Alteración del ritmo cardiaco, hipertensión arterial, in- suficiencia cardiaca izquierda, angina de pecho, hiperten- sión arterial e infarto de miocardio agudo son los cuadros clínicos, agrupados bajo el término cardiopatía corona- ria, que pueden convertir en pacientes de riesgo durante el tratamiento odontológico a personas con dolencias cardiovasculares. El requisito esencial es una anamnesis que permita identificar a estos pacientes. Las medidas profilácticas se acuerdan con el médico de cabecera o el internista (cardiólogo). El equipo de la clínica debería estar preparado para reaccionar inmediatamente a situa- ciones de emergencia que pudieran producirse durante el tratamiento. Resulta útil llevar a cabo una monitori- zación intraoperatoria.
IntroducciónLa cardiopatía coronaria es la manifestación de la ar- terioesclerosis en las arterias coronarias. Constituye un proceso multifactorial que conduce a la isquemia del miocardio y puede manifestarse como alteración del rit- mo cardiaco, insuficiencia cardiaca izquierda, angina de pecho, infarto de miocardio o muerte cardiaca súbita. Sobre todo en pacientes con diabetes mellitus, la enfer-
medad puede desarrollarse de forma clínicamente silen- ciosa. Las personas con cardiopatía coronaria presentan un estado intraoral peor que el de las personas que no pa- decen esta dolencia, existiendo una correlación con los valores en suero para marcadores de inflamación y el ni- vel de colesterol7–9,14,15,21.
Angina de pechoCabe distinguir entre la angina de pecho estable y la inestable. En la primera, los pacientes presentan duran- te un periodo prolongado molestias similares, las cuales se manifiestan típicamente como dolores retroesterna- les con o sin irradiación al cuello, al maxilar o al brazo izquierdo o el hombro izquierdo. Éstas aparecen de ma- nera reproducible en caso de cargas físicas o psicológi- cas similares, duran pocos minutos y reaccionan rápida- mente a la administración sublingual de nitroglicerina o dinitrato de isosorbida. Se denomina angina de pecho inestable a toda primera angina, toda angina que aumen- te secundariamente en cuanto gravedad, duración, fre- cuencia o necesidad de medicamentos antianginosos, así como a toda angina en reposo. El cuadro clínico es por tanto «inestable».
Los ataques de angina de pecho suelen producirse en situaciones de estrés. Entre éstas se cuentan también los tratamientos odontológicos y las intervenciones quirúr- gicas odontológicas; en la bibliografía se describen ca- sos de «muerte súbita en la consulta»12. Los pacientes que no hayan sido tratados previamente con betabloqueantes selectivos pueden reaccionar a la adrenalina con un in- cremento de la presión arterial, así como eventualmente una bradicardia refleja, y los inhibidores de la agregación de los trombocitos (aspirina) resultan en algunos casos en hemorragias más intensas. Los trastornos debidos a los medicamentos pueden conducir a quejas del paciente sobre sequedad en la boca, alteraciones del gusto o esto- matitis.
En caso de angina de pecho inestable existe un ries-go del 20% de infarto de miocardio agudo. En este caso se debería prescindir por completo de medidas electivas. En casos de emergencia es aconsejable el siguiente procedi- miento: acceso intravenoso, administración sintomática de nitroglicerina, monitorización, sedación y adición nula o escasa de vasoconstrictor. En caso de angina de pecho es- table existe un riesgo moderado. Es posible adoptar me- didas electivas si se cumplen los siguientes requisitos:
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Plazos breves.
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Disponibilidad de nitroglicerina.
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Adición nula o escasa de vasoconstrictor.
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No utilización de anticolinérgicos.
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Asiento adecuado (conforme a los deseos del pa- ciente).
El infarto de miocardio agudo conduce a la necrosis is- quémica de grandes porciones interrelacionadas del mio- cardio debido a la obstrucción de una arteria coronaria. En la mayoría de los casos, la causa es un trombo rojo obstructor reciente sobre la base de una cardiopatía co- ronaria preexistente. Según datos de la OMS, el infarto de miocardio agudo es la causa de muerte más frecuente en el mundo.
El mayor riesgo durante el tratamiento quirúrgico odon-tológico se da en pacientes que hayan sufrido el primer infarto dentro de las seis semanas anteriores. En este caso se aplazan las medidas electivas20,22. En casos de emergencia ineludibles (dolor, traumatismo, absceso), el tratamiento se lleva a cabo en estrecha colaboración con el cardiólogo (consejo) y el anestesista (stand-by). De ahí que en estas circunstancias se recomiende remitir al paciente al cirujano oral y maxilofacial o a la clínica es- pecializada correspondiente. Los pacientes que hayan su- frido dos infartos de miocardio también se encuentran en el grupo de riesgo elevado.
En caso de riesgo moderado, esto es, en pacientes cuyo primer infarto se haya producido más de seis semanas atrás, las consecuencias para el tratamiento quirúrgico odontológico son las mismas que en los pacientes con car- diopatía coronaria y angina de pecho estable. La inhibi- ción de larga duración de la agregación de los trombo-citos mediante aspirina no requiere medidas especiales más allá de una compresión postoperatoria más larga con torundas de mordida. Después de una operación de bypass o de stent transcutáneo, debería acordarse con el cardiólo- go responsable del tratamiento la administración de anti- bióticos profiláctica.
Alteraciones del ritmo cardiacoLas alteraciones del ritmo cardiaco pueden aparecer en personas sanas y no poseen necesariamente significan- cia clínica. Con frecuencia son la consecuencia de una dolencia cardiaca, de una carga hemodinámica del cora- zón o de una dolencia extracardiaca, y pueden constituir, entre otras, la causa de un desarrollo clínico letal (muerte cardiaca súbita). Clínicamente pueden observarse des- de palpitaciones, taquicardias o arritmias hasta sínto- mas de un volumen sanguíneo por unidad de tiempo re- ducido (angina de pecho, disnea, angustia, obnubilación o inconsciencia). Las alteraciones del ritmo cardiaco se clasifican en alteraciones de la formación del estímulo, alteraciones de la conducción del estímulo, síndrome de preexcitación y parada cardiovascular, así como en fun- ción de la frecuencia (normocardia, bradicardia, taquicar- dia). En cuanto a las taquicardias, se distingue en función de su origen entre la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular paroxística, la taquicardia atrial y la ta- quicardia ventricular17.
Al igual que en las cardiopatías coronarias, las situa-ciones de estrés pueden incrementar el riesgo de un epi- sodio en pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco. Durante el tratamiento quirúrgico odontológico pueden producirse situaciones de riesgo para la vida, incluidas las paradas cardiacas. Los pacientes con marcapasos de- ben ser objeto de especial atención13. También el trata- miento de pacientes con medicación antiarrítmica pue- de revestir gran importancia para el odontólogo. Según Vaughan Williams24 se distinguen cuatro clases:
- 1.
Los bloqueadores de canales de sodio (quinidina, ajmalina, disopiramida, lidocaína, fenitoína, propafeno- na, flecainida).
- 2.
Los betabloqueantes (metoprolol, sotalol).
- 3.
Los bloqueadores de canales de potasio (amiodaro- na, sotalol).
- 4.
Los bloqueadores de canales de calcio (verapamilo, diltiazem).
Los efectos secundarios de estos medicamentos pue- den presentar las siguientes manifestaciones orales:
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Sequedad de la boca.
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Petequias.
- •
Ulceraciones.
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Trastornos lupídicos.
En este caso es esencial realizar una anamnesis deta- llada de los medicamentos (por ejemplo, cuestionario de anamnesis), a fin de establecer las analogías pertinentes durante el examen. Además, en el marco de la anamnesia se recaba información selectivamente sobre dolencias cardiacas en la familia, enfermedades tiroideas, enferme- dades pulmonares crónicas y operaciones cardiacas (in- cluida la implantación de un marcapasos).
Al igual que en el examen de los pacientes con hiper-tensión, es importante que el odontólogo tenga en cuenta la frecuencia al tomar el pulso (pulso lento=braquicar- dia, pulso rápido=taquicardia, pulso irregular=arrit- mia, extrasístoles). La medición de la presión arterial y la monitorización son otras medidas preventivas reco- mendables.
La adaptación del plan de tratamiento se lleva a cabo en varios pasos:
- 1.
Reducción de las sensaciones de angustia.
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Premedicación.
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Comunicación.
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Sesiones por la mañana o a primera hora de la tarde.
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Sesiones breves.
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Inhalación de oxígeno (fig. 1).
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- 2.
Evitación de catecolaminas5,16.
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Recomendación: epinefrina 1:200.000 como adi- tivo para la anestesia local, excepto en pacientes con arritmia severa.
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Pacientes con arritmia severa: evitar la adrenalina.
- –
Dosis máxima dos ampollas, aspiración por su- puesto.
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Evitar hilos de retracción que contengan adrenalina.
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No utilizar adrenalina para la hemostasis local.
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Si se cumplen estos requisitos puede tener lugar un tra- tamiento quirúrgico odontológico en la clínica, si bien no están indicadas las narcosis por intubación ambulatorias.
Hipertensión arterialLa hipertensión arterial es una «enfermedad popular» con una prevalencia que en algunos casos supera el 50% entre las personas mayores de 50 años en los países in- dustrializados occidentales. Según datos de la Funda-ción del Corazón suiza, uno de cada siete adultos pade- ce hipertensión arterial. En los EE. UU. se estima que 58 millones de estadounidenses padecen hipertensión ar-terial19, de los cuales una tercera parte ignoran que es- tán afectados y en peligro. Se diferencia entre hiperten- sión esencial (más del 90% de los casos) e hipertensión secundaria. En la forma esencial se desconoce la cau- sa de la hipertensión arterial, mientras que en la forma se- cundaria puede detectarse (principalmente dolencias renales, dolencias endocrinas, dolencias vasculares, do- lencias del sistema nervioso central y de la tiroides, in- toxicaciones o toma de medicamentos). Además existe una forma de hipertensión inducida por el embarazo.
La dolencia suele aparecer en el marco del síndrome metabólico (hipertensión esencial, diabetes mellitus del tipo 2, obesidad abdominal e hiperlipoproteinemia). En- tre las principales causas se cuentan la alimentación defi- ciente, el sedentarismo, el tabaquismo, el alcohol y fac- tores endocrinos23. Se discuten los avances sociales (hipertensión arterial debida al estrés y al cargo) de como factores de riesgo independientes o adicionales3.
El riesgo cardiovascular aumenta continuamente des-de valores de tensión arterial normales bajos hasta los máximos. Según la definición de la OMS del año 1996, existe hipertensión arterial en el adulto en caso de valo- res de presión arterial sistólica de;:: 140mmHg o valores de presión arterial diastólica de;:: 90mmHg. El objeti- vo consistía en identificar y tratar a pacientes con pre- sión arterial elevada a fin de reducir su riesgo cardiovas- cular elevado. Incluso el estrés psicológico que aparece antes o durante una visita al odontólogo puede desenca- denar un aumento de la presión sanguínea, que en casos extremos puede desembocar en una angina de pecho.
Menos del 50% de los pacientes con hipertensión diag- nosticada están suficientemente estabilizados median-te medicamentos. De ello se deriva, como pacientes de riesgo para la práctica odontológica, una considerable pro- porción de pacientes hipertensos desconocidos o no su- ficientemente tratados1,11. El odontólogo puede desem- peñar un importante papel en el primer diagnóstico de la hipertensión arterial4,6.
A menudo, durante el examen odontológico de pacien-tes tratados con antihipertensivos se observa sequedad de la boca. El diazóxido, el propranolol y la metildopa pueden conducir a reacciones liquenoides. La adminis- tración de hidralazina puede provocar en casos aislados reacciones lupídicas, y la nifedipina puede dar lugar a hi- perplasias gingivales10. Los angioedemas como efectos se- cundarios de los inhibidores ECA (inhibidores de la enzi- ma convertidora de angiotensina) pueden desencadenar hemorragias intensas.
Todos los antagonistas del calcio, sobre todo la nifedipi- na, causan hiperplasias gingivales. Como medida preventi- va, es aconsejable que el odontólogo mida la presión arte- rial en pacientes con hipertensión conocida (figs. 2 y 3). Alternativamente, existe la posibilidad de llevar a cabo una monitorización antes y durante todas las intervencio- nes quirúrgicas odontológicas1,18. En pacientes obesos y diabéticos también es aconsejable un screening (síndrome metabólico). En caso de valores de tensión arterial supe- riores a 180/110 debería posponerse la intervención –en caso de que no se trate de una urgencia– y remitirse al pa- ciente al médico de cabecera, internista o cardiólogo.
La premedicación (sedantes), las sesiones cortas, el asiento cómodo y la comunicación abierta constituyen medidas generales. Debe prestarse especial atención a una baja concentración de adrenalina en el anestésico local2, a la aspiración y a la inyección lenta, y debe evitarse el uso de hilos de retracción que contengan adrenalina. De este modo puede someterse a tratamiento quirúrgico odontológico a pacientes hipertónicos correctamente mo- nitorizados. En caso de otros riesgos, se aconseja remitir al paciente al cirujano oral y maxilofacial o al departa- mento especializado correspondiente.