Las restauraciones directas de composite en el sector posterior se han convertido en un tratamiento estándar ofrecido en prácticamente todas las consultas dentales. Gracias a la excelente experiencia recabada con esta va-riante restauradora directa el espectro de indicaciones posibles no deja de aumentar, pero también presenta cier-tas limitaciones. ¿ Por qué algunas restauraciones de com sobreviven más tiempo que otras ? Atribuir las po causas exclusivamente al material utilizado sería tratar la cuestión desde una perspectiva sesgada, dado que también se han registrado diferencias en la durabi-lidad de restauraciones realizadas por un mismo odon. Será necesario tomar en consideración aspectos como la destreza manual del profesional y parámetros relacionados con el propio paciente, como el tamaño de la cavidad, la localización y la presencia de parafuncio-nes. El objetivo del presente artículo es exponer el mayor número posible de factores de influencia que contribu-yen al éxito de una restauración de composite, pero tam advertir sobre las limitaciones que pueden restrin-gir el uso de composite en el sector posterior.
(Quintessenz. 2010;61(5):545-57)
IntroducciónDescribir las posibilidades y las limitaciones de las res de composite directas pasa por analizar la documentación y los estudios científicos, además de las limitaciones inherentes al material, y por tener en cuenta la destreza y la experiencia del propio odontólogo.
El término «posibilidades» ya describe bastante bien el potencial de las restauraciones de composite directas: existe una probabilidad teórica de que un determinado tipo de restauración demuestre su eficacia tanto clínica y funcionalmente como estéticamente, pero no se pue obtener garantías de esto. Frases publicitarias como «Descubra las posibilidades de...» o «Nada es imposible» se pueden aplicar directamente a la odontología: los pro-fesionales que en el sector posterior limitan el uso de composites a cavidades limitadas al esmalte y no some-tidas a cargas masticatorias según los criterios que impe-raban en la formación universitaria de los años noventa, se sorprenderían de la cantidad de indicaciones que tienen hoy los composites para la restauración de coronas. La limitación al esmalte ha sido sustituida por la exigencia de controlar el riesgo de contaminación, lo que hace po una integridad marginal duradera también en áreas de cemento radicular y de dentina, siempre y cuando se aplique correctamente un sistema adhesivo suficiente. Por otro lado, actualmente en lugar de limitar la indicación a cavidades no sometidas a cargas masticatorias se limita a sustituciones de una sola cúspide8. Por consiguiente, se abren «nuevas posibilidades» para el odontólogo. Pero pretender que en la odontología «no hay nada imposi-ble» sería moverse más en el terreno de los sueños que en el de la realidad clínica predecible: la sorprendente perfección que se puede llegar a lograr en algunas restauraciones directas se limita a casos concretos en los que el clínico posee una gran destreza y el paciente se mues-tra colaborador y con una actitud proactiva en temas de prevención. Pensar que los buenos resultados de estos casos se pueden extrapolar a todas las indicaciones tera-péuticas comparables en cualquier grupo de pacientes se-ría un error que llevaría automáticamente a obtener malos resultados y a desconfiar de las aptitudes del composite como material restaurador.
Conviene aplicar estos mismos criterios de diferencia al término «limitaciones» que, sin embargo, se puede demarcar más fácilmente. Ciertos parámetros de un ma limitan de entrada su uso en determinadas indica. Los puentes de cerámica de silicato utilizados en el sector posterior, por ejemplo, no presentan la resisten-cia a la flexión que cabría esperar por las características del material, lo que da al traste con las expectativas de-positadas en ellos en este aspecto, tal y como demuestra la experiencia clínica recabada. En el caso de la restau-ración de dientes unitarios con composite no se pueden determinar sus limitaciones de forma tan clara. Si bien la indicación se sigue limitando a la sustitución de una sola cúspide en la región molar8, la experiencia clínica con algunas reconstrucciones completas arroja en casos aislados15 un éxito clínico indiscutible.
Posibilidades y limitaciones de restauraciones de composite directas en el sector posteriorLas posibilidades y primordialmente las limitaciones de las restauraciones de composite directas no se pueden exponer meramente en términos generalizadores, sino que precisan de una clara diferenciación de acuerdo con los siguientes parámetros:
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Criterios relacionados con las características del ma.
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Dimensiones y localización de la cavidad.
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Aspectos asociados al paciente y al odontólogo.
El Prof. Dr. Reinhard Hickel, de la Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich, demostró con contundencia du-rante las Jornadas de Odontología de 2007 en Düssel-dorf que la fractura de la obturación había desbancado a la caries secundaria del primer puesto en la lista de cau-sas de fracaso de restauraciones de composite directas (27 y 21% respectivamente)7. Para explicar este cambio de tendencia se especula sobre varias hipótesis: por un lado, no hay duda de que la técnica adhesiva se ha con-vertido en un procedimiento habitual en la consulta y su perfeccionamiento la hace menos problemática que hace diez años. Por otro lado, el motivo también tiene que ver con la ampliación del espectro de indicaciones del com para restauraciones directas en el sector posterior: el tipo de carga a la que están expuestas las restauracio de clase II mínimamente invasivas hace que no sean tan propensas a la fractura como las restauraciones MOD con reconstrucción de cúspides. Ante esta ampliación del espectro de indicaciones, la industria se ha puesto ma-nos a la obra para lograr la disminución de la fuerza de contracción y para mejorar propiedades físicas como la resistencia a la flexión y a la abrasión. Sólo de ese modo se puede minimizar el riesgo (siempre y cuando exista una buena integridad marginal) de un fracaso estrepitoso que supondría la pérdida del diente. Dicho riesgo no se puede descartar por completo ni siquiera con restauracio indirectas.
La mejora de las propiedades físicas de los composi en los últimos años ha llevado a modificar las reco-mendaciones para realizar la preparación: si en el pasado se enseñaba a estabilizar las paredes cavitarias finas me-diante la adhesión del material restaurador, desde hace al-gún tiempo se confía más en la resistencia cohesiva del material que en la durabilidad de la unión adhesiva entre el material restaurador y la pared cavitaria. Hoy por hoy se recomienda tallar 2mm los márgenes cavitarios finos y sustituirlos con material restaurador (esto es válido tanto para la cerámica como para el composite) (fig. 1). Este dimensionamiento suficiente de la capa de material per-mite partir de un buen pronóstico a largo plazo, siempre y cuando se lleve a cabo una fotopolimerización suficien y se utilicen materiales con la resistencia adecuada a la abrasión y a la flexión (como Filtek Supreme XTE, 3M Espe, Seefeld o Venus Diamond, Heraeus Kulzer, Ha-nau). Incluso en caso de producirse un fracaso de tipo co-hesivo, el diente se podría conservar con una nueva res-tauración dado que, a diferencia de lo que sucedería con un fracaso adhesivo, no es de esperar que se produzca una fractura de la pared cavitaria profunda en sentido cervi, que dificultaría o imposibilitaría una restauración se.
Limitaciones impuestas por la extensión y el tamaño de la cavidad
Las limitaciones en las restauraciones adhesivas directas atañen principalmente a la posibilidad de controlar la contaminación y a la técnica de matrices. Generalmente se puede estudiar la posibilidad de realizar una restauración adhesiva cuando (y sólo cuando) se puede garantizar que no se va a producir una contaminación. La ausencia de protección frente a la contaminación por saliva, sangre o fluido crevicular constituye una contraindicación abso-luta de las restauraciones adhesivas (de composite y de cerámica). En tales situaciones no valen las soluciones de compromiso. Como alternativa a las restauraciones ad se puede recurrir a inlays de oro cementados o a coronas de recubrimiento cementables con estructura de metal o de óxido de zirconio. En tales situaciones tam-bién puede ser más eficaz la utilización de amalgama que una obturación de composite «flotante».
Las posibilidades y limitaciones de las restauraciones directas en la zona interproximal irán en función de si se aplican los sistemas de matrices adecuados. Con las ma parciales se obtienen las caras proximales más ana y los puntos de contacto interproximal de mayor espesor. Las láminas de metal resistentes (como Contact Matrix Ultra Thin Flex, Danville Materials, San Ra, EE. UU.; ventas: www. minimalinvasiv.de), que no se arrugan con tanta facilidad como las láminas plás-ticas (Garrison, Palodent), facilitan la aplicación y resis-ten la presión de la cuña, que puede empujar la lámina hacia la cavidad cuando la superficie de apoyo no es óp y formar una depresión que más tarde será muy difí-cil de limpiar para el paciente. A diferencia de los anillos convencionales, los nuevos anillos especiales (Composi-Tight 3D, Garrison Dental Solutions, Übach-Palenberg) no presionan la lámina hacia la cavidad y permiten res-taurar cavidades extensas reduciendo al mínimo la eli de sustancia en los flancos.
Si es necesario utilizar matrices circunferenciales ha-brá que recurrir a un sistema preformado anatómico: las denominadas «Contoured Tofflemire Bands» (KerrHawe, Bioggio, Suiza) constituyen un sistema de matrices ex-celente que se puede utilizar con todos los portamatrices Tofflemire.
La ventaja de las matrices anatómicas, independien-temente de si son circunferenciales o seccionales, reside en que el contacto interproximal se puede situar correc-tamente y por consiguiente se le puede dotar del grosor suficiente. En caras proximales rectas a menudo el con del reborde marginal se ubica en una posición dema-siado excéntrica y por consiguiente se fractura con mayor facilidad bajo cargas desfavorables. Además, las caras proximales anatómicas son más voluminosas que las crea-das con una matriz Tofflemire recta y por tanto más re bajo cargas masticatorias. Asimismo se evitan de forma eficaz las fracturas proximales por desconchado.
Las cuñas constituyen otro instrumento para el sella-do cervical y también para separar las caras proximales con el fin de compensar el grosor de la lámina y, por con, lograr un grosor suficiente del contacto inter. Las cuñas plásticas Garrison presentan las si-guientes ventajas frente a las cuñas de madera:
- 1.
Poseen una ligera curvatura que les permite intro-ducirse más que las cuñas de madera convencionales y lograr de ese modo un asiento más estable.
- 2.
La leve rugosidad de la superficie aumenta la su-jeción.
- 3.
Dado que son de material plástico y no de madera, no absorben agua después de la limpieza con agua del gel de grabado, de modo que no se reblandecen y siguen realizando un sellado eficaz (la supuesta mejora del se-llado cervical y de la separación interproximal proporcio-nada por las cuñas de madera por un pretendido efecto de hinchamiento no ha sido nunca observada por el autor).
Los estudios clínicos publicados sobre restauraciones de composite en el sector posterior se refieren en la mayo-ría de los casos a «grupos normales» de pacientes. Por consiguiente, las publicaciones en las que se habla del éxi-to de las restauraciones con composite son numerosas. Pero no hay que cometer el error de extrapolar esos buenos resultados a todos los pacientes; en presencia de parafun-ciones, las restauraciones son sometidas a esfuerzos ex-traordinarios. En tales casos se registra un mayor número de fracasos en las restauraciones que en los citados gru-pos «normales» de pacientes. Hasta el momento el único estudio que incluye pacientes con y sin parafunciones y que compara los resultados de uno y otro grupo de for diferenciada es el de Bartlett y Sundaram1. Estos au-tores pudieron demostrar que en denticiones sometidas a fuerzas parafuncionales sólo permanecieron intactas a los 3 años el 50% de las restauraciones de composite, mien-tras que en el grupo de control comparable sin parafun se registró una supervivencia del 80%. Por con, antes de realizar un pronóstico es necesario evaluar de forma muy crítica las cargas a las que se ve sometida la dentición del paciente. Conviene además es-tudiar la adopción de medidas complementarias como la colocación de una férula inmediatamente después de la restauración, o bien un tratamiento alternativo, como una corona parcial de oro clásica, cuando la situación no exi-ge necesariamente una restauración sin metal o de color dentario.
La destreza del odontólogoNo cabe duda de que el ejercicio de la profesión odonto-lógica está ligado a un cierto grado de destreza manual. El Prof. Dr. Roland Frankenberger, el coordinador técni-co de la presente edición monográfica, precisó este pun-to afirmando que el éxito clínico de un tratamiento res-taurador depende del material como máximo un 40%, y que el 60% restante depende de la destreza del odontó. Por consiguiente hay que separarse un poco de la confianza acrítica en los materiales y centrarse más en las capacidades y preferencias propias. No a todos los clí les hace felices de entrada la idea de llevar a cabo restauraciones de composite extensas; sólo los que sien-ten debilidad por tales restauraciones podrán tratar a los pacientes con ellas y obtener buenos resultados15. Por esa razón a menudo es mejor y más seguro tratar a un paciente con una corona clásica que pretender realizar a toda costa una restauración directa sólo porque está «en boga».
Indicaciones, aplicabilidad y pronóstico de restauraciones de composite directasSi bien al inicio el composite se reservaba principalmen-te para la restauración directa mínimamente invasiva de lesiones en la zona estética, a lo largo de los últimos años se ha convertido en un material restaurador habitual que también se utiliza en cavidades de mayor tamaño. El ma de obturación utilizado en la restauración debe cum-plir unos requisitos muy estrictos: además de lograr una unión adhesiva íntima, el material debe ser suficientemen-te resistente a la abrasión y a la fractura y presentar una fuerza de contracción de polimerización lo más reducida posible con el fin de prevenir la desintegración del mate en el margen de la cavidad.
En general parece que los composites han demostra-do su utilidad clínica también en restauraciones exten del sector posterior. No en vano la Sociedad Alemana de Odontología Conservadora (DGZ) amplió en 2005, como se ha mencionado, el espectro de indicaciones del composite en el sector posterior también a la sustitución de una sola cúspide8. De acuerdo con el metaanálisis de Manhart et al.9 el composite registra una tasa de fracasos del 2,2% y ocupa el segundo lugar, situado entre la ce-rámica (1,9%) y la amalgama (3,0%). Este tipo de me son interesantes por el hecho de que incluyen un gran número de estudios publicados y, por consiguien, muestran un grado elevado de evidencia. No obstante, hay que tener en cuenta que muchos de los estudios ana-lizados se ocupan de cavidades más bien pequeñas y en ocasiones sólo de las limitadas al esmalte y que, en cam-bio, otros estudios realizados sobre restauraciones de oro o amalgama se ocupan de cavidades más extensas. Opdam et al.3 publicaron una tasa de supervivencia a los 10 años de restauraciones de composite del 82,2%, muy similar a la de la amalgama (79,2%). Pallesen y Quist14 informaron sobre una tasa de supervivencia del 78-79% a los 11 años.
¿Hasta dónde se puede llegar con las restauraciones adhesivas directas en dientes endodonciados? Antes de tomar en consideración tal alternativa terapéutica hay que plantearse si es razonable llevar a cabo dicho procedimiento. Sí lo sería si todavía existe una gran cantidad de tejido dentario natural que se puede conservar a través de una restauración directa y que, de otro modo, habría que sacrificar para realizar un tratamiento con corona. Un estudio de Nagasiri y Chitmongkolsuk11 arrojó una tasa de supervivencia desastrosa (36%) de las restauraciones directas con composite de molares endodonciados des-pués de sólo 5 años que, sin embargo, fue mucho mayor (78%) cuando se aseguró la conservación de una canti suficiente de tejido duro dentario. Por consiguiente, en este tipo de restauraciones es esencial velar por que los patrones de fracaso cohesivo y también adhesivo no provoquen un fracaso de proporciones catastróficas (la pérdida del diente), y por que el diente pueda tratarse de forma secundaria por ejemplo con una corona. Los requi-sitos para prevenir un fracaso cohesivo del material res consisten en aumentar el grosor de material en la zona de las cúspides (unos 2mm), en utilizar un ma más resistente a la rotura por flexión, con una buena resistencia a la abrasión y con una fuerza de contracción menor y en llevar a cabo una fotopolimerización sufi (de 20 a 40s con cada capa). Un fracaso adhesivo (pérdida de la integridad marginal) puede evitarse acor-tando la pared dentaria entre 1,5 y 2mm e incluyendo paredes cavitarias más finas.
Entonces, ¿que es lo que limita la calidad y, con ello, la tasa de éxito de las restauraciones de composite direc en el sector posterior? Probablemente se debe a los siguientes factores: indicación, control de la contamina, manipulación conforme a la técnica de aplicación, calidad del material, destreza del odontólogo y cumpli-miento del paciente. Cuanto mayor es la restauracion...
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Mayor es la probabilidad de que una indicación in-correcta provoque un fracaso.
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Más dura el proceso terapéutico y más concienzudo debe ser el control de la contaminación.
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Más complejo resulta el sellado proximal cervical.
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Más importante es aplicar el material adhesivo y de obturación siguiendo al pie de la letra las instrucciones del fabricante para evitar el riesgo de molestias postopera-torias, desprendimientos marginales y polimerización in-suficiente del composite.
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Más relevancia adquieren las propiedades físicas del material como la resistencia a la flexión, a la fatiga y a la abrasión, además de la fuerza de contracción.
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Más cuidadoso debe ser el odontólogo a la hora de abordar la restauración (independientemente del estado de forma que presente aquel día).
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Más importante es la limpieza minuciosa de la res por parte del paciente, que deberá usar obligatoriamente hilo dental y cepillos interdentales siempre que presente una lesión proximal.
En las páginas siguientes se analiza el tratamiento con obturaciones adhesivas directas diferenciado por los tres bloques que lo constituyen (indicación, aplicabilidad y pronóstico) con el fin de permitir al lector sopesar los pros y los contras de la indicación de restauraciones de com directas.
Tratamiento de lesiones primarias pequeñas: la indicación clásica de las restauraciones directas de compositeLa indicación se corresponde claramente con todas las recomendaciones de la Sociedad Alemana de Odontolo, Medicina oral y maxilofacial y de la Sociedad Alema de Odontología conservadora (DGZMK, DGZ): lle-vando a cabo la remoción de la caries por medio de una preparación socavante si procede, se puede alcanzar un nivel de conservación de tejido duro que no permite nin-gún otro tratamiento restaurador. Por consiguiente, la in está clara. No obstante, las restauraciones mí-nimamente invasivas lo son cuando funcionan bien y no tienen que sustituirse a los dos años por no haber elimi-nado parte de la caries que había pasado desapercibida, o bien por no haber garantizado la perfecta adaptación del material restaurador a la pared cavitaria en alguna zona no visible. Esto último provoca filtraciones margi, desniveles u oquedades que predisponen al dien a sufrir caries secundarias. Por consiguiente, la apli clínica de tales recomendaciones para preparar la cavidad de forma mínimamente invasiva no es una cuestión baladí y a menudo implica tanto tiempo y tanto esfuerzo operativo como la reconstrucción de una cúspi-de. Así, en muchos casos la aplicabilidad limita el pro. Si por el contrario es posible garantizar la apli, esto es, la remoción completa de la caries, la conformación marginal y la adaptación del material res, el pronóstico de una restauración de este tipo será sin duda excelente (fig. 2).
Tratamiento de cavidades medianas alternativo a las restauraciones clásicas de amalgama
A pesar de que en este grupo de indicaciones la cavidad es mayor que en el caso de las lesiones primarias descri-tas en el apartado anterior, llevar a cabo la restauración adhesiva es con frecuencia más sencillo (fig. 3). Las ca de estas dimensiones son más accesibles y per-miten un mejor control visual de todas las paredes ca-vitarias, al tiempo que presentan una cantidad de tejido duro dentario suficiente. En este ámbito se enmarcan la mayoría de las restauraciones secundarias de obtura-ciones de amalgama pequeñas a medianas. En este gru no es en absoluto necesario abarcar las cúspides. A diferencia de las cavidades mencionadas anteriormente, la mayor accesibilidad y la mejora del control visual de este tipo de cavidades favorecen la aplicación clínica del material mediante la técnica por capas. En dicha aplica hay que tener en cuenta dos principios básicos:
- 1.
Se recomienda que la primera capa horizontal sea de espesor reducido para permitir la obtención de un fac C favorable, es decir, bajo (fig. 4). El factor C expre-sa la relación entre la superficie adherida y la superficie libre del composite. En cavidades que permiten una am-plia superficie libre la posibilidad del material de seguir fluyendo disminuye la fuerza de contracción de polime-rización, a diferencia de las cavidades en las que el mate queda «empotrado» en la cavidad y por consiguiente presentan un factor C elevado.
- 2.
Las capas restantes se colocarán en planos inclina-dos. Este procedimiento evita unir una capa gruesa de ma a las pareces cavitarias vestibular y lingual, algo que bajo carga provocaría automáticamente una desunión en uno de los flancos. Además, esta forma de colocar el ma permite crear numerosas superficies libres y favo-recer de ese modo un factor C bajo (fig. 5). Existen nu-merosos estudios que corroboran la relevancia clínica de obtener un factor C lo más bajo posible6,10,12.
Siempre y cuando exista la indicación correspondien-te (cavidad mediana con un buen acceso a todas las zonas cavitarias y conservación de los márgenes con un buen soporte dentinario), la aplicación del material en la res adhesiva directa habitual no supondrá ningún problema y cabrá esperar un buen pronóstico.
Restauración de defectos de mayor tamaño (en algunos casos con reconstrucción de una cúspide)Este grupo de indicaciones terapéuticas se aleja de las re-comendaciones suficientemente documentadas y basadas en la evidencia sobre restauraciones adhesivas directas. Es cierto que muchos estudios incluyen la reconstruc de cúspides unitarias, pero no existe ningún trabajo sobre materiales habituales de última generación que se ocupe exclusivamente de este tipo de cavidades más ex-tensas. El temor a un cúmulo de fracasos documentados clínicamente es grande. Las recomendaciones relativas a estas variantes terapéuticas se basan en informes de ca aislados que naturalmente carecen del nivel de evi de un estudio clínico controlado prospectivo. Sin embargo, ofrecen datos importantes sobre su potencial en el terreno de las restauraciones. Conviene analizar la indicación con sentido crítico y tener en cuenta tanto la experiencia del odontólogo como la posibilidad de apli-car el material restaurador sin riesgo de contaminación. La reconstrucción de una cúspide es una técnica mucho más compleja que la de la obturación clásica, dado que hay que tener en cuenta tanto aspectos gnatológicos como la necesidad de evitar la ubicación de puntos de contacto en la interfase restauración-tejido duro dentario. Dada la escasez de datos científicos disponibles sobre la recons de una sola cúspide no es posible establecer un pronóstico con tanta seguridad como en el caso de las ob-turaciones clásicas. Cuanto mayor es el volumen de tejido dentario a restaurar, más importancia cobran los factores de influencia asociados al paciente (como las parafun-ciones) que hay que tener en cuenta a la hora de hacer va-loraciones sobre el pronóstico de la restauración (fig. 6).
Restauración de lesiones de gran tamaño como solución de compromiso alternativa a una restauración indirecta con corona
En este ámbito el espectro de indicaciones traspasa a me-nudo los límites entre lo clínicamente justificable y lo ex. En la mayoría de los casos la indicación vie-ne determinada por el deseo del paciente de evitar una restauración indirecta: algunos pacientes aducen motivos económicos, otros el deseo de minimizar el sacrificio de tejido dentario y otros la aversión que les provoca la toma de impresiones necesaria para llevar a cabo restauracio indirectas.
Si se considera la opción de la restauración directa es indispensable informar al paciente del carácter relativa-mente experimental de esta variante terapéutica (fig. 7). Asimismo conviene optar por esta alternativa sólo cuan-do exista la posibilidad de realizar una segunda restaura y evitar de ese modo que un posible fracaso de la primera tenga consecuencias catastróficas. Si el pacien se declara conforme con este tipo de restauración una vez es consciente de su pronóstico reservado y el odon-tólogo se siente seguro con esta técnica, se podrá acome-ter sin problemas incluso una reconstrucción completa. No obstante, hay que tener en cuenta que la realización de la restauración entraña una mayor dificultad en espe por lo que respecta a la técnica de matrices. En este grupo se incluye la restauración de dientes endodoncia-dos mencionada anteriormente.
Caso clínico
Por medio de este caso clínico se describe por un lado una segunda restauración directa de un primer molar su tratado en primera instancia con una restauración indirecta de gran tamaño y, por el otro, la restauración del premolar adyacente. Los grupos de indicaciones correspondientes ya han sido descritos en los apartados «Restauración de defectos de mayor tamaño (..)» y «Tra-tamiento de cavidades medianas (...)»
Una paciente de 35 años de edad se presentó en el centro con el inlay de cerámica del diente 16 fracturado y el deseo de recibir una segunda restauración lo antes posible (fig. 8). La situación se corresponde con el re-sultado del metaanálisis de Hickel7 por el que la fractura del inlay constituye, con un 51%, la causa principal de fracaso de las restauraciones con inlays de cerámica. A menudo la fractura se produce por no haber dotado a las capas de un grosor mínimo de 1,5mm. Una unión defi-ciente también aumenta la probabilidad de que se pro-duzca una fractura, dado que un inlay de cerámica de si-licato precisa de una integración con anclaje adhesivo al tejido duro dentario. Generalmente cuando hay que sus-tituir un inlay de cerámica no hay nada que contraindi-que una nueva restauración cerámica siempre y cuando se compruebe rigurosamente la forma de la preparación. Si bien es cierto que hace algunos años se llevaban a cabo muchas restauraciones con inlays de cerámica por-que las alternativas directas de composite no se habían ganado la plena confianza de los odontólogos, desde la perspectiva actual se admite que la mayor parte de las cavidades se pueden obturar directamente con materia-les plásticos adhesivos. También en las lesiones de ma tamaño se opta cada vez más por este tipo de restau. Conviene analizar a fondo si el mayor coste económico de las restauraciones de cerámica indirectas se verá compensado por las supuestas ventajas que se desprenden de la tasa de supervivencia a largo plazo. Si se manipula correctamente el composite que se va a uti-lizar en la obturación y se respetan estrictamente los re-quisitos de la técnica adhesiva la durabilidad de una ob de composite directa no tiene por qué ser muy inferior a la del inlay de cerámica9, de modo que en mu-chos casos se puede dar preferencia a una obturación di frente a una indirecta.
Dada la posibilidad de realizar la restauración defini-tiva en una sola sesión, la paciente optó por recibir una obturación adhesiva directa. Después de aplicar aneste-sia local y de retirar la restauración de cerámica se pre-paró sólo el margen adamantino con un tallado en bisel con vistas a optimizar el efecto retentivo del patrón de grabado subsiguiente. Inmediatamente después de reti la restauración se examinó minuciosamente la cavi-dad con ayuda de unas gafas con lupas para descartar la presencia de fracturas incompletas. No se hallaron tales complicaciones. Se utilizaron matrices circunferenciales anatómicas «Contoured Tofflemire» (fig. 9).
Dado que en el presente caso era esencial lograr un re-fuerzo adhesivo suficiente de la cúspide remanente, que había perdido parte de su estructura, se optó por utilizar un sistema adhesivo multifrasco con acondicionamien-to mediante ácido fosfórico (Optibond FL, SDS Kerr, Orange, EE. UU.). La posible necesidad de eliminar res de color dentario existentes supone un problema clínico nada desdeñable. Por esa razón en las zo-nas profundas de la cavidad y en la porción cervical del hombro proximal se aplicó un composite fluido de demar blanco opaco (Venus Diamond Flow Baseliner, Heraeus Kulzer)2 (fig. 10). Este material permitiría vi-sualizar el fondo de la cavidad en caso de que el diente tuviera que ser tratado nuevamente. El procedimiento combina la ventaja que ofrece la base cavitaria (marcar el suelo de la cavidad) con la unión adhesiva completa.
Curiosamente algunos autores rechazan el uso de com fluido por ser «el peor» de los composites. Aducen que el material no aporta nada a la mejora de la calidad marginal. De hecho, sólo se han hallado efectos positivos en unos pocos estudios in vitro5 (y más bien en compo condensables), nunca en estudios clínicos3,4.
Sin embargo, lo que no se explica en ningún estudio son las razones prácticas del uso de composites fluidos: las zo-nas cavitarias de difícil acceso en lesiones de caries soca-vante, los ángulos agudos formados por la pared cavitaria proximal y la matriz o las superficies cervicales oblicuas son muy difíciles de obturar completamente con un com de consistencia pastosa. Los composites fluidos, en cambio, presentan una viscosidad que les permite acceder de forma casi automática a estas zonas, son prácticamente «autoadhesivos» y permiten claramente cubrir mejor la su-perficie cavitaria. Además, con frecuencia la superficie del agente de unión polimerizado tiene una consistencia flui-da como consecuencia de la capa inhibida por el oxíge-no. Precisamente los composites densos tienen la tenden-cia a deslizarse sobre el sustrato adhesivo, de modo que la unión a éste puede verse dificultada. La capa de composite fluido facilita claramente la manipulación en este aspecto y evita en muchos casos la falta de adherencia inicial en-tre el material restaurador y el adhesivo y, a su vez, las temidas filtraciones marginales y las oquedades en esta zona crucial. Por consiguiente, facilitar de forma incues-tionable la aplicación puede mejorar notablemente los re-sultados clínicos, dado que ayuda a evitar errores.
Con todo, son pocos los estudios que recogen estos as-pectos, dado que los grupos de control y los grupos con material fluido suelen obtener unos resultados satisfac-torios similares y no se puede demostrar el efecto bene-ficioso del composite fluido. Por ello el argumento de-cisivo para aplicar composites fluidos no debería ser el grado de influencia sobre el sellado marginal demostra-do en los estudios científicos, sino su utilidad en la prác-tica clínica diaria, en la que a menudo es imposible ac con otros materiales al fondo de cavidades muy estrechas o muy profundas. En estos casos los profesiona-les ya no querrán prescindir de los composites fluidos des-pués de probarlos y de comprobar su gran versatilidad.
En el presente caso fue posible obturar la cavidad con un composite nanohíbrido (Venus Diamond) colocado con la técnica de aplicación por capas descrita anterior. La figura 11 muestra el aspecto que ofrecía la restauración terminada a las dos semanas. La paciente acudió de nuevo a la consulta a los seis meses para soli-citar una revisión. Se realizó una radiografía de aleta de mordida en la que se observó un déficit de tejido en las cajas proximales del premolar 15 adyacente al diente 16, tratado con anterioridad (fig. 12). También en este caso estaba indicado sustituir la restauración (fig. 13). La radiografía mostró asimismo una radiopacidad co-rrecta del diente 16 tratado anteriormente y una buena adaptación marginal. La figura 14 muestra el diente una vez eliminados los fragmentos de cerámica residual.
En la figura 15 se observa la cavidad preparada y dota-da de matrices parciales (Contact Matrix Ultra Thin Flex) y del nuevo anillo 3D de Garrison. Los anillos 3D son más voluminosos que los anillos convencionales, de modo que no se pueden superponer en la restauración de cavi MOD. En el presente caso se orientó el anillo me hacia mesial y el anillo distal hacia distal.
La figura 16 muestra la cavidad sellada con el adhesi (Optibond FL). También en esta cavidad se aplicó en primer lugar un composite fluido y, con el fin de facili el procedimiento en caso de retratamiento, se optó de nuevo por el composite blanco opaco Venus Diamond Flow Baseliner (fig. 17). Los pasos siguientes del proce restaurador consistieron en aplicar sendas capas horizontales en las cajas proximales (fig. 18) y en la reconstrucción de los rebordes marginales proximales con capas en planos inclinados (fig. 19). Este procedimiento permite retirar antes el sistema de matrices (fig. 20), lo que facilita el acceso para modelar el relieve oclusal. La figura 21 muestra la restauración al cabo de un mes.
Las restauraciones de composite directas constituyen una alternativa a tener en cuenta a las restauraciones con in de cerámica. Según la nueva postura oficial sobre res de composite directas en el sector posterior de la Sociedad Alemana de Odontología, Medicina Oral y Maxilofacial (DGZMK), estas restauraciones de mayor tamaño entran dentro de las «nuevas indicaciones». Esto significa que no se han publicado estudios a largo plazo sobre estas restauraciones, sino sólo informes de casos aislados, lo que no permite evaluarlas en base a un nivel alto de evidencia. Por esa razón se impone un análisis exhaustivo de los riesgos y beneficios e informar debidamente al paciente, pero no se niegan las posibilidades que parecen ofrecer este tipo de restauraciones.
El caso clínico descrito en el presente trabajo ilustra las posibilidades que ofrecen hoy las restauraciones adhe-sivas directas en el sector posterior y la bibliografía cita-da corrobora el éxito que se puede obtener a largo plazo y que no necesariamente se observa en las alternativas indirectas. El odontólogo seleccionará el material que le ayudará a cumplir sus objetivos en función de diversos criterios. En primer lugar debe presentar unas propieda-des mecánicas determinadas, algo que garantizan todos los composites de calidad modernos. Son especialmente importantes una resistencia a la flexión lo más alta po-sible, una buena resistencia a la abrasión, un buen com-portamiento al pulido y, ante todo, una fuerza de contrac de polimerización reducida. Por otro lado, resulta decisivo el «grado de complacencia» del odontólogo con el material, puesto que sólo será capaz de sacarle el máxi-mo partido y de garantizar restauraciones duraderas y es-téticas si se encuentra cómodo con él. El profesional po-drá compensar con toda seguridad una resistencia a la flexión del material algo inferior a la deseada optimi-zando su aplicación. Pero una consistencia del material poco satisfactoria podría conllevar peores resultados por mucho que se tratara de un composite por lo demás ex-celente, dado que la aplicación podría s r insuficiente y provocar defectos en la restauración desde el primer día.
Sin duda el espectro de indicaciones de las restauracio de composite directas en el sector posterior es hoy día mucho más amplio que hace unos años. Esto se debe por un lado al grado de perfeccionamiento alcanzado por los materiales restauradores y los sistemas adhesivos que se combinan con ellos a través de los años. Por otro lado, la experiencia acumulada en la manipulación de los materia ha permitido mejorar la calidad de las restauraciones y aumentar sus posibilidades de supervivencia a largo plazo.
Referencias no citadas[13].