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Retratamiento en un caso de fracaso del tratamiento corrector funcional y restaurador Caso clínico
Kai Vahle-Hinz
Autor para correspondencia
kai.vahle-hinz@cmd-centrum.de

Correspondescia. CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf. Falkenried 88 (CiM, Haus C, 3. OG), 20251 Hamburgo, Alemania.
, Arthur Rybczynski, M. Oliver Ahlers1
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la paciente relat&#243; las circunstancias del tratamiento anterior al que se someti&#243; en otro centro&#44; que se hab&#237;a iniciado en junio de 2005 con la planificaci&#243;n de una nueva pr&#243;tesis&#46; La paciente deseaba en aquel momento cerrar los espacios ed&#233;ntulos que presentaba en el sector posterior&#46; El odont&#243;logo que la trataba le sugiri&#243; la posibilidad de aprovechar el tratamiento para realizar una correcci&#243;n est&#233;tica&#46; Se trataba de corregir la maloclusi&#243;n que presentaba la paciente&#46; Se hab&#237;a previsto claramente llevar a cabo la correcci&#243;n dental de una progenie &#40;clase III de Angle&#41;&#46; Sin embargo&#44; esto supuso cubrir todos los dientes anteriores y posteriores de la arcada superior con coronas&#44; lo que seg&#250;n la paciente se acompa&#241;&#243; de un levante de mordida de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para simular el tratamiento y probar el levante de mordida el odont&#243;logo proporcion&#243; a la paciente una f&#233;rula de mordida que deb&#237;a llevar durante 6 semanas&#46; A pesar de que el tiempo de uso recomendado de s&#243;lo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al d&#237;a era relativamente reducido&#44; la f&#233;rula le ocasion&#243; muchas molestias y dolor a la paciente&#46; Aun as&#237;&#44; dos meses despu&#233;s &#40;en agosto de 2005&#41; se llev&#243; a cabo la preparaci&#243;n de los dientes planificada inicialmente y se colocaron los provisionales en la posici&#243;n corregida&#46; Al cabo de poco tiempo la paciente present&#243; contracturas y dolor en la regi&#243;n de la cabeza&#44; de los maxilares y del cuello&#46; M&#225;s adelante desarroll&#243; una sintomatolog&#237;a vegetativa con predominio de las dificultades respiratorias&#46; Puesto en conocimiento del cuadro cl&#237;nico que presentaba la paciente&#44; el odont&#243;logo decidi&#243; retrasar la reanudaci&#243;n del tratamiento&#46; La paciente sigui&#243; llevando temporalmente los provisionales directos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de 8 meses &#40;en abril de 2006&#41; se cement&#243; provisionalmente la pr&#243;tesis definitiva&#46; Las contracturas y el dolor empeoraron nuevamente&#44; localiz&#225;ndose el dolor sobre todo en la articulaci&#243;n temporomandibular izquierda&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; el odont&#243;logo consult&#243; con un colega al que le un&#237;a una relaci&#243;n de amistad y que le recomend&#243; corregir y disminuir 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm el levante de mordida ajustado&#46; A lo largo de 30 sesiones el primer odont&#243;logo fue corrigiendo la situaci&#243;n mediante tallados selectivos sucesivos&#46; Sin embargo&#44; las molestias persistieron y en algunos momentos incluso empeoraron&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de otros 4 meses &#40;en agosto de 2006&#41; se a&#241;adi&#243; a la sintomatolog&#237;a anterior un ruido en los o&#237;dos&#46; La paciente consult&#243; con un otorrinolaring&#243;logo que diagnostic&#243; un tinnitus y recomend&#243; un tratamiento estimulante de la circulaci&#243;n&#46; No obstante&#44; el tratamiento no proporcion&#243; los resultados esperados y el tinnitus empeor&#243; afectando considerablemente la calidad de vida de la paciente&#46; Asociado al dolor y a otras molestias existentes&#44; el tinnitus llev&#243; a la paciente a una situaci&#243;n extrema con desarrollo de ideaciones suicidas&#46; La paciente&#44; en su desesperaci&#243;n&#44; busc&#243; soluciones por propia iniciativa y finalmente se someti&#243; a una hipnoterapia que logr&#243; disminuir al menos parcialmente el tinnitus&#46; Sin embargo&#44; el resto del cuadro sintom&#225;tico persisti&#243; inalterado&#46; A pesar de todo&#44; la paciente sigui&#243; acudiendo a la consulta del primer odont&#243;logo que continu&#243; con el tallado selectivo de las pr&#243;tesis sin que se produjera ninguna mejor&#237;a del dolor ni del resto de molestias&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de un mes &#40;septiembre de 2006&#41; la paciente perdi&#243; la pr&#243;tesis &#40;puente&#41; del segundo cuadrante&#46; Y casi de inmediato se produjo una remisi&#243;n espont&#225;nea de los s&#237;ntomas&#46; La paciente acudi&#243; nuevamente a la consulta del primer odont&#243;logo&#44; que volvi&#243; a cementar el puente&#44; y los s&#237;ntomas reaparecieron&#46; La paciente desarroll&#243; posteriormente un trastorno depresivo que requiri&#243; el ingreso en un centro especializado en trastornos psicosom&#225;ticos&#46; Tras varias semanas de hospitalizaci&#243;n&#44; la paciente continu&#243; la psicoterapia en r&#233;gimen ambulatorio&#46; En el momento de iniciar el tratamiento en nuestro centro&#44; la paciente segu&#237;a bajo psicoterapia ambulatoria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente decidi&#243; abandonar el tratamiento con el primer odont&#243;logo y solicit&#243; un informe pericial a trav&#233;s del seguro de enfermedad&#46; El perito encargado recomend&#243; una nueva rehabilitaci&#243;n prot&#233;sica despu&#233;s de realizar un diagn&#243;stico y un tratamiento funcional preprot&#233;sico&#46; La paciente acudi&#243; a nuestro centro para llevar a cabo las medidas de diagn&#243;stico y tratamiento funcionales recomendadas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones diagn&#243;sticas realizadas corroboraron el relato de la paciente&#46; En el maxilar derecho hab&#237;a perdido el segundo molar y la brecha correspondiente se hab&#237;a reducido mediante un cierre de espacio&#46; Las brechas ed&#233;ntulas en las regiones de los dientes 14 y 15 y tambi&#233;n del 25 se cerraron con un puente&#46; Faltaban los dientes 27 y 28 y los dientes 38&#44; 35&#44; 45 y 48 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El estado de las restauraciones en el momento de presentarse la paciente en nuestro centro queda patente en las radiograf&#237;as intraorales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8211;6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para registrar la situaci&#243;n periodontal&#44; sobre todo para detectar posibles signos de inflamaci&#243;n&#44; se determin&#243; el &#237;ndice de detecci&#243;n periodontal &#40;Periodontal screening index&#44; PSI&#41;&#46; Los valores obtenidos sugirieron una predisposici&#243;n a sufrir procesos inflamatorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Se obtuvo una ortopantomograf&#237;a para evaluar las regiones apicales de cara a la planificaci&#243;n del tratamiento y para descartar posibles causas org&#225;nicas del dolor temporomandibular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Para hacernos una idea aproximada de si la paciente pod&#237;a presentar realmente una disfunci&#243;n craneomandibular &#40;DCM&#41; y si estaba justificada la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas funcionales se llev&#243; a cabo una prueba diagn&#243;stica abreviada para la DCM seg&#250;n Ahlers y Jakstat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Esta prueba confirm&#243; el diagn&#243;stico de disfunci&#243;n craneomandibular con una probabilidad rayana en la certeza&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como punto de partida de la bater&#237;a de pruebas diagn&#243;sticas funcionales a realizar se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis funcional cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Llamaron la atenci&#243;n la afectaci&#243;n muscular&#44; m&#225;s pronunciada en el lado izquierdo&#44; el chasquido inicial de apertura y cierre en la articulaci&#243;n temporomandibular izquierda&#44; la desviaci&#243;n hacia la izquierda durante la apertura bucal y las anomal&#237;as registradas en la exploraci&#243;n musculoesquel&#233;tica &#40;&#171;Ortho-Screening&#187;&#41;&#46; La exploraci&#243;n cl&#237;nica de la oclusi&#243;n mostr&#243; una relaci&#243;n intermaxilar inestable con prematuridades&#46; Los datos indicados en la anamnesis que centraban las molestias en el maxilar izquierdo pudieron ser corroborados durante la exploraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se complet&#243; el an&#225;lisis funcional con un an&#225;lisis estructural manual&#46; Durante las pruebas de esfuerzo isom&#233;tricas apareci&#243; un dolor al abrir la mand&#237;bula contra resistencia&#44; especialmente en las zonas preauricular derecha e izquierda &#40;aunque m&#225;s intenso en el lado derecho&#41;&#46; El cierre de la mand&#237;bula contra resistencia tambi&#233;n provoc&#243; molestias en la zona temporal izquierda&#46; La protrusi&#243;n contra resistencia tambi&#233;n desencaden&#243; dolor en las zonas preauricular derecha e izquierda &#40;nuevamente de mayor intensidad en el lado derecho&#41;&#46; Las molestias tambi&#233;n aparecieron con la laterotrusi&#243;n contra resistencia &#40;sobre todo en el lado derecho&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de todas estas pruebas permitieron establecer el diagn&#243;stico de disfunci&#243;n craneomandibular &#40;para m&#225;s datos v&#233;ase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figura 10</a>&#44; apartado de valoraci&#243;n&#41;&#46; Las pruebas de sensibilidad realizadas arrojaron una sensibilidad negativa &#250;nicamente en los dientes endodonciados 27 y 37&#46; En las radiograf&#237;as no se observaron im&#225;genes radiol&#250;cidas apicales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto terap&#233;utico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de la situaci&#243;n inicial y del diagn&#243;stico confirmado de disfunci&#243;n craneomandibular se estableci&#243; un concepto terap&#233;utico por etapas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; Este preve&#237;a sustituir las pr&#243;tesis actuales por provisionales de larga duraci&#243;n&#44; dado que los da&#241;os provocados por el tallado selectivo &#40;figs&#46; 2 a 5&#41; no permit&#237;an garantizar que se pudieran conservar los dientes cubiertos por coronas prot&#233;sicas parcialmente perforadas&#46; Adem&#225;s la retenci&#243;n de las restauraciones en aquellas condiciones sobre los mu&#241;ones era deficiente&#44; de modo que no constitu&#237;an una base suficientemente estable para el tratamiento funcional previsto&#46; Los provisionales de larga duraci&#243;n deb&#237;an asumir esta funci&#243;n&#46; Si la evoluci&#243;n era positiva estaba previsto llevar a cabo un nuevo tratamiento restaurador siempre que el tratamiento funcional proporcionara los resultados deseados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de retirar las coronas prot&#233;sicas existentes se procedi&#243; a la limpieza y a una nueva preparaci&#243;n de los mu&#241;ones para convertir el tallado tangencial en un tallado en chamfer con preparaciones en hombro puntuales&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#243;tesis existentes se reconstruyeron con composite y se volvieron a colocar como provisionales con objeto de evitar la confecci&#243;n de provisionales directos&#46; A continuaci&#243;n se llev&#243; a cabo la prueba en boca de la estructura para controlar el ajuste y se verific&#243; la relaci&#243;n intermaxilar con ayuda de topes oclusales de resina &#40;Pattern Resin LS&#44; GC Europe&#44; Lovaina&#44; B&#233;lgica&#41;&#46; En la siguiente cita se cementaron nuevos provisionales de larga duraci&#243;n fabricados en el laboratorio con cemento provisional &#40;Temp-Bond&#44; KerrHawe&#44; Karlsruhe&#41; sobre los mu&#241;ones que hab&#237;an recibido previamente el tratamiento restaurador&#46; Los provisionales de larga duraci&#243;n se compon&#237;an de una subestructura de metal no noble &#40;NEM Lasermelting&#44; Flussfisch&#44; Hamburgo&#41; y de un recubrimiento de resina &#40;Ceramage&#44; Shofu&#44; Ratingen&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">figs&#46; 12a a 12d</a>&#41;&#46; Se posicion&#243; la mand&#237;bula en relaci&#243;n c&#233;ntrica&#44; que fue determinada por medio de un registro&#46; &#201;ste &#250;ltimo se realiz&#243; adaptando un procedimiento descrito por nuestro grupo de trabajo en otra parte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;11</span></a>&#46; Esto sirvi&#243; de base para la orientaci&#243;n vertical de acuerdo con la premisa de rebajar al m&#225;ximo la dimensi&#243;n vertical hasta llegar a la supuesta situaci&#243;n de partida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente despu&#233;s del cementado se tomaron impresiones de situaci&#243;n de los provisionales de larga duraci&#243;n y se determin&#243; la relaci&#243;n intermaxilar en oclusi&#243;n habitual &#40;O-Bite&#44; DMG&#44; Hamburgo&#41;&#46; Los modelos se transfirieron a un articulador ajustable con respecto al cr&#225;neo &#40;arco facial Artex y dispositivo de transferencia Artex&#44; Amann Girrbach&#44; Koblach&#44; Austria&#41; y se montaron en un articulador ajustable &#40;Artex AP&#44; Amann Girrbach&#41;&#46; Dado que el tallado de los provisionales impidi&#243; reconstruir la anatom&#237;a original de los dientes y&#44; por lo tanto&#44; determinar la oclusi&#243;n din&#225;mica&#44; se llevaron a cabo registros de movimiento din&#225;micos &#40;Cadiax Compact&#44; Gamma Dental&#44; Klosterneuburg&#44; Austria&#41;&#46; Se calcularon los valores de ajuste relativos al articulador con el software del aparato &#40;Cadiax&#44; Gamma Dental&#41; y se ajustaron los elementos gu&#237;a del articulador de forma individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La f&#233;rula oclusal se ajust&#243; de forma est&#225;tica en oclusi&#243;n habitual con una disclusi&#243;n en oclusi&#243;n din&#225;mica basada en una gu&#237;a anterior canina realizada en la f&#233;rula oclusal&#46; A este respecto todos los implicados estuvieron de acuerdo en que &#233;sta no pod&#237;a ser m&#225;s que la situaci&#243;n de partida y que a lo largo de las siguientes fases del tratamiento habr&#237;a que realizar ajustes tridimensionales de la f&#233;rula oclusal en funci&#243;n de los posibles cambios que experimentase la posici&#243;n intermaxilar&#46; La f&#233;rula oclusal se dise&#241;&#243; como una f&#233;rula Michigan de Ramfjord modificada por Tanner en forma de f&#233;rula mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; modificada a su vez por Freesmeyer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> con un estribo met&#225;lico sublingual en el sector anteroinferior para mejorar la fonaci&#243;n durante el uso y tambi&#233;n el cumplimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente despu&#233;s de colocar la f&#233;rula oclusal se solicit&#243; una exploraci&#243;n y un tratamiento concomitante fisioterap&#233;utico a cargo de la consulta de fisioterapia adscrita a nuestro CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf en el CiM&#46; Posteriormente se control&#243; el estado y la evoluci&#243;n de la paciente en revisiones realizadas a intervalos de 2 a 4 semanas&#46; En estas citas de revisi&#243;n se prest&#243; especial atenci&#243;n al asiento de la f&#233;rula sobre la arcada inferior&#44; la oclusi&#243;n sobre la f&#233;rula y la posici&#243;n intraoral adoptada por la mand&#237;bula con la oclusi&#243;n&#46; Para ello se realiz&#243; un registro intermaxilar de oclusi&#243;n en relaci&#243;n c&#233;ntrica y se compar&#243; el resultado con la situaci&#243;n inicial mediante un an&#225;lisis de la posici&#243;n cond&#237;lea &#40;Indicador de posici&#243;n cond&#237;lea A-CPM&#44; Gamma Dental&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;9&#44;13&#44;16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs&#46; 13 y 14</a>&#41;&#46; Al mismo tiempo la paciente era sometida a una fisioterapia intensiva&#44; cuya frecuencia se vio limitada por la larga duraci&#243;n de los desplazamientos &#40;aproximadamente 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por trayecto&#41; hasta nuestra instituci&#243;n&#46; El tratamiento consisti&#243; en la relajaci&#243;n &#40;detonificaci&#243;n&#41; de la musculatura masticatoria&#44; el estiramiento de la c&#225;psula articular mediante tracciones terap&#233;uticas y la relajaci&#243;n de la musculatura del cuello&#46; La paciente era sometida adem&#225;s a sesiones de termoterapia con aplicaci&#243;n de calor y se le ense&#241;aron diversos ejercicios para practicar en casa con el prop&#243;sito de corregir la mala postura corporal mediante ejercicios de fortalecimiento y estabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n de control realizada al cabo de 9 semanas ya se apreci&#243; un cambio evidente en la posici&#243;n intermaxilar con una descompresi&#243;n bilateral &#40;derecha 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en sentido caudal&#44; izquierda 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en sentido caudal&#41;&#46; Se adapt&#243; la f&#233;rula oclusal a la nueva posici&#243;n intermaxilar&#44; si bien se mantuvieron las superficies lisas de los dientes posteriores de conformidad con las indicaciones originales de Ramfjord para la f&#233;rula de Michigan&#46; La paciente continu&#243; llevando la f&#233;rula oclusal modificada&#44; y con la posici&#243;n intermaxilar corregida la sintomatolog&#237;a sigui&#243; remitiendo hasta su desaparici&#243;n completa&#46; Sin embargo&#44; la posici&#243;n de los maxilares sigui&#243; mostr&#225;ndose variable &#40;relaci&#243;n intermaxilar inestable&#41; seg&#250;n los resultados que se obtuvieron al determinar la relaci&#243;n c&#233;ntrica sin presi&#243;n&#46; En consecuencia se funmodific&#243; la configuraci&#243;n oclusal de la f&#233;rula&#44; concebida</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">hasta aquel momento como una f&#233;rula de relajaci&#243;n&#44; y se transform&#243; en una f&#233;rula de posicionamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41;&#46; Este paso se llev&#243; a cabo para conseguir estabilizar la relaci&#243;n intermaxilar&#44; una condici&#243;n indispensable para el tratamiento restaurador posterior previsto&#46; El prop&#243;sito del estrechamiento del relieve oclusal de la f&#233;rula de posicionamiento era comprobar si la paciente segu&#237;a asintom&#225;tica con una oclusi&#243;n correspondientemente posicionada&#44; establecida mediante f&#233;rula&#46; Afortunadamente&#44; los s&#237;ntomas no reaparecieron y la paciente sigue llevando la f&#233;rula de posicionamiento a d&#237;a de hoy sin ning&#250;n tipo de molestias&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento restaurador definitivo planificado inicialmente ha sido pospuesto por expreso deseo de la paciente por temor a que reaparezcan los s&#237;ntomas iniciales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieciocho meses despu&#233;s de iniciar el retratamiento descrito la paciente sigue estando asintom&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>&#41;&#46; El dolor que restring&#237;a en gran medida la calidad de vida de la paciente ha desaparecido&#46; Adem&#225;s&#44; la paciente ha decidido dar por finalizada la psicoterapia ambulatoria a la que se ven&#237;a sometiendo al ceder la carga psicol&#243;gica derivada de la sintomatolog&#237;a persistente&#46; Gracias a la ausencia de s&#237;ntomas la paciente ha recuperado la alegr&#237;a de vivir y afirma que la mejor&#237;a ha hecho que sea &#171;otra persona&#187;&#46; Recientemente expres&#243; su deseo de iniciar en breve el tratamiento restaurador definitivo&#44; pospuesto inicialmente&#46; Los autores informar&#225;n oportunamente de los resultados obtenidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el primer tratamiento surge la pregunta de por qu&#233; motivo el odont&#243;logo inicialmente consultado no modific&#243; el plan de tratamiento al observar que la f&#233;rula oclusal&#44; colocada a todas luces con el prop&#243;sito de verificar la relaci&#243;n intermaxilar&#44; provocaba una serie de molestias importantes a la paciente&#46; Adem&#225;s tampoco se entiende por qu&#233; se prescribi&#243; s&#243;lo un uso intermitente &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al d&#237;a&#41; de la f&#233;rula para conseguir un cambio permanente de la posici&#243;n intermaxilar de tal envergadura&#46; La evoluci&#243;n penosa de los acontecimientos confirm&#243; el relato de la paciente en relaci&#243;n con las molestias aparecidas a ra&#237;z de que le colocaran por primera vez la f&#233;rula&#46; Como m&#237;nimo la mejor&#237;a espont&#225;nea de los s&#237;ntomas de la paciente despu&#233;s de la p&#233;rdida de las pr&#243;tesis provisionales hac&#237;a suponer&#44; al menos visto en perspectiva&#44; que exist&#237;a una relaci&#243;n causa-efecto entre la colocaci&#243;n de la pr&#243;tesis en una posici&#243;n intermaxilar tan distinta y los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la anamnesis&#44; el empeoramiento del estado de la paciente se produjo al a&#241;adirse un tinnitus al cuadro previo de dolor&#46; Si bien se trataba de una comorbilidad&#44; la probabilidad de que ambos fen&#243;menos estuviesen relacionados era elevada&#46; El tinnitus podr&#237;a deberse a las importantes contracturas musculares aparecidas en la regi&#243;n cervical&#44; pero tambi&#233;n al estado de estr&#233;s provocado por el dolor constante y a una situaci&#243;n terap&#233;utica percibida por la paciente como irremediable en aquel momento&#46; La sensaci&#243;n de que no hab&#237;a soluci&#243;n para sus problemas contribuy&#243; finalmente a la aparici&#243;n de ideaci&#243;n suicida&#46; Seg&#250;n la anamnesis no exist&#237;an antecedentes de distimia depresiva y desde que la paciente qued&#243; asintom&#225;tica a ra&#237;z del retratamiento descrito tampoco se han observado signos o s&#237;ntomas de este tipo de trastorno&#46; Esto habla a favor de que la situaci&#243;n generada no se puede explicar por una depresi&#243;n end&#243;gena somatizada&#44; si bien se carecen de pruebas definitivas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retrospectivamente&#44; de todas las medidas terap&#233;uticas aplicadas&#44; parece ser que la determinaci&#243;n de la relaci&#243;n c&#233;ntrica es fundamental como paso diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;9&#44;10&#44;12&#44;13&#44;15&#44;16</span></a>&#46; En el transcurso del tratamiento funcional descrito se produjo una alteraci&#243;n en la posici&#243;n intermaxilar atribuible a la descompresi&#243;n de la zona&#46; Esta alteraci&#243;n habr&#237;a pasado desapercibida de haberse realizado exclusivamente &#171;tallados selectivos&#187; &#40;sustractivos&#41; peri&#243;dicos de la f&#233;rula oclusal&#46; La adaptaci&#243;n efectuada en base a los resultados de los an&#225;lisis de la posici&#243;n cond&#237;lea peri&#243;dicos determin&#243; de forma decisiva la evoluci&#243;n desde la mejor&#237;a a la desaparici&#243;n completa de las molestias&#46; Otros aspectos decisivos del tratamiento funmodific&#243; cional fueron por un lado la combinaci&#243;n de la fisioterapia y el tratamiento funcional odontol&#243;gico y&#44; por otro lado&#44; la adaptaci&#243;n controlada de la oclusi&#243;n establecida mediante f&#233;rula a la modificaci&#243;n de la posici&#243;n mandibular&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizado a posteriori&#44; el caso presentado muestra que la intervenci&#243;n en la relaci&#243;n oclusal puede provocar una escalada negativa en todo el sistema craneomandibular que repercute finalmente en el estado general del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; la evoluci&#243;n descrita en el art&#237;culo ilustra que es posible lograr la reversi&#243;n completa de los s&#237;ntomas por medio de un tratamiento funcional estructurado y la restituci&#243;n de la hipot&#233;tica relaci&#243;n intermaxilar original&#46; Y por &#250;ltimo se plantea la pregunta de si realmente es necesario el &#171;enmascaramiento&#187; dental de una disgnacia&#44; en especial si los pacientes no lo solicitan expresamente&#46; Como muestra el caso presentado&#44; es posible normalizar la funci&#243;n incluso en presencia de disgnacia&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02140985
Idioma original: Español
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