Introducción
La mayoría de los lectores asocian el nombre de Michael Heinz Polz al fundador de la técnica de encerado biomecánica. Sin embargo, tal restricción a este tema se queda corta a la hora de reflejar sus conocimientos y capacidades funcionales en la odontología y la prótesis dental. De muchas discusiones con el autor se desprenden varios otros criterios importantes que crearon las condiciones para la implementación de la genial técnica de encerado.
Este artículo describe mejoras sustanciales de los parámetros que rodean y complementan la técnica de encerado, a fin de poder trasladar con éxito la «transferencia biodinámica», esto es, los parámetros funcionales de un paciente por rehabilitar, desde el modelo de yeso hasta la biomecánica del sistema estomatognático.
La aplicación exitosa de la técnica de encerado biomecánica según M. H. Polz requiere no sólo el aprendizaje de la técnica de encerado (figs. 1 y 2), sino sobre todo también conocimientos sobre los diversos parámetros funcionales y procesos de adaptación del sistema estomatognático humano. Actualmente, la industria dental intenta facilitar a la prótesis dental el trabajo manual mediante bases de datos de superficies de masticación biológicas. Precisamente las siguientes consideraciones pretenden contribuir a explicar la complejidad que convierte en improbables las soluciones sencillas en la prótesis dental restauradora.
Fig. 1. Una ayuda de enseñanza para la comprensión de la técnica de encerado según M. H. Polz era el molar que mostraba mediante alambres alrededor de los topes oclusales los espacios libres necesarios para las trayectorias de movimiento.
Fig. 2. Una caja de aprendizaje histórica para la técnica de encerado fue construida únicamente como prototipo. El alumno debía establecer los contornos de los dientes individuales para los lados izquierdo y derecho reproduciendo los dientes de patrón de encerado.
También M. H. Polz sabía que el éxito a largo plazo de una restauración no es sólo una cuestión de la configuración adecuada de las superficies de masticación, sino también del material correcto en relación con el caso concreto. Precisamente porque los criterios estéticos nos han ido alejando del oro y acercando a las sensibles cerámicas sin metal, se ha convertido en un requisito imprescindible no sólo aplicar la máxima precisión en el margen de la corona y en la superficie de masticación, sino conocer e identificar las limitaciones de nuestros articuladores y de la simulación del estado del paciente en el modelo. De ahí que el autor exponga paso a paso ideas surgidas en estrecha colaboración con Polz a lo largo de 20 años, y que pretenden ayudar a refinar la cadena de precisión necesaria y de este modo conducir al éxito de las restauraciones.
La toma de impresión
Ningún modelo del maxilar inferior cuya impresión se ha tomado en estado abierto constituye una reproducción idéntica de la posición de los dientes en la mordida cerrada. Deben compensarse los siguientes criterios:
¿ Resiliencia de los dientes individuales con variación vertical y/u horizontal de la posición bajo carga.
¿ Deformación muscular de la mandíbula en apertura amplia con protrusión de los dientes anteriores y estrechamiento de la distancia horizontal de los dientes posteriores.
¿ Expansión de los yesos de modelado.
¿ Desplazamiento de los muñones de modelo segueteados debido a la expansión del zócalo primario.
¿ Desplazamiento de la posición de los dientes en la posición de reposo sin carga de dientes individuales con daños periodontales o funcionales previos, debido a la elevada viscosidad de la masa de impresión.
¿ Imposibilidad de verificar la exactitud del modelo debido a la falta de la técnica de doble modelo (se vacían dos impresiones con la misma masa de modelo).
El montaje en la articulación
Para compensar esta cadena de errores, antes era necesario el protocolo de oclusión recomendado por Polz: el responsable del tratamiento indicaba en un esquema al protésico qué dientes sujetan lámina de poliéster metalizada (shimstock) en la oclusión habitual. Este método de transferencia, refinado y simplificado por el autor, debe ser ajustado mediante rectificado del modelo antes de iniciar el tratamiento (figs. 3 a 5).
Fig. 3. La mordida habitual para el protocolo de oclusión se utiliza para la corrección vertical de los modelos de yeso.
Fig. 4. Los topes que han quedado impresos se marcan en el maxilar opuesto.
Figs. 5a y 5b. A continuación se corrigen mediante ligero rectificado todos los topes en el maxilar opuesto, hasta que los modelos pueden retener lámina shimstock en cada uno de los puntos marcados.
Son minoría las consultas odontológicas en las que los modelos de yeso se montan conforme al eje de bisagra para establecer una oclusión dinámica y estáticamente correcta. Asimismo, rara vez se opta por el articulador semiajustable. Sin embargo, dependiendo del tipo de guía anterior y de la magnitud de las unidades por restaurar, debería utilizarse correctamente el arco facial. También a este respecto, es importante no abandonar la cadena de precisión, y por lo demás tener en cuenta diversas consideraciones más o menos conocidas:
¿ Sin registro de protrusión, el articulador semiajustable no puede ajustarse en la inclinación correcta entre la inclinación de la trayectoria condílea y el plano de oclusión, y en consecuencia pierde su sentido.
¿ Las tomas de mordida céntricas bloqueadas (mediante jig de dientes anteriores) son inútiles sin determinación del eje de bisagra. Tras el rebajado se producen inevitablemente errores de oclusión considerables que deberían ser subsanados laboriosamente mediante remontajes.
¿ La mordida céntrica eleva la distancia vertical apoyada sobre partes blandas (papila incisiva o tuberosidad).
¿ Unas pastas de registro de mordida demasiado finas se adaptan peor sobre los muñones del modelo maestro que la cera Beautypink no rebasada.
¿ La mordida céntrica en posición cero en boca debe comprobarse con lámina shimstock en dientes no preparados. Tras el montaje deben observarse en el articulador los mismos dientes de retención.
¿ Sin un protocolo de oclusión tallado (véase arriba), todo montaje y por ende la restauración son demasiado elevados.
¿ El bloqueo de céntrica del articulador debería comprobarse y reajustarse periódicamente.
Después de comprobar el montaje mediante Splitcast se inicia un método de análisis del modelo actualmente poco extendido, pero mostrado por Michael Heinz Polz en una película durante un congreso de protésicos en Innsbruck, que mejora sustancialmente la exactitud de las superficies funcionales que confeccionar en la oclusión dinámica.
Oclusión dinámica
El protésico dental hará bien en no centrarse únicamente en los topes dinámicos de la oclusión, sino considerar también las posibilidades de las facetas de desgaste en las placas de cuadrante de M. H. Polz (figs. 6 a 13). Esto mejora sensiblemente su interpretación de las superficies de desgaste naturales en el modelo de yeso del paciente.
Fig. 6. Los topes oclusales en la placa de cuadrantes según Polz.
Fig. 7. Posibles interferencias durante la laterotrusión (a) y la mediotrusión (b).
Fig. 8. Posibles interferencias durante la protrusión.
Fig. 9. Posibles interferencias durante el movimiento de desplazamiento lateral inmediato de la articulación temporomandibular o del frente resiliente.
Fig. 10. Posibles interferencias durante la retrusión surtrusiva.
Fig. 11. Posibles interferencias durante la laterotrusión protrusiva (movimiento de masticación).
Figs. 12 y 13. El rectificado de todas las posibles trayectorias de movimiento interferentes (izquierda) resulta en una asombrosa coincidencia con una dentición abrasionada que presenta durante años una oclusión plenamente balanceada (derecha).
Precisamente en coronas individuales o coronas de implante individuales, la comprobación de si el articulador puede seguir las facetas existentes y la corrección meticulosa de las superficies de guía inmóviles en los dientes de yeso, las cuales ejercen una guía incorrecta, mejoran sustancialmente la biomecánica de la restauración por confeccionar (figs. 14 y 15). En este punto, el odontólogo versado y atento se da cuenta de que los registros de articulación por sí solos todavía no bastan para que el protésico dental pueda establecer una oclusión dinámica utilizable. El autor tuvo la suerte de poder entregar a M. H. Polz, empleando un método FGP modificado1 (por aquel entonces despreciado), todos los parámetros necesarios y relevantes para las necesidades de espacio funcionales de la superficie de masticación biomecánica, de modo que también en el marco de eventos de formación continua pudo exponerse un concepto concluyente para la creación de técnicas de coronas y puentes impecables y duraderas en el paciente. Este método incorpora automáticamente los siguientes parámetros en una llave de yeso de la oclusión dinámica:
Fig. 14. La laterotrusión discurre exclusivamente sobre el canino no resiliente, pese a las facetas de desgaste visibles en los dientes posteriores en el modelo de yeso. Es absolutamente imprescindible una corrección para aproximar la trayectoria de movimiento a la situación real de la boca y precisarla.
Fig. 15. En este caso, la corona individual confeccionada tampoco se ajustaría en absoluto a la oclusión dinámica en boca sin la corrección del movimiento de trabajo en el modelo de yeso (hasta que guíen todas las facetas de desgaste).
¿ Guía articular y muscular.
¿ Resiliencia de la guía posterior (sideshift) y anterior (resiliencia de dientes anteriores).
¿ Resiliencia de guía de grupo vecina individual entre dientes naturales e implantosoportados en situaciones de dientes anteriores y posteriores.
¿ Fuerzas de bruxismo que conducen a un incremento de la carga horizontal durante la noche.
¿ Parámetros de torsión de la mandíbula durante la masticación y el bruxismo.
Técnica de encerado y futuro
Precisamente en vista del desarrollo de los materiales de restauración dental estética, se hace necesario determinar con la máxima precisión los parámetros biomecánicos funcionales y respetarlos en la superficie de masticación. De esta manera podrían reducirse las roturas de inlays cerámicos en los rebordes marginales. Así puede reducirse también, pero en ningún caso eliminarse del todo, el peligro de un desconchamiento de la restauración apoyada en dióxido de zirconio. A este respecto todavía es necesario un considerable esfuerzo de investigación para aproximarse con una superficie de masticación biomecánica a la impecable longevidad de las coronas tres cuartos de oro.
También en la terapia de implantes restauradora, el protésico debe actuar conforme a criterios funcionales en la cadena de precisión aquí expuesta, a fin de reducir las roturas de tornillos o implantes. Sin embargo, en última instancia el resultado médico de una aceptación inmediata de una restauración dental funcionalmente perfecta por parte del paciente constituye una realización profesional para el equipo formado por el odontólogo y el protésico dental.
Las condiciones marco sanitarias de la política y la política de seguros favorecen más bien la fabricación mecánica de la reposición dental. Hasta ahora, el autor no aprecia en este contexto un cumplimiento íntegro de las directrices de oclusión estática y dinámica observadas e incorporadas por Polz a la odontología restauradora.
Sin embargo, la responsabilidad del tratamiento exitoso del paciente continuará recayendo en el futuro sobre el equipo de profesionales y no sobre la máquina.
Correspondencia
Dr. Christian Lex.
Kressengartenstraße 2, 90402 Nuremberg, Alemania.
Correo electrónico: drchristianlex@aol.com