¿.Suena a provocación afirmar que la sensibilidad dental se puede convertir en el problema de salud pública del siglo xxi? Para dar una respuesta a esta pregunta debe-ríamos echar un vistazo al tipo de paciente al que nos re-ferimos.
Afectación universalEn principio se trata de un problema que puede afectar a cualquier persona. Sin embargo, ahora se sabe que la mayor esperanza de vida de las personas y también de sus dientes, la mejora de las opciones odontológicas, una actitud más proactiva ante la higiene bucal y los cambios en el estilo de vida y en los hábitos alimenta-rios son factores que influyen en una mayor presencia de patologías periodontales en personas que superan los 40 años de edad, es decir, en un amplio colectivo de pa-cientes. A esto se asocia un incremento notable de la hi-persensibilidad de la dentina. Cada día vemos a pacien-tes a los que les «duelen los dientes». La prevalencia de la sensibilidad dental es de alrededor de un 40% de la población general, afectando hasta a un 73% de los pa-cientes con enfermedad periodontal4,5. Las causas suelen ser diversas y se han de considerar desde una perspecti-va multifactorial. Desde hace algún tiempo sabemos que este espectro multifactorial exige una atención especial en el momento del diagnóstico y requiere también hacer recomendaciones específicas a nuestros pacientes.
Identificación del problemaLos dientes sensibles constituyen un problema amplia-mente difundido que no debe ser subestimado, dado que provocan en muchos pacientes una merma considerable de la calidad de vida.
Aproximadamente una tercera parte de la población alemana tiene problemas de sensibilidad dental11. Se han comunicado cifras extremas de hasta un 98% de afectados entre pacientes con periodontitis5. Los dientes sensibles pueden tener un impacto percibi-do sobre la calidad de vida superior incluso al de las prótesis removibles2.
Sin embargo, hasta el 50% de estos pacientes per-manece sin tratar, dado que muchas veces no con-sideran necesario consultar este problema con su odontólogo1.
¿Que debemos saber sobre las superficies dentarias expuestas y el «dolor dentinario» asociado a estas? ¿Que opciones de tratamiento proporciona la odontolo-gía? ¿Como podemos ayudar a nuestros pacientes?
El problema principal parece ser identificar los dientes sensibles. Por un lado se da con frecuencia una percepción o interpretación «errónea» de los síntomas y por otro lado la atención que se presta a las molestias de estos pacien es escasa o incluso nula. Sólo una ínfima parte de los pacientes afectados recibe un tratamiento específico o me-didas preventivas, y la información exhaustiva sobre esta patología dista mucho de pertenecer al espectro asisten-cial sistemático de todas las consultas dentales.(fig. 1)
Las causas
Desde hace más de una década la ciencia investiga ex-haustivamente el fenómeno de la hipersensibilidad de la dentina para obtener datos basados en la evidencia que permitan comprender mejor y diagnosticar con más faci-lidad esta patología en la consulta. Los cuellos dentarios expuestos como consecuencia de recesiones gingivales son una de las causas más frecuentes de la hipersensibi dentinaria. El origen de ésta en muchas ocasiones hay que buscarlo en una «higiene traumática» debida a un cepillado horizontal demasiado enérgico oesun sín-toma de una periodontitis tratada, posiblemente después de una corrección ortodóncica.(fig. 2)
La proporción de pacientes de edad más avanzada aumenta constante-mente (de Kielbassa et al.)12,13.
Se ha observado también que procedimientos traumá-ticos e invasivos como el raspaje y el alisado radicular (deep scaling root planing) o la limpieza dental profesio-nal de las caras o los cuellos dentarios pueden provocar la abertura de los túbulos dentinarios, lo que puede ir acom-pañado de hipersensibilidad dentinaria. Los túbulos den normalmente cubiertos por encía sana quedan expuestos sin ningún tipo de protección. Los estímulos más diversos, entre ellos los de tipo químico (dulce, áci-do), térmico (alimentos fríos o calientes) o táctil, pene-tran a través de los túbulos dentinarios expuestos hasta el nervio situado en el interior del diente donde desenca-denan el dolor (fig. 3).
El esmalte y la dentina son muy diferentes: los estímulos dolorosos se transmiten a través de los túbulos dentinarios expuestos a la pulpa, don-de irritan el nervio y provocan dolor (imagen de microscopia electrónica de la dentina expuesta a 10.000 aumen-tos) (foto: GlaxoSmithKline).
La dentina por sí misma no muestra reacciones de hiper. La reacción se produce a nivel de los ner-vios de la pulpa, siendo desencadenada o provocada por un estímulo aplicado sobre la dentina expuesta que penetra a través de los túbulos dentinarios. El irritante penetra por medio de un mecanismo hidrodinámico a través de los túbulos dentinarios abiertos hasta la pulpa, donde desencadena un estímulo doloroso (fig. 4). ¿Como des-criben los afectados el dolor percibido? En general, lo de-finen como un dolor breve e intenso que se produce en respuesta a un estímulo térmico, mecánico, osmótico o químico.
Mecanismo de generación del dolor según Huwig10.
Hacia 1900 ya se publicaron trabajos que atribuían el origen de este cuadro a la sensibilidad de la dentina a las corrientes de líquido en el interior de los túbulos denti.
Han transcurrido cien años y actualmente se sabe, gra-cias a un mejor conocimiento de los mecanismos hidro-dinámicos, que las corrientes de líquido actúan como estímulo desencadenante del momento doloroso. En este proceso parecen desempeñar un papel importante unas es-tructuras denominadas mecanorreceptores. En este con-texto se baraja también la hipótesis de una intervención de cargas eléctricas derivadas del potencial de corriente. Entre los factores desencadenantes destacan el frío, el ca-lor, la ósmosis, las diferencias de pH y el tacto (fig. 5). Se pueden dar también combinaciones de factores como causa desencadenante.
Se han descrito reacciones de hipersensibilidad sobre todo al frío (de Kielbassa et al.)12,13.
Addy et al.1 opinan, por ejemplo, que para la aparición de la hipersensibilidad dentinaria se han de dar dos con:
- 1.
La exposición de la dentina (localización de la lesión).
- 2.
La apertura de los túbulos dentinarios (mecánica o química: inicio de la lesión).
El esmalte de los dientes contiene un 85% de minerales. Esto significa que se pueden reparar las lesiones de desmi-neralización en fase inicial mediante medidas de remineralización y fluoración. Por el contrario, el contenido mi de la dentina es de tan sólo un 47%, por lo que la remineralización sola es insuficiente para restablecer la funcionalidad dentinaria. Ante este panorama es intere-sante resaltar que si bien el 95% de todas las pastas den contienen fluoruro, hasta el 40% de la población presenta cuadros de sensibilidad dental. Esto pone de ma-nifiesto que los fluoruros solos son incapaces de solucionar el problema y que hacen falta compuestos activos para ata-jar la hipersensibilidad dentinaria. Según mi experiencia, para solucionar eficazmente el problema de los dientes sensibles hace falta algo más que una pasta dentífrica fluo-rada de baja abrasividad. En consecuencia, las pastas den para dientes sensibles deberían llevar en su com ingredientes activos como sales de potasio que inhiben la transmisión de los estímulos dolorosos, o sales de estroncio que ocluyen los túbulos dentinarios abiertos.
La dentina tiene una consistencia relativamente blan-da, por lo que se debe evitar su exposición a cargas me-cánicas excesivas por partículas abrasivas durante el ce-pillado. Conviene, por lo tanto, que las pastas dentífricas para dientes sensibles tengan un índice de abrasión (RDA) bajo para no dañar la dentina.
Algunas pastas dentífricas que contienen tensioactivos aniónicos como laurilsulfato sódico (abreviado frecuen-temente como SLS, sodiumlaurylsulfate, por sus siglas en inglés) eliminan el barrillo dentinario que obtura los túbulos dentinarios.
Cierre de los túbulos dentinariosLa oclusión de los túbulos dentinarios lleva a la interrup de los procesos hidrodinámicos con la derivación consiguiente de los estímulos emergentes. Las sales de estroncio forman a través de este mecanismo una barrera protectora de larga duración contra la transmisión de es dolorosos. La eficacia de las sales de estroncio ha quedado demostrada en estudios clínicos.
Sensodyne® Rapid con acetato de estroncio en su fór actúa en un plazo de sólo 60s obturando los túbu dentinarios y proporciona de este modo un alivio rá-pido. Se forma una capa protectora de larga duración que inhibe la transmisión de estímulos dolorosos. El diente queda protegido frente a reacciones de hipersensibilidad. Según datos de un estudio no publicado todavía7, el uso continuado proporciona una protección eficaz y prolonga-da frente a la hipersensibilidad a los estímulos dolorosos.
Bloqueo de la transmisión del dolorEn el mercado se encuentra un sinfín de productos, prin-cipios activos e ingredientes para eliminar o atenuar la hipersensibilidad de la dentina (por ejemplo, pastas dentí como Sensodyne® Multicare, Sensodyne® RAPID, elmex Sensitive ProfessionalTM o blend-a-med ProSensiti-ve, entre otras). Las sales de potasio bloquean la aparición del estímulo doloroso a través de un aumento del um-bral de excitación del nervio formando una barrera pro alrededor del nervio. Más de 20 años de investiga clínica confirman la eficacia de los iones de potasio frente a la hipersensibilidad dentinaria. Esta eficacia ha sido avalada también por la FDA.
Un grupo de expertos internacionales confirma en un documento de consenso las evidencias siguientes en re con la hipersensibilidad de la dentina:
Hasta aquí la información científica. Pero sin duda de actuar también a nivel preventivo. Si tenemos cons-tancia de que la dentina expuesta es el principal factor causal de la hipersensbilidad dentinaria debemos centrar nuestros esfuerzos en la información, la motivación, la instrucción y una higiene bucal domiciliaria correcta para evitar en la medida de lo posible los daños provocados por una higiene bucal errónea.
ResumenEl dolor como respuesta de los dientes a la presencia de frío, calor, dulzor o acidez es un signo de alarma y un síntoma característico de la hipersensibilidad dentinaria. Para la aparición de hipersensibilidad dental se atribu-ye un papel importante a la retracción de la encía. Estas recesiones parecen tener un origen multifactorial: entre los factores favorecedores destacan la gingivitis aguda, lesiones gingivales, periodontitis, intervenciones quirúr-gicas y no quirúrgicas6,13, y también alteraciones gingiva por un uso excesivo o erróneo de cepillos dentales. To-dos estos son factores predisponentes para la exposición de los túbulos dentinarios que pierden su barrera pro. Dado que en la composición de la dentina sólo un 47% son minerales, la remineralización por sí sola no es capaz de restablecer la funcionalidad dentinaria. Y aun-que actualmente alrededor del 95% de todas las pastas dentífricas contienen fluoruro, hasta el 40% de la población presenta cuadros de sensibilidad dental. Parece evi-dente que los fluoruros por sí solos no son suficientes para afrontar eficazmente el problema de los dientes sensibles.
AutoraMeral Schnatterer es higienista dental y cuenta con una empresa pro-pia a través de la cual ofrece asesoramiento especializado a odontólo-gos. Su actividad formadora se centra en temas de prevención y ges-tión, pero también ofrece formación en las restantes áreas de la odontología principalmente en consultas orientadas a la profilaxis de toda Alemania. Se dedica además a la organización de seminarios, es po-nente habitual en actos y jornadas y ha publicado numerosos artículos en revistas especializadas.
Referencias no citadas