Introducción
Las tecnologías de confección modernas y la introducción de materiales de restauración innovadores posibilitan la implementación de estrategias de tratamiento que contemplan una fase provisional prolongada en el tiempo a fin de refinar los criterios funcionales y estéticos. A partir de un caso clínico se describe la compleja rehabilitación de una malformación generalizada de la sustancia dental dura de un paciente joven utilizando cerámica vítrea de disilicato de litio (LS2).
Mediante el uso de prótesis provisionales de larga duración de polímero de alto rendimiento confeccionadas mediante CAD/CAM fue posible una verificación de larga duración del diseño de la restauración durante la fase de crecimiento del paciente, y se logró así un alto grado de predictibilidad para las restauraciones definitivas de cerámica vítrea de disilicato de litio.
Caso clínico
Situación de partida
Un paciente de 16 años se presentó en la Policlínica de Prótesis Odontológica de Múnich, Alemania, con una dentinogénesis imperfecta del tipo II (figs. 1a a 1e). Se trata de una dolencia congénita autosómica dominante de origen genético aislado que afecta tanto a los dientes de leche como a la dentición definitiva2,6 y que se manifiesta en una coloración amarilla-marrón o azul-gris de los dientes. La malformación de la dentina está causada por defectos genéticos del DSPP (sialofosfoproteína dentinaria), un gen responsable de la formación de las proteínas no colágenas de la dentina4,5. A menudo, los pacientes afectados presentan desconchamientos del esmalte generalizados, los cuales conducen a una atrición acelerada de los dientes tras la exposición de la dentina1. En la radiografía llaman la atención las coronas clínicas en bulbiformes, así como las raíces cortas con una obliteración progresiva de la cámara pulpar3,4.
Figs. 1a a 1e. La situación de partida: una dentinogénesis imperfecta del tipo II con un elevado grado de destrucción y con la necesidad visible de modificación de la dimensión vertical.
En este caso, el desafío clave para el equipo formado por el odontólogo y el protésico dental radicaba en la juventud del paciente, el cual a sus 16 años todavía se encontraba en fase de crecimiento. De ahí que se establecieran como objetivos del tratamiento la consecución de una mejora a corto plazo de la situación estética, con una morfología funcional adecuadamente restablecida, un reajuste de la dimensión vertical (VDO) y una oclusión dinámica con guía anterior canina. La restauración definitiva de todos los dientes debería tener lugar mediante cerámica sin metal en la sustancia dental dura que presentaba lesiones previas.
Planificación del tratamiento y procedimiento clínico
Debido a la malformación de la dentina, la unión al esmalte dental estaba fuertemente perjudicada en muchas zonas. Como consecuencia fue preciso renunciar a una restauración mínimamente invasiva fijada por medios puramente adhesivos. Como material indicado en cuanto a resistencia, posibilidades de fijación flexibles y posibilidades estéticas se optó por el sistema IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent, Ellwangen, Alemania) con los siguientes componentes:
¿ Zona de los dientes posteriores: coronas completas, técnica de maquillaje de IPS e.max Press LT.
¿ Coronas anteriores: cofias IPS e.max Press MO 0/IPS e.max Ceram cerámica de recubrimiento.
En restauraciones complejas con una alteración significativa de la situación funcional y estética son esenciales una planificación e implementación detalladas, para las cuales se aplicó el siguiente procedimiento:
¿ Estado según las imágenes y modelos de situación (articulados arbitrariamente).
¿ Encerado diagnóstico/duplicado del encerado/plantilla embutida.
¿ Mock-up mediante plantilla al vacío.
¿ Transferencia de la elevación de la dimensión vertical determinada mediante el encerado a una férula de Michigan modificada para la evaluación funcional al cabo de ocho semanas.
¿ Preparación de los dientes bajo la guía de la plantilla diagnóstica.
¿ Toma de impresión de precisión y toma de mordida recíproca con férula de Michigan dividida.
¿ Escaneo del encerado y confección con forma idéntica de prótesis provisionales de larga duración mediante el método CAD/CAM.
¿ Utilización de prueba de las prótesis provisionales de larga duración como mínimo durante 12 meses con modificaciones opcionales.
¿ Una vez concluida la fase provisional, en primer lugar rehabilitación definitiva del maxilar superior.
¿ Toma de mordida por segmentos contra las prótesis provisionales de larga duración en el maxilar inferior.
¿ Toma de impresión de la preparación y de las prótesis provisionales de larga duración en el maxilar superior in situ.
¿ Elaboración protésica de las coronas en el maxilar superior contra las prótesis provisionales de larga duración en el maxilar inferior.
¿ Colocación definitiva del maxilar superior.
¿ Procedimiento análogo para la rehabilitación del maxilar inferior.
Desarrollo cronológico
Tras el análisis de las imágenes enviadas se articularon arbitrariamente los modelos de situación y se procedió a la elevación de la mordida en 2,5 mm. El encerado diagnóstico abarcó todos los dientes y proporcionó información sobre las posibilidades estéticas del caso. La oclusión dinámica deseada con guía anterior canina se alcanzó también en el encerado (figs. 2a y 2b). Este paso es el componente esencial de cada reconstrucción, dado que sólo de este modo resulta posible una previsión en relación con todos los parámetros.
Figs. 2a y 2b. Encerado diagnóstico para la determinación de los parámetros funcionales y estéticos y para el ajuste de la guía canina con 49º para la disclusión clara de los maxilares.
Se duplicó el encerado y se confeccionaron modelos de éste. En un paso posterior se embutieron las denominadas plantillas (Duran 0,5 mm, duro-transparente, Scheu-Dental, Iserlohn, Alemania). Estas plantillas están extraordinariamente indicadas para un mock-up, el control de la preparación y la confección de prótesis provisionales.
Para la visualización del encerado se rellenaron y aplicaron las plantillas con un material de restauración provisional basado en Bis-GMA (figs. 3a y 3b). En este paso se trata de la evaluación interactiva de todos los implicados por lo que respecta a los parámetros estéticos.
Figs. 3a y 3b. El traslado del encerado mediante férula transparente (vacío) para visualizar la modificación deseada.
Tras la curación del tejido blando se llevaron a cabo tomas de impresión de precisión de ambos maxilares, la transferencia por arco facial y la determinación de la relación maxilar con la férula de Michigan dividida. En el laboratorio interno de la Policlínica de Prótesis Odontológica de Múnich, Alemania, se confeccionaron, a partir de un polímero de alto rendimiento mediante el método CAD/CAM, prótesis provisionales de larga duración que fueron dotadas, mediante escaneo, de una forma idéntica a la del encerado analítico (figs. 4 y 5). Se ferulizaron en segmentos de tres a cuatro unidades las coronas de la prótesis provisional de larga duración y se fijaron con cemento de ionómero de vidrio. De este modo se pretendía evitar pérdidas de retención prematuras como consecuencia de los dientes pilares relativamente cortos.
Fig. 4. Prótesis provisionales de larga duración confeccionadas mediante la técnica CAD/CAM a partir de polímero de alto rendimiento.
Fig. 5. Transferencia del encerado a la prótesis provisional con forma idéntica mediante escaneo (prótesis dental: ZT Josef Schweiger, LMU Múnich).
Las prótesis provisionales de larga duración sirvieron para que el paciente pudiera evaluar estética y funcionalmente el diseño de la restauración. Se comprobaron mensualmente durante el periodo de utilización inicial de 12 meses, y más adelante trimestralmente para verificar los parámetros estéticos y funcionales. En este periodo se llevaron a cabo además pequeñas correcciones del tejido blando, tales como un alargamiento quirúrgico de las coronas mínimamente invasivo en el diente 21, utilizando para ello instrumentos oscilantes.
Una vez concluida la fase provisional, se crearon modelos de situación de las prótesis provisionales insertadas, se articularon y se inició la restauración definitiva del maxilar superior. Se retiraron por segmentos las prótesis provisionales del maxilar superior y se protegieron con un registro de resina los muñones preparados (figs. 6 a 7b). En la figura 6 se muestra el frente preparado, con la encía perfectamente marcada y los muñones fuertemente decolorados.
Fig. 6. La preparación atraumática de los muñones fuertemente decolorados.
Figs. 7a y 7b. La toma de mordida secuencial con BIS-GMA.
Se articularon en relación con el cráneo los modelos maestros (figs. 8 y 9) y se llevó a cabo un denominado «cross-mounting», esto es, se articuló en primer lugar la preparación del maxilar superior contra la prótesis provisional de larga duración del maxilar inferior y a continuación la prótesis provisional de larga duración del maxilar inferior contra la prótesis provisional de larga duración del maxilar superior (figs. 10a y 10b).
Fig. 8. Los modelos articulados de las prótesis provisionales.
Figs. 9a y 9b. Los modelos no presentan desgaste de las superficies funcionales, lo cual da fe claramente de la precisión y la calidad del material en la confección de las prótesis provisionales.
Figs. 10a y 10b. La articulación de los modelos tiene lugar mediante «cross-mounting»: la preparación del maxilar superior contra la prótesis provisional de larga duración del maxilar inferior, y de la prótesis provisional de larga duración del maxilar inferior contra la prótesis provisional de larga duración del maxilar superior.
Los dos modelos con las prótesis provisionales cementadas fueron provistos de un molde para la toma de mordida de silicona, y se insertó de nuevo el modelo de preparación (figs. 11 y 12). Se tomó mediante una jeringa desechable cera de modelado líquida, se aplicó en el molde para la toma de mordida aislado y se cerró el articulador. Tras el enfriamiento puede apreciarse perfectamente el duplicado de las prótesis provisionales, ahora en cera (figs. 13a y 13b). La ventaja de este método, junto al inmenso ahorro de tiempo, reside en el traslado exacto de la morfología y la céntrica ya comprobadas. Las figuras 14a y 14b muestran los dientes posteriores acabados, así como las estructuras modeladas de los dientes anteriores para la técnica de recubrimiento. Debido a la escasa retención de los muñones dañados, se ferulizaron las estructuras en segmentos de dos dientes en la zona de los dientes posteriores y de tres dientes en la zona de los dientes anteriores. Se colocaron en la mufla de inyección los modelados en cera siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante y se procedió a la inyección de la siguiente manera:
Fig. 11. Protección de las partes o zonas oclusales de las prótesis provisionales mediante llave de silicona.
Fig. 12. Vista de los modelos de preparación y de la llave de silicona antes de la inyección de la cera de modelado.
Figs. 13a y 13b. Tras la retirada de la llave de silicona se observa una reproducción exacta en cera.
Figs. 14a y 14b. Se adopta exactamente la morfología ya probada.
¿ Estructuras de los dientes anteriores con IPS e.max Press MO 0
¿ Estructuras de los dientes posteriores con IPS e.max Press LT A2
Tras el desmuflado y la colocación sobre el modelo maestro (fig. 15), el material convence sobre todo, además de por su gran resistencia, por su fidelidad al detalle y su homogeneidad.
Fig. 15. Únicamente se refinan pequeños detalles y se enceran las estructuras de los dientes anteriores con las dimensiones adecuadas.
Las estructuras de los dientes anteriores reprodujeron también las prótesis provisionales mediante una llave y se estratificaron individualmente con IPS e.max Ceram (fig. 16). En la figura 17 se muestran los dientes anteriores terminados sobre el modelo correspondiente sin serrar, si bien aún no están pulidos. A fin de lograr una transición suave por lo que respecta al color y la morfología entre el canino y los molares, simplemente se aplicó y coció una pequeña cantidad de masa incisal en las superficies vestibulares de los premolares. Esto se aprecia perfectamente en las figuras 18 hasta la 21.
Fig. 16. Se inyectaron los dientes posteriores con IPS e.max Press LT y el frente con IPS e.max Press MO 0.
Fig. 17. Los resultados de la inyección, homogéneos y detallados.
Fig. 18. Confección del frente con IPS e.max Ceram, resultados controlables gracias a la utilización de llaves de silicona.
Fig. 19. El frente ya cocido antes del ajuste manual del grado de brillo.
Fig. 20. La posibilidad de correcciones posteriores de las piezas inyectadas de forma totalmente anatómica utilizando masa incisal constituye una ventaja determinante del sistema «One For All, IPS e.max».
Fig. 21. Las bandejas de panal dobles posibilitan un mejor control de la cocción, gracias a la colocación a mayor altura.
La posibilidad de corrección opcional consistente en utilizar una cerámica de recubrimiento universal sobre todos los componentes del sistema IPS e.max, constituye la característica distintiva de este sistema (fig. 22).
Fig. 22. La rehabilitación terminada sobre el modelo muestra la perfecta coincidencia cromática.
Acabado
Finalmente se pulieron los dientes anteriores y se ajustó un grado de brillo natural (fig. 23); para los dientes posteriores se llevaron a cabo una cocción de maquillaje y una cocción de glaseado, a fin de obtener una simbiosis perfecta de funcionalidad y estética en consonancia con un procedimiento eficiente (figs. 24 y 25).
Fig. 23. El pulido manual es indispensable para obtener una superficie perfecta.
Fig. 24. Los dientes posteriores inyectados de forma totalmente anatómica, tras la cocción de glaseado y el pulido.
Fig. 25. La impresión global de la rehabilitación del maxilar superior.
En las figuras 26a y 26b puede verse el maxilar superior terminado en armonía con las prótesis provisionales del maxilar inferior. Para la colocación definitiva adhesiva y sin modificaciones del conjunto de la restauración se utilizó Variolink II.
Figs. 26a y 26b. El maxilar superior terminado, articulado contra la prótesis provisional de larga duración en el articulador. De este modo concluye la primera parte del trabajo.
Al cabo de algunas semanas se colocó definitivamente el maxilar inferior siguiendo el mismo procedimiento (figs. 27 a 29b). Los detalles del maxilar superior colocado, así como la preparación perfecta en lo tocante a los criterios funcionales, se aprecian muy claramente en las figuras 30 hasta 32. Las coronas terminadas en el maxilar inferior se confeccionaron siguiendo exactamente el mismo método y completan el puzzle para formar un todo (figs. 33a y 33b). También el maxilar inferior se colocó sin modificaciones, y se citó al paciente para una visita de revisión inmediata.
Fig. 27. La segunda parte empieza con el modelo segueteado del maxilar inferior y un nuevo «cross-mounting».
Fig. 28. La toma de impresión del maxilar superior colocado muestra todos los detalles relevantes y proporciona una base perfecta para la confección de la restauración del maxilar inferior.
Figs. 29a y 29b. Los modelos de trabajo articulados, una parte del cross-mounting.
Fig. 30. El maxilar inferior terminado sobre el modelo sin serrar; se siguieron todos los pasos de trabajo de forma análoga al procedimiento para el maxilar superior.
Fig. 31. Dinámica luminosa y viveza del frente dental inferior.
Fig. 32. Casi se ha alcanzado la meta, falta un último control en el articulador.
Figs. 33a y 33b. Aspectos del concepto funcional aplicado. Aquí se cierra el círculo entre la preparación odontológica y la implementación protésica.
Resultado
Las imágenes finales (figs. 34a a 37) dan fe de la buena colaboración en el equipo y del procedimiento disciplinado en un caso clínico no cotidiano. El material utilizado, disilicato de litio con una resistencia a la flexión de 400 MPa, crea las condiciones para un éxito duradero. Esto permite también a este paciente, como a muchos otros antes de él, volver a morder con fuerza.
Figs. 34a y 34b. La restauración de los maxilares superior e inferior terminada, vista desde oclusal tras la colocación adhesiva.
Fig. 35. La impresión global de la restauración colocada.
Fig. 36. La documentación de un final feliz en los distintos pasos de la rehabilitación: situación de partida, fase provisional, restauración definitiva.
Fig. 37. Vista de la situación final en el contorno de los labios.
Agradecimiento
Los autores agradecen al Sr. Joseph Schweiger, protésico dental, de la Policlínica de Prótesis Odontológica LMU, Múnich, Alemania, por la confección de las prótesis provisionales de larga duración en el método CAD/CAM.
Correspondencia
ZTM Oliver Brix.
Innovatives Dentaldesign.
Dwight-D.-Eisenhower-Straße 9, 65197 Wiesbaden, Alemania.
Correo electrónico: oliver-brix@t-online.de
Univ.-Prof. Dr. Daniel Edelhoff.
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Klinikum der Universität München.
Goethestraße 70, 80336 Múnich, Alemania.
Correo electrónico: Daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de