Cirugía oral
El paciente de riesgo cardiovascular
J. Thomas Lambrecht
Autor para correspondencia
Klinik für Zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie, Mund- und Kieferhei- lkunde. Universitätskliniken für Zahnmedizin Basel. Basilea, Suiza
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El requisito esencial es una anamnesis que permita identificar a estos pacientes. Las medidas profilácticas se acuerdan con el médico de cabecera o el internista (cardiólogo). El equipo de la clínica debería estar preparado para reaccionar inmediatamente a situa- ciones de emergencia que pudieran producirse durante el tratamiento. Resulta útil llevar a cabo una monitori- zación intraoperatoria.</span></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardiopatía coronaria es la manifestación de la ar- terioesclerosis en las arterias coronarias. Constituye un proceso multifactorial que conduce a la isquemia del miocardio y puede manifestarse como alteración del rit- mo cardiaco, insuficiencia cardiaca izquierda, angina de pecho, infarto de miocardio o muerte cardiaca súbita. Sobre todo en pacientes con diabetes mellitus, la enfer-</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">medad puede desarrollarse de forma clínicamente silen- ciosa. Las personas con cardiopatía coronaria presentan un estado intraoral peor que el de las personas que no pa- decen esta dolencia, existiendo una correlación con los valores en suero para marcadores de inflamación y el ni- vel de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9,14,15,21</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Angina de pecho</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe distinguir entre la angina de pecho estable y la inestable. En la primera, los pacientes presentan duran- te un periodo prolongado molestias similares, las cuales se manifiestan típicamente como dolores retroesterna- les con o sin irradiación al cuello, al maxilar o al brazo izquierdo o el hombro izquierdo. Éstas aparecen de ma- nera reproducible en caso de cargas físicas o psicológi- cas similares, duran pocos minutos y reaccionan rápida- mente a la administración sublingual de nitroglicerina o dinitrato de isosorbida. Se denomina angina de pecho inestable a toda primera angina, toda angina que aumen- te secundariamente en cuanto gravedad, duración, fre- cuencia o necesidad de medicamentos antianginosos, así como a toda angina en reposo. El cuadro clínico es por tanto <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">«</span></span>inestable<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">»</span></span>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ataques de angina de pecho suelen producirse en situaciones de estrés. Entre éstas se cuentan también los tratamientos odontológicos y las intervenciones quirúr- gicas odontológicas; en la bibliografía se describen ca- sos de <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">«</span></span>muerte súbita en la consulta<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">»</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los pacientes que no hayan sido tratados previamente con betabloqueantes selectivos pueden reaccionar a la adrenalina con un in- cremento de la presión arterial, así como eventualmente una bradicardia refleja, y los inhibidores de la agregación de los trombocitos (aspirina) resultan en algunos casos en hemorragias más intensas. Los trastornos debidos a los medicamentos pueden conducir a quejas del paciente sobre sequedad en la boca, alteraciones del gusto o esto- matitis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de angina de pecho inestable existe un ries-go del 20% de infarto de miocardio agudo. En este caso se debería prescindir por completo de medidas electivas. En casos de emergencia es aconsejable el siguiente procedi- miento: acceso intravenoso, administración sintomática de nitroglicerina, monitorización, sedación y adición nula o escasa de vasoconstrictor. En caso de angina de pecho es- table existe un riesgo moderado. Es posible adoptar me- didas electivas si se cumplen los siguientes requisitos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plazos breves.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidad de nitroglicerina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adición nula o escasa de vasoconstrictor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No utilización de anticolinérgicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asiento adecuado (conforme a los deseos del pa- ciente).</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infarto de miocardio agudo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infarto de miocardio agudo conduce a la necrosis is- quémica de grandes porciones interrelacionadas del mio- cardio debido a la obstrucción de una arteria coronaria. En la mayoría de los casos, la causa es un trombo rojo obstructor reciente sobre la base de una cardiopatía co- ronaria preexistente. Según datos de la OMS, el infarto de miocardio agudo es la causa de muerte más frecuente en el mundo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor riesgo durante el tratamiento quirúrgico odon-tológico se da en pacientes que hayan sufrido el primer infarto dentro de las seis semanas anteriores. En este caso se aplazan las medidas electivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,22</span></a>. En casos de emergencia ineludibles (dolor, traumatismo, absceso), el tratamiento se lleva a cabo en estrecha colaboración con el cardiólogo (consejo) y el anestesista (stand-by). De ahí que en estas circunstancias se recomiende remitir al paciente al cirujano oral y maxilofacial o a la clínica es- pecializada correspondiente. Los pacientes que hayan su- frido dos infartos de miocardio también se encuentran en el grupo de riesgo elevado.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de riesgo moderado, esto es, en pacientes cuyo primer infarto se haya producido más de seis semanas atrás, las consecuencias para el tratamiento quirúrgico odontológico son las mismas que en los pacientes con car- diopatía coronaria y angina de pecho estable. La inhibi- ción de larga duración de la agregación de los trombo-citos mediante aspirina no requiere medidas especiales más allá de una compresión postoperatoria más larga con torundas de mordida. Después de una operación de bypass o de stent transcutáneo, debería acordarse con el cardiólo- go responsable del tratamiento la administración de anti- bióticos profiláctica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones del ritmo cardiaco</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del ritmo cardiaco pueden aparecer en personas sanas y no poseen necesariamente significan- cia clínica. Con frecuencia son la consecuencia de una dolencia cardiaca, de una carga hemodinámica del cora- zón o de una dolencia extracardiaca, y pueden constituir, entre otras, la causa de un desarrollo clínico letal (muerte cardiaca súbita). Clínicamente pueden observarse des- de palpitaciones, taquicardias o arritmias hasta sínto- mas de un volumen sanguíneo por unidad de tiempo re- ducido (angina de pecho, disnea, angustia, obnubilación o inconsciencia). Las alteraciones del ritmo cardiaco se clasifican en alteraciones de la formación del estímulo, alteraciones de la conducción del estímulo, síndrome de preexcitación y parada cardiovascular, así como en fun- ción de la frecuencia (normocardia, bradicardia, taquicar- dia). En cuanto a las taquicardias, se distingue en función de su origen entre la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular paroxística, la taquicardia atrial y la ta- quicardia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en las cardiopatías coronarias, las situa-ciones de estrés pueden incrementar el riesgo de un epi- sodio en pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco. Durante el tratamiento quirúrgico odontológico pueden producirse situaciones de riesgo para la vida, incluidas las paradas cardiacas. Los pacientes con marcapasos de- ben ser objeto de especial atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. También el trata- miento de pacientes con medicación antiarrítmica pue- de revestir gran importancia para el odontólogo. Según Vaughan Williams<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> se distinguen cuatro clases:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueadores de canales de sodio (quinidina, ajmalina, disopiramida, lidocaína, fenitoína, propafeno- na, flecainida).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betabloqueantes (metoprolol, sotalol).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueadores de canales de potasio (amiodaro- na, sotalol).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueadores de canales de calcio (verapamilo, diltiazem).</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de estos medicamentos pue- den presentar las siguientes manifestaciones orales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sequedad de la boca.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Petequias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulceraciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos lupídicos.</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso es esencial realizar una anamnesis deta- llada de los medicamentos (por ejemplo, cuestionario de anamnesis), a fin de establecer las analogías pertinentes durante el examen. Además, en el marco de la anamnesia se recaba información selectivamente sobre dolencias cardiacas en la familia, enfermedades tiroideas, enferme- dades pulmonares crónicas y operaciones cardiacas (in- cluida la implantación de un marcapasos).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en el examen de los pacientes con hiper-tensión, es importante que el odontólogo tenga en cuenta la frecuencia al tomar el pulso (pulso lento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>braquicar- dia, pulso rápido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>taquicardia, pulso irregular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>arrit- mia, extrasístoles). La medición de la presión arterial y la monitorización son otras medidas preventivas reco- mendables.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adaptación del plan de tratamiento se lleva a cabo en varios pasos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducción de las sensaciones de angustia.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Premedicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sesiones por la mañana o a primera hora de la tarde.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sesiones breves.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhalación de oxígeno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitación de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,16</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación: epinefrina 1:200.000 como adi- tivo para la anestesia local, excepto en pacientes con arritmia severa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con arritmia severa: evitar la adrenalina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis máxima dos ampollas, aspiración por su- puesto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar hilos de retracción que contengan adrenalina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No utilizar adrenalina para la hemostasis local.</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se cumplen estos requisitos puede tener lugar un tra- tamiento quirúrgico odontológico en la clínica, si bien no están indicadas las narcosis por intubación ambulatorias.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipertensión arterial</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión arterial es una <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">«</span></span>enfermedad popular<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">»</span></span> con una prevalencia que en algunos casos supera el 50% entre las personas mayores de 50 años en los países in- dustrializados occidentales. Según datos de la Funda-ción del Corazón suiza, uno de cada siete adultos pade- ce hipertensión arterial. En los EE. UU. se estima que 58 millones de estadounidenses padecen hipertensión ar-terial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, de los cuales una tercera parte ignoran que es- tán afectados y en peligro. Se diferencia entre hiperten- sión esencial (más del 90% de los casos) e hipertensión secundaria. En la forma esencial se desconoce la cau- sa de la hipertensión arterial, mientras que en la forma se- cundaria puede detectarse (principalmente dolencias renales, dolencias endocrinas, dolencias vasculares, do- lencias del sistema nervioso central y de la tiroides, in- toxicaciones o toma de medicamentos). Además existe una forma de hipertensión inducida por el embarazo.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dolencia suele aparecer en el marco del síndrome metabólico (hipertensión esencial, diabetes mellitus del tipo 2, obesidad abdominal e hiperlipoproteinemia). En- tre las principales causas se cuentan la alimentación defi- ciente, el sedentarismo, el tabaquismo, el alcohol y fac- tores endocrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Se discuten los avances sociales (hipertensión arterial debida al estrés y al cargo) de como factores de riesgo independientes o adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo cardiovascular aumenta continuamente des-de valores de tensión arterial normales bajos hasta los máximos. Según la definición de la OMS del año 1996, existe hipertensión arterial en el adulto en caso de valo- res de presión arterial sistólica de;:: 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o valores de presión arterial diastólica de;:: 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. El objeti- vo consistía en identificar y tratar a pacientes con pre- sión arterial elevada a fin de reducir su riesgo cardiovas- cular elevado. Incluso el estrés psicológico que aparece antes o durante una visita al odontólogo puede desenca- denar un aumento de la presión sanguínea, que en casos extremos puede desembocar en una angina de pecho.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos del 50% de los pacientes con hipertensión diag- nosticada están suficientemente estabilizados median-te medicamentos. De ello se deriva, como pacientes de riesgo para la práctica odontológica, una considerable pro- porción de pacientes hipertensos desconocidos o no su- ficientemente tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. El odontólogo puede desem- peñar un importante papel en el primer diagnóstico de la hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo, durante el examen odontológico de pacien-tes tratados con antihipertensivos se observa sequedad de la boca. El diazóxido, el propranolol y la metildopa pueden conducir a reacciones liquenoides. La adminis- tración de hidralazina puede provocar en casos aislados reacciones lupídicas, y la nifedipina puede dar lugar a hi- perplasias gingivales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los angioedemas como efectos se- cundarios de los inhibidores ECA (inhibidores de la enzi- ma convertidora de angiotensina) pueden desencadenar hemorragias intensas.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los antagonistas del calcio, sobre todo la nifedipi- na, causan hiperplasias gingivales. Como medida preventi- va, es aconsejable que el odontólogo mida la presión arte- rial en pacientes con hipertensión conocida (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). Alternativamente, existe la posibilidad de llevar a cabo una monitorización antes y durante todas las intervencio- nes quirúrgicas odontológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,18</span></a>. En pacientes obesos y diabéticos también es aconsejable un screening (síndrome metabólico). En caso de valores de tensión arterial supe- riores a 180/110 debería posponerse la intervención –en caso de que no se trate de una urgencia– y remitirse al pa- ciente al médico de cabecera, internista o cardiólogo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La premedicación (sedantes), las sesiones cortas, el asiento cómodo y la comunicación abierta constituyen medidas generales. Debe prestarse especial atención a una baja concentración de adrenalina en el anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, a la aspiración y a la inyección lenta, y debe evitarse el uso de hilos de retracción que contengan adrenalina. De este modo puede someterse a tratamiento quirúrgico odontológico a pacientes hipertónicos correctamente mo- nitorizados. En caso de otros riesgos, se aconseja remitir al paciente al cirujano oral y maxilofacial o al departa- mento especializado correspondiente.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Angina de pecho" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Infarto de miocardio agudo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Alteraciones del ritmo cardiaco" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hipertensión arterial" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "References" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 1</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 665 "Ancho" => 984 "Tamanyo" => 136668 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistemas móviles para la aplicación de oxígeno.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 2</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 945 "Ancho" => 651 "Tamanyo" => 138913 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Maletín de emergencia con estetoscopio y ten- siómetro.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleItalic">Figura 3</span>" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 836 "Ancho" => 984 "Tamanyo" => 145571 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medición de la presión arterial por parte del odontólogo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "References" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Kardiovaskuläres Monitoring und dessen Konsequenzen bei oralchirurgischen Eingriffen – eine prospektive klinische Studie" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2024 Octubre | 213 | 28 | 241 |
| 2024 Septiembre | 244 | 47 | 291 |
| 2024 Agosto | 160 | 21 | 181 |
| 2024 Julio | 111 | 22 | 133 |
| 2024 Junio | 99 | 19 | 118 |
| 2024 Mayo | 148 | 29 | 177 |
| 2024 Abril | 118 | 21 | 139 |
| 2024 Marzo | 183 | 41 | 224 |
| 2024 Febrero | 170 | 26 | 196 |
| 2024 Enero | 209 | 55 | 264 |
| 2023 Diciembre | 102 | 40 | 142 |
| 2023 Noviembre | 180 | 56 | 236 |
| 2023 Octubre | 254 | 78 | 332 |
| 2023 Septiembre | 191 | 47 | 238 |
| 2023 Agosto | 128 | 34 | 162 |
| 2023 Julio | 122 | 40 | 162 |
| 2023 Junio | 176 | 41 | 217 |
| 2023 Mayo | 159 | 45 | 204 |
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| 2023 Marzo | 126 | 37 | 163 |
| 2023 Febrero | 108 | 39 | 147 |
| 2023 Enero | 77 | 24 | 101 |
| 2022 Diciembre | 53 | 39 | 92 |
| 2022 Noviembre | 60 | 26 | 86 |
| 2022 Octubre | 98 | 33 | 131 |
| 2022 Septiembre | 72 | 20 | 92 |
| 2022 Agosto | 65 | 24 | 89 |
| 2022 Julio | 35 | 23 | 58 |
| 2022 Junio | 64 | 16 | 80 |
| 2022 Mayo | 64 | 14 | 78 |
| 2022 Abril | 70 | 12 | 82 |
| 2022 Marzo | 141 | 19 | 160 |
| 2022 Febrero | 112 | 10 | 122 |
| 2022 Enero | 88 | 21 | 109 |
| 2021 Diciembre | 71 | 13 | 84 |
| 2021 Noviembre | 82 | 15 | 97 |
| 2021 Octubre | 47 | 17 | 64 |
| 2021 Septiembre | 26 | 13 | 39 |
| 2021 Agosto | 24 | 9 | 33 |
| 2021 Julio | 8 | 12 | 20 |
| 2021 Junio | 12 | 11 | 23 |
| 2021 Mayo | 21 | 16 | 37 |
| 2021 Abril | 33 | 22 | 55 |
| 2021 Marzo | 15 | 16 | 31 |
| 2021 Febrero | 42 | 11 | 53 |
| 2021 Enero | 7 | 14 | 21 |
| 2020 Diciembre | 13 | 5 | 18 |
| 2020 Noviembre | 16 | 14 | 30 |
| 2020 Octubre | 7 | 7 | 14 |
| 2020 Septiembre | 7 | 12 | 19 |
| 2020 Agosto | 11 | 12 | 23 |
| 2020 Julio | 6 | 11 | 17 |
| 2020 Junio | 8 | 5 | 13 |
| 2020 Mayo | 15 | 17 | 32 |
| 2020 Abril | 10 | 16 | 26 |
| 2020 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2015 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2013 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Septiembre | 67 | 0 | 67 |
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