Grosor máximo de capa de composites fotopolimerizables
Para los composites fotopolimerizables se suele recomendar un grosor máximo de capa de 2 mm con el fin de garantizar una polimerización suficiente también en el fondo de la capa. La profundidad de polimerización que se puede alcanzar depende del tono y de la opacidad del material. En muy pocos materiales los fabricantes postulan profundidades de polimerización mayores (de 5 a 6 mm).
Las cavidades de menor tamaño (clase III, lesiones iniciales de clase II) se pueden obturar también con materiales fotopolimerizables en una sola capa. En cavidades mayores, en cambio, es necesaria una aplicación por capas para poder garantizar una polimerización suficiente del material de obturación.
Técnica de estratificación y contracción de polimerización
La contracción de polimerización sigue constituyendo un problema sin resolver de los composites utilizados como material de obturación. La contracción volumétrica es una consecuencia directa del enlace de los monómeros para formar cadenas poliméricas y de su reticulación. La exposición de un composite fotopolimerizable con una baja intensidad de radiación («lámpara débil») reduce la contracción de polimerización y evita la generación de una discrepancia marginal, pero al mismo tiempo afecta negativamente a la calidad del composite y compromete la resistencia y estabilidad a largo plazo de la obturación10.
Dado que no es posible evitar la contracción del composite sin perjudicar la calidad del material, conviene intentar minimizar los efectos de la contracción sobre la calidad marginal adoptando una serie de medidas.
Reparto de la contracción volumétrica en porciones
Aplicando el material de obturación en porciones distintas, la contracción volumétrica de las capas anteriores se compensa en teoría con la capa siguiente, de modo que la calidad marginal sólo se vería afectada por la contracción de la última capa. Este modelo sencillo no puede explicar de forma satisfactoria lo que acontece clínicamente, dado que la contracción del composite es tridimensional. Incluso capas muy finas del suelo cavitario provocan durante la polimerización una pequeña deformación de las cúspides5. Tampoco se ha podido demostrar de forma experimental una mejora de la calidad marginal por medio de la técnica de estratificación.
Guiado de los vectores de contracción: teorías clásicas y técnica de fotopolimerización por tres lados
Las teorías clásicas sostienen que la contracción de los composites de polimerización química se dirige hacia el centro de la masa, mientras que la de los composites fotopolimerizables se dirige hacia la fuente de luz. Ésta última hipótesis motivó la recomendación de lo que se conoce como la técnica de polimerización por tres lados6,8. En las cajas proximales de una cavidad de clase II se irradia una capa cervical horizontal utilizando una cuña interdental reflectante. Con la orientación de la luz procedente del hombro cervical la contracción se dirige en principio hacia el margen, evitando la separación de éste (y la generación de una discrepancia marginal). Otras dos capas verticales se deben irradiar asimismo a través de la pared de la caja lateral para evitar también aquí una discrepancia marginal.
Sin embargo, la irradiación a través de las paredes de las cajas y en especial a través de la cuña reflectante hace que sólo una pequeña parte de la luz llegue al composite. Algunos estudios recientes han demostrado que la mejora de la calidad marginal lograda con esta técnica no se debe a la dirección de incidencia de la luz sino a una baja intensidad de radiación (y, por consiguiente, a una mala polimerización)7.
Influencia del factor de configuración
Las simulaciones matemáticas (análisis de elementos finitos) muestran que los composites fotopolimerizables no necesariamente se contraen hacia la fuente de luz: la contracción se dirige más bien hacia el lugar en el que el composite se encuentra unido (superficie adherida) al sustrato (pared cavitaria) y en dirección opuesta a la superficie libre, dado que desde ésta el material puede seguir fluyendo sin limitaciones durante la polimerización11 (fig. 1). Esto se ha podido demostrar de forma experimental1,9. El concepto «factor de configuración» designa el cociente resultante de dividir la superficie adherida entre la superficie libre2.
Figura 1. Dirección de contracción de los composites (resultados de un análisis de elementos finitos). Izquierda: en ausencia de una unión con la pared cavitaria también un composite fotopolimerizable se contrae hacia el centro de la masa. Centro: si la unión se produce sólo en el esmalte el composite se separa de las paredes dentinarias y se contrae en dirección a la fuente de luz, mientras que en la parte superior permanece unido al esmalte y se contrae en dirección opuesta a la fuente de luz. Derecha: si la unión se produce en el esmalte y en la dentina el composite se contrae en dirección opuesta a la superficie libre (y, por consiguiente, a la fuente de luz), y hacia las superficies adheridas (es decir, las paredes de la cavidad) (dibujos de Versluis et al11).
Por consiguiente en una obturación con composite hay que aplicar las capas de modo que cada una disponga de una superficie libre lo más amplia posible desde la que el composite pueda seguir fluyendo, y la contracción genere una tensión reducida que perjudique menos la adaptación marginal. En una obturación de clase I la primera capa se aplica en un plano inclinado que conecta el suelo de la pared cavitaria vestibular o palatina con el margen cavitario oclusal opuesto, dotándola de una gran superficie libre (fig. 2). El exceso de composite se presiona contra el margen cavitario oclusal y se retira de la superficie oclusal con una espátula. Con la segunda capa se realiza el cierre de la cavidad. En esta capa la superficie libre es notablemente inferior a las superficies adheridas, pero su escaso volumen hace que la contracción prevista sea menor.
Figura 2. Método de estratificación oclusal: sección vestibulolingual. Composite fluido en el suelo cavitario (verde), dos capas en planos inclinados (izquierda) y otra capa horizontal en cavidades profundas (derecha). La contracción se dirige en sentido opuesto a la superficie libre (flechas).
Presionando contra la primera capa polimerizada se puede modelar una fisura con facilidad. Si la capa fuera horizontal esta operación entrañaría una dificultad mucho mayor, dado que la mayoría de los composites forman superficies redondeadas debido a su tensión superficial y las fisuras modeladas tienden a aplanarse. Además existe el peligro de que el clínico, al intentar modelar un margen de la obturación, arrastre el composite del margen opuesto.
En cavidades profundas puede ser necesaria la aplicación de una o varias capas horizontales en el suelo cavitario. También las cajas proximales se pueden cerrar en función de la profundidad con una o varias capas horizontales y con dos capas inclinadas en oclusal (fig. 3).
Figura 3. Método de estratificación proximal (capas): vista de la cara proximal. En función de la profundidad de la cavidad se coloca una o varias capas horizontales en la zona cervical y dos capas en planos inclinados.
Técnica con pared proximal
Como alternativa a la técnica descrita la cara proximal también se puede reconstruir con una capa fina (de aproximadamente 1 mm) a modo de pared (fig. 4). Esta capa se modela en contacto con la matriz y se extiende desde el margen cervical hasta la cresta marginal oclusal y, en sentido horizontal, desde la pared vestibular hasta la pared palatina de la caja. La luz debe incidir en diagonal desde el centro de la cavidad para que la zona cervical polimerice de forma suficiente. La pared proximal dispone de una superficie libre más amplia y las superficies adheridas son pequeñas, de modo que durante la polimerización se genera una tensión reducida. En función del tamaño de la cavidad se puede reforzar la pared con una segunda capa idéntica, o bien terminar la obturación con capas en planos inclinados aplicando la técnica descrita anteriormente.
Figura 4. Método de estratificación proximal (pared proximal): izquierda, vista de la cara proximal; derecha, sección mesiodistal. Reconstrucción de la cara proximal con una o dos capas, irradiación desde el centro, en cavidades profundas, capa horizontal cervical. Las flechas muestran la dirección de contracción.
Uso de un composite fluido con una tensión reducida
Con frecuencia los intersticios marginales en las obturaciones de composite son la consecuencia de una adaptación inicial insuficiente del material de obturación. En casos en los que no se utilizaron composites fluidos se observó un déficit de material en numerosos biseles marginales, mientras que en los casos en los que sí se utilizaron composites fluidos se registraron excesos de material en los márgenes cervicales3. El revestimiento del suelo cavitario con una capa fina de composite fluido mejora también la adaptación interna y la polimerización del adhesivo dentinario4, por lo que en general éste es el procedimiento más recomendable. Los posibles excesos de material en la zona cervical se pueden eliminar con ayuda de un bisturí o de una lima oscilante y preferentemente bajo control visual con lupas.
Los composites fluidos contienen un volumen de relleno menor que los composites modelables. Esto empeora sus propiedades mecánicas y aumenta su contracción de polimerización, de modo que no se pueden aplicar en capas gruesas.
Recientemente se ha presentado el nuevo composite fluido SDR (SDR = Smart Dentin Replacement, Dentsply DeTrey, Konstanz). Contiene un monómero de uretano dimetacrilato especial que modula la polimerización y en especial la reticulación, además de reducir notablemente la generación de tensiones de contracción. Presenta una profundidad de polimerización de 4 mm. Con este material se puede obturar buena parte de una cavidad de clase II de forma rápida y segura (figs. 5 a 7). Las crestas marginales y las caras oclusales se reconstruyen de la forma habitual utilizando un composite modelable (figs. 8 a 11, fig. 5).
Figura 5. Método de estratificación utilizando un composite fluido con baja tensión de contracción (SDR, Dentsply DeTrey): secciones vestibulolingual (izquierda) y mesiodistal (derecha). Capa basal de SDR aplicada con el grosor máximo de 4 mm, reconstrucción proximal con sendas paredes proximales y dos capas en planos inclinados en la zona oclusal.
Figura 6. Caso clínico: cavidad en diente posterior. situación después del acondicionamiento y de aplicar el adhesivo dentinario. El punto más profundo del suelo cavitario oclusal se recubrió en primer lugar con cemento de Ca(OH)2 y un cemento de ionómero de vidrio de polimerización dual.
Figura 7. Composite fluido con baja tensión de contracción (SDR) en la caja proximal y en el suelo de la caja oclusal.
Figura 8. Realización de la pared proximal.
Figura 9. Primera capa inclinada en la caja proximal.
Figura 10. Segunda capa inclinada en la caja oclusal.
Figura 11. Aspecto de la obturación después del acabado y el pulido.
Aspectos clínicos
La unión entre las distintas capas de composite no presenta problemas, dado que el composite superficial en contacto con el oxígeno no polimeriza por completo. Esta capa inhibida por oxígeno permite la unión con la capa siguiente. La porción inhibida de la superficie libre de la última capa se elimina mediante el pulido de la obturación. En la cara proximal en contacto con la matriz no se produce una capa inhibida.
Sin embargo, a la hora de aplicar las distintas capas hay que asegurarse de que la capa siguiente se adapta a la perfección con el fin de evitar la generación de intersticios entre las capas. Conviene prestar una atención especial a la adaptación del composite en los márgenes cervicales y laterales de la caja proximal (figs. 12 y 13). En la zona del bisel marginal del esmalte resulta ventajoso utilizar un composite fluido. Dado que las formas redondeadas se obturan mejor que las angulosas, las capas internas deberían «subirse» ligeramente por las paredes adyacentes para evitar la formación de ángulos internos. Para la adaptación resultan adecuados los atacadores de bola y los redondeados. Por lo demás, los instrumentos de modelar deben estar limpios y presentar una superficie lisa. Para la mayor parte de los composites no es necesario utilizar instrumentos con un recubrimiento especial de nitruro de titanio y aluminio, por ejemplo, pero en determinados casos pueden facilitar la manipulación de materiales muy adherentes (fig. 14).
Figura 12. En las zonas de transición entre las distintas capas y entre la cavidad y la matriz es necesario adaptar de forma sumamente precisa el composite para evitar la generación de intersticios.
Figura 13. Obturación de composite in vitro: sección mesiodistal, pared proximal (izquierda) y estratificación (derecha). En la zona de la pared proximal se aprecia un intersticio entre la pared y la capa siguiente (a); en la zona con estratificación se observan intersticios entre la capa cervical horizontal y el suelo cavitario (b) y la capa inclinada oclusal (c).
Figura 14. Instrumentos de modelar: atacador de bola, atacadores redondeados y espátula de Heidemann limpios y lisos y uno de ellos con recubrimiento.
Correspondencia: N. Hofmann.
Pleicherwall 2, 97070 Würzburg, Alemania.
Correo electrónico: Norbert.Hofmann@mail.uni-wuerzburg.de