El protocolo estético y la ficha de laboratorio son instrumentos imprescindibles para la comunicación exhaustiva y eficiente entre el odontólogo y el protésico dental. Los datos meticulosamente recabados del análisis facial, dentolabial, fonético, dental y gingival en forma de un protocolo estético especial, así como un análisis funcional (estático y dinámico) pueden transmitirse íntegra y claramente al protésico por medio de una ficha de laboratorio estructurada, para así guiarle durante la correcta implementación del encerado diagnóstico y de la restauración provisional. De este modo se evita que el protésico se vea obligado a tomar decisiones importantes que deben ser tomadas exclusivamente por el odontólogo después de haber llevado a cabo un meticuloso análisis estético y funcional en el paciente.
Introducción
Una estrecha colaboración eficiente y sinérgica entre el odontólogo y el protésico dentro de sus respectivas competencias específicas es determinante para la ejecución de un tratamiento clínicamente exitoso mediante prótesis dental fija. El análisis facial, dentolabial, fonético, dental y gingival en forma de un protocolo estético especial, así como un análisis funcional (estático y dinámico), proporcionan toda la información necesaria para elaborar un plan de tratamiento cuya implementación requiere a menudo una solución multidisciplinar. Los datos meticulosamente recabados pueden transmitirse íntegra y claramente al protésico por medio de una ficha de laboratorio estructurada, para así guiarle durante la correcta implementación del encerado diagnóstico y de la restauración provisional. De este modo se evita que el protésico se vea obligado a tomar decisiones importantes que deben ser tomadas exclusivamente por el odontólogo después de haber llevado a cabo un meticuloso análisis estético y funcional en el paciente. La restauración fija estética incluye la sustitución o la reconstrucción de dientes naturales mediante elementos protésicos anclados a dientes pilares o a implantes osteointegrados, siempre y cuando el objetivo perseguido sea el restablecimiento de la integridad biológica, de la función correcta y de una estética óptima.
El éxito del tratamiento, el cual puede abarcar las arcadas dentarias completas, depende de un diagnóstico correcto y de una determinación minuciosa del estado real. Antes del estudio clínico se lleva a cabo la anamnesis médica, y ya en un segundo paso se realiza la anamnesis dental.
El presente artículo es un extracto del segundo tomo de «Rehabilitación Estética en Prostodoncia Fija» de Mauro Fradeani y Giancarlo Barducci, publicado por la editorial Quintessenz12.
El plan de tratamiento
Encerado diagnóstico
A partir de un caso clínico ilustrado paso a paso (figs. 1 a 4), se analizan los distintos pasos de trabajo para la realización de un encerado diagnóstico sobre la base de un plan de tratamiento adecuado.
Figs. 1 a 4. El paciente presenta una línea de sonrisa media. Además del premolar superior izquierdo ausente, recientemente extraído, el paciente se queja de los dos incisivos superiores y su posición vestibular pronunciada. Por otra parte, desea la reducción del canino inferior derecho saliente y la corrección de la discrepancia entre los dientes anteriores inferiores y el cuadrante inferior derecho. En las radiografías realizadas dos meses antes de la primera consulta son visibles el premolar, que fue extraído por el odontólogo remitente, y otras restauraciones ancladas sobre implantes y dientes.
La utilización del protocolo estético (fig. 5) y de la ficha de laboratorio (figs. 6 y 7) facilita el trabajo del protésico y del odontólogo, dado que permite transmitir la información al laboratorio de forma fiable y precisa.
Fig. 5 (página opuesta). El protocolo estético se cumplimenta de la forma más exhaustiva posible, a fin de proporcionar al odontólogo la información suficiente para la evaluación estético-funcional.
Figs. 6 a 8. La cumplimentación exacta de la ficha de laboratorio permite comunicar la información necesaria para la confección del encerado diagnóstico, de la restauración provisional y del trabajo definitivo (figs. 7 y 8, véase la página doble siguiente).
Figs. 6 a 8. La cumplimentación exacta de la ficha de laboratorio permite comunicar la información necesaria para la confección del encerado diagnóstico, de la restauración provisional y del trabajo definitivo (figs. 7 y 8, véase la página doble siguiente).
La ficha de laboratorio
Después de cumplimentar el protocolo estético, el responsable del tratamiento comunica al protésico mediante una ficha de laboratorio (figs. 6 a 8) todas las informaciones estéticas y funcionales necesarias para el encerado diagnóstico y la restauración provisional. En esta ficha deben consignarse con detalles todas las correcciones de la forma y la posición planificadas, y además debe especificarse al laboratorio el tipo de restauración deseado y el material previsto al efecto. En una hoja adicional se anotan las modificaciones introducidas durante las pruebas.
Figs. 6 a 8. La cumplimentación exacta de la ficha de laboratorio permite comunicar la información necesaria para la confección del encerado diagnóstico, de la restauración provisional y del trabajo definitivo (figs. 7 y 8, véase la página doble siguiente).
Para el trabajo definitivo se rellena una segunda ficha, idéntica a la primera, mediante la cual se transmite al protésico toda la información estética y funcional recabada de la restauración provisional.
La situación estética
Fotografías
Si bien todos los datos estéticos pueden transmitirse al protésico en el apartado correspondiente de la ficha de laboratorio, para facilitar la comprensión del caso es aconsejable adjuntar fotografías que apoyen visualmente las indicaciones del odontólogo (fig. 8). Para ello, el odontólogo y el protésico deberían disponer de las mismas fotografías (digitales o analógicas), a fin de poder discutir el caso también a distancia.
El rostro
Una imagen del rostro (fig. 8) proporciona al protésico una impresión general del paciente y le permite identificar eventuales faltas de armonía verticales u horizontales a partir de las líneas de referencia. La tarea del odontólogo consiste en incluir en la evaluación global las faltas de armonía reveladas por el análisis estético-funcional.
La sonrisa
Una fotografía de la sonrisa (fig. 8) permite al protésico apreciar la línea de sonrisa (media, baja, elevada), la anchura (número de dientes visibles) así como la presencia y el tamaño del corredor vestibular (normal, ancho, ausente). No obstante, es preciso ser consciente de que una fotografía representa tan solo la reproducción estática de un movimiento dinámico, y a menudo no se corresponde con la expresión natural del paciente10. El odontólogo debe seleccionar las imágenes más adecuadas para la valoración. La fotografía de la sonrisa también brinda información sobre la forma y la dimensión labiales, las cuales pueden ser sugerir la forma ideal de la restauración11.
Los dientes
A partir de una fotografía intraoral adjuntada a la ficha de laboratorio (fig. 8), el protésico puede obtener información importante sobre las características y la textura de los dientes y validar las modificaciones de la morfología y la posición deseadas por el odontólogo.
El plano de oclusión
En caso necesario, el odontólogo puede especificar la modificación del plano de oclusión a fin de restablecer el paralelismo con la línea de referencia escogida. En el esquema correspondiente se consigna el alcance de la modificación para cada diente concreto.
Una fotografía adjunta que muestra la discrepancia entre ambos planos pone de manifiesto la necesidad de la modificación (figs. 9 a 12).
Figs. 9 a 12. Durante la conversación se pone de manifiesto la discrepancia del plano de oclusión inferior y el escalón entre el canino y el premolar derecho, claramente visible en la imagen de detalle de esta zona. Esta falta de armonía se puede ilustrar perfectamente utilizando un pie de rey sobre un modelo de yeso del maxilar inferior correctamente articulado mediante un arco facial. Se observa una intrusión de unos 4 mm del cuadrante inferior derecho con respecto al cuadrante contralateral.
El color
Para confeccionar la prótesis provisional, basta con proponer al laboratorio el color básico con una saturación mínima. Posteriormente se puede ajustar fácilmente el color durante el tratamiento, no solo mediante maquillajes, sino también con el material utilizado para el rebase, el cual ejerce una influencia óptica en función del grosor de la carilla de la restauración provisional.
Forma y posición
Modificaciones. En los dibujos esquemáticos correspondientes se trazan las modificaciones en los sextantes anterior superior (figs. 13 y 14) e inferior (figs. 15 y 16), a fin de proporcionar al protésico referencias precisas sobre las modificaciones de la forma, la longitud y la posición de los dientes necesarias para una estética óptima.
Figs. 13 a 18. En la vista frontal y oclusal del sextante anterior superior se aprecian el solapamiento del incisivo derecho y las restauraciones desiguales existentes en el incisivo y el canino izquierdos. La vista frontal y oclusal en el maxilar inferior muestra que tan solo están presentes tres dientes anteriores y que el incisivo derecho está fuertemente elongado. En la vista de mordida lateral y oclusión terminal de ambos maxilares se ponen de manifiesto las sobremordidas horizontal y vertical pronunciadas (véase al respecto la figura 19 en la página siguiente).
Sobremordida horizontal y vertical
Modificaciones. Las modificaciones de la forma y la posición de los dientes anteriores superiores e inferiores ejercen una influencia directa sobre la sobremordida horizontal y la sobremordida vertical (figs. 17 y 18) y por consiguiente no revisten una importancia meramente estética, dado que la guía anterior contribuye sobre todo a mejorar la función del paciente.
Las modificaciones para este caso, mostradas en las figuras 13 hasta la 18, están recogidas programáticamente en las figuras 19.
Fig. 19
Estado funcional (fig. 20)
Modelos de estudio
Los modelos de estudio deberían ser precisos (sin burbujas ni deformaciones) y ser lo suficientemente extendidos como para reproducir también las estructuras anatómicas (paladar, tuberosidad, zona retromolar). Para la planificación protésica del tratamiento es imprescindible el montaje de los modelos en el articulador. Tan solo así pueden estudiarse aspectos de la situación oclusal que no pueden observarse directamente en boca, como por ej. la distancia entre zonas edéntulas, el recorrido de las curvas de Spee y de Wilson y la orientación correcta del plano de oclusión (fig. 20, véase la página anterior).
Fig. 20
Registros oclusales
Para un posicionamiento correcto de los modelos, los registros de mordida deberían tener la mayor exactitud posible. El material empleado para ello debe ser lo suficientemente dúctil como para no oponer resistencia durante el registro, y debe presentar la estabilidad suficiente tras el endurecimiento. Las ceras duras (Beauty Pink X-Hard Dental Wax, Moyco Union Broach, York, EE. UU.) están todavía hoy muy extendidas en virtud de su facilidad de manipulación. A fin de alcanzar una mayor precisión, se puede aplicar sobre la cera una pasta óxido de cinc-eugenol14,26 (Super Bite Paste, Bosworth Company, Skokie, Illinois, EE. UU.). Como alternativa pueden utilizarse materiales de silicona, si bien éstos, debido a su resiliencia, no ofrecen la misma fidelidad al detalle durante el reposicionamiento de los modelos2,4.
Intercuspidación máxima
En restauraciones con pocos elementos, la intercuspidación máxima (IM) es la oclusión adecuada11. Para ello, se toma el registro únicamente en la zona entre los dientes preparados y los antagonistas, a fin de evitar una posible interferencia durante el posicionamiento de los modelos. Si existe una cantidad suficiente de contactos dentales estables, no es necesario el registro21.
Relación céntrica
El registro oclusal en relación céntrica (RC) se utiliza en restauraciones de cuadrantes o maxilares completos, o bien en caso de ausencia de apoyo oclusal11. La RC define la relación entre los maxilares superior e inferior con respecto a la articulación, en la que los cóndilos con el disco articular interpuesto quedan en una posición anterosuperior de la cavidad glenoidea. Esta posición es independiente de los contactos dentales1.
En caso de que no existan problemas articulares, dolores o restricciones del movimiento de la mandíbula, la manipulación bimanual según Dawson constituye un método fiable y reproducible para determinar la RC (fig. 21).
Figs. 21 y 22. Mediante la manipulación correcta de la mandíbula, los cóndilos con el disco interpuesto se sitúan en una posición anterosuperior de la cavidad glenoidea. La relación céntrica se registra mediante una placa de cera rígida, la cual se sitúa únicamente entre los dientes posteriores a fin de evitar un movimiento de protrusión reflejo. El registro debería ser lo más fino posible, pero no perforado. En caso de retrusión forzada de la mandíbula, el tejido articular puede ser comprimido, lo cual puede conducir a una traslación inferior refleja de los cóndilos con una protrusión de la mandíbula y por ende a un registro oclusal erróneo.
El posicionamiento de la mandíbula en relación céntrica (RC) tan solo es posible tras el desacondicionamiento de la musculatura masticatoria19,29. En pacientes tensos, la manipulación puede desencadenar reflejos neuromusculares defensivos con una protrusión involuntaria. En este estado, el intento de retruir la mandíbula ejerciendo presión puede conducir a una compresión de los ligamentos en la zona del disco (fig. 22) y a una traslación indeseada de los cóndilos a una posición más baja, con la consiguiente hiperoclusión de la restauración protésica. En caso de dolores en la zona de articulación temporomandibular, es preciso llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre síntomas articulares y musculares.
En caso de que, tras la colocación de un desprogramador entre los dientes anteriores durante 10 a 15 min (rollo de algodón o Jig di Lucia), los dolores remitan o desaparezcan, la causa de problema es muscular (músculo pterigoideo externo contraído). Si no se produce ningún cambio o se produce un empeoramiento, significa que el cóndilo está provocando una compresión del tejido sensible situado detrás del disco. En este caso debería colocarse una férula de estabilización durante un periodo de cuatro a seis semanas. Si durante esta prueba no aparecen dolores pese a existir problemas articulares, es posible mover al paciente a la «céntrica adaptada» mediante la técnica de Dawson8,15.
En restauraciones en RC o RC adaptada, es determinante la reproducibilidad del posicionamiento de la mandíbula. La posibilidad de relocalizar la misma posición oclusal en todas las fases de la restauración permite al protésico implementar correctamente la restauración protésica en términos espaciales y ayuda al odontólogo a reducir el alcance de las correcciones necesarias durante la prueba en boca y tras la colocación.
Se ha demostrado conveniente adaptar la oclusión en RC antes de la fase protésica de una rehabilitación, ya que posibilita el desacondicionamiento muscular del aparato masticatorio y una buena intercuspidación. Si no se lleva a cabo un tallado selectivo en el paciente, debería realizarse un registro en RC. El registro en cera permite al técnico la adaptación oclusal en el articulador. El registro debería ser lo más fino posible, pero no perforado. Su integridad garantiza que el registro no haya sido desplazado por interferencias oclusales o reflejos neuromusculares de los mecanorreceptores periodontales25.
Dimensión vertical
La dimensión vertical de la oclusión (DV) es, según Dawson9, la distancia entre los maxilares a la que erupcionan los dientes hasta su contacto, y un espacio cuya unidad está definida por la longitud y la contracción de los elevadores. En caso de abrasiones acusadas en ambos maxilares, puede ser necesario elevar la DV, pese a que en la práctica esta no ha variado. Esto se debe a que la pérdida de sustancia dental a nivel oclusal puede estar compensada por una erupción de los dientes, la cual es regulada por la longitud y la contracción de los elevadores9. Por lo tanto, puede ser necesaria una elevación por motivos protésicos pese a esta DV inalterada. La intrusión de los dientes como consecuencia de la función de los elevadores puede corregir en pocos meses la elevación protésica28. Pese a los fenómenos de compensación de aparición frecuente, la magnitud de la elevación viene determinada exclusivamente por parámetros clínicos estructurales, funcionales y estéticos. Toda adaptación a una modificación debe comprobarse en el paciente mediante la restauración provisional.
La elevación de la DV ejerce además una influencia positiva sobre la sobremordida horizontal y la sobremordida vertical, y conduce a una menor inclinación de la trayectoria articular y por consiguiente a una menor carga de la musculatura masticatoria5. Es preciso comunicar al protésico la elevación de la DV por separado para cada maxilar. En este proceso, la línea incisal del frente inferior sirve como referencia que debería quedar situada entre los labios superior e inferior con la boca cerrada y contacto dental9.
En reconstrucciones que requieran la adaptación de la DV, se utiliza para el registro la misma cera (del grosor adecuado) que para el registro de mordida en RC. En este caso es preciso indicar en la ficha de laboratorio que con el registro de mordida se registró también la adaptación de la DV (figs. 23 a 25). El método más sencillo para verificar la DV modificada consiste en una prueba fonética11 de los sonidos «M»3,13,16,17,20 y «S»9,18,22-24,27.
Figs. 23 a 25. En la primera fase de la transmisión de información al laboratorio, se confeccionan modelos de estudio con registros de arco facial y de mordida en relación céntrica (RC) y protrusión. El registro de mordida en RC utilizando cera dura y pasta de óxido de zinc-eugenol permite al protésico el montaje de los modelos en el articulador. El registro no debe estar perforado y no debe presentar sobrantes de óxido de zinc, ya que estos dificultarían la orientación correcta de los modelos.
Protusión
La disclusión posterior se garantiza mediante una guía anterior correcta que, en acción conjunta con la inclinación de la trayectoria condílea durante movimientos de protrusión y laterotrusión, evita interferencias en la zona de los dientes posteriores tanto en el lado de trabajo como en el lado de equilibrio6,7,30. Para determinar la inclinación correcta de la trayectoria condílea en el articulador (figs. 26 y 27) se utiliza un «registro de mordida borde a borde». Alternativamente puede ajustarse una inclinación media (20º) que evite interferencias9. Normalmente no se establecen mordidas laterales. En el articulador se ajusta un ángulo de Bennet progresivo de 10º, que posibilita un número suficiente de contactos posteriores.
Figs. 26 y 27. En posición de mordida borde a borde se realiza un registro de mordida posterior en protrusión. En la práctica, aquí se trata del punto final del movimiento de disclusión, el cual sirve para ajustar la trayectoria articular en el articulador.
Correspondencia
Dr. Mauro Fradeani
Studio Dentistico
Corso Undici Settembre, 92
61100 Pesaro, Italia
Correo electrónico: info@maurofradeani.it
Giancarlo Barducci
V. Matteotti, 992, 60121 Ancona, Italia