encuentra estrechamente relacionado con la papila y, por tanto, con la anchura biológica7,17.
Figura 23. Puntos de contacto: superficies de contacto.
14. Ejes dentarios
Los ejes de los dientes deben presentar una leve inclinación convergente hacia incisal. Dicha inclinación debe continuar de forma armoniosa hacia el sector posterior y su disposición debe ser simétrica. Las divergencias intencionadas pueden producir tensiones (figs. 24 y 25).
Figura 24. Ejes dentarios.
Figura 25. Ejes dentarios alterados en una paciente.
15. Color dentario
La persona que confecciona la restauración, ya se trate del odontólogo, ya del técnico de laboratorio, es quien elige el color dentario. Una persona no puede describir a otra un color de forma exacta, dado que el sistema visual de cada individuo interpreta los colores de forma diferente. El color dentario debería identificarse siempre con una luz blanca difusa (calidad de la luz diurna), en un entorno neutro y con la misma temperatura de color (figs. 26 a 28). Sería conveniente diagnosticar la capacidad de discriminar los colores de la persona que elige el color dentario por medio de las pruebas de Ishihara, Hennig y Farnsworth. Algunos de los sistemas de color más utilizados en la actualidad son:
Figura 26. Selección del color.
Figura 27. Iluminación uniforme de las superficies dentarias por medio de la lámpara LED True Shade.
Figura 28. Prueba de visión del color de Ishihara.
La guía de color Vita
Ivoclar Chromaskop
Vita 3D Master
Los sistemas de color difieren en cuanto al modo de uso, lo que hace necesario familiarizarse con ellos antes de utilizarlos. El uso del escáner sólo es útil hasta cierto punto, aunque sí permite hacer algunas cosas en este ámbito. Para elegir bien el color hay que tener en cuenta el tipo de color del paciente, si se trata de tonos cálidos o de tonos fríos, puesto que no a todos los pacientes les sienta bien el blanco nuclear tipo estrella de Hollywood.
16. Anchura biológica
En todos los tratamientos restauradores se debe tener en cuenta la anchura biológica. Los valores de medición varían en función de tres tipos: «Low Crest», «High Crest» y «Normal Crest»6,8,17. El margen de la restauración nunca se deberá encontrar a menos de 2 mm de la cresta ósea para evitar que aparezcan inflamaciones gingivales (fig. 29).
Figura 29. Anchura biológica.
17. Papilas
Los puntos de contacto deberían denominarse superficies de contacto; el borde superior de la superficie de contacto correspondería entonces a nuestro punto de contacto habitual. El borde inferior de la superficie de contacto se encuentra estrechamente relacionado con la papila y, por tanto, con la anchura biológica (complejo dentogingival según Kois). La distancia de separación con el reborde alveolar debe ser de 5 mm para conservar la papila interdental o para recuperarla (fig. 30).
Figura 30. El complejo dentogingival según Kois.
18. Encía
Nivel: el nivel gingival debe ser simétrico y no presentar hiperplasia ni recesiones. En los incisivos centrales y los caninos superiores el nivel es prácticamente idéntico, mientras que en los incisivos laterales se encuentra 1 mm más alto.
Cénit: el cénit de los incisivos centrales superiores se encuentra en la transición entre el tercio medio y el tercio lateral, en los incisivos laterales se encuentra en el punto medio cervical y, en los caninos, ligeramente desplazado hacia distal (fig. 31).
Figura 31. Nivel y cénit gingival.
19. Línea del labio superior: línea de sonrisa
Con la boca ligeramente abierta se aprecia la armonía de los dientes y de las estructuras gingivales. Al sonreír, dicha armonía debería estar presente también en las estructuras que quedan al descubierto. Las situaciones con sonrisa gingival requieren una atención especial (fig. 32). La simulación de la sonrisa en el modelo se puede realizar con ayuda de las máscaras de la casa Ivoclar Vivadent (fig. 33).
Figura 32. Línea del labio superior: línea de sonrisa.
Figura 33. Simulación de la línea del labio superior en el modelo con una máscara.
20. Caracterización
Los dientes no sólo deben guardar una simetría idéntica en relación con la posición, forma y color, sino que además precisan una caracterización que les permita ofrecer un aspecto natural (manchas en el esmalte, fisuras, tinciones, translucidez, textura, etc.) (fig. 34). La caracterización debería acordarse entre el técnico de laboratorio y el paciente durante la confección de las restauraciones en el laboratorio. La evaluación final conviene realizarla en un ambiente relajado, con un espejo de cuerpo entero y con distintas condiciones de iluminación. Esto permite comprobar el efecto de las restauraciones sobre la presencia global de la persona. Puede ser conveniente incluir a los parientes del paciente en la evaluación. Nunca se debe cementar una restauración si el paciente y el odontólogo no están plenamente convencidos de ella.
Figura 34. Caracterización: el objetivo es emular la naturaleza todo lo que se pueda.
Conclusión
La lista de comprobación de estética dental presentada es un instrumento muy útil para comprobar al acto el análisis, la planificación y el tratamiento, detectar fácilmente posibles fallos y corregirlos de forma inmediata. Si copia y plastifica la lista de comprobación que aparece al final de este artículo, se procurará una valiosa herramienta para el análisis, la planificación y el tratamiento eficaces estética y funcionalmente.
Lista de materiales
1. «Dentofacial Analyzer» de John Kois (Gerd Loser, Leverkusen).
2. Máscara bucal (Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www. ivoclarvivadent.de).
3. Sistema True-Shade (Gerd Loser, Leverkusen).
4. El dispositivo formador de curvas y contornos Contour Curve Former (CCF) (se puede solicitar al Dr. Bücking, Wangen).
Llamamiento
El autor confía en suscitar un animado debate, así como en recibir noticias sobre fracasos, propuestas de mejora y nuevos consejos y trucos procedentes de la práctica para la consulta. El contacto puede establecerse por fax (0049 75 22/91 22 78) o por correo electrónico (w.buecking@t-online.de).
Correspondencia: Wolfram Bücking. Buchweg 14, 88239 Wangen/Allgäu, Alemania.