Endodoncia
¿Conservación del diente mediante endodoncia o extracción y tratamiento con implantes? Un artículo para facilitar la toma de decisiones
Frank Setzer
Autor para correspondencia
fsetzer@dental.upenn.edu
Correspondescia. Departamento de Endodoncia. University of Pennsylvania, 240 S 40th Street, Filadelfia, PA, Estados Unidos.
Correspondescia. Departamento de Endodoncia. University of Pennsylvania, 240 S 40th Street, Filadelfia, PA, Estados Unidos.
University of Pennsylvania
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Resección apical posterior del implante infectado.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(<span class="elsevierStyleItalic">Quintessenz</span>. 2010;61(8):929-34)</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de la implantología en la odontología supuso la posibilidad de rehabilitar arcadas dentarias con prótesis fijas o parcialmente removibles sin necesidad de incluir los dientes naturales. Los primeros sistemas utilizados a gran escala se integraban en el hueso alveolar adyacente mediante un encapsulamiento de tejido conectivo. Hoy en día los implantes roscados cilíndricos de titanio que se unen al hueso por osteointegración son considerados el tratamiento de referencia. Albrektsson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> describieron la osteointegración como la aposición directa de hueso vital en la superficie del implante. La indicación principal de los implantes dentales había sido la rehabilitación de maxilares totalmente edéntulos, a la que le siguió la rehabilitación de maxilares parcialmente edéntulos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perspectivas a largo plazo y criterios de éxito de los implantes dentales</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de 8.139 implantes, Albrektsson et al. comunicaron tasas de éxito del 99,1% para 334 implantes mandibulares y del 84,9% para 106 implantes maxilares, presentes en la revisión al cabo de 5 a 8 años. Se examinaron principalmente los criterios de éxito referidos a implantes descritos por Albrektsson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en otro documento, es decir, la ausencia de movilidad y de imágenes radiolúcidas y una mínima reabsorción ósea vertical. Los fabricantes cifran la tasa de éxito de los implantes dentales en un 95%, si bien no entran en consideraciones sobre distintas situaciones terapéuticas o las circunstancias de los pacientes. Los metaanálisis llevados a cabo mostraron tasas de éxito del 92,5-93,6% para prótesis implantosoportadas de varios elementos y del 96,7-97,5% para implantes unitarios durante un período de 6-7 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,18</span></a>. Sin embargo, en implantología dental no se utiliza una definición clara de «éxito». Se ha propuesto una multitud de criterios de éxito para los implantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero según Lindh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> sólo unos pocos estudios aplican consecuentemente una serie de criterios uniformes. En lugar de ello, la mayoría de los estudios sobre implantes a largo plazo recurren a las tasas de supervivencia, las cuales no se deberían confundir con tasas de éxito estrictamente definidas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La heterogeneidad de los criterios de inclusión y exclusión de los participantes de los estudios es tal que en muchas ocasiones no se tienen en cuenta factores clínicamente relevantes que lastran el éxito de los implantes como el tabaquismo y el consumo abusivo de alcohol, la mala higiene bucal o parafunciones y bruxismo. En muchos estudios quedaron excluidos de la participación los pacientes con una densidad ósea reducida (como en situaciones tipo IV) en el maxilar posterior, lo que impidió poner de manifiesto las desventajas de los implantes con superficies mecanizadas y pulidas en estas situaciones. Esta problemática no desapareció hasta la introducción de implantes más modernos con superficie rugosa. Además, se propuso que en las estadísticas de éxito sólo se tuvieran en cuenta los implantes osteointegrados y sometidos a carga funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Asimismo no se debían considerar como fracasos los implantes que no se pudieran someter a carga con una prótesis que acarreasen la lesión de estructuras anatómicas adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Si se incluyen en las estadísticas los fracasos que se producen antes de la osteointegración o de la fase de carga se obtienen tasas de supervivencia claramente diferentes (del 5,8% en implantes unitarios en la mandíbula posterior y del 10,3% en los maxilares edéntulos o parcialmente edéntulos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perspectivas a largo plazo y criterios de éxito en la endodoncia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la endodoncia el éxito se mide en base a los criterios de Strindberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En este caso, el éxito se define clínicamente por la ausencia de síntomas y radiológicamente por la curación del ligamento periodontal y la presencia de una lámina dura intacta (a excepción de un espacio periodontal ligeramente ensanchado junto al material de obturación endodóntico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Un metaanálisis de las tasas de éxito de tratamientos endodónticos primarios, que incluyó 63 estudios de los años 1922 a 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, proporcionó tasas del 68-85% para las décadas entre 1950 y 2000. Llamó la atención las diferencias en función de los terapeutas, registrándose tasas de éxito del 64,4% si el tratamiento corría a cargo de odontólogos generalistas, del 68,4% si se trataba de estudiantes, del 82,9% en el caso de estudiantes de postgrado en endodoncia y del 87,6% si se trataba de endodoncistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En numerosos estudios se incluían casos tratados por estudiantes o se utilizaban técnicas actualmente obsoletas que contemplaban el uso de instrumentos no estandarizados. No se han tenido en cuenta estudios a largo plazo en los que se utilizaron métodos endodónticos y medios auxiliares modernos (como el microscopio dental, la conductometría eléctrica, la instrumentación ultrasónica, instrumentos rotatorios de níquel-titanio) o técnicas de obturación adhesivas. Para dientes sin radiolucidez periapical se describieron tasas de éxito del 82,1-90,1%, pero para dientes con radiolucidez periapical estos valores disminuyeron hasta el 69,6-81,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Los períodos de seguimiento dispares, que en algunos estudios se iniciaron ya a partir de los 6 meses, pueden ser responsables en parte de esta diferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Tampoco es excepcional que tengan que transcurrir períodos de hasta 4 años hasta la osteointegración completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de las estadísticas de supervivencia empleadas en la implantología, en la endodoncia también se llevaron a cabo estudios en los que se evaluó la capacidad funcional del diente y no sólo la mera curación periapical. Se pudo seguir la evolución de dientes sometidos a tratamiento endodóntico en base a una casuística amplia compuesta por datos de pacientes facilitados por grandes aseguradoras. Salehrabi y Rotstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> documentaron 1.462.936 tratamientos durante un período de 8 años con una tasa de supervivencia del 97,0% y Chen et al. hicieron lo propio con 1.557.547 tratamientos endodónticos durante un período de 5 años con una tasa de supervivencia del 92,9%. Iqbal y Kim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> mostraron en un metaanálisis con un período de control de 6 años resultados similares para las tasas de supervivencia de implantes (95%) y de dientes endodonciados (94%) provistos en ambos casos de una prótesis definitiva. En base a esta evidencia queda claro que no se pueden utilizar únicamente tasas de éxito o de supervivencia para inclinarse por la conservación del diente natural o por un tratamiento con implantes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planificación del tratamiento en función del terapeuta</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos documentos de consenso abogan a favor de la exodoncia de piezas dentarias que muestran una alteración patológica apical o que necesitan un retratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,13</span></a>. Como consecuencia de la especialización de los odontólogos se produce un aislamiento de diversas especialidades y la preferencia por un enfoque terapéutico conocido. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1a a 1e</a> ilustran un plan de tratamiento basado exclusivamente en implantes. Una paciente de 37 años, sin antecedentes médicos de interés, acudió a la consulta por molestias leves recidivantes en mesial del primer premolar superior izquierdo. En la exploración periodontal se constató la presencia de una bolsa de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad en mesial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1a</a>). La ubicación de la alteración y la circunstancia de que el diente en cuestión estuviera restaurado con un perno llevó a establecer un diagnóstico de sospecha de perforación por el perno. Después de la retirada del puente y de la extracción del primer premolar se colocaron sendos implantes en la región del primer premolar y del primer molar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1b</a>). La anatomía radicular del segundo premolar hacía que su pronóstico protésico no fuera en absoluto prometedor, por lo que dicho diente también se sustituyó por un implante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 1c</a>). En este último implante se desarrolló una periimplantitis apical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 1d</a>) tratada sin éxito mediante una resección del extremo apical del implante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 1e</a>). Una evaluación crítica del caso reveló después de la extracción del primer molar que no había existido una perforación provocada por el perno. En ningún momento se había llevado a cabo una valoración alternativa de la patología desde una perspectiva endodóntica. Probablemente con un tratamiento periodontal del diente se habrían logrado los resultados deseados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos relacionados con la prótesis</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las prótesis sobre implantes dentales muestran una mayor tendencia a dar complicaciones en comparación con las restauraciones convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y la supervivencia prevista en un período de 5 a 10 años es inferior respecto a la del implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La fase de adaptación del paciente es más larga que en las prótesis dentosoportadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, la pérdida de uno o varios implantes como parte de restauraciones complejas puede dar lugar a secuelas importantes, algunas veces incluso irreparables, para un tratamiento con prótesis posterior. Con frecuencia, los problemas que aparecen en relación con prótesis dentosoportadas son más fáciles de corregir.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista estético la rehabilitación protésica del sector anterosuperior se considera complicada. En caso de utilizarse implantes es más difícil conseguir una estética roja satisfactoria con una buena arquitectura gingival en pacientes que presentan una línea de sonrisa alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, un biotipo periodontal fino festoneado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y una gran distancia entre el punto de contacto interproximal y el hueso alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Para conservar la papila entre el diente y el implante, esta distancia no debería ser superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en presencia de un biotipo periodontal fino festoneado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figuras 2a a 2f</a> muestran un tratamiento con resultados satisfactorios de un implante en el sector anterior en presencia de una situación anatómica compleja. Se debe sopesar cuidadosamente la conveniencia de extraer un diente en el sector anterosuperior para evitar posibles problemas estéticos. Incluso en pacientes con crecimiento esquelético finalizado se puede producir una sobreerupción de los dientes adyacentes y dar lugar a resaltes incisales, dado que un implante osteointegrado no puede adaptarse a estas alteraciones en la región alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, la conservación del diente depende de diversos factores del paciente. En este aspecto resultan decisivos no sólo el estado periodontal y endodóntico, sino sobre todo aspectos relativos a la prótesis como la relación entre raíz y corona, la presencia de fracturas radiculares o coronarias y la estructura dentaria remanente. Debe disponerse de aproximadamente 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tejido duro supraóseo: 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la anchura biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para un efecto ferrule suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Si se pueden crear estas condiciones (si fuera necesario por medio de un tratamiento periodontal, un alargamiento coronario quirúrgico o una extrusión ortodóncica) se recomienda dar preferencia a esta opción siempre que se considere razonable conservar el diente natural en ese paciente en el marco del plan de tratamiento general.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan de tratamiento endodóntico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una situación endodóntica compleja exige una planificación adecuada y la ejecución correcta del retratamiento ortógrado o quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0060">figuras 3a a 3c</a> muestran un ejemplo de la planificación del tratamiento endodóntico y del proceso de toma de decisiones. El paciente de 35 años de edad acudió a la consulta del endodoncista para solicitar una segunda opinión. En otro centro se le había recomendado la extracción y la posterior colocación de un implante en sustitución del diente 11 debido al tamaño de la lesión apical que presentaba. En lugar de ello se llevó a cabo un retratamiento quirúrgico con enucleación de la lesión periapical y obturación radicular retrógrada bajo el microscopio quirúrgico. En este caso se desestimó un retratamiento ortógrado, dado que la obturación radicular original mostraba una longitud y un sellado suficientes, evidenciándose además la existencia de un proceso de reabsorción apical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los posibles problemas estéticos que pueden surgir como resultado de un tratamiento con implante quedaron prácticamente descartados en este caso. Uno de los factores que inclinó la balanza a favor del tratamiento quirúrgico fue que la probabilidad de curación después del retratamiento ortógrado es menor en lesiones con un diámetro superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en comparación con alteraciones patológicas de menor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, o el proceso de curación es bastante más largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En un metaanálisis se cifraron en un 91,6% las perspectivas de éxito de las apicectomías con aplicación de métodos modernos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El uso de ópticas de aumento y de sistemas de visualización, la instrumentación ultrasónica retrógrada y el material de obturación biocompatible contribuyen de forma decisiva a estas tasas de éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que el fin último de todos los tratamientos es velar por el bienestar a largo plazo del paciente, y esto se consigue también planificando una intervención lo más incruenta posible. La función, la comodidad y la estética son los puntos esenciales de la planificación del tratamiento. La predisposición a considerar las diferentes opciones terapéuticas disponibles también desempeña un papel importante. Téngase en cuenta que un diente exodonciado es un diente irremediablemente perdido. A pesar de que los implantes tienen buenas perspectivas de éxito, no se puede partir de la base de que la restauración protésica, sea del tipo que sea, vaya a durar toda la vida. No hay que pensar en los implantes como una solución de reemplazo general de los dientes, sino sólo como un sustituto de dientes ausentes o definitivamente irrecuperables.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Referencias no citadas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">[3,8]</a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Perspectivas a largo plazo y criterios de éxito de los implantes dentales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Perspectivas a largo plazo y criterios de éxito en la endodoncia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Planificación del tratamiento en función del terapeuta" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Aspectos relacionados con la prótesis" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Plan de tratamiento endodóntico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Referencias no citadas" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En la práctica diaria, el odontólogo se enfrenta muy a menudo al dilema de decidir hasta dónde puede llegar la odontología conservadora y a partir de qué momento tiene que optar por la colocación de un implante. Esta problemática surge sobre todo en dientes que han sufrido una gran pérdida de estructura dentaria y cuya conservación requiere medidas de gran alcance como un tratamiento endodóntico, la reconstrucción con perno, el recubrimiento con corona y/o una intervención quirúrgica preprotésica o tratamientos ortodóncicos previos. Las estadísticas de éxito por sí solas no son suficientes para decantar la decisión a favor del tratamiento conservador o, al contrario, a favor del implante. Las condiciones generales del tratamiento y los aspectos endodónticos, periodontales y protésicos del diente correspondiente son los factores determinantes en el proceso de toma de decisiones y deben evaluarse de forma crítica en interés del bienestar del paciente a largo plazo</span>.</p>" ] ] "multimedia" => array:14 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 1a</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1a.jpeg" "Alto" => 493 "Ancho" => 651 "Tamanyo" => 50258 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Situación antes de iniciar el tratamiento (reproducida con autorización del Dr. J. 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Sospecha de perforación del seno maxilar.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 1d</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1d.jpeg" "Alto" => 497 "Ancho" => 650 "Tamanyo" => 49795 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Control al cabo de 5 meses. Periimplantitis apical en la región del segundo premolar. Resección apical posterior del implante infectado.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 1e</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1e.jpeg" "Alto" => 497 "Ancho" => 651 "Tamanyo" => 43238 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Control 9 meses después de la resección con persistencia de la lesión (flecha).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 2a</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2a.jpeg" "Alto" => 651 "Ancho" => 474 "Tamanyo" => 48461 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incisivo superior izquierdo irrecuperable. Grado de movilidad II a III y elongación (reproducida con autorización del Dr. M. Steigmann, Heidelberg).</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 2b</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2b.jpeg" "Alto" => 651 "Ancho" => 650 "Tamanyo" => 66171 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Situación clínica. El diastema original y la ausencia de contacto interproximal entre los incisivos centrales dificultan la conservación de la arquitectura de los tejidos blandos.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 2c</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2c.jpeg" "Alto" => 674 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 136709 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen intraoperatoria. 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Adaptación de la corona natural seccionada como provisional para conservar los tejidos blandos en las mismas condiciones que antes de la intervención.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 2e</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2e.jpeg" "Alto" => 728 "Ancho" => 474 "Tamanyo" => 49575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Control radiográfico postoperatorio del implante y de la restauración provisional.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 2f</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2f.jpeg" "Alto" => 674 "Ancho" => 1004 "Tamanyo" => 93136 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Control al cabo de 12 meses.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 3a</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3a.jpeg" "Alto" => 651 "Ancho" => 474 "Tamanyo" => 47998 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diente 11 sintomático con imagen radiolúcida periapical extensa y reabsorción radicular (reproducida con autorización del Dr. S. Kratchman, Exton, PA, Estados Unidos).</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 3b</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3b.jpeg" "Alto" => 651 "Ancho" => 473 "Tamanyo" => 53448 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Control radiográfico postoperatorio después de la apicectomía.</p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 3c</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3c.jpeg" "Alto" => 651 "Ancho" => 473 "Tamanyo" => 48436 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Control al cabo de 12 meses con curación apical.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "ADA Council on Scientific Affairs. Dental endosseous implants: an update. J Am Dent Assoc 2004; 135:92-97." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T. Albrektsson" 1 => "P.I. Brånemark" 2 => "H.A. Hansson" 3 => "J. 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| 2024 Octubre | 227 | 19 | 246 |
| 2024 Septiembre | 252 | 39 | 291 |
| 2024 Agosto | 109 | 21 | 130 |
| 2024 Julio | 107 | 25 | 132 |
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| 2024 Abril | 84 | 15 | 99 |
| 2024 Marzo | 106 | 27 | 133 |
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| 2024 Enero | 141 | 37 | 178 |
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| 2021 Septiembre | 99 | 23 | 122 |
| 2021 Agosto | 94 | 14 | 108 |
| 2021 Julio | 55 | 9 | 64 |
| 2021 Junio | 79 | 13 | 92 |
| 2021 Mayo | 93 | 33 | 126 |
| 2021 Abril | 158 | 85 | 243 |
| 2021 Marzo | 144 | 22 | 166 |
| 2021 Febrero | 75 | 36 | 111 |
| 2021 Enero | 79 | 12 | 91 |
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| 2020 Noviembre | 100 | 12 | 112 |
| 2020 Octubre | 44 | 11 | 55 |
| 2020 Septiembre | 75 | 13 | 88 |
| 2020 Agosto | 39 | 15 | 54 |
| 2020 Julio | 41 | 16 | 57 |
| 2020 Junio | 36 | 10 | 46 |
| 2020 Mayo | 60 | 21 | 81 |
| 2020 Abril | 54 | 18 | 72 |
| 2020 Marzo | 19 | 6 | 25 |
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| 2017 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 0 | 1 | 1 |
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