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Odontología conservadora
Uso de composite en el sector posterior: posibilidades y limitaciones
Claus-Peter Ernst
Autor para correspondencia
ernst@uni-mainz.de

Correspondencia. Policlínica de Odontología Conservadora. Johannes Gutenberg-Universität Mainz. Augustusplatz 2, 55131 Mainz, Alemania. y zahnÄrzte im Gutenberg-Center Haifa-Allee 1. 55128 Mainz, Alemania.
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pero no se pue obtener garant&#237;as de esto&#46; Frases publicitarias como &#171;Descubra las posibilidades de&#46;&#46;&#46;&#187; o &#171;Nada es imposible&#187; se pueden aplicar directamente a la odontolog&#237;a&#58; los pro-fesionales que en el sector posterior limitan el uso de composites a cavidades limitadas al esmalte y no some-tidas a cargas masticatorias seg&#250;n los criterios que impe-raban en la formaci&#243;n universitaria de los a&#241;os noventa&#44; se sorprender&#237;an de la cantidad de indicaciones que tienen hoy los composites para la restauraci&#243;n de coronas&#46; La limitaci&#243;n al esmalte ha sido sustituida por la exigencia de controlar el riesgo de contaminaci&#243;n&#44; lo que hace po una integridad marginal duradera tambi&#233;n en &#225;reas de cemento radicular y de dentina&#44; siempre y cuando se aplique correctamente un sistema adhesivo suficiente&#46; Por otro lado&#44; actualmente en lugar de limitar la indicaci&#243;n a cavidades no sometidas a cargas masticatorias se limita a sustituciones de una sola c&#250;spide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; se abren &#171;nuevas posibilidades&#187; para el odont&#243;logo&#46; Pero pretender que en la odontolog&#237;a &#171;no hay nada imposi-ble&#187; ser&#237;a moverse m&#225;s en el terreno de los sue&#241;os que en el de la realidad cl&#237;nica predecible&#58; la sorprendente perfecci&#243;n que se puede llegar a lograr en algunas restauraciones directas se limita a casos concretos en los que el cl&#237;nico posee una gran destreza y el paciente se mues-tra colaborador y con una actitud proactiva en temas de prevenci&#243;n&#46; Pensar que los buenos resultados de estos casos se pueden extrapolar a todas las indicaciones tera-p&#233;uticas comparables en cualquier grupo de pacientes se-r&#237;a un error que llevar&#237;a autom&#225;ticamente a obtener malos resultados y a desconfiar de las aptitudes del composite como material restaurador&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aplicar estos mismos criterios de diferencia al t&#233;rmino &#171;limitaciones&#187; que&#44; sin embargo&#44; se puede demarcar m&#225;s f&#225;cilmente&#46; Ciertos par&#225;metros de un ma limitan de entrada su uso en determinadas indica&#46; Los puentes de cer&#225;mica de silicato utilizados en el sector posterior&#44; por ejemplo&#44; no presentan la resisten-cia a la flexi&#243;n que cabr&#237;a esperar por las caracter&#237;sticas del material&#44; lo que da al traste con las expectativas de-positadas en ellos en este aspecto&#44; tal y como demuestra la experiencia cl&#237;nica recabada&#46; En el caso de la restau-raci&#243;n de dientes unitarios con composite no se pueden determinar sus limitaciones de forma tan clara&#46; Si bien la indicaci&#243;n se sigue limitando a la sustituci&#243;n de una sola c&#250;spide en la regi&#243;n molar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la experiencia cl&#237;nica con algunas reconstrucciones completas arroja en casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> un &#233;xito cl&#237;nico indiscutible&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Posibilidades y limitaciones de restauraciones de composite directas en el sector posterior</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibilidades y primordialmente las limitaciones de las restauraciones de composite directas no se pueden exponer meramente en t&#233;rminos generalizadores&#44; sino que precisan de una clara diferenciaci&#243;n de acuerdo con los siguientes par&#225;metros&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios relacionados con las caracter&#237;sticas del ma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dimensiones y localizaci&#243;n de la cavidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos asociados al paciente y al odont&#243;logo&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Par&#225;metros relacionados con el composite utilizado</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Prof&#46; Dr&#46; Reinhard Hickel&#44; de la Universidad Ludwig-Maximilian de M&#250;nich&#44; demostr&#243; con contundencia du-rante las Jornadas de Odontolog&#237;a de 2007 en D&#252;ssel-dorf que la fractura de la obturaci&#243;n hab&#237;a desbancado a la caries secundaria del primer puesto en la lista de cau-sas de fracaso de restauraciones de composite directas &#40;27 y 21&#37; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para explicar este cambio de tendencia se especula sobre varias hip&#243;tesis&#58; por un lado&#44; no hay duda de que la t&#233;cnica adhesiva se ha con-vertido en un procedimiento habitual en la consulta y su perfeccionamiento la hace menos problem&#225;tica que hace diez a&#241;os&#46; Por otro lado&#44; el motivo tambi&#233;n tiene que ver con la ampliaci&#243;n del espectro de indicaciones del com para restauraciones directas en el sector posterior&#58; el tipo de carga a la que est&#225;n expuestas las restauracio de clase II m&#237;nimamente invasivas hace que no sean tan propensas a la fractura como las restauraciones MOD con reconstrucci&#243;n de c&#250;spides&#46; Ante esta ampliaci&#243;n del espectro de indicaciones&#44; la industria se ha puesto ma-nos a la obra para lograr la disminuci&#243;n de la fuerza de contracci&#243;n y para mejorar propiedades f&#237;sicas como la resistencia a la flexi&#243;n y a la abrasi&#243;n&#46; S&#243;lo de ese modo se puede minimizar el riesgo &#40;siempre y cuando exista una buena integridad marginal&#41; de un fracaso estrepitoso que supondr&#237;a la p&#233;rdida del diente&#46; Dicho riesgo no se puede descartar por completo ni siquiera con restauracio indirectas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora de las propiedades f&#237;sicas de los composi en los &#250;ltimos a&#241;os ha llevado a modificar las reco-mendaciones para realizar la preparaci&#243;n&#58; si en el pasado se ense&#241;aba a estabilizar las paredes cavitarias finas me-diante la adhesi&#243;n del material restaurador&#44; desde hace al-g&#250;n tiempo se conf&#237;a m&#225;s en la resistencia cohesiva del material que en la durabilidad de la uni&#243;n adhesiva entre el material restaurador y la pared cavitaria&#46; Hoy por hoy se recomienda tallar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm los m&#225;rgenes cavitarios finos y sustituirlos con material restaurador &#40;esto es v&#225;lido tanto para la cer&#225;mica como para el composite&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Este dimensionamiento suficiente de la capa de material per-mite partir de un buen pron&#243;stico a largo plazo&#44; siempre y cuando se lleve a cabo una fotopolimerizaci&#243;n suficien y se utilicen materiales con la resistencia adecuada a la abrasi&#243;n y a la flexi&#243;n &#40;como Filtek Supreme XTE&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M Espe&#44; Seefeld o Venus Diamond&#44; Heraeus Kulzer&#44; Ha-nau&#41;&#46; Incluso en caso de producirse un fracaso de tipo co-hesivo&#44; el diente se podr&#237;a conservar con una nueva res-tauraci&#243;n dado que&#44; a diferencia de lo que suceder&#237;a con un fracaso adhesivo&#44; no es de esperar que se produzca una fractura de la pared cavitaria profunda en sentido cervi&#44; que dificultar&#237;a o imposibilitar&#237;a una restauraci&#243;n se&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones impuestas por la extensi&#243;n y el tama&#241;o de la cavidad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones en las restauraciones adhesivas directas ata&#241;en principalmente a la posibilidad de controlar la contaminaci&#243;n y a la t&#233;cnica de matrices&#46; Generalmente se puede estudiar la posibilidad de realizar una restauraci&#243;n adhesiva cuando &#40;y s&#243;lo cuando&#41; se puede garantizar que no se va a producir una contaminaci&#243;n&#46; La ausencia de protecci&#243;n frente a la contaminaci&#243;n por saliva&#44; sangre o fluido crevicular constituye una contraindicaci&#243;n abso-luta de las restauraciones adhesivas &#40;de composite y de cer&#225;mica&#41;&#46; En tales situaciones no valen las soluciones de compromiso&#46; Como alternativa a las restauraciones ad se puede recurrir a inlays de oro cementados o a coronas de recubrimiento cementables con estructura de metal o de &#243;xido de zirconio&#46; En tales situaciones tam-bi&#233;n puede ser m&#225;s eficaz la utilizaci&#243;n de amalgama que una obturaci&#243;n de composite &#171;flotante&#187;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibilidades y limitaciones de las restauraciones directas en la zona interproximal ir&#225;n en funci&#243;n de si se aplican los sistemas de matrices adecuados&#46; Con las ma parciales se obtienen las caras proximales m&#225;s ana y los puntos de contacto interproximal de mayor espesor&#46; Las l&#225;minas de metal resistentes &#40;como Contact Matrix Ultra Thin Flex&#44; Danville Materials&#44; San Ra&#44; EE&#46; UU&#46;&#59; ventas&#58; www&#46; minimalinvasiv&#46;de&#41;&#44; que no se arrugan con tanta facilidad como las l&#225;minas pl&#225;s-ticas &#40;Garrison&#44; Palodent&#41;&#44; facilitan la aplicaci&#243;n y resis-ten la presi&#243;n de la cu&#241;a&#44; que puede empujar la l&#225;mina hacia la cavidad cuando la superficie de apoyo no es &#243;p y formar una depresi&#243;n que m&#225;s tarde ser&#225; muy dif&#237;-cil de limpiar para el paciente&#46; A diferencia de los anillos convencionales&#44; los nuevos anillos especiales &#40;Composi-Tight 3D&#44; Garrison Dental Solutions&#44; &#220;bach-Palenberg&#41; no presionan la l&#225;mina hacia la cavidad y permiten res-taurar cavidades extensas reduciendo al m&#237;nimo la eli de sustancia en los flancos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es necesario utilizar matrices circunferenciales ha-br&#225; que recurrir a un sistema preformado anat&#243;mico&#58; las denominadas &#171;Contoured Tofflemire Bands&#187; &#40;KerrHawe&#44; Bioggio&#44; Suiza&#41; constituyen un sistema de matrices ex-celente que se puede utilizar con todos los portamatrices Tofflemire&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventaja de las matrices anat&#243;micas&#44; independien-temente de si son circunferenciales o seccionales&#44; reside en que el contacto interproximal se puede situar correc-tamente y por consiguiente se le puede dotar del grosor suficiente&#46; En caras proximales rectas a menudo el con del reborde marginal se ubica en una posici&#243;n dema-siado exc&#233;ntrica y por consiguiente se fractura con mayor facilidad bajo cargas desfavorables&#46; Adem&#225;s&#44; las caras proximales anat&#243;micas son m&#225;s voluminosas que las crea-das con una matriz Tofflemire recta y por tanto m&#225;s re bajo cargas masticatorias&#46; Asimismo se evitan de forma eficaz las fracturas proximales por desconchado&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cu&#241;as constituyen otro instrumento para el sella-do cervical y tambi&#233;n para separar las caras proximales con el fin de compensar el grosor de la l&#225;mina y&#44; por con&#44; lograr un grosor suficiente del contacto inter&#46; Las cu&#241;as pl&#225;sticas Garrison presentan las si-guientes ventajas frente a las cu&#241;as de madera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poseen una ligera curvatura que les permite intro-ducirse m&#225;s que las cu&#241;as de madera convencionales y lograr de ese modo un asiento m&#225;s estable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leve rugosidad de la superficie aumenta la su-jeci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que son de material pl&#225;stico y no de madera&#44; no absorben agua despu&#233;s de la limpieza con agua del gel de grabado&#44; de modo que no se reblandecen y siguen realizando un sellado eficaz &#40;la supuesta mejora del se-llado cervical y de la separaci&#243;n interproximal proporcio-nada por las cu&#241;as de madera por un pretendido efecto de hinchamiento no ha sido nunca observada por el autor&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores asociados alpaciente</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios cl&#237;nicos publicados sobre restauraciones de composite en el sector posterior se refieren en la mayo-r&#237;a de los casos a &#171;grupos normales&#187; de pacientes&#46; Por consiguiente&#44; las publicaciones en las que se habla del &#233;xi-to de las restauraciones con composite son numerosas&#46; Pero no hay que cometer el error de extrapolar esos buenos resultados a todos los pacientes&#59; en presencia de parafun-ciones&#44; las restauraciones son sometidas a esfuerzos ex-traordinarios&#46; En tales casos se registra un mayor n&#250;mero de fracasos en las restauraciones que en los citados gru-pos &#171;normales&#187; de pacientes&#46; Hasta el momento el &#250;nico estudio que incluye pacientes con y sin parafunciones y que compara los resultados de uno y otro grupo de for diferenciada es el de Bartlett y Sundaram<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estos au-tores pudieron demostrar que en denticiones sometidas a fuerzas parafuncionales s&#243;lo permanecieron intactas a los 3 a&#241;os el 50&#37; de las restauraciones de composite&#44; mien-tras que en el grupo de control comparable sin parafun se registr&#243; una supervivencia del 80&#37;&#46; Por con&#44; antes de realizar un pron&#243;stico es necesario evaluar de forma muy cr&#237;tica las cargas a las que se ve sometida la dentici&#243;n del paciente&#46; Conviene adem&#225;s es-tudiar la adopci&#243;n de medidas complementarias como la colocaci&#243;n de una f&#233;rula inmediatamente despu&#233;s de la restauraci&#243;n&#44; o bien un tratamiento alternativo&#44; como una corona parcial de oro cl&#225;sica&#44; cuando la situaci&#243;n no exi-ge necesariamente una restauraci&#243;n sin metal o de color dentario&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La destreza del odont&#243;logo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que el ejercicio de la profesi&#243;n odonto-l&#243;gica est&#225; ligado a un cierto grado de destreza manual&#46; El Prof&#46; Dr&#46; Roland Frankenberger&#44; el coordinador t&#233;cni-co de la presente edici&#243;n monogr&#225;fica&#44; precis&#243; este pun-to afirmando que el &#233;xito cl&#237;nico de un tratamiento res-taurador depende del material como m&#225;ximo un 40&#37;&#44; y que el 60&#37; restante depende de la destreza del odont&#243;&#46; Por consiguiente hay que separarse un poco de la confianza acr&#237;tica en los materiales y centrarse m&#225;s en las capacidades y preferencias propias&#46; No a todos los cl&#237; les hace felices de entrada la idea de llevar a cabo restauraciones de composite extensas&#59; s&#243;lo los que sien-ten debilidad por tales restauraciones podr&#225;n tratar a los pacientes con ellas y obtener buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por esa raz&#243;n a menudo es mejor y m&#225;s seguro tratar a un paciente con una corona cl&#225;sica que pretender realizar a toda costa una restauraci&#243;n directa s&#243;lo porque est&#225; &#171;en boga&#187;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones&#44; aplicabilidad y pron&#243;stico de restauraciones de composite directas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien al inicio el composite se reservaba principalmen-te para la restauraci&#243;n directa m&#237;nimamente invasiva de lesiones en la zona est&#233;tica&#44; a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os se ha convertido en un material restaurador habitual que tambi&#233;n se utiliza en cavidades de mayor tama&#241;o&#46; El ma de obturaci&#243;n utilizado en la restauraci&#243;n debe cum-plir unos requisitos muy estrictos&#58; adem&#225;s de lograr una uni&#243;n adhesiva &#237;ntima&#44; el material debe ser suficientemen-te resistente a la abrasi&#243;n y a la fractura y presentar una fuerza de contracci&#243;n de polimerizaci&#243;n lo m&#225;s reducida posible con el fin de prevenir la desintegraci&#243;n del mate en el margen de la cavidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general parece que los composites han demostra-do su utilidad cl&#237;nica tambi&#233;n en restauraciones exten del sector posterior&#46; No en vano la Sociedad Alemana de Odontolog&#237;a Conservadora &#40;DGZ&#41; ampli&#243; en 2005&#44; como se ha mencionado&#44; el espectro de indicaciones del composite en el sector posterior tambi&#233;n a la sustituci&#243;n de una sola c&#250;spide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De acuerdo con el metaan&#225;lisis de Manhart et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> el composite registra una tasa de fracasos del 2&#44;2&#37; y ocupa el segundo lugar&#44; situado entre la ce-r&#225;mica &#40;1&#44;9&#37;&#41; y la amalgama &#40;3&#44;0&#37;&#41;&#46; Este tipo de me son interesantes por el hecho de que incluyen un gran n&#250;mero de estudios publicados y&#44; por consiguien&#44; muestran un grado elevado de evidencia&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que muchos de los estudios ana-lizados se ocupan de cavidades m&#225;s bien peque&#241;as y en ocasiones s&#243;lo de las limitadas al esmalte y que&#44; en cam-bio&#44; otros estudios realizados sobre restauraciones de oro o amalgama se ocupan de cavidades m&#225;s extensas&#46; Opdam et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicaron una tasa de supervivencia a los 10 a&#241;os de restauraciones de composite del 82&#44;2&#37;&#44; muy similar a la de la amalgama &#40;79&#44;2&#37;&#41;&#46; Pallesen y Quist<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> informaron sobre una tasa de supervivencia del 78-79&#37; a los 11 a&#241;os&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hasta d&#243;nde se puede llegar con las restauraciones adhesivas directas en dientes endodonciados&#63; Antes de tomar en consideraci&#243;n tal alternativa terap&#233;utica hay que plantearse si es razonable llevar a cabo dicho procedimiento&#46; S&#237; lo ser&#237;a si todav&#237;a existe una gran cantidad de tejido dentario natural que se puede conservar a trav&#233;s de una restauraci&#243;n directa y que&#44; de otro modo&#44; habr&#237;a que sacrificar para realizar un tratamiento con corona&#46; Un estudio de Nagasiri y Chitmongkolsuk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> arroj&#243; una tasa de supervivencia desastrosa &#40;36&#37;&#41; de las restauraciones directas con composite de molares endodonciados des-pu&#233;s de s&#243;lo 5 a&#241;os que&#44; sin embargo&#44; fue mucho mayor &#40;78&#37;&#41; cuando se asegur&#243; la conservaci&#243;n de una canti suficiente de tejido duro dentario&#46; Por consiguiente&#44; en este tipo de restauraciones es esencial velar por que los patrones de fracaso cohesivo y tambi&#233;n adhesivo no provoquen un fracaso de proporciones catastr&#243;ficas &#40;la p&#233;rdida del diente&#41;&#44; y por que el diente pueda tratarse de forma secundaria por ejemplo con una corona&#46; Los requi-sitos para prevenir un fracaso cohesivo del material res consisten en aumentar el grosor de material en la zona de las c&#250;spides &#40;unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; en utilizar un ma m&#225;s resistente a la rotura por flexi&#243;n&#44; con una buena resistencia a la abrasi&#243;n y con una fuerza de contracci&#243;n menor y en llevar a cabo una fotopolimerizaci&#243;n sufi &#40;de 20 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s con cada capa&#41;&#46; Un fracaso adhesivo &#40;p&#233;rdida de la integridad marginal&#41; puede evitarse acor-tando la pared dentaria entre 1&#44;5 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e incluyendo paredes cavitarias m&#225;s finas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entonces&#44; &#191;que es lo que limita la calidad y&#44; con ello&#44; la tasa de &#233;xito de las restauraciones de composite direc en el sector posterior&#63; Probablemente se debe a los siguientes factores&#58; indicaci&#243;n&#44; control de la contamina&#44; manipulaci&#243;n conforme a la t&#233;cnica de aplicaci&#243;n&#44; calidad del material&#44; destreza del odont&#243;logo y cumpli-miento del paciente&#46; Cuanto mayor es la restauracion&#46;&#46;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor es la probabilidad de que una indicaci&#243;n in-correcta provoque un fracaso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s dura el proceso terap&#233;utico y m&#225;s concienzudo debe ser el control de la contaminaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s complejo resulta el sellado proximal cervical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s importante es aplicar el material adhesivo y de obturaci&#243;n siguiendo al pie de la letra las instrucciones del fabricante para evitar el riesgo de molestias postopera-torias&#44; desprendimientos marginales y polimerizaci&#243;n in-suficiente del composite&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s relevancia adquieren las propiedades f&#237;sicas del material como la resistencia a la flexi&#243;n&#44; a la fatiga y a la abrasi&#243;n&#44; adem&#225;s de la fuerza de contracci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s cuidadoso debe ser el odont&#243;logo a la hora de abordar la restauraci&#243;n &#40;independientemente del estado de forma que presente aquel d&#237;a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s importante es la limpieza minuciosa de la res por parte del paciente&#44; que deber&#225; usar obligatoriamente hilo dental y cepillos interdentales siempre que presente una lesi&#243;n proximal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las p&#225;ginas siguientes se analiza el tratamiento con obturaciones adhesivas directas diferenciado por los tres bloques que lo constituyen &#40;indicaci&#243;n&#44; aplicabilidad y pron&#243;stico&#41; con el fin de permitir al lector sopesar los pros y los contras de la indicaci&#243;n de restauraciones de com directas&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de lesiones primarias peque&#241;as&#58; la indicaci&#243;n cl&#225;sica de las restauraciones directas de composite</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n se corresponde claramente con todas las recomendaciones de la Sociedad Alemana de Odontolo&#44; Medicina oral y maxilofacial y de la Sociedad Alema de Odontolog&#237;a conservadora &#40;DGZMK&#44; DGZ&#41;&#58; lle-vando a cabo la remoci&#243;n de la caries por medio de una preparaci&#243;n socavante si procede&#44; se puede alcanzar un nivel de conservaci&#243;n de tejido duro que no permite nin-g&#250;n otro tratamiento restaurador&#46; Por consiguiente&#44; la in est&#225; clara&#46; No obstante&#44; las restauraciones m&#237;-nimamente invasivas lo son cuando funcionan bien y no tienen que sustituirse a los dos a&#241;os por no haber elimi-nado parte de la caries que hab&#237;a pasado desapercibida&#44; o bien por no haber garantizado la perfecta adaptaci&#243;n del material restaurador a la pared cavitaria en alguna zona no visible&#46; Esto &#250;ltimo provoca filtraciones margi&#44; desniveles u oquedades que predisponen al dien a sufrir caries secundarias&#46; Por consiguiente&#44; la apli cl&#237;nica de tales recomendaciones para preparar la cavidad de forma m&#237;nimamente invasiva no es una cuesti&#243;n balad&#237; y a menudo implica tanto tiempo y tanto esfuerzo operativo como la reconstrucci&#243;n de una c&#250;spi-de&#46; As&#237;&#44; en muchos casos la aplicabilidad limita el pro&#46; Si por el contrario es posible garantizar la apli&#44; esto es&#44; la remoci&#243;n completa de la caries&#44; la conformaci&#243;n marginal y la adaptaci&#243;n del material res&#44; el pron&#243;stico de una restauraci&#243;n de este tipo ser&#225; sin duda excelente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de cavidades medianas alternativo a las restauraciones cl&#225;sicas de amalgama</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en este grupo de indicaciones la cavidad es mayor que en el caso de las lesiones primarias descri-tas en el apartado anterior&#44; llevar a cabo la restauraci&#243;n adhesiva es con frecuencia m&#225;s sencillo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las ca de estas dimensiones son m&#225;s accesibles y per-miten un mejor control visual de todas las paredes ca-vitarias&#44; al tiempo que presentan una cantidad de tejido duro dentario suficiente&#46; En este &#225;mbito se enmarcan la mayor&#237;a de las restauraciones secundarias de obtura-ciones de amalgama peque&#241;as a medianas&#46; En este gru no es en absoluto necesario abarcar las c&#250;spides&#46; A diferencia de las cavidades mencionadas anteriormente&#44; la mayor accesibilidad y la mejora del control visual de este tipo de cavidades favorecen la aplicaci&#243;n cl&#237;nica del material mediante la t&#233;cnica por capas&#46; En dicha aplica hay que tener en cuenta dos principios b&#225;sicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la primera capa horizontal sea de espesor reducido para permitir la obtenci&#243;n de un fac C favorable&#44; es decir&#44; bajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El factor C expre-sa la relaci&#243;n entre la superficie adherida y la superficie libre del composite&#46; En cavidades que permiten una am-plia superficie libre la posibilidad del material de seguir fluyendo disminuye la fuerza de contracci&#243;n de polime-rizaci&#243;n&#44; a diferencia de las cavidades en las que el mate queda &#171;empotrado&#187; en la cavidad y por consiguiente presentan un factor C elevado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las capas restantes se colocar&#225;n en planos inclina-dos&#46; Este procedimiento evita unir una capa gruesa de ma a las pareces cavitarias vestibular y lingual&#44; algo que bajo carga provocar&#237;a autom&#225;ticamente una desuni&#243;n en uno de los flancos&#46; Adem&#225;s&#44; esta forma de colocar el ma permite crear numerosas superficies libres y favo-recer de ese modo un factor C bajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Existen nu-merosos estudios que corroboran la relevancia cl&#237;nica de obtener un factor C lo m&#225;s bajo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre y cuando exista la indicaci&#243;n correspondien-te &#40;cavidad mediana con un buen acceso a todas las zonas cavitarias y conservaci&#243;n de los m&#225;rgenes con un buen soporte dentinario&#41;&#44; la aplicaci&#243;n del material en la res adhesiva directa habitual no supondr&#225; ning&#250;n problema y cabr&#225; esperar un buen pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Restauraci&#243;n de defectos de mayor tama&#241;o &#40;en algunos casos con reconstrucci&#243;n de una c&#250;spide&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de indicaciones terap&#233;uticas se aleja de las re-comendaciones suficientemente documentadas y basadas en la evidencia sobre restauraciones adhesivas directas&#46; Es cierto que muchos estudios incluyen la reconstruc de c&#250;spides unitarias&#44; pero no existe ning&#250;n trabajo sobre materiales habituales de &#250;ltima generaci&#243;n que se ocupe exclusivamente de este tipo de cavidades m&#225;s ex-tensas&#46; El temor a un c&#250;mulo de fracasos documentados cl&#237;nicamente es grande&#46; Las recomendaciones relativas a estas variantes terap&#233;uticas se basan en informes de ca aislados que naturalmente carecen del nivel de evi de un estudio cl&#237;nico controlado prospectivo&#46; Sin embargo&#44; ofrecen datos importantes sobre su potencial en el terreno de las restauraciones&#46; Conviene analizar la indicaci&#243;n con sentido cr&#237;tico y tener en cuenta tanto la experiencia del odont&#243;logo como la posibilidad de apli-car el material restaurador sin riesgo de contaminaci&#243;n&#46; La reconstrucci&#243;n de una c&#250;spide es una t&#233;cnica mucho m&#225;s compleja que la de la obturaci&#243;n cl&#225;sica&#44; dado que hay que tener en cuenta tanto aspectos gnatol&#243;gicos como la necesidad de evitar la ubicaci&#243;n de puntos de contacto en la interfase restauraci&#243;n-tejido duro dentario&#46; Dada la escasez de datos cient&#237;ficos disponibles sobre la recons de una sola c&#250;spide no es posible establecer un pron&#243;stico con tanta seguridad como en el caso de las ob-turaciones cl&#225;sicas&#46; Cuanto mayor es el volumen de tejido dentario a restaurar&#44; m&#225;s importancia cobran los factores de influencia asociados al paciente &#40;como las parafun-ciones&#41; que hay que tener en cuenta a la hora de hacer va-loraciones sobre el pron&#243;stico de la restauraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Restauraci&#243;n de lesiones de gran tama&#241;o como soluci&#243;n de compromiso alternativa a una restauraci&#243;n indirecta con corona</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este &#225;mbito el espectro de indicaciones traspasa a me-nudo los l&#237;mites entre lo cl&#237;nicamente justificable y lo ex&#46; En la mayor&#237;a de los casos la indicaci&#243;n vie-ne determinada por el deseo del paciente de evitar una restauraci&#243;n indirecta&#58; algunos pacientes aducen motivos econ&#243;micos&#44; otros el deseo de minimizar el sacrificio de tejido dentario y otros la aversi&#243;n que les provoca la toma de impresiones necesaria para llevar a cabo restauracio indirectas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se considera la opci&#243;n de la restauraci&#243;n directa es indispensable informar al paciente del car&#225;cter relativa-mente experimental de esta variante terap&#233;utica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Asimismo conviene optar por esta alternativa s&#243;lo cuan-do exista la posibilidad de realizar una segunda restaura y evitar de ese modo que un posible fracaso de la primera tenga consecuencias catastr&#243;ficas&#46; Si el pacien se declara conforme con este tipo de restauraci&#243;n una vez es consciente de su pron&#243;stico reservado y el odon-t&#243;logo se siente seguro con esta t&#233;cnica&#44; se podr&#225; acome-ter sin problemas incluso una reconstrucci&#243;n completa&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que la realizaci&#243;n de la restauraci&#243;n entra&#241;a una mayor dificultad en espe por lo que respecta a la t&#233;cnica de matrices&#46; En este grupo se incluye la restauraci&#243;n de dientes endodoncia-dos mencionada anteriormente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por medio de este caso cl&#237;nico se describe por un lado una segunda restauraci&#243;n directa de un primer molar su tratado en primera instancia con una restauraci&#243;n indirecta de gran tama&#241;o y&#44; por el otro&#44; la restauraci&#243;n del premolar adyacente&#46; Los grupos de indicaciones correspondientes ya han sido descritos en los apartados &#171;Restauraci&#243;n de defectos de mayor tama&#241;o &#40;&#46;&#46;&#41;&#187; y &#171;Tra-tamiento de cavidades medianas &#40;&#46;&#46;&#46;&#41;&#187;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente de 35 a&#241;os de edad se present&#243; en el centro con el inlay de cer&#225;mica del diente 16 fracturado y el deseo de recibir una segunda restauraci&#243;n lo antes posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; La situaci&#243;n se corresponde con el re-sultado del metaan&#225;lisis de Hickel7 por el que la fractura del inlay constituye&#44; con un 51&#37;&#44; la causa principal de fracaso de las restauraciones con inlays de cer&#225;mica&#46; A menudo la fractura se produce por no haber dotado a las capas de un grosor m&#237;nimo de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Una uni&#243;n defi-ciente tambi&#233;n aumenta la probabilidad de que se pro-duzca una fractura&#44; dado que un inlay de cer&#225;mica de si-licato precisa de una integraci&#243;n con anclaje adhesivo al tejido duro dentario&#46; Generalmente cuando hay que sus-tituir un inlay de cer&#225;mica no hay nada que contraindi-que una nueva restauraci&#243;n cer&#225;mica siempre y cuando se compruebe rigurosamente la forma de la preparaci&#243;n&#46; Si bien es cierto que hace algunos a&#241;os se llevaban a cabo muchas restauraciones con inlays de cer&#225;mica por-que las alternativas directas de composite no se hab&#237;an ganado la plena confianza de los odont&#243;logos&#44; desde la perspectiva actual se admite que la mayor parte de las cavidades se pueden obturar directamente con materia-les pl&#225;sticos adhesivos&#46; Tambi&#233;n en las lesiones de ma tama&#241;o se opta cada vez m&#225;s por este tipo de restau&#46; Conviene analizar a fondo si el mayor coste econ&#243;mico de las restauraciones de cer&#225;mica indirectas se ver&#225; compensado por las supuestas ventajas que se desprenden de la tasa de supervivencia a largo plazo&#46; Si se manipula correctamente el composite que se va a uti-lizar en la obturaci&#243;n y se respetan estrictamente los re-quisitos de la t&#233;cnica adhesiva la durabilidad de una ob de composite directa no tiene por qu&#233; ser muy inferior a la del inlay de cer&#225;mica9&#44; de modo que en mu-chos casos se puede dar preferencia a una obturaci&#243;n di frente a una indirecta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la posibilidad de realizar la restauraci&#243;n defini-tiva en una sola sesi&#243;n&#44; la paciente opt&#243; por recibir una obturaci&#243;n adhesiva directa&#46; Despu&#233;s de aplicar aneste-sia local y de retirar la restauraci&#243;n de cer&#225;mica se pre-par&#243; s&#243;lo el margen adamantino con un tallado en bisel con vistas a optimizar el efecto retentivo del patr&#243;n de grabado subsiguiente&#46; Inmediatamente despu&#233;s de reti la restauraci&#243;n se examin&#243; minuciosamente la cavi-dad con ayuda de unas gafas con lupas para descartar la presencia de fracturas incompletas&#46; No se hallaron tales complicaciones&#46; Se utilizaron matrices circunferenciales anat&#243;micas &#171;Contoured Tofflemire&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que en el presente caso era esencial lograr un re-fuerzo adhesivo suficiente de la c&#250;spide remanente&#44; que hab&#237;a perdido parte de su estructura&#44; se opt&#243; por utilizar un sistema adhesivo multifrasco con acondicionamien-to mediante &#225;cido fosf&#243;rico &#40;Optibond FL&#44; SDS Kerr&#44; Orange&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; La posible necesidad de eliminar res de color dentario existentes supone un problema cl&#237;nico nada desde&#241;able&#46; Por esa raz&#243;n en las zo-nas profundas de la cavidad y en la porci&#243;n cervical del hombro proximal se aplic&#243; un composite fluido de demar blanco opaco &#40;Venus Diamond Flow Baseliner&#44; Heraeus Kulzer&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Este material permitir&#237;a vi-sualizar el fondo de la cavidad en caso de que el diente tuviera que ser tratado nuevamente&#46; El procedimiento combina la ventaja que ofrece la base cavitaria &#40;marcar el suelo de la cavidad&#41; con la uni&#243;n adhesiva completa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente algunos autores rechazan el uso de com fluido por ser &#171;el peor&#187; de los composites&#46; Aducen que el material no aporta nada a la mejora de la calidad marginal&#46; De hecho&#44; s&#243;lo se han hallado efectos positivos en unos pocos estudios in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;y m&#225;s bien en compo condensables&#41;&#44; nunca en estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; lo que no se explica en ning&#250;n estudio son las razones pr&#225;cticas del uso de composites fluidos&#58; las zo-nas cavitarias de dif&#237;cil acceso en lesiones de caries soca-vante&#44; los &#225;ngulos agudos formados por la pared cavitaria proximal y la matriz o las superficies cervicales oblicuas son muy dif&#237;ciles de obturar completamente con un com de consistencia pastosa&#46; Los composites fluidos&#44; en cambio&#44; presentan una viscosidad que les permite acceder de forma casi autom&#225;tica a estas zonas&#44; son pr&#225;cticamente &#171;autoadhesivos&#187; y permiten claramente cubrir mejor la su-perficie cavitaria&#46; Adem&#225;s&#44; con frecuencia la superficie del agente de uni&#243;n polimerizado tiene una consistencia flui-da como consecuencia de la capa inhibida por el ox&#237;ge-no&#46; Precisamente los composites densos tienen la tenden-cia a deslizarse sobre el sustrato adhesivo&#44; de modo que la uni&#243;n a &#233;ste puede verse dificultada&#46; La capa de composite fluido facilita claramente la manipulaci&#243;n en este aspecto y evita en muchos casos la falta de adherencia inicial en-tre el material restaurador y el adhesivo y&#44; a su vez&#44; las temidas filtraciones marginales y las oquedades en esta zona crucial&#46; Por consiguiente&#44; facilitar de forma incues-tionable la aplicaci&#243;n puede mejorar notablemente los re-sultados cl&#237;nicos&#44; dado que ayuda a evitar errores&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo&#44; son pocos los estudios que recogen estos as-pectos&#44; dado que los grupos de control y los grupos con material fluido suelen obtener unos resultados satisfac-torios similares y no se puede demostrar el efecto bene-ficioso del composite fluido&#46; Por ello el argumento de-cisivo para aplicar composites fluidos no deber&#237;a ser el grado de influencia sobre el sellado marginal demostra-do en los estudios cient&#237;ficos&#44; sino su utilidad en la pr&#225;c-tica cl&#237;nica diaria&#44; en la que a menudo es imposible ac con otros materiales al fondo de cavidades muy estrechas o muy profundas&#46; En estos casos los profesiona-les ya no querr&#225;n prescindir de los composites fluidos des-pu&#233;s de probarlos y de comprobar su gran versatilidad&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso fue posible obturar la cavidad con un composite nanoh&#237;brido &#40;Venus Diamond&#41; colocado con la t&#233;cnica de aplicaci&#243;n por capas descrita anterior&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">figura 11</a> muestra el aspecto que ofrec&#237;a la restauraci&#243;n terminada a las dos semanas&#46; La paciente acudi&#243; de nuevo a la consulta a los seis meses para soli-citar una revisi&#243;n&#46; Se realiz&#243; una radiograf&#237;a de aleta de mordida en la que se observ&#243; un d&#233;ficit de tejido en las cajas proximales del premolar 15 adyacente al diente 16&#44; tratado con anterioridad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n en este caso estaba indicado sustituir la restauraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46; La radiograf&#237;a mostr&#243; asimismo una radiopacidad co-rrecta del diente 16 tratado anteriormente y una buena adaptaci&#243;n marginal&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">figura 14</a> muestra el diente una vez eliminados los fragmentos de cer&#225;mica residual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">figura 15</a> se observa la cavidad preparada y dota-da de matrices parciales &#40;Contact Matrix Ultra Thin Flex&#41; y del nuevo anillo 3D de Garrison&#46; Los anillos 3D son m&#225;s voluminosos que los anillos convencionales&#44; de modo que no se pueden superponer en la restauraci&#243;n de cavi MOD&#46; En el presente caso se orient&#243; el anillo me hacia mesial y el anillo distal hacia distal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">figura 16</a> muestra la cavidad sellada con el adhesi &#40;Optibond FL&#41;&#46; Tambi&#233;n en esta cavidad se aplic&#243; en primer lugar un composite fluido y&#44; con el fin de facili el procedimiento en caso de retratamiento&#44; se opt&#243; de nuevo por el composite blanco opaco Venus Diamond Flow Baseliner &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig&#46; 17</a>&#41;&#46; Los pasos siguientes del proce restaurador consistieron en aplicar sendas capas horizontales en las cajas proximales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>&#41; y en la reconstrucci&#243;n de los rebordes marginales proximales con capas en planos inclinados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig&#46; 19</a>&#41;&#46; Este procedimiento permite retirar antes el sistema de matrices &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig&#46; 20</a>&#41;&#44; lo que facilita el acceso para modelar el relieve oclusal&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0105">figura 21</a> muestra la restauraci&#243;n al cabo de un mes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0105"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las restauraciones de composite directas constituyen una alternativa a tener en cuenta a las restauraciones con in de cer&#225;mica&#46; Seg&#250;n la nueva postura oficial sobre res de composite directas en el sector posterior de la Sociedad Alemana de Odontolog&#237;a&#44; Medicina Oral y Maxilofacial &#40;DGZMK&#41;&#44; estas restauraciones de mayor tama&#241;o entran dentro de las &#171;nuevas indicaciones&#187;&#46; Esto significa que no se han publicado estudios a largo plazo sobre estas restauraciones&#44; sino s&#243;lo informes de casos aislados&#44; lo que no permite evaluarlas en base a un nivel alto de evidencia&#46; Por esa raz&#243;n se impone un an&#225;lisis exhaustivo de los riesgos y beneficios e informar debidamente al paciente&#44; pero no se niegan las posibilidades que parecen ofrecer este tipo de restauraciones&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso cl&#237;nico descrito en el presente trabajo ilustra las posibilidades que ofrecen hoy las restauraciones adhe-sivas directas en el sector posterior y la bibliograf&#237;a cita-da corrobora el &#233;xito que se puede obtener a largo plazo y que no necesariamente se observa en las alternativas indirectas&#46; El odont&#243;logo seleccionar&#225; el material que le ayudar&#225; a cumplir sus objetivos en funci&#243;n de diversos criterios&#46; En primer lugar debe presentar unas propieda-des mec&#225;nicas determinadas&#44; algo que garantizan todos los composites de calidad modernos&#46; Son especialmente importantes una resistencia a la flexi&#243;n lo m&#225;s alta po-sible&#44; una buena resistencia a la abrasi&#243;n&#44; un buen com-portamiento al pulido y&#44; ante todo&#44; una fuerza de contrac de polimerizaci&#243;n reducida&#46; Por otro lado&#44; resulta decisivo el &#171;grado de complacencia&#187; del odont&#243;logo con el material&#44; puesto que s&#243;lo ser&#225; capaz de sacarle el m&#225;xi-mo partido y de garantizar restauraciones duraderas y es-t&#233;ticas si se encuentra c&#243;modo con &#233;l&#46; El profesional po-dr&#225; compensar con toda seguridad una resistencia a la flexi&#243;n del material algo inferior a la deseada optimi-zando su aplicaci&#243;n&#46; Pero una consistencia del material poco satisfactoria podr&#237;a conllevar peores resultados por mucho que se tratara de un composite por lo dem&#225;s ex-celente&#44; dado que la aplicaci&#243;n podr&#237;a s r insuficiente y provocar defectos en la restauraci&#243;n desde el primer d&#237;a&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda el espectro de indicaciones de las restauracio de composite directas en el sector posterior es hoy d&#237;a mucho m&#225;s amplio que hace unos a&#241;os&#46; Esto se debe por un lado al grado de perfeccionamiento alcanzado por los materiales restauradores y los sistemas adhesivos que se combinan con ellos a trav&#233;s de los a&#241;os&#46; Por otro lado&#44; la experiencia acumulada en la manipulaci&#243;n de los materia ha permitido mejorar la calidad de las restauraciones y aumentar sus posibilidades de supervivencia a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Referencias no citadas</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">&#91;13&#93;</a>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02140985
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 5 5 10
2024 Octubre 188 16 204
2024 Septiembre 135 12 147
2024 Agosto 112 21 133
2024 Julio 125 7 132
2024 Junio 90 13 103
2024 Mayo 106 16 122
2024 Abril 118 7 125
2024 Marzo 161 16 177
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