La intolerancia de las prótesis de resina. Evaluación, conceptos terapéuticos y productos alternativos

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Así, en los últimos años se ha observado un incremento de las molestias subjetivas y objetivas que fueron directa o indirectamente relacionadas con la prótesis dental utilizada42,43.A menudo, el paciente, el médico o el odontólogo, en buena medida como consecuencia de una influencia persistente por parte de los medios94, sospechan reacciones alérgicas o tóxicas debidas a los materiales99. Éstas desencadenan con frecuencia múltiples medidas diagnósticas y terapéuticas con resultados habitualmente insatisfactorios19,44. Dado que la composición exacta de los materiales es considerada por los diversos fabricantes como secreto de producción y se distribuyen materiales de composición modificada con el nombre antiguo y materiales idénticos con nombres comerciales distintos, no es del todo posible un ensayo preciso de los materiales. En relación con el derecho del paciente a la integridad física y a un tratamiento conforme al estado de la ciencia, reviste especial importancia el hecho de que, tras la colocación de la reposición dental, recae sobre el odontólogo la responsabilidad exclusiva ante el paciente57.Pese a los esfuerzos por lograr una profilaxis intensa y al desarrollo de nuevos métodos de tratamiento, en el creciente grupo de pacientes de edad avanzada se observa un predominio de la rehabilitación mediante prótesis parciales o completas realizadas en resina46,64. Aunque las resinas protésicas no se encuentran en el foco del interés de la ciencia de materiales, se cuentan entre los materiales odontológicos más frecuentemente utilizados, con más de 400 toneladas anuales sólo en Europa51. En este contexto, las resinas del grupo de los metacrilatos, pese a la búsqueda intensiva de materiales alternativos, ocupan desde hace décadas una posición de liderazgo indiscutido49. Teniendo en cuenta la expectativa de vida creciente y el consiguiente desplazamiento de la edentación hasta edades avanzadas56,76, las cada vez más duras medidas de ahorro en políticas de salud, el descenso del poder adquisitivo y, no menos importante, la enorme demanda acumulada de los países en vías de desarrollo en el ámbito odontológico, las resinas protésicas continuarán siendo también en el futuro uno de los materiales más importantes en la odontología51. Reacciones de intolerancia a las prótesis de resinaLa colocación de una prótesis, con la carga sobre el tejido de sostén, el recubrimiento de la mucosa oral y el contacto directo con el material, produce en muchos aspectos una situación no fisiológica110. Por regla general, los tejidos orales toleran esta situación. Sin embargo, en algunos casos aparecen reacciones de intolerancia a la prótesis. En su desencadenamiento y en la aparición de posibles trastornos de la mucosa intervienen o interactúan diversos factores43. Debido a la complejidad etiológica y patogénica, la bibliografía no refleja una opinión unánime en cuanto a la definición, la clasificación y la aparición de este cuadro clínico26. No obstante, es posible restringir las causas a unos pocos grupos de factores exógenos y endógenos7. Así, se mencionan como causas las irritaciones macromecánicas y micromecánicas y la influencia del ajuste de la prótesis y la calidad de la resina79,81,108,110,113, una eventual acumulación de calor bajo la placa de resina3,44, infecciones microbianas10,14, dolencias previas generales e internas14,26 y factores del ámbito psiquiátrico-neurológico44,74,78. Junto a todos estos factores, también las reacciones tóxicas o alérgicas a componentes de la resina pueden dar lugar a molestias relacionadas con una intolerancia a la prótesis20,54.Pese a que, en la opinión de numerosos autores24,40,43,44,71,74,97,109, las reacciones alérgicas sólo constituyen en pocos casos la causa de intolerancias a la prótesis, odontólogos y médicos, pero sobre todo los pacientes, identifican con frecuencia como reacción alérgica los efectos secundarios indeseados y las molestias relacionados con prótesis de resina. Esta sospecha se refuerza cuando las molestias no son explicables claramente o diagnosticables inequívocamente, o resulta difícil influir terapéuticamente en los síntomas clínicos43. Resinas protésicasPese a los más diversos desarrollos químicos y físico-técnicos en el ámbito de los materiales para bases de prótesis, el polimetilmetacrilato (PPMA) y sus modificaciones conservan a día de hoy su posición dominante como materiales protésicos odontológicos. Los metacrilatos para prótesis odontológicas se ofrecen habitualmente como monómero (líquido) y como material prepolimerizado (polvo). El material de base o monómero es el éster metílico del ácido metacrílico (MMA), un líquido incoloro con un punto de ebullición de 100,3 ºC58. Dado que tienden a la polimerización ya bajo la acción de la luz o el calentamiento débil, a los monómeros se les añaden estabilizadores. Uno de estos estabilizadores, utilizado con frecuencia, es la hidroquinona. Pero también se utilizan ácido ascórbico, fenol, resorcina, pirogalol, piridina, ácido benzoico, pirocatecol o sales metálicas para mejorar la estabilidad de almacenamiento85. En el caso de los materiales autopolimerizables, además se encuentran activadores o aceleradores adicionales en el líquido monómero. El componente en forma de polvo contiene el éster metílico de ácido polimetacrilo (PMMA) prepolimerizado en forma de astillas o perlas con un diámetro aproximado de 0,001 a 0,2 mm. El PMMA es un material termoplástico. Por debajo de la temperatura de transición vítrea de aproximadamente 130 ºC, la resina es dura y quebradiza. Por encima de esta temperatura, el PMMA es deformable plásticamente. A partir de una temperatura de 250 ºC empieza a despolimerizarse irreversiblemente. El PMMA es relativamente resistente a ácidos, lejías, gasolina y agua, pero en un medio húmedo absorbe hasta un 2,5 l % vol. de agua. En cambio, es soluble en diversos disolventes orgánicos y en el monómero propio. Además, en el componente en polvo se encuentran catalizadores e iniciadores como el peróxido de dibenzoilo (DBPO). Además, contiene en pequeñas cantidades colorantes y aditivos, como óxido de hierro, cromato de cinc, sulfuro de mercurio y dióxido de titanio, o fibras de nylon o acrílicas sintéticas coloreadas. Actualmente, el sulfuro férrico de cadmio o el seleniuro de cadmio ya sólo se utilizan con poca frecuencia como colorantes13. A fin de mejorar la dureza y la transparencia, y para reducir la contracción de polimerización, se añaden materiales de relleno tales como perlas y astillas de vidrio, silicato de aluminio o litio, cuarzo e hidroxilapatita. Otros materiales de relleno son otras resinas o ceras naturales o sintéticas, talco y óxido de cinc32.Además del PMMA se han utilizado y se siguen utilizando otras resinas como materiales de base para prótesis. Así, por ejemplo, se han utilizado policarbonatos, poliamidas, poliuretanos, poliacetales, polímeros mixtos PVC-PMMA u otras resinas de metacrilato, como diuretandimetacrilatos. Sin embargo, debido a las tecnologías de fabricación más costosas en comparación con el procesamiento de resinas PMMA convencionales, a las propiedades materiales a menudo limitadas y a los costes generalmente elevados, en el pasado estas resinas protésicas no lograron imponerse en una medida significativa91. Alergias a resinas protésicas odontológicasLa tolerabilidad biológica es un requisito determinante planteado a los materiales odontológicos que se introducen en la cavidad oral para su presencia provisional o permanente44. Los polimetilmetacrilatos biológicamente inertes satisfacen en gran medida este requisito en cuanto a posibilidades de daños a la mucosa oral y al organismo en su conjunto debido al contacto y a la reabsorción19. Así, esta resina, además de su aplicación en todos los ámbitos odontológicos, se utiliza también en la epitética, para la restauración neuroquirúrgica de defectos craneales, como material para lentes intraoculares o de contacto y como cemento óseo para la fijación de endoprótesis ortopédicas60. Sin embargo, un gran número de los componentes y las sustancias residuales de la reacción de polimerización se hallan bajo sospecha de desencadenar reacciones alérgicas en la mucosa oral o en la piel44. A excepción del polimetilmetacrilato, además del monómero residual también todos los demás componentes de los materiales protésicos a base de metacrilato presentan propiedades alergénicas en diversos grados de potencial. Entre éstos se cuentan los iniciadores de la polimerización, los reticulantes, los inhibidores de la oxidación, los aceleradores, los materiales de relleno, los antiestáticos, los colorantes, los estabilizadores UV y los ablandadores18,43,77,109. Se cree que algunos otros componentes de diversos polímeros más modernos, como las resinas protésicas fotopolimerizables, también desencadenan alergias y poseen un potencial de sensibilización superior incluso al del MMA55.Si bien en principio las alergias son específicas de cada sustancia, es posible la aparición de alergias cruzadas o de grupo clínicamente relevantes. Para la aparición de alergias son importantes para el riesgo de sensibilización tanto el potencial alergizante de la sustancia como la forma, el intervalo y la cantidad de aplicación. Pese a que en principio es independiente de la dosis, para el desencadenamiento de una reacción alérgica la cantidad incorporada de la sustancia en cuestión debe exceder un valor umbral individual determinado104.Según Coombs y Gell17, cabe distinguir entre cuatro formas distintas de reacción alérgica. En este contexto se ha observado la reacción tardía mediada por células del tipo IV, la cual se desarrolla como reacción de contacto, y en algunos casos la acción inmediata anafiláctica medida por Ig-E del tipo I en relación con alergias a reposiciones dentales41. En el caso de la acción retardada (tipo dermatitis de contacto), observada con mayor frecuencia, la sustancia en cuestión actúa como un hapteno durante el contacto primario. Mediante el enlace a una proteína portadora se forma un antígeno que es asociado por las células de Langerhans existentes en la piel y en la mucosa oral. Dichas células migran hasta los nodos linfáticos regionales, donde se estimulan linfocitos T sensibilizados específicamente. A continuación, éstos circulan por el organismo y llegan a zonas periféricas, sobre todo a la piel. Esta fase de sensibilización dura un mínimo de cinco días. A este respecto es importante un tiempo de contacto lo suficientemente largo y una concentración suficientemente elevada de la sustancia en cuestión11,97.En caso de un nuevo contacto con la sustancia en cuestión, el alérgeno es presentado nuevamente por células de Langerhans locales a linfocitos T específicos, los cuales son estimulados a producir linfoquinas. Mediante la liberación de estos mediadores de la inflamación se atraen otras células T específicas, las cuales incrementan la liberación local de mediadores y conducen gradualmente a intensificar la reacción inflamatoria linfohistiocitaria al cabo de un máximo de 18 a 48 h43. En casos infrecuentes, ésta puede ir asociada a una reacción del tipo I. Después de una sensibilización así completada, la reacción alérgica es reproducible en cualquier momento. No existen disposiciones genéticas en cuanto al patomecanismo. El momento de la manifestación de la dolencia a causa de la sensibilización alérgica depende tanto del potencial alergénico, de la concentración y del tiempo de actuación de la sustancia como del estado inmunitario celular del organismo en su conjunto10.En una reacción del tipo IV (reacción tardía), los primeros síntomas inflamatorios no se observan hasta después de transcurridos horas o días. Empiezan con un enrojecimiento localizado, sobre todo en zonas de contacto íntimo con la sustancia desencadenante. En el caso de una alergia a componentes de una resina protésica, este enrojecimiento se limita generalmente a una zona inflamada que se corresponde con la extensión de la placa de la prótesis30 (fig. 1). Las inflamaciones son difíciles de identificar en la boca. Más allá de la mucositis o la dermatitis de contacto, en casos infrecuentes puede llegarse a la formación de vesículas, pápulas o papulovesículas, descamaciones epiteliales con placas fibrinosas, hemorragias puntiformes y úlceras44,84. También se han observado pérdida del sentido del gusto en caso de afectación acusada de la lengua e incremento de la salivación. Como síntomas subjetivos, los cuales en ocasiones impresionan más que los factores objetivos, se han descrito prurito, dolores, sensación de herida y calor y una merma general del bienestar84,93. La irritación de la mucosa por sí sola, sin síntomas de inflamación, no se considera típica de la alergia43,44. Así pues, si bien no puede excluirse por completo la existencia de una reacción alérgica sin ninguna correlación clínica, sí se considera improbable5. También pueden verse afectadas zonas más alejadas, como la lengua, los labios y regiones cutáneas periorales. Así, las queilitis angulares se cuentan entre los síntomas iniciales de una alergia a resinas protésicas84. Sólo en contadas excepciones debe contarse además con casos ocasionales de reacciones sistémicas6.<img src="33v21n07-13154707fig1.jpg" alt="Fig. 1. Cuadro clínico en el diagnóstico de sospecha de una reacción de intolerancia a componentes de la resina protésica."></img> Fig. 1. Cuadro clínico en el diagnóstico de sospecha de una reacción de intolerancia a componentes de la resina protésica.En comparación con las reacciones cutáneas, el cuadro clínico de los enantemas en la mucosa oral es mucho menos impactante104. También las reacciones de las pruebas en la mucosa son más débiles y habitualmente sólo alcanzan el estadio de eritema80. Las causas de las distintas intensidades de reacción de la piel y de la mucosa oral son múltiples111,112. Sin embargo, estos síntomas objetivos y subjetivos por sí solos no constituyen en modo alguno la demostración de una estomatitis de contacto alérgica, sino que también pueden observarse en muchas otras dolencias11.Después de examinar la bibliografía, diversos autores han llegado a la conclusión de que el número de casos de alergia que aparecieron en relación con reacciones de intolerancia a la prótesis no se diferencia del grado de alergización general de la población normal79. En consecuencia, las reacciones de intolerancia especialmente a prótesis dentales de resina constituyen una complicación muy infrecuente que se da sólo esporádicamente11,14,62,89,104,107. La frecuencia de tales reacciones de hipersensibilidad se sitúa en la población entre el 0,2 y el 5 por mil73,109,113. Después de examinar la bibliografía desde 1940 hasta 1980, Kaaber54 estima para este período en un total de no más de 150 a 200 casos el número de presuntas alergias a componentes de prótesis. En dichos casos se veían afectados sobre todo pacientes con sensibilización múltiples18. Así pues, la alergia a las resinas dentales no parece revestir cuantitativamente una importancia determinante para la aparición de la intolerancia a la prótesis24,40,43,44,71,74,97,109. Sin embargo, el diagnóstico de sospecha de una sensibilización alérgica por resinas se produce presumiblemente con mayor frecuencia de lo que es realmente demostrable57. En la mayoría de los casos de diagnóstico de una alergia a la resina protésica se trataría simplemente de la no identificación de otros factores tales como estímulos mecánicos o la constitución física en relación con causas endógenas70,78. Además, en opinión de Weaver y Goebel108, una irritación química directa en la boca es mucho más probable que la aparición de una reacción alérgica.Algunos autores defienden la postura de que un producto final totalmente polimerizado ya no es capaz de ejercer una acción sensibilizante o desencadenar una reacción alérgica10,27,28. En consecuencia, las prótesis polimerizadas de forma incompleta o incorrecta serían la principal causa de reacciones de intolerancia a materiales1,47,77. Sin embargo, sólo aparecen estímulos de contacto si también concurren otros factores mecánicos, bacteriológicos, locales y generales adversos37. Tras una nueva reposición con prótesis polimerizadas de forma óptima o una polimerización ulterior, en la mayoría de los casos no aparecieron otras molestias37,106.Debido a las grandes diferencias en cuanto a los criterios de estudio, grupos de pacientes, métodos de ensayo y concentraciones de las sustancias sospechosas, resulta imposible una comparación fiable de los resultados de estudio disponibles en la bibliografía. También en la bibliografía más antigua, muchas observaciones no constituyen demostración de un proceso alérgico. La existencia de un gran número de casuísticas, las cuales a menudo describen únicamente casos aislados, subraya la infrecuencia descrita de este tipo de casos y las incertidumbres que continúan existiendo a la hora de demostrar inequívocamente una causa en principio alérgica43. Posibilidades terapéuticas en caso de reacciones de intolerancia a resinas protésicasEn caso de existir una intolerancia a la prótesis de resina presente, en primer lugar debería pensarse en la presencia de, por ejemplo, causas mecánicas, microbianas, internas o incluso psiquiátricas y neurológicas. Debido a la etiología frecuentemente incierta, la gran variedad de factores, algunos de ellos controvertidos, requiere un procedimiento diferenciado para descartar todas las causas posibles. En este contexto debería otorgarse prioridad a la eliminación de cualquier tipo de causa de irritación mecánica o debida a la confección de la prótesis y a una mejora de la higiene de la prótesis, combinadas con un eventual tratamiento antimicrobiano94.En este contexto desempeña un papel esencial la precisión del ajuste entre la base de la prótesis y el tegumento. Según Körber59, a partir de una formación de intersticio marginal dorsal de aproximadamente 250 µm es probable que surjan problemas de ajuste de la prótesis. Con frecuencia, este problema mecánico se manifiesta clínicamente como estomatitis protésica. Sus causas pueden ser diversas. Así, además de la contracción de polimerización específica de la resina, tanto las tensiones internas en la resina provocadas por el enfriamiento y por el desmuflado como el hinchamiento en caso de almacenamiento húmedo ejercen una influencia sobre el ajuste de la prótesis. Los estudios experimentales continuaron mostrando una influencia significativa del método protésico de manipulación de la resina sobre el ajuste de la prótesis82,83. Así, una vez realizada la polimerización conforme a las indicaciones del fabricante, se comparó en diferentes momentos la medida del intersticio dorsal de siete resinas protésicas (materiales polimerizables en frío, en caliente y termoplásticos) trabajadas utilizando cuatro tecnologías distintas. Se demostró que, en comparación con la tecnología de procesamiento, el tipo de polimerización ejerce una influencia significativamente mayor sobre la formación del intersticio dorsal de las bases protésicas de PMMA83 (fig. 2). Una breve ausencia de la prótesis o el uso de los denominados «Tissue Conditioner» o «Soft Liner» conducen en casi todos los casos a la curación de la mucosa inflamada4. Hennicke37 y Reitz et al94 recomiendan descartar primero todos los demás factores a los que pudiera atribuirse un estímulo por contacto y a continuación llevar a cabo la prueba con una segunda prótesis polimerizada impecablemente. Si después de esto no se observara ninguna mejora de los síntomas objetivos en el área de contacto, debe considerarse la prueba alergológica mediante métodos establecidos por parte de un médico especializado98. Sin embargo, si sólo existen molestias subjetivas, en casos justificados debería procederse a una consulta multidisciplinaria psicosomática. Debe rechazarse considerar la remisión de las molestias al retirar temporalmente la prótesis como demostración exclusiva de una alergia de contacto94.<img src="33v21n07-13154707fig2.jpg" alt="Fig. 2. La influencia del tipo de polimerización y del proceso de manipulación sobre la formación de intersticio dorsal de diversas resinas de base de prótesis basada en PMMA."></img>Fig. 2. La influencia del tipo de polimerización y del proceso de manipulación sobre la formación de intersticio dorsal de diversas resinas de base de prótesis basada en PMMA.Como ya se ha explicado, la alergia a un componente de una resina protésica constituye un hecho relativamente infrecuente. Sólo después de descartar todos los demás factores posibles debería partirse de la premisa de la existencia de una posible causa alérgica de la intolerancia a la prótesis. No obstante, si pueden garantizarse un procesamiento y unas propiedades impecables de la resina, en opinión de diferentes autores no debería sustituirse precipitadamente el material de la prótesis39,95. Y es que durante el tratamiento posterior no es determinante la composición química del material protésico presente, sino la liberación real de cantidades suficientes de sustancias alérgenas en las condiciones clínicas concretas. Si bien se han detectado analíticamente sustancias irritantes todavía potencialmente alérgenas incluso en prótesis utilizadas durante hasta 29 años77, en un estudio in vitro se logró demostrar que en condiciones similares a las del medio oral no se produce necesariamente también la liberación de sustancias de riesgo alergológico por parte de resinas de base de prótesis8. No obstante, en casos clínicos concretos se da la dificultad de demostrar clínicamente la inexistencia de dicha liberación. En consecuencia, en primer lugar debería intentarse reducir o incluso eliminar el contenido en sustancias potencialmente sospechosas de alergia en la prótesis dental ya existente. Según la bibliografía, a este respecto se atribuye la mayor importancia al denominado monómero residual MMA. Para la reducción de su contenido residual, en el pasado se han descrito distintos métodos. Sin embargo, por regla general su aplicación se refiere a prótesis de nueva confección antes de su colocación en boca del paciente. Tampoco está clara la eficacia de tales métodos para la reducción de otros monómeros. Así, el almacenamiento de la prótesis en agua conduce a una eliminación posterior de componentes de monómero de la resina72. Las especificaciones para la duración de este tratamiento ulterior oscilan entre algunas horas y días51,69,75,99. En cualquier caso, la eficacia de este método está cuestionada12,34,99.Otro método consiste en el almacenamiento durante hasta cuatro horas de la prótesis en una solución 0,1 normal de permanganato potásico descrita por diversos autores38,69,73,100,101,103. A continuación se lava la prótesis con ácido sulfúrico y agua y se somete a un secado en varias etapas.La polimerización ulterior de la prótesis de resina debería conducir a una transformación más completa del monómero residual aún no polimerizado47,52,73. En este contexto se prefiere la polimerización ulterior en el armario de secado sobre la polimerización en baño de agua47. De todos modos, los autores no coinciden en las especificaciones para la ejecución concreta. Así, a temperaturas de entre 70 y 100 ºC se recomiendan tiempos de polimerización ulterior de entre 15 min y 8 h. Faltan datos sobre el alcance de la reducción.Por motivos profilácticos, por parte protésica deben observarse estrictamente los tiempos y las temperaturas de polimerización especificados por el fabricante. Si bien la polimerización que tiene lugar durante un tiempo más largo que el indicado en las instrucciones de uso no debería aportar ventaja alguna59, diferentes autores opinan que mediante una polimerización más alargada que acortada con respecto a las indicaciones del fabricante se minimiza eficazmente el peligro de sensibilización por prótesis de resina1,38,47.Además de los monómeros residuales MMA, habitualmente se asocia el peróxido de dibenzoilo (DBPO) con reacciones de intolerancia18,22,29,35,45,72. El DBPO forma parte del sistema de polimerización en la mayoría de los materiales fotopolimerizables presentes en el mercado o está presente en la resina como residuo de la producción del prepolímero en forma de polvo31. Sin embargo, son muy pocos los casos en los que se conoce la cantidad real de DBPO en la resina de prótesis polimerizadas12,20,47.La eficacia de diversos métodos para la reducción del contenido residual de DBPO se probó en varios estudios in vitro8. El almacenamiento de muestras de resina de PPMA y dimetacrilato de diuretano en agua destilada no resultó en una reducción del contenido en DBPO. Tampoco el almacenamiento en solución de permanganato potásico se tradujo en una reducción significativa en ninguna de las resinas. Los almacenamientos en etanol y solución de sulfato férrico amoniacal (II) tuvieron un efecto considerablemente más reductor sobre el contenido residual de DBPO. Sin embargo, la reducción significativamente mayor se logró mediante la polimerización ulterior en el armario de secado (fig. 3).<img src="33v21n07-13154707fig3.jpg" alt="Fig. 3. La eficacia de diversos métodos para la reducción del contenido residual de DBPO en distintas resinas de base de prótesis. DBPO: peróxido de dibenzoilo."></img>Fig. 3. La eficacia de diversos métodos para la reducción del contenido residual de DBPO en distintas resinas de base de prótesis. DBPO: peróxido de dibenzoilo.Así pues, el tratamiento térmico posterior de la resina posibilita, además de una mejora del grado de polimerización, una degradación más completa del iniciador remanente, conduciendo así a una mejora de la biocompatibilidad de la resina protésica. En este proceso, los componentes potencialmente dañinos se reducen tanto más cuanto más elevada es la temperatura y más tiempo dura el tratamiento posterior térmico.Sin embargo, existe el problema de que una polimerización prolongada podría ejercer una influencia sobre la estabilidad dimensional de la prótesis así tratada82. A este respecto, además de la contracción de polimerización quimioplástica se debe considerar también una posible deformación termoplástica de la base de la prótesis. Como ya se ha mencionado anteriormente, esto podría favorecer a su vez la aparición de una estomatitis protésica de origen mecánico. En un estudio experimental de diversas resinas protésicas convencionales se analizó ejemplarmente este efecto mediante medición de los intersticios marginales lateral y dorsal y la determinación de la dimensión transversal en diversos cuerpos de muestra similares a prótesis sometidos a distintos métodos de polimerización ulterior9 (fig. 4). Se constató que para evitar alteraciones dimensionales clínicamente relevantes debían escogerse individualmente tanto la temperatura (36 ºC a 95 ºC) y el tiempo (2 a 12 h) de polimerización ulterior como la puesta en recubrimiento para cada resina.<img src="33v21n07-13154707fig4.jpg" alt="Fig. 4. Ejemplo de determinación experimental de la dimensión transversal y del intersticio total dorsal en cuerpos de muestra similares a prótesis."></img>Fig. 4. Ejemplo de determinación experimental de la dimensión transversal y del intersticio total dorsal en cuerpos de muestra similares a prótesis.Así pues, en caso de aparecer una alergia, suficientemente demostrada mediante métodos reconocidos, al monómero residual MMA o a restos de DBPO de la prótesis de resina utilizada en ese momento y en caso de existir un cuadro de molestias alérgicas típico, en el primer paso debería procederse a una polimerización ulterior de la prótesis dental durante varias horas. En este contexto, el tipo de ejecución protésica óptima de la polimerización ulterior debe ser adaptado a la resina concreta. De este modo parece posible una reducción del contenido en sustancias sospechosas de alergia hasta cantidades apenas detectables. Resinas alternativas para bases de prótesisA diferencia de los métodos descritos, para la reposición protésica de un paciente ya sensibilizado demostrablemente mediante una prueba reconocida a un componente de resinas protésicas convencionales, debe escogerse un producto que contenga la menor cantidad posible de la sustancia en cuestión. Este procedimiento consecuente para la elección de material se corresponde también con las recomendaciones de la Asociación de Información de Clínicas Dermatológicas (IVDK), así como con las del Grupo de Alergias de Contacto Alemán (DKG) de la Sociedad Dermatológica Alemana95,96. Según dichas recomendaciones, en el futuro debe evitarse consecuentemente una sustancia confirmada mediante métodos reconocidos como desencadenante de alergia. Naturalmente también existen numerosos pacientes de eccema de contacto con alergia a la resina comprobada que sin embargo toleran sin problemas estos materiales en la boca95. No obstante, se le plantea al responsable del tratamiento el problema forense de la obligación de demostración de que no existe relación directa entre las posibles molestias del paciente y la aplicación clínica de materiales dentales que contengan la sustancia sospechosa de alergia. Así pues, en estos casos resulta necesaria la reposición con una prótesis dental alternativa23. Para ello, durante décadas se utilizaron prótesis de caucho18 o prótesis con lámina de oro basal23. Junto a la posibilidad básica de prescindir de una prótesis dental de resina extraíble mediante el uso de una restauración puramente implantosoportada, se describió también el empleo de prótesis completas metalocerámicas sin resina61. No obstante, por regla general en tales casos se persigue la restauración mediante una prótesis completa realizada en una resina protésica alternativa sin sustancias sospechosas de alergia. En caso de una alergia a los pigmentos colorantes de óxido metálico contenidos en la resina protésica, existe la posibilidad de confeccionar una prótesis en una resina transparente sin pigmentos90. En caso de existir sensibilización a otros componentes de resinas de base de prótesis basadas en PMMA convencionales, diversos fabricantes ofrecen resinas de base alternativas que no contienen sustancias irritantes potenciales o presentan una concentración considerablemente reducida de dichas sustancias. Estos productos alternativos se denominan frecuentemente resinas protésicas «hipoalergénicas».En el «Dental Vademekum»15, conforme a la tipificación de resinas protésicas según la norma DIN-ISO 1567:2000, se distingue entre resinas de polimerización en frío, en caliente, fotopolimerizables y polimerizables por microondas, así como deformables termoplásticamente. No existe una clasificación formal en resinas convencionales y alternativas o hipoalergénicas. El concepto de las resinas «alternativas» o «hipoalergénicas» se refiere particularmente a la ausencia o reducción de sustancias residuales potencialmente alergénicas, como éster metílico del ácido metacrílico (MMA), peróxido de dibenzoilo o hidroquinona en el producto de resina terminado. Bajo el concepto genérico de las resinas protésicas alternativas se engloban, así pues, una serie de productos de resina heterogéneos, los cuales se diferencian sobre todo químicamente, pero en algunos casos también por su procesamiento protésico, de las resinas PPM convencionales y de los sistemas de polimerización habituales (tabla 1).<img src="33v21n07-13154707fig5.jpg" alt="Tabla 1. Sinopsis ejemplar de resinas protésicas «hipoalergénicas» según las indicaciones del fabricante"></img>Por un lado, existe la posibilidad de influir, mediante modificaciones del sistema de polimerización de resinas PMMA, sobre las sustancias residuales que provocan la alergia. Así, se recomendó la utilización de resinas de polimerización por microondas para prevenir reacciones alérgicas16. Así mismo existe la posibilidad de prescindir en gran parte, mediante la prepolimerización y métodos de procesamiento especiales de las resinas PMMA, de las sustancias residuales críticas de los sistemas de reacción. Un ejemplo lo constituye la utilización de los denominados materiales termoplásticos (las figuras 5 a 26 muestran la restauración protésica de una paciente con intolerancia dermatológicamente comprobada al DBPO y diversas aleaciones dentales mediante resinas termoplásticas alternativas). Por regla general se trata de resinas PMMA polimerizadas. Estos polímeros constan de moléculas filiformes macromoleculares que, a diferencia de los polímeros reticulados, sólo interactúan entre sí mediante fuerzas de semivalencia. <img src="33v21n07-13154707fig6.jpg" alt="Fig. 5. La situación de partida antes de la nueva restauración protésica con alergia al DBPO demostrada y diversas aleaciones dentales."></img>Fig. 5. La situación de partida antes de la nueva restauración protésica con alergia al DBPO demostrada y diversas aleaciones dentales.<img src="33v21n07-13154707fig7.jpg" alt="Fig. 6. Vista del estado edéntulo del maxilar superior tres semanas después de la excisión de un fibroma en la región del antiguo diente 13."></img>Fig. 6. Vista del estado edéntulo del maxilar superior tres semanas después de la excisión de un fibroma en la región del antiguo diente 13.<img src="33v21n07-13154707fig10.jpg" alt="Fig. 7. Vista del estado parcialmente dentado del maxilar inferior tras el tratamiento previo periodontal y aflojamiento residual aún existente de dientes individuales."></img>Fig. 7. Vista del estado parcialmente dentado del maxilar inferior tras el tratamiento previo periodontal y aflojamiento residual aún existente de dientes individuales.<img src="33v21n07-13154707fig8.jpg" alt="Fig. 8. Impresión funcional mediante cubeta individual y masa de poliéter."></img>Fig. 8. Impresión funcional mediante cubeta individual y masa de poliéter.<img src="33v21n07-13154707fig11.jpg" alt="Fig. 9. Toma de impresión del maxilar inferior realizada mediante alginato tras la preparación de los apoyos de los ganchos."></img>Fig. 9. Toma de impresión del maxilar inferior realizada mediante alginato tras la preparación de los apoyos de los ganchos.<img src="33v21n07-13154707fig9.jpg" alt="Fig. 10. Estructura encerada para una prótesis de ganchos sin metal. "></img>Fig. 10. Estructura encerada para una prótesis de ganchos sin metal. <img src="33v21n07-13154707fig12.jpg" alt="Fig. 11. Estructura de ganchos prensada y ajustada, realizada en un copolímero de poliacetal (Polyamid Flexiplast, Polyapress, Altkirchen, Alemania)."></img>Fig. 11. Estructura de ganchos prensada y ajustada, realizada en un copolímero de poliacetal (Polyamid Flexiplast, Polyapress, Altkirchen, Alemania).<img src="33v21n07-13154707fig13.jpg" alt="Fig. 12. La prueba en boca de la estructura de la prótesis en el maxilar inferior; la configuración maciza de los conectores y los hombros de los ganchos, típica del material, puede representar un problema higiénico potencial."></img>Fig. 12. La prueba en boca de la estructura de la prótesis en el maxilar inferior; la configuración maciza de los conectores y los hombros de los ganchos, típica del material, puede representar un problema higiénico potencial.<img src="33v21n07-13154707fig16.jpg" alt="Fig. 13. El montaje en cera de la prótesis superior."></img>Fig. 13. 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La colocación del cartucho y la cubeta en el aparato de moldeo por inyección. <img src="33v21n07-13154707fig20.jpg" alt="Fig. 18. Resina termoplástica en cartucho metálico (Polyan, Polyapress)."></img>Fig. 18. Resina termoplástica en cartucho metálico (Polyan, Polyapress).<img src="33v21n07-13154707fig21.jpg" alt="Fig. 20. La prótesis superior acabada, realizada en PMMA trabajado termoplásticamente."></img>Fig. 20. La prótesis superior acabada, realizada en PMMA trabajado termoplásticamente.<img src="33v21n07-13154707fig23.jpg" alt="Fig. 21. La parte inferior de la prótesis cuidadosamente desperfilada para prevenir irritaciones mecánicas (torus palatinus expuesto localmente)."></img>Fig. 21. La parte inferior de la prótesis cuidadosamente desperfilada para prevenir irritaciones mecánicas (torus palatinus expuesto localmente).<img src="33v21n07-13154707fig22.jpg" alt="Fig. 22. La prótesis de ganchos inferior sin metal."></img>Fig. 22. La prótesis de ganchos inferior sin metal.<img src="33v21n07-13154707fig24.jpg" alt="Fig. 23. La prótesis dental «hipoalergénica» antes de la colocación."></img>Fig. 23. La prótesis dental «hipoalergénica» antes de la colocación.<img src="33v21n07-13154707fig25.jpg" alt="Fig. 24. El maxilar superior con la nueva prótesis."></img>Fig. 24. El maxilar superior con la nueva prótesis.<img src="33v21n07-13154707fig26.jpg" alt="Fig. 25. La prótesis parcial con efecto de ferulización en el maxilar inferior pretratado periodontalmente."></img>Fig. 25. La prótesis parcial con efecto de ferulización en el maxilar inferior pretratado periodontalmente.<img src="33v21n07-13154707fig27.jpg" alt="Fig. 26. Incluso seis meses después de la colocación no se observan indicios de reacciones de intolerancia, además de constatarse una buena función y una estética satisfactoria."></img> Fig. 26. Incluso seis meses después de la colocación no se observan indicios de reacciones de intolerancia, además de constatarse una buena función y una estética satisfactoria.Mediante el incremento de la temperatura hasta aproximadamente 260 ºC se aumentan dichas valencias, en un primer momento de forma reversible. El material se vuelve fluido y puede inyectarse bajo presión en un molde hueco preparado114. Dado que el material ya ha sido polimerizado industrialmente durante su procesamiento, puede mantenerse en su composición libre de posibles sustancias alergénicas del sistema de reacción, como peróxido de dibenzoilo o derivados del formaldehído. De todos modos, durante el calentamiento del material hasta el rango de manipulación termoplástica también puede producirse en algunos casos una despolimerización de las moléculas, de modo que en la resina terminada puede estar presente un cierto contenido residual de MMA libre de hasta el 0,3%115.Otra posibilidad para evitar las sustancias de riesgo alergénico conocidas es la utilización de resinas de base no basadas en el PMMA convencional. Desde hace ya algunos años existen en el mercado diversos materiales alternativos. En los últimos años se han desarrollado nuevas resinas de metacrilato sin MMA. Se trata de resinas de composite con más de un 50% de sustancias de relleno en forma de partículas de polvo polímero, polvo vítreo microfino y fibras orgánicas. La base química está formada por dimetacrilato de diuretano. A diferencia del MMA convencional, este monómero de diacrilato posee dos enlaces dobles reactivos. Por regla general, la polimerización tiene lugar en el microondas50. Hasta ahora todavía no existían resultados de ensayos a largo plazo clínicos y de higiene laboral112. Sin embargo, tampoco estas resinas basadas en monómeros de diacrilato parecen ser completamente irrelevantes alergológicamente. Así, Kanerva et al55 han demostrado en un odontólogo una alergia laboral al dimetacrilato. Básicamente, a la hora de escoger el producto en un caso clínico concreto debería tenerse en cuenta que una resina denominada «hipoalergénica» no está necesariamente completamente libre de sustancias irritantes alergénicas.A fin de garantizar su uso clínico sin problemas, además de sus propiedades hipoalergénicas, los productos alternativos no sólo deben corresponderse con las resinas PMMA reconocidas en cuanto a sus propiedades físico-mecánicas, sino que deben ofrecer unas propiedades y ventajas mejoradas lo más posible87. De ahí que fuera preciso esclarecer si las resinas hipoalergénicas alternativas presentan propiedades mecánicas equiparables en comparación con las resinas protésicas convencionales y establecidas y por consiguiente constituyen una alternativa desde puntos de vista mecánicos del material68,87. Propiedades mecánicas de las resinas para base de prótesis hipoalergénicasEn la norma DIN EN ISO 1567 «Resinas para bases de prótesis» en su versión más actualizada del año 2000 se describen propiedades mecánicas seleccionadas de resinas protésicas, entre ellas la resistencia a la flexión, el módulo de elasticidad, la absorción y la solubilidad en agua. Paralelamente se establecen también requisitos mínimos en cuanto a las propiedades mecánicas del material. Estas especificaciones son aplicables así mismo a las resinas hipoalergénicas y deben ser satisfechas por cada uno de estos productos.Algunas de las principales propiedades mecánicas materiales de las resinas protésicas son su resistencia a la flexión y su módulo de elasticidad. Para el respeto de la zona de apoyo de la prótesis, además de la precisión de ajuste de la prótesis, es determinante sobre todo la resistencia a la flexión de la resina112. El valor característico de material de la resistencia a la flexión es el módulo de elasticidad. Así pues, un módulo de elasticidad elevado, y por ende una resistencia a la flexión elevada, contribuyen decisivamente a respetar la zona de apoyo de la prótesis.Otra propiedad mecánica importante de las resinas de base de prótesis es la microdureza. Ésta proporciona, además de información sobre la dureza superficial, información sobre la estructura de la superficie de una muestra. En consecuencia, la medición de la microdureza permite extraer indirectamente conclusiones sobre el contenido en monómero residual o el peso molecular. De este modo se conoce que, por ejemplo, los metacrilatos termopolimerizables presentan unos valores de microdureza más elevados que los autopolimerizables21,66,67.La calidad de la superficie reviste un especial interés para la evaluación cualitativa de una resina de base de prótesis. Depende en gran medida de los métodos de polimerización y procesamiento previos y del acabado y el pulido posteriores65,102. Una superficie de resina rugosa y porosa conduce a decoloraciones intraorales y a la retención de placa. Así pues, una calidad insuficiente de las superficies de resina en contacto con la mucosa puede contribuir a la aparición de reacciones inflamatorias36,92. En cambio, una superficie de la prótesis lisa y brillante resiste las decoloraciones y la acumulación de placa33. Se demostró que la rugosidad de la superficie de las resinas protésicas depende del tipo de polimerización117.Otros indicadores que influyen en las propiedades clínicas de los materiales de base de prótesis son la absorción de agua y solubilidad en agua2. Éstas vienen determinadas por las estructuras químicas de los monómeros y polímeros, así como por el grado de cristalinidad y reticulación50. Idealmente, las resinas protésicas no deberían absorber agua ni otros líquidos, dado que este proceso conduce siempre tanto a fluctuaciones dimensionales y dificultades de ajuste116 como a alteraciones de las propiedades mecánicas y la estabilidad del material105. El monómero residual remanente en la resina protésica puede conducir a un incremento de la absorción de agua y la solubilidad48. Así, los estudios han demostrado que los valores de hidrosolubilidad y absorción de agua en materiales de base de prótesis termopolimerizables son más bajos que los de los metacrilatos autopolimerizables63. A su vez, en comparación con un material termopolimerizable se constató en una resina termoplástica una absorción de agua significativamente menor88.En el pasado, los estudios de las propiedades mecánicas materiales de las resinas protésicas hipoalergénicas se realizaron centrándose en algunos parámetros seleccionados63,86-88. En un estudio propio debía esclarecerse si las resinas de base de prótesis alternativas en comparación con las resinas protésicas convencionales y consolidadas desde hace muchos años satisfacen los requisitos mínimos en los ámbitos de la resistencia a la flexión, el módulo de elasticidad, la resistencia a la compresión, la dureza a la penetración de la bola, la microdureza, la rugosidad de la superficie, la hidrosolubilidad y la absorción de agua53. Así, se estudiaron y compararon ejemplarmente siete productos distintos hipoalergénicos según las indicaciones del fabricante con tres resinas de base de prótesis convencionales mediante un programa de ensayo físico-mecánico. En la comparación descriptiva de materiales se constató que tres productos presentaban déficits manifiestos. En la contraposición al nivel de comparación determinado a partir de las resinas convencionales, estos materiales requieren una optimización selectiva del material (tabla 2). En virtud de los niveles de propiedades mecánicas medidos, los materiales Polyan, Versyo.com y Luxene cumplieron en mayor medida los requisitos derivados de los valores característicos de los materiales termopolimerizables y autopolimerizables convencionales. Sin embargo, ninguna de las resinas hipoalergénicas ensayadas satisfizo todos los parámetros de comparación estudiados, de modo que serían deseables mejoras adicionales de estos productos en cuanto a la mecánica del material. <img src="33v21n07-13154707fig28.jpg" alt="Tabla 2. Sinopsis ejemplar de resinas protésicas «hipoalergénicas» según las indicaciones del fabricante"></img> Agradecimientos Llegados a este punto, el autor desea expresar su agradecimiento al Prof. Karl-Ernst Dette, director del área de Propedéutica Odontológica, por la amable cesión de la fotografía reproducida en la figura 1. El agradecimiento se extiende al laboratorio HAL-Dent Zahntechnik GmbH, Halle (Saale), Alemania, por la realización de la restauración protésica mostrada. <hr></hr> Correspondencia Dr. med. dent. Arne F. Boeckler, Oberarzt. Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg. Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik (Direktor Prof. Dr. Jürgen M. Setz). Große Steinstraße 19, 06108 Halle (Saale), Alemania. Correo electrónico: <a href="mailto:arne.boeckler@medizin.uni-halle.de" class="elsevierStyleCrossRefs">arne.boeckler@medizin.uni-halle.de</a>" "pdfFichero" => "33v21n07a13154707pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec173443" "palabras" => array:6 [ 0 => "Materiales" 1 => "Resinas protésicas" 2 => "Intolerancia a la prótesis" 3 => "Alergia" 4 => "Polimerización posterior" 5 => "Resinas hipoalergénicas" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "En la discusión actual, las resinas protésicas odontológicas no se cuentan entre los materiales más innovadores. Sin embargo, en virtud de su utilización muy frecuente en la práctica diaria revisten gran importancia para el tratamiento de muchos pacientes, sobre todo de edad avanzada. 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El artículo describe posibles conceptos terapéuticos en caso de sospechas fundadas de una intolerancia al material contra la resina de la prótesis, y ofrece recomendaciones para materiales de base alternativos." ] ] "multimedia" => array:28 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v21n07-13154707fig1.jpg" "Alto" => 562 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 60563 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cuadro clínico en el diagnóstico de sospecha de una reacción de intolerancia a componentes de la resina protésica." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v21n07-13154707fig2.jpg" "Alto" => 712 "Ancho" => 2145 "Tamanyo" => 157562 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La influencia del tipo de polimerización y del proceso de manipulación sobre la formación de intersticio dorsal de diversas resinas de base de prótesis basada en PMMA." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v21n07-13154707fig3.jpg" "Alto" => 1037 "Ancho" => 1616 "Tamanyo" => 147049 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La eficacia de diversos métodos para la reducción del contenido residual de DBPO en distintas resinas de base de prótesis. 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Arne F. Boecklera

a Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg. Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik

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sospechan reacciones al&#233;rgicas o t&#243;xicas debidas a los materiales<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46; &#201;stas desencadenan con frecuencia m&#250;ltiples medidas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas con resultados habitualmente insatisfactorios<span class="elsevierStyleSup">19&#44;44</span>&#46; Dado que la composici&#243;n exacta de los materiales es considerada por los diversos fabricantes como secreto de producci&#243;n y se distribuyen materiales de composici&#243;n modificada con el nombre antiguo y materiales id&#233;nticos con nombres comerciales distintos&#44; no es del todo posible un ensayo preciso de los materiales&#46; En relaci&#243;n con el derecho del paciente a la integridad f&#237;sica y a un tratamiento conforme al estado de la ciencia&#44; reviste especial importancia el hecho de que&#44; tras la colocaci&#243;n de la reposici&#243;n dental&#44; recae sobre el odont&#243;logo la responsabilidad exclusiva ante el paciente<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a los esfuerzos por lograr una profilaxis intensa y al desarrollo de nuevos m&#233;todos de tratamiento&#44; en el creciente grupo de pacientes de edad avanzada se observa un predominio de la rehabilitaci&#243;n mediante pr&#243;tesis parciales o completas realizadas en resina<span class="elsevierStyleSup">46&#44;64</span>&#46; Aunque las resinas prot&#233;sicas no se encuentran en el foco del inter&#233;s de la ciencia de materiales&#44; se cuentan entre los materiales odontol&#243;gicos m&#225;s frecuentemente utilizados&#44; con m&#225;s de 400 toneladas anuales s&#243;lo en Europa<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; En este contexto&#44; las resinas del grupo de los metacrilatos&#44; pese a la b&#250;squeda intensiva de materiales alternativos&#44; ocupan desde hace d&#233;cadas una posici&#243;n de liderazgo indiscutido<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Teniendo en cuenta la expectativa de vida creciente y el consiguiente desplazamiento de la edentaci&#243;n hasta edades avanzadas<span class="elsevierStyleSup">56&#44;76</span>&#44; las cada vez m&#225;s duras medidas de ahorro en pol&#237;ticas de salud&#44; el descenso del poder adquisitivo y&#44; no menos importante&#44; la enorme demanda acumulada de los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo en el &#225;mbito odontol&#243;gico&#44; las resinas prot&#233;sicas continuar&#225;n siendo tambi&#233;n en el futuro uno de los materiales m&#225;s importantes en la odontolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Reacciones de intolerancia a las pr&#243;tesis de resina</span></p><p class="elsevierStylePara">La colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis&#44; con la carga sobre el tejido de sost&#233;n&#44; el recubrimiento de la mucosa oral y el contacto directo con el material&#44; produce en muchos aspectos una situaci&#243;n no fisiol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">110</span>&#46; Por regla general&#44; los tejidos orales toleran esta situaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos aparecen reacciones de intolerancia a la pr&#243;tesis&#46; En su desencadenamiento y en la aparici&#243;n de posibles trastornos de la mucosa intervienen o interact&#250;an diversos factores<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Debido a la complejidad etiol&#243;gica y patog&#233;nica&#44; la bibliograf&#237;a no refleja una opini&#243;n un&#225;nime en cuanto a la definici&#243;n&#44; la clasificaci&#243;n y la aparici&#243;n de este cuadro cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; No obstante&#44; es posible restringir las causas a unos pocos grupos de factores ex&#243;genos y end&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; As&#237;&#44; se mencionan como causas las irritaciones macromec&#225;nicas y micromec&#225;nicas y la influencia del ajuste de la pr&#243;tesis y la calidad de la resina<span class="elsevierStyleSup">79&#44;81&#44;108&#44;110&#44;113</span>&#44; una eventual acumulaci&#243;n de calor bajo la placa de resina<span class="elsevierStyleSup">3&#44;44</span>&#44; infecciones microbianas<span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span>&#44; dolencias previas generales e internas<span class="elsevierStyleSup">14&#44;26</span> y factores del &#225;mbito psiqui&#225;trico-neurol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">44&#44;74&#44;78</span>&#46; Junto a todos estos factores&#44; tambi&#233;n las reacciones t&#243;xicas o al&#233;rgicas a componentes de la resina pueden dar lugar a molestias relacionadas con una intolerancia a la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">20&#44;54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a que&#44; en la opini&#243;n de numerosos autores<span class="elsevierStyleSup">24&#44;40&#44;43&#44;44&#44;71&#44;74&#44;97&#44;109</span>&#44; las reacciones al&#233;rgicas s&#243;lo constituyen en pocos casos la causa de intolerancias a la pr&#243;tesis&#44; odont&#243;logos y m&#233;dicos&#44; pero sobre todo los pacientes&#44; identifican con frecuencia como reacci&#243;n al&#233;rgica los efectos secundarios indeseados y las molestias relacionados con pr&#243;tesis de resina&#46; Esta sospecha se refuerza cuando las molestias no son explicables claramente o diagnosticables inequ&#237;vocamente&#44; o resulta dif&#237;cil influir terap&#233;uticamente en los s&#237;ntomas cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resinas prot&#233;sicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Pese a los m&#225;s diversos desarrollos qu&#237;micos y f&#237;sico-t&#233;cnicos en el &#225;mbito de los materiales para bases de pr&#243;tesis&#44; el polimetilmetacrilato &#40;PPMA&#41; y sus modificaciones conservan a d&#237;a de hoy su posici&#243;n dominante como materiales prot&#233;sicos odontol&#243;gicos&#46; Los metacrilatos para pr&#243;tesis odontol&#243;gicas se ofrecen habitualmente como mon&#243;mero &#40;l&#237;quido&#41; y como material prepolimerizado &#40;polvo&#41;&#46; El material de base o mon&#243;mero es el &#233;ster met&#237;lico del &#225;cido metacr&#237;lico &#40;MMA&#41;&#44; un l&#237;quido incoloro con un punto de ebullici&#243;n de 100&#44;3 &#186;C<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Dado que tienden a la polimerizaci&#243;n ya bajo la acci&#243;n de la luz o el calentamiento d&#233;bil&#44; a los mon&#243;meros se les a&#241;aden estabilizadores&#46; Uno de estos estabilizadores&#44; utilizado con frecuencia&#44; es la hidroquinona&#46; Pero tambi&#233;n se utilizan &#225;cido asc&#243;rbico&#44; fenol&#44; resorcina&#44; pirogalol&#44; piridina&#44; &#225;cido benzoico&#44; pirocatecol o sales met&#225;licas para mejorar la estabilidad de almacenamiento<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; En el caso de los materiales autopolimerizables&#44; adem&#225;s se encuentran activadores o aceleradores adicionales en el l&#237;quido mon&#243;mero&#46; El componente en forma de polvo contiene el &#233;ster met&#237;lico de &#225;cido polimetacrilo &#40;PMMA&#41; prepolimerizado en forma de astillas o perlas con un di&#225;metro aproximado de 0&#44;001 a 0&#44;2 mm&#46; El PMMA es un material termopl&#225;stico&#46; Por debajo de la temperatura de transici&#243;n v&#237;trea de aproximadamente 130 &#186;C&#44; la resina es dura y quebradiza&#46; Por encima de esta temperatura&#44; el PMMA es deformable pl&#225;sticamente&#46; A partir de una temperatura de 250 &#186;C empieza a despolimerizarse irreversiblemente&#46; El PMMA es relativamente resistente a &#225;cidos&#44; lej&#237;as&#44; gasolina y agua&#44; pero en un medio h&#250;medo absorbe hasta un 2&#44;5 l &#37; vol&#46; de agua&#46; En cambio&#44; es soluble en diversos disolventes org&#225;nicos y en el mon&#243;mero propio&#46; Adem&#225;s&#44; en el componente en polvo se encuentran catalizadores e iniciadores como el per&#243;xido de dibenzoilo &#40;DBPO&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; contiene en peque&#241;as cantidades colorantes y aditivos&#44; como &#243;xido de hierro&#44; cromato de cinc&#44; sulfuro de mercurio y di&#243;xido de titanio&#44; o fibras de nylon o acr&#237;licas sint&#233;ticas coloreadas&#46; Actualmente&#44; el sulfuro f&#233;rrico de cadmio o el seleniuro de cadmio ya s&#243;lo se utilizan con poca frecuencia como colorantes<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; A fin de mejorar la dureza y la transparencia&#44; y para reducir la contracci&#243;n de polimerizaci&#243;n&#44; se a&#241;aden materiales de relleno tales como perlas y astillas de vidrio&#44; silicato de aluminio o litio&#44; cuarzo e hidroxilapatita&#46; Otros materiales de relleno son otras resinas o ceras naturales o sint&#233;ticas&#44; talco y &#243;xido de cinc<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del PMMA se han utilizado y se siguen utilizando otras resinas como materiales de base para pr&#243;tesis&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; se han utilizado policarbonatos&#44; poliamidas&#44; poliuretanos&#44; poliacetales&#44; pol&#237;meros mixtos PVC-PMMA u otras resinas de metacrilato&#44; como diuretandimetacrilatos&#46; Sin embargo&#44; debido a las tecnolog&#237;as de fabricaci&#243;n m&#225;s costosas en comparaci&#243;n con el procesamiento de resinas PMMA convencionales&#44; a las propiedades materiales a menudo limitadas y a los costes generalmente elevados&#44; en el pasado estas resinas prot&#233;sicas no lograron imponerse en una medida significativa<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Alergias a resinas prot&#233;sicas odontol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">La tolerabilidad biol&#243;gica es un requisito determinante planteado a los materiales odontol&#243;gicos que se introducen en la cavidad oral para su presencia provisional o permanente<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Los polimetilmetacrilatos biol&#243;gicamente inertes satisfacen en gran medida este requisito en cuanto a posibilidades de da&#241;os a la mucosa oral y al organismo en su conjunto debido al contacto y a la reabsorci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; As&#237;&#44; esta resina&#44; adem&#225;s de su aplicaci&#243;n en todos los &#225;mbitos odontol&#243;gicos&#44; se utiliza tambi&#233;n en la epit&#233;tica&#44; para la restauraci&#243;n neuroquir&#250;rgica de defectos craneales&#44; como material para lentes intraoculares o de contacto y como cemento &#243;seo para la fijaci&#243;n de endopr&#243;tesis ortop&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Sin embargo&#44; un gran n&#250;mero de los componentes y las sustancias residuales de la reacci&#243;n de polimerizaci&#243;n se hallan bajo sospecha de desencadenar reacciones al&#233;rgicas en la mucosa oral o en la piel<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; A excepci&#243;n del polimetilmetacrilato&#44; adem&#225;s del mon&#243;mero residual tambi&#233;n todos los dem&#225;s componentes de los materiales prot&#233;sicos a base de metacrilato presentan propiedades alerg&#233;nicas en diversos grados de potencial&#46; Entre &#233;stos se cuentan los iniciadores de la polimerizaci&#243;n&#44; los reticulantes&#44; los inhibidores de la oxidaci&#243;n&#44; los aceleradores&#44; los materiales de relleno&#44; los antiest&#225;ticos&#44; los colorantes&#44; los estabilizadores UV y los ablandadores<span class="elsevierStyleSup">18&#44;43&#44;77&#44;109</span>&#46; Se cree que algunos otros componentes de diversos pol&#237;meros m&#225;s modernos&#44; como las resinas prot&#233;sicas fotopolimerizables&#44; tambi&#233;n desencadenan alergias y poseen un potencial de sensibilizaci&#243;n superior incluso al del MMA<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien en principio las alergias son espec&#237;ficas de cada sustancia&#44; es posible la aparici&#243;n de alergias cruzadas o de grupo cl&#237;nicamente relevantes&#46; Para la aparici&#243;n de alergias son importantes para el riesgo de sensibilizaci&#243;n tanto el potencial alergizante de la sustancia como la forma&#44; el intervalo y la cantidad de aplicaci&#243;n&#46; Pese a que en principio es independiente de la dosis&#44; para el desencadenamiento de una reacci&#243;n al&#233;rgica la cantidad incorporada de la sustancia en cuesti&#243;n debe exceder un valor umbral individual determinado<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Coombs y Gell<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; cabe distinguir entre cuatro formas distintas de reacci&#243;n al&#233;rgica&#46; En este contexto se ha observado la reacci&#243;n tard&#237;a mediada por c&#233;lulas del tipo IV&#44; la cual se desarrolla como reacci&#243;n de contacto&#44; y en algunos casos la acci&#243;n inmediata anafil&#225;ctica medida por Ig-E del tipo I en relaci&#243;n con alergias a reposiciones dentales<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; En el caso de la acci&#243;n retardada &#40;tipo dermatitis de contacto&#41;&#44; observada con mayor frecuencia&#44; la sustancia en cuesti&#243;n act&#250;a como un hapteno durante el contacto primario&#46; Mediante el enlace a una prote&#237;na portadora se forma un ant&#237;geno que es asociado por las c&#233;lulas de Langerhans existentes en la piel y en la mucosa oral&#46; Dichas c&#233;lulas migran hasta los nodos linf&#225;ticos regionales&#44; donde se estimulan linfocitos T sensibilizados espec&#237;ficamente&#46; A continuaci&#243;n&#44; &#233;stos circulan por el organismo y llegan a zonas perif&#233;ricas&#44; sobre todo a la piel&#46; Esta fase de sensibilizaci&#243;n dura un m&#237;nimo de cinco d&#237;as&#46; A este respecto es importante un tiempo de contacto lo suficientemente largo y una concentraci&#243;n suficientemente elevada de la sustancia en cuesti&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11&#44;97</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de un nuevo contacto con la sustancia en cuesti&#243;n&#44; el al&#233;rgeno es presentado nuevamente por c&#233;lulas de Langerhans locales a linfocitos T espec&#237;ficos&#44; los cuales son estimulados a producir linfoquinas&#46; Mediante la liberaci&#243;n de estos mediadores de la inflamaci&#243;n se atraen otras c&#233;lulas T espec&#237;ficas&#44; las cuales incrementan la liberaci&#243;n local de mediadores y conducen gradualmente a intensificar la reacci&#243;n inflamatoria linfohistiocitaria al cabo de un m&#225;ximo de 18 a 48 h<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En casos infrecuentes&#44; &#233;sta puede ir asociada a una reacci&#243;n del tipo I&#46; Despu&#233;s de una sensibilizaci&#243;n as&#237; completada&#44; la reacci&#243;n al&#233;rgica es reproducible en cualquier momento&#46; No existen disposiciones gen&#233;ticas en cuanto al patomecanismo&#46; El momento de la manifestaci&#243;n de la dolencia a causa de la sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica depende tanto del potencial alerg&#233;nico&#44; de la concentraci&#243;n y del tiempo de actuaci&#243;n de la sustancia como del estado inmunitario celular del organismo en su conjunto<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una reacci&#243;n del tipo IV &#40;reacci&#243;n tard&#237;a&#41;&#44; los primeros s&#237;ntomas inflamatorios no se observan hasta despu&#233;s de transcurridos horas o d&#237;as&#46; Empiezan con un enrojecimiento localizado&#44; sobre todo en zonas de contacto &#237;ntimo con la sustancia desencadenante&#46; En el caso de una alergia a componentes de una resina prot&#233;sica&#44; este enrojecimiento se limita generalmente a una zona inflamada que se corresponde con la extensi&#243;n de la placa de la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">30</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Las inflamaciones son dif&#237;ciles de identificar en la boca&#46; M&#225;s all&#225; de la mucositis o la dermatitis de contacto&#44; en casos infrecuentes puede llegarse a la formaci&#243;n de ves&#237;culas&#44; p&#225;pulas o papuloves&#237;culas&#44; descamaciones epiteliales con placas fibrinosas&#44; hemorragias puntiformes y &#250;lceras<span class="elsevierStyleSup">44&#44;84</span>&#46; Tambi&#233;n se han observado p&#233;rdida del sentido del gusto en caso de afectaci&#243;n acusada de la lengua e incremento de la salivaci&#243;n&#46; Como s&#237;ntomas subjetivos&#44; los cuales en ocasiones impresionan m&#225;s que los factores objetivos&#44; se han descrito prurito&#44; dolores&#44; sensaci&#243;n de herida y calor y una merma general del bienestar<span class="elsevierStyleSup">84&#44;93</span>&#46; La irritaci&#243;n de la mucosa por s&#237; sola&#44; sin s&#237;ntomas de inflamaci&#243;n&#44; no se considera t&#237;pica de la alergia<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; As&#237; pues&#44; si bien no puede excluirse por completo la existencia de una reacci&#243;n al&#233;rgica sin ninguna correlaci&#243;n cl&#237;nica&#44; s&#237; se considera improbable<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n pueden verse afectadas zonas m&#225;s alejadas&#44; como la lengua&#44; los labios y regiones cut&#225;neas periorales&#46; As&#237;&#44; las queilitis angulares se cuentan entre los s&#237;ntomas iniciales de una alergia a resinas prot&#233;sicas<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; S&#243;lo en contadas excepciones debe contarse adem&#225;s con casos ocasionales de reacciones sist&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig1.jpg" alt="Fig&#46; 1&#46; Cuadro cl&#237;nico en el diagn&#243;stico de sospecha de una reacci&#243;n de intolerancia a componentes de la resina prot&#233;sica&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 1&#46; Cuadro cl&#237;nico en el diagn&#243;stico de sospecha de una reacci&#243;n de intolerancia a componentes de la resina prot&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con las reacciones cut&#225;neas&#44; el cuadro cl&#237;nico de los enantemas en la mucosa oral es mucho menos impactante<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46; Tambi&#233;n las reacciones de las pruebas en la mucosa son m&#225;s d&#233;biles y habitualmente s&#243;lo alcanzan el estadio de eritema<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; Las causas de las distintas intensidades de reacci&#243;n de la piel y de la mucosa oral son m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span>&#46; Sin embargo&#44; estos s&#237;ntomas objetivos y subjetivos por s&#237; solos no constituyen en modo alguno la demostraci&#243;n de una estomatitis de contacto al&#233;rgica&#44; sino que tambi&#233;n pueden observarse en muchas otras dolencias<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de examinar la bibliograf&#237;a&#44; diversos autores han llegado a la conclusi&#243;n de que el n&#250;mero de casos de alergia que aparecieron en relaci&#243;n con reacciones de intolerancia a la pr&#243;tesis no se diferencia del grado de alergizaci&#243;n general de la poblaci&#243;n normal<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; En consecuencia&#44; las reacciones de intolerancia especialmente a pr&#243;tesis dentales de resina constituyen una complicaci&#243;n muy infrecuente que se da s&#243;lo espor&#225;dicamente<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;62&#44;89&#44;104&#44;107</span>&#46; La frecuencia de tales reacciones de hipersensibilidad se sit&#250;a en la poblaci&#243;n entre el 0&#44;2 y el 5 por mil<span class="elsevierStyleSup">73&#44;109&#44;113</span>&#46; Despu&#233;s de examinar la bibliograf&#237;a desde 1940 hasta 1980&#44; Kaaber<span class="elsevierStyleSup">54</span> estima para este per&#237;odo en un total de no m&#225;s de 150 a 200 casos el n&#250;mero de presuntas alergias a componentes de pr&#243;tesis&#46; En dichos casos se ve&#237;an afectados sobre todo pacientes con sensibilizaci&#243;n m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; As&#237; pues&#44; la alergia a las resinas dentales no parece revestir cuantitativamente una importancia determinante para la aparici&#243;n de la intolerancia a la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">24&#44;40&#44;43&#44;44&#44;71&#44;74&#44;97&#44;109</span>&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico de sospecha de una sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica por resinas se produce presumiblemente con mayor frecuencia de lo que es realmente demostrable<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; En la mayor&#237;a de los casos de diagn&#243;stico de una alergia a la resina prot&#233;sica se tratar&#237;a simplemente de la no identificaci&#243;n de otros factores tales como est&#237;mulos mec&#225;nicos o la constituci&#243;n f&#237;sica en relaci&#243;n con causas end&#243;genas<span class="elsevierStyleSup">70&#44;78</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en opini&#243;n de Weaver y Goebel<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#44; una irritaci&#243;n qu&#237;mica directa en la boca es mucho m&#225;s probable que la aparici&#243;n de una reacci&#243;n al&#233;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores defienden la postura de que un producto final totalmente polimerizado ya no es capaz de ejercer una acci&#243;n sensibilizante o desencadenar una reacci&#243;n al&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">10&#44;27&#44;28</span>&#46; En consecuencia&#44; las pr&#243;tesis polimerizadas de forma incompleta o incorrecta ser&#237;an la principal causa de reacciones de intolerancia a materiales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;47&#44;77</span>&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo aparecen est&#237;mulos de contacto si tambi&#233;n concurren otros factores mec&#225;nicos&#44; bacteriol&#243;gicos&#44; locales y generales adversos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Tras una nueva reposici&#243;n con pr&#243;tesis polimerizadas de forma &#243;ptima o una polimerizaci&#243;n ulterior&#44; en la mayor&#237;a de los casos no aparecieron otras molestias<span class="elsevierStyleSup">37&#44;106</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a las grandes diferencias en cuanto a los criterios de estudio&#44; grupos de pacientes&#44; m&#233;todos de ensayo y concentraciones de las sustancias sospechosas&#44; resulta imposible una comparaci&#243;n fiable de los resultados de estudio disponibles en la bibliograf&#237;a&#46; Tambi&#233;n en la bibliograf&#237;a m&#225;s antigua&#44; muchas observaciones no constituyen demostraci&#243;n de un proceso al&#233;rgico&#46; La existencia de un gran n&#250;mero de casu&#237;sticas&#44; las cuales a menudo describen &#250;nicamente casos aislados&#44; subraya la infrecuencia descrita de este tipo de casos y las incertidumbres que contin&#250;an existiendo a la hora de demostrar inequ&#237;vocamente una causa en principio al&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Posibilidades terap&#233;uticas en caso de reacciones de intolerancia a resinas prot&#233;sicas</span></p><p class="elsevierStylePara">En caso de existir una intolerancia a la pr&#243;tesis de resina presente&#44; en primer lugar deber&#237;a pensarse en la presencia de&#44; por ejemplo&#44; causas mec&#225;nicas&#44; microbianas&#44; internas o incluso psiqui&#225;tricas y neurol&#243;gicas&#46; Debido a la etiolog&#237;a frecuentemente incierta&#44; la gran variedad de factores&#44; algunos de ellos controvertidos&#44; requiere un procedimiento diferenciado para descartar todas las causas posibles&#46; En este contexto deber&#237;a otorgarse prioridad a la eliminaci&#243;n de cualquier tipo de causa de irritaci&#243;n mec&#225;nica o debida a la confecci&#243;n de la pr&#243;tesis y a una mejora de la higiene de la pr&#243;tesis&#44; combinadas con un eventual tratamiento antimicrobiano<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto desempe&#241;a un papel esencial la precisi&#243;n del ajuste entre la base de la pr&#243;tesis y el tegumento&#46; Seg&#250;n K&#246;rber<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; a partir de una formaci&#243;n de intersticio marginal dorsal de aproximadamente 250 &#181;m es probable que surjan problemas de ajuste de la pr&#243;tesis&#46; Con frecuencia&#44; este problema mec&#225;nico se manifiesta cl&#237;nicamente como estomatitis prot&#233;sica&#46; Sus causas pueden ser diversas&#46; As&#237;&#44; adem&#225;s de la contracci&#243;n de polimerizaci&#243;n espec&#237;fica de la resina&#44; tanto las tensiones internas en la resina provocadas por el enfriamiento y por el desmuflado como el hinchamiento en caso de almacenamiento h&#250;medo ejercen una influencia sobre el ajuste de la pr&#243;tesis&#46; Los estudios experimentales continuaron mostrando una influencia significativa del m&#233;todo prot&#233;sico de manipulaci&#243;n de la resina sobre el ajuste de la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span>&#46; As&#237;&#44; una vez realizada la polimerizaci&#243;n conforme a las indicaciones del fabricante&#44; se compar&#243; en diferentes momentos la medida del intersticio dorsal de siete resinas prot&#233;sicas &#40;materiales polimerizables en fr&#237;o&#44; en caliente y termopl&#225;sticos&#41; trabajadas utilizando cuatro tecnolog&#237;as distintas&#46; Se demostr&#243; que&#44; en comparaci&#243;n con la tecnolog&#237;a de procesamiento&#44; el tipo de polimerizaci&#243;n ejerce una influencia significativamente mayor sobre la formaci&#243;n del intersticio dorsal de las bases prot&#233;sicas de PMMA<span class="elsevierStyleSup">83</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Una breve ausencia de la pr&#243;tesis o el uso de los denominados &#171;Tissue Conditioner&#187; o &#171;Soft Liner&#187; conducen en casi todos los casos a la curaci&#243;n de la mucosa inflamada<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Hennicke<span class="elsevierStyleSup">37</span> y Reitz et al<span class="elsevierStyleSup">94</span> recomiendan descartar primero todos los dem&#225;s factores a los que pudiera atribuirse un est&#237;mulo por contacto y a continuaci&#243;n llevar a cabo la prueba con una segunda pr&#243;tesis polimerizada impecablemente&#46; Si despu&#233;s de esto no se observara ninguna mejora de los s&#237;ntomas objetivos en el &#225;rea de contacto&#44; debe considerarse la prueba alergol&#243;gica mediante m&#233;todos establecidos por parte de un m&#233;dico especializado<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46; Sin embargo&#44; si s&#243;lo existen molestias subjetivas&#44; en casos justificados deber&#237;a procederse a una consulta multidisciplinaria psicosom&#225;tica&#46; Debe rechazarse considerar la remisi&#243;n de las molestias al retirar temporalmente la pr&#243;tesis como demostraci&#243;n exclusiva de una alergia de contacto<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig2.jpg" alt="Fig&#46; 2&#46; La influencia del tipo de polimerizaci&#243;n y del proceso de manipulaci&#243;n sobre la formaci&#243;n de intersticio dorsal de diversas resinas de base de pr&#243;tesis basada en PMMA&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; La influencia del tipo de polimerizaci&#243;n y del proceso de manipulaci&#243;n sobre la formaci&#243;n de intersticio dorsal de diversas resinas de base de pr&#243;tesis basada en PMMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha explicado&#44; la alergia a un componente de una resina prot&#233;sica constituye un hecho relativamente infrecuente&#46; S&#243;lo despu&#233;s de descartar todos los dem&#225;s factores posibles deber&#237;a partirse de la premisa de la existencia de una posible causa al&#233;rgica de la intolerancia a la pr&#243;tesis&#46; No obstante&#44; si pueden garantizarse un procesamiento y unas propiedades impecables de la resina&#44; en opini&#243;n de diferentes autores no deber&#237;a sustituirse precipitadamente el material de la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">39&#44;95</span>&#46; Y es que durante el tratamiento posterior no es determinante la composici&#243;n qu&#237;mica del material prot&#233;sico presente&#44; sino la liberaci&#243;n real de cantidades suficientes de sustancias al&#233;rgenas en las condiciones cl&#237;nicas concretas&#46; Si bien se han detectado anal&#237;ticamente sustancias irritantes todav&#237;a potencialmente al&#233;rgenas incluso en pr&#243;tesis utilizadas durante hasta 29 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; en un estudio in vitro se logr&#243; demostrar que en condiciones similares a las del medio oral no se produce necesariamente tambi&#233;n la liberaci&#243;n de sustancias de riesgo alergol&#243;gico por parte de resinas de base de pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; No obstante&#44; en casos cl&#237;nicos concretos se da la dificultad de demostrar cl&#237;nicamente la inexistencia de dicha liberaci&#243;n&#46; En consecuencia&#44; en primer lugar deber&#237;a intentarse reducir o incluso eliminar el contenido en sustancias potencialmente sospechosas de alergia en la pr&#243;tesis dental ya existente&#46; Seg&#250;n la bibliograf&#237;a&#44; a este respecto se atribuye la mayor importancia al denominado mon&#243;mero residual MMA&#46; Para la reducci&#243;n de su contenido residual&#44; en el pasado se han descrito distintos m&#233;todos&#46; Sin embargo&#44; por regla general su aplicaci&#243;n se refiere a pr&#243;tesis de nueva confecci&#243;n antes de su colocaci&#243;n en boca del paciente&#46; Tampoco est&#225; clara la eficacia de tales m&#233;todos para la reducci&#243;n de otros mon&#243;meros&#46; As&#237;&#44; el almacenamiento de la pr&#243;tesis en agua conduce a una eliminaci&#243;n posterior de componentes de mon&#243;mero de la resina<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; Las especificaciones para la duraci&#243;n de este tratamiento ulterior oscilan entre algunas horas y d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">51&#44;69&#44;75&#44;99</span>&#46; En cualquier caso&#44; la eficacia de este m&#233;todo est&#225; cuestionada<span class="elsevierStyleSup">12&#44;34&#44;99</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro m&#233;todo consiste en el almacenamiento durante hasta cuatro horas de la pr&#243;tesis en una soluci&#243;n 0&#44;1 normal de permanganato pot&#225;sico descrita por diversos autores<span class="elsevierStyleSup">38&#44;69&#44;73&#44;100&#44;101&#44;103</span>&#46; A continuaci&#243;n se lava la pr&#243;tesis con &#225;cido sulf&#250;rico y agua y se somete a un secado en varias etapas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La polimerizaci&#243;n ulterior de la pr&#243;tesis de resina deber&#237;a conducir a una transformaci&#243;n m&#225;s completa del mon&#243;mero residual a&#250;n no polimerizado<span class="elsevierStyleSup">47&#44;52&#44;73</span>&#46; En este contexto se prefiere la polimerizaci&#243;n ulterior en el armario de secado sobre la polimerizaci&#243;n en ba&#241;o de agua<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; De todos modos&#44; los autores no coinciden en las especificaciones para la ejecuci&#243;n concreta&#46; As&#237;&#44; a temperaturas de entre 70 y 100 &#186;C se recomiendan tiempos de polimerizaci&#243;n ulterior de entre 15 min y 8 h&#46; Faltan datos sobre el alcance de la reducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por motivos profil&#225;cticos&#44; por parte prot&#233;sica deben observarse estrictamente los tiempos y las temperaturas de polimerizaci&#243;n especificados por el fabricante&#46; Si bien la polimerizaci&#243;n que tiene lugar durante un tiempo m&#225;s largo que el indicado en las instrucciones de uso no deber&#237;a aportar ventaja alguna<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; diferentes autores opinan que mediante una polimerizaci&#243;n m&#225;s alargada que acortada con respecto a las indicaciones del fabricante se minimiza eficazmente el peligro de sensibilizaci&#243;n por pr&#243;tesis de resina<span class="elsevierStyleSup">1&#44;38&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los mon&#243;meros residuales MMA&#44; habitualmente se asocia el per&#243;xido de dibenzoilo &#40;DBPO&#41; con reacciones de intolerancia<span class="elsevierStyleSup">18&#44;22&#44;29&#44;35&#44;45&#44;72</span>&#46; El DBPO forma parte del sistema de polimerizaci&#243;n en la mayor&#237;a de los materiales fotopolimerizables presentes en el mercado o est&#225; presente en la resina como residuo de la producci&#243;n del prepol&#237;mero en forma de polvo<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; son muy pocos los casos en los que se conoce la cantidad real de DBPO en la resina de pr&#243;tesis polimerizadas<span class="elsevierStyleSup">12&#44;20&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de diversos m&#233;todos para la reducci&#243;n del contenido residual de DBPO se prob&#243; en varios estudios in vitro<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El almacenamiento de muestras de resina de PPMA y dimetacrilato de diuretano en agua destilada no result&#243; en una reducci&#243;n del contenido en DBPO&#46; Tampoco el almacenamiento en soluci&#243;n de permanganato pot&#225;sico se tradujo en una reducci&#243;n significativa en ninguna de las resinas&#46; Los almacenamientos en etanol y soluci&#243;n de sulfato f&#233;rrico amoniacal &#40;II&#41; tuvieron un efecto considerablemente m&#225;s reductor sobre el contenido residual de DBPO&#46; Sin embargo&#44; la reducci&#243;n significativamente mayor se logr&#243; mediante la polimerizaci&#243;n ulterior en el armario de secado &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig3.jpg" alt="Fig&#46; 3&#46; La eficacia de diversos m&#233;todos para la reducci&#243;n del contenido residual de DBPO en distintas resinas de base de pr&#243;tesis&#46; DBPO&#58; per&#243;xido de dibenzoilo&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; La eficacia de diversos m&#233;todos para la reducci&#243;n del contenido residual de DBPO en distintas resinas de base de pr&#243;tesis&#46; DBPO&#58; per&#243;xido de dibenzoilo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; el tratamiento t&#233;rmico posterior de la resina posibilita&#44; adem&#225;s de una mejora del grado de polimerizaci&#243;n&#44; una degradaci&#243;n m&#225;s completa del iniciador remanente&#44; conduciendo as&#237; a una mejora de la biocompatibilidad de la resina prot&#233;sica&#46; En este proceso&#44; los componentes potencialmente da&#241;inos se reducen tanto m&#225;s cuanto m&#225;s elevada es la temperatura y m&#225;s tiempo dura el tratamiento posterior t&#233;rmico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; existe el problema de que una polimerizaci&#243;n prolongada podr&#237;a ejercer una influencia sobre la estabilidad dimensional de la pr&#243;tesis as&#237; tratada<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; A este respecto&#44; adem&#225;s de la contracci&#243;n de polimerizaci&#243;n quimiopl&#225;stica se debe considerar tambi&#233;n una posible deformaci&#243;n termopl&#225;stica de la base de la pr&#243;tesis&#46; Como ya se ha mencionado anteriormente&#44; esto podr&#237;a favorecer a su vez la aparici&#243;n de una estomatitis prot&#233;sica de origen mec&#225;nico&#46; En un estudio experimental de diversas resinas prot&#233;sicas convencionales se analiz&#243; ejemplarmente este efecto mediante medici&#243;n de los intersticios marginales lateral y dorsal y la determinaci&#243;n de la dimensi&#243;n transversal en diversos cuerpos de muestra similares a pr&#243;tesis sometidos a distintos m&#233;todos de polimerizaci&#243;n ulterior<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Se constat&#243; que para evitar alteraciones dimensionales cl&#237;nicamente relevantes deb&#237;an escogerse individualmente tanto la temperatura &#40;36 &#186;C a 95 &#186;C&#41; y el tiempo &#40;2 a 12 h&#41; de polimerizaci&#243;n ulterior como la puesta en recubrimiento para cada resina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig4.jpg" alt="Fig&#46; 4&#46; Ejemplo de determinaci&#243;n experimental de la dimensi&#243;n transversal y del intersticio total dorsal en cuerpos de muestra similares a pr&#243;tesis&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Ejemplo de determinaci&#243;n experimental de la dimensi&#243;n transversal y del intersticio total dorsal en cuerpos de muestra similares a pr&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; en caso de aparecer una alergia&#44; suficientemente demostrada mediante m&#233;todos reconocidos&#44; al mon&#243;mero residual MMA o a restos de DBPO de la pr&#243;tesis de resina utilizada en ese momento y en caso de existir un cuadro de molestias al&#233;rgicas t&#237;pico&#44; en el primer paso deber&#237;a procederse a una polimerizaci&#243;n ulterior de la pr&#243;tesis dental durante varias horas&#46; En este contexto&#44; el tipo de ejecuci&#243;n prot&#233;sica &#243;ptima de la polimerizaci&#243;n ulterior debe ser adaptado a la resina concreta&#46; De este modo parece posible una reducci&#243;n del contenido en sustancias sospechosas de alergia hasta cantidades apenas detectables&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resinas alternativas para bases de pr&#243;tesis</span></p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de los m&#233;todos descritos&#44; para la reposici&#243;n prot&#233;sica de un paciente ya sensibilizado demostrablemente mediante una prueba reconocida a un componente de resinas prot&#233;sicas convencionales&#44; debe escogerse un producto que contenga la menor cantidad posible de la sustancia en cuesti&#243;n&#46; Este procedimiento consecuente para la elecci&#243;n de material se corresponde tambi&#233;n con las recomendaciones de la Asociaci&#243;n de Informaci&#243;n de Cl&#237;nicas Dermatol&#243;gicas &#40;IVDK&#41;&#44; as&#237; como con las del Grupo de Alergias de Contacto Alem&#225;n &#40;DKG&#41; de la Sociedad Dermatol&#243;gica Alemana<span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span>&#46; Seg&#250;n dichas recomendaciones&#44; en el futuro debe evitarse consecuentemente una sustancia confirmada mediante m&#233;todos reconocidos como desencadenante de alergia&#46; Naturalmente tambi&#233;n existen numerosos pacientes de eccema de contacto con alergia a la resina comprobada que sin embargo toleran sin problemas estos materiales en la boca<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46; No obstante&#44; se le plantea al responsable del tratamiento el problema forense de la obligaci&#243;n de demostraci&#243;n de que no existe relaci&#243;n directa entre las posibles molestias del paciente y la aplicaci&#243;n cl&#237;nica de materiales dentales que contengan la sustancia sospechosa de alergia&#46; As&#237; pues&#44; en estos casos resulta necesaria la reposici&#243;n con una pr&#243;tesis dental alternativa<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Para ello&#44; durante d&#233;cadas se utilizaron pr&#243;tesis de caucho<span class="elsevierStyleSup">18</span> o pr&#243;tesis con l&#225;mina de oro basal23&#46; Junto a la posibilidad b&#225;sica de prescindir de una pr&#243;tesis dental de resina extra&#237;ble mediante el uso de una restauraci&#243;n puramente implantosoportada&#44; se describi&#243; tambi&#233;n el empleo de pr&#243;tesis completas metalocer&#225;micas sin resina<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; No obstante&#44; por regla general en tales casos se persigue la restauraci&#243;n mediante una pr&#243;tesis completa realizada en una resina prot&#233;sica alternativa sin sustancias sospechosas de alergia&#46; En caso de una alergia a los pigmentos colorantes de &#243;xido met&#225;lico contenidos en la resina prot&#233;sica&#44; existe la posibilidad de confeccionar una pr&#243;tesis en una resina transparente sin pigmentos<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#46; En caso de existir sensibilizaci&#243;n a otros componentes de resinas de base de pr&#243;tesis basadas en PMMA convencionales&#44; diversos fabricantes ofrecen resinas de base alternativas que no contienen sustancias irritantes potenciales o presentan una concentraci&#243;n considerablemente reducida de dichas sustancias&#46; Estos productos alternativos se denominan frecuentemente resinas prot&#233;sicas &#171;hipoalerg&#233;nicas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#171;Dental Vademekum&#187;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; conforme a la tipificaci&#243;n de resinas prot&#233;sicas seg&#250;n la norma DIN-ISO 1567&#58;2000&#44; se distingue entre resinas de polimerizaci&#243;n en fr&#237;o&#44; en caliente&#44; fotopolimerizables y polimerizables por microondas&#44; as&#237; como deformables termopl&#225;sticamente&#46; No existe una clasificaci&#243;n formal en resinas convencionales y alternativas o hipoalerg&#233;nicas&#46; El concepto de las resinas &#171;alternativas&#187; o &#171;hipoalerg&#233;nicas&#187; se refiere particularmente a la ausencia o reducci&#243;n de sustancias residuales potencialmente alerg&#233;nicas&#44; como &#233;ster met&#237;lico del &#225;cido metacr&#237;lico &#40;MMA&#41;&#44; per&#243;xido de dibenzoilo o hidroquinona en el producto de resina terminado&#46; Bajo el concepto gen&#233;rico de las resinas prot&#233;sicas alternativas se engloban&#44; as&#237; pues&#44; una serie de productos de resina heterog&#233;neos&#44; los cuales se diferencian sobre todo qu&#237;micamente&#44; pero en algunos casos tambi&#233;n por su procesamiento prot&#233;sico&#44; de las resinas PPM convencionales y de los sistemas de polimerizaci&#243;n habituales &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig5.jpg" alt="Tabla 1&#46; Sinopsis ejemplar de resinas prot&#233;sicas &#171;hipoalerg&#233;nicas&#187; seg&#250;n las indicaciones del fabricante"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por un lado&#44; existe la posibilidad de influir&#44; mediante modificaciones del sistema de polimerizaci&#243;n de resinas PMMA&#44; sobre las sustancias residuales que provocan la alergia&#46; As&#237;&#44; se recomend&#243; la utilizaci&#243;n de resinas de polimerizaci&#243;n por microondas para prevenir reacciones al&#233;rgicas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; As&#237; mismo existe la posibilidad de prescindir en gran parte&#44; mediante la prepolimerizaci&#243;n y m&#233;todos de procesamiento especiales de las resinas PMMA&#44; de las sustancias residuales cr&#237;ticas de los sistemas de reacci&#243;n&#46; Un ejemplo lo constituye la utilizaci&#243;n de los denominados materiales termopl&#225;sticos &#40;las figuras 5 a 26 muestran la restauraci&#243;n prot&#233;sica de una paciente con intolerancia dermatol&#243;gicamente comprobada al DBPO y diversas aleaciones dentales mediante resinas termopl&#225;sticas alternativas&#41;&#46; Por regla general se trata de resinas PMMA polimerizadas&#46; Estos pol&#237;meros constan de mol&#233;culas filiformes macromoleculares que&#44; a diferencia de los pol&#237;meros reticulados&#44; s&#243;lo interact&#250;an entre s&#237; mediante fuerzas de semivalencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig6.jpg" alt="Fig&#46; 5&#46; La situaci&#243;n de partida antes de la nueva restauraci&#243;n prot&#233;sica con alergia al DBPO demostrada y diversas aleaciones dentales&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; La situaci&#243;n de partida antes de la nueva restauraci&#243;n prot&#233;sica con alergia al DBPO demostrada y diversas aleaciones dentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig7.jpg" alt="Fig&#46; 6&#46; Vista del estado ed&#233;ntulo del maxilar superior tres semanas despu&#233;s de la excisi&#243;n de un fibroma en la regi&#243;n del antiguo diente 13&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46; Vista del estado ed&#233;ntulo del maxilar superior tres semanas despu&#233;s de la excisi&#243;n de un fibroma en la regi&#243;n del antiguo diente 13&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig10.jpg" alt="Fig&#46; 7&#46; Vista del estado parcialmente dentado del maxilar inferior tras el tratamiento previo periodontal y aflojamiento residual a&#250;n existente de dientes individuales&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46; Vista del estado parcialmente dentado del maxilar inferior tras el tratamiento previo periodontal y aflojamiento residual a&#250;n existente de dientes individuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig8.jpg" alt="Fig&#46; 8&#46; Impresi&#243;n funcional mediante cubeta individual y masa de poli&#233;ter&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 8&#46; Impresi&#243;n funcional mediante cubeta individual y masa de poli&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig11.jpg" alt="Fig&#46; 9&#46; Toma de impresi&#243;n del maxilar inferior realizada mediante alginato tras la preparaci&#243;n de los apoyos de los ganchos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 9&#46; Toma de impresi&#243;n del maxilar inferior realizada mediante alginato tras la preparaci&#243;n de los apoyos de los ganchos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig9.jpg" alt="Fig&#46; 10&#46; Estructura encerada para una pr&#243;tesis de ganchos sin metal&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 10&#46; Estructura encerada para una pr&#243;tesis de ganchos sin metal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig12.jpg" alt="Fig&#46; 11&#46; Estructura de ganchos prensada y ajustada&#44; realizada en un copol&#237;mero de poliacetal &#40;Polyamid Flexiplast&#44; Polyapress&#44; Altkirchen&#44; Alemania&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 11&#46; Estructura de ganchos prensada y ajustada&#44; realizada en un copol&#237;mero de poliacetal &#40;Polyamid Flexiplast&#44; Polyapress&#44; Altkirchen&#44; Alemania&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig13.jpg" alt="Fig&#46; 12&#46; La prueba en boca de la estructura de la pr&#243;tesis en el maxilar inferior&#59; la configuraci&#243;n maciza de los conectores y los hombros de los ganchos&#44; t&#237;pica del material&#44; puede representar un problema higi&#233;nico potencial&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 12&#46; La prueba en boca de la estructura de la pr&#243;tesis en el maxilar inferior&#59; la configuraci&#243;n maciza de los conectores y los hombros de los ganchos&#44; t&#237;pica del material&#44; puede representar un problema higi&#233;nico potencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig16.jpg" alt="Fig&#46; 13&#46; El montaje en cera de la pr&#243;tesis superior&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 13&#46; El montaje en cera de la pr&#243;tesis superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig14.jpg" alt="Fig&#46; 14&#46; El montaje en cera sobre la estructura de ganchos&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 14&#46; El montaje en cera sobre la estructura de ganchos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig17.jpg" alt="Fig&#46; 15&#46; Vista general del montaje en cera&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 15&#46; Vista general del montaje en cera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig15.jpg" alt="Fig&#46; 16&#46; La preparaci&#243;n de la pr&#243;tesis superior para completar con una resina termopl&#225;stica&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 16&#46; La preparaci&#243;n de la pr&#243;tesis superior para completar con una resina termopl&#225;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig18.jpg" alt="Fig&#46; 17&#46; La pr&#243;tesis parcial inferior con canales de inyecci&#243;n encerados&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 17&#46; La pr&#243;tesis parcial inferior con canales de inyecci&#243;n encerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig19.jpg" alt="Fig&#46; 19&#46; La colocaci&#243;n del cartucho y la cubeta en el aparato de moldeo por inyecci&#243;n&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 19&#46; La colocaci&#243;n del cartucho y la cubeta en el aparato de moldeo por inyecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig20.jpg" alt="Fig&#46; 18&#46; Resina termopl&#225;stica en cartucho met&#225;lico &#40;Polyan&#44; Polyapress&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 18&#46; Resina termopl&#225;stica en cartucho met&#225;lico &#40;Polyan&#44; Polyapress&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig21.jpg" alt="Fig&#46; 20&#46; La pr&#243;tesis superior acabada&#44; realizada en PMMA trabajado termopl&#225;sticamente&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 20&#46; La pr&#243;tesis superior acabada&#44; realizada en PMMA trabajado termopl&#225;sticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig23.jpg" alt="Fig&#46; 21&#46; La parte inferior de la pr&#243;tesis cuidadosamente desperfilada para prevenir irritaciones mec&#225;nicas &#40;torus palatinus expuesto localmente&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 21&#46; La parte inferior de la pr&#243;tesis cuidadosamente desperfilada para prevenir irritaciones mec&#225;nicas &#40;torus palatinus expuesto localmente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig22.jpg" alt="Fig&#46; 22&#46; La pr&#243;tesis de ganchos inferior sin metal&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 22&#46; La pr&#243;tesis de ganchos inferior sin metal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig24.jpg" alt="Fig&#46; 23&#46; La pr&#243;tesis dental &#171;hipoalerg&#233;nica&#187; antes de la colocaci&#243;n&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 23&#46; La pr&#243;tesis dental &#171;hipoalerg&#233;nica&#187; antes de la colocaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig25.jpg" alt="Fig&#46; 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adem&#225;s de constatarse una buena funci&#243;n y una est&#233;tica satisfactoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante el incremento de la temperatura hasta aproximadamente 260 &#186;C se aumentan dichas valencias&#44; en un primer momento de forma reversible&#46; El material se vuelve fluido y puede inyectarse bajo presi&#243;n en un molde hueco preparado<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46; Dado que el material ya ha sido polimerizado industrialmente durante su procesamiento&#44; puede mantenerse en su composici&#243;n libre de posibles sustancias alerg&#233;nicas del sistema de reacci&#243;n&#44; como per&#243;xido de dibenzoilo o derivados del formaldeh&#237;do&#46; De todos modos&#44; durante el calentamiento del material hasta el rango de manipulaci&#243;n termopl&#225;stica tambi&#233;n puede producirse en algunos casos una despolimerizaci&#243;n de las mol&#233;culas&#44; de modo que en la resina terminada puede estar presente un cierto contenido residual de MMA libre de hasta el 0&#44;3&#37;<span class="elsevierStyleSup">115</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra posibilidad para evitar las sustancias de riesgo alerg&#233;nico conocidas es la utilizaci&#243;n de resinas de base no basadas en el PMMA convencional&#46; Desde hace ya algunos a&#241;os existen en el mercado diversos materiales alternativos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado nuevas resinas de metacrilato sin MMA&#46; Se trata de resinas de composite con m&#225;s de un 50&#37; de sustancias de relleno en forma de part&#237;culas de polvo pol&#237;mero&#44; polvo v&#237;treo microfino y fibras org&#225;nicas&#46; La base qu&#237;mica est&#225; formada por dimetacrilato de diuretano&#46; A diferencia del MMA convencional&#44; este mon&#243;mero de diacrilato posee dos enlaces dobles reactivos&#46; Por regla general&#44; la polimerizaci&#243;n tiene lugar en el microondas<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Hasta ahora todav&#237;a no exist&#237;an resultados de ensayos a largo plazo cl&#237;nicos y de higiene laboral<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46; Sin embargo&#44; tampoco estas resinas basadas en mon&#243;meros de diacrilato parecen ser completamente irrelevantes alergol&#243;gicamente&#46; As&#237;&#44; Kanerva et al<span class="elsevierStyleSup">55</span> han demostrado en un odont&#243;logo una alergia laboral al dimetacrilato&#46; B&#225;sicamente&#44; a la hora de escoger el producto en un caso cl&#237;nico concreto deber&#237;a tenerse en cuenta que una resina denominada &#171;hipoalerg&#233;nica&#187; no est&#225; necesariamente completamente libre de sustancias irritantes alerg&#233;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A fin de garantizar su uso cl&#237;nico sin problemas&#44; adem&#225;s de sus propiedades hipoalerg&#233;nicas&#44; los productos alternativos no s&#243;lo deben corresponderse con las resinas PMMA reconocidas en cuanto a sus propiedades f&#237;sico-mec&#225;nicas&#44; sino que deben ofrecer unas propiedades y ventajas mejoradas lo m&#225;s posible<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; De ah&#237; que fuera preciso esclarecer si las resinas hipoalerg&#233;nicas alternativas presentan propiedades mec&#225;nicas equiparables en comparaci&#243;n con las resinas prot&#233;sicas convencionales y establecidas y por consiguiente constituyen una alternativa desde puntos de vista mec&#225;nicos del material<span class="elsevierStyleSup">68&#44;87</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Propiedades mec&#225;nicas de las resinas para base de pr&#243;tesis hipoalerg&#233;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">En la norma DIN EN ISO 1567 &#171;Resinas para bases de pr&#243;tesis&#187; en su versi&#243;n m&#225;s actualizada del a&#241;o 2000 se describen propiedades mec&#225;nicas seleccionadas de resinas prot&#233;sicas&#44; entre ellas la resistencia a la flexi&#243;n&#44; el m&#243;dulo de elasticidad&#44; la absorci&#243;n y la solubilidad en agua&#46; Paralelamente se establecen tambi&#233;n requisitos m&#237;nimos en cuanto a las propiedades mec&#225;nicas del material&#46; Estas especificaciones son aplicables as&#237; mismo a las resinas hipoalerg&#233;nicas y deben ser satisfechas por cada uno de estos productos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas de las principales propiedades mec&#225;nicas materiales de las resinas prot&#233;sicas son su resistencia a la flexi&#243;n y su m&#243;dulo de elasticidad&#46; Para el respeto de la zona de apoyo de la pr&#243;tesis&#44; adem&#225;s de la precisi&#243;n de ajuste de la pr&#243;tesis&#44; es determinante sobre todo la resistencia a la flexi&#243;n de la resina<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46; El valor caracter&#237;stico de material de la resistencia a la flexi&#243;n es el m&#243;dulo de elasticidad&#46; As&#237; pues&#44; un m&#243;dulo de elasticidad elevado&#44; y por ende una resistencia a la flexi&#243;n elevada&#44; contribuyen decisivamente a respetar la zona de apoyo de la pr&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra propiedad mec&#225;nica importante de las resinas de base de pr&#243;tesis es la microdureza&#46; &#201;sta proporciona&#44; adem&#225;s de informaci&#243;n sobre la dureza superficial&#44; informaci&#243;n sobre la estructura de la superficie de una muestra&#46; En consecuencia&#44; la medici&#243;n de la microdureza permite extraer indirectamente conclusiones sobre el contenido en mon&#243;mero residual o el peso molecular&#46; De este modo se conoce que&#44; por ejemplo&#44; los metacrilatos termopolimerizables presentan unos valores de microdureza m&#225;s elevados que los autopolimerizables<span class="elsevierStyleSup">21&#44;66&#44;67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de la superficie reviste un especial inter&#233;s para la evaluaci&#243;n cualitativa de una resina de base de pr&#243;tesis&#46; Depende en gran medida de los m&#233;todos de polimerizaci&#243;n y procesamiento previos y del acabado y el pulido posteriores<span class="elsevierStyleSup">65&#44;102</span>&#46; Una superficie de resina rugosa y porosa conduce a decoloraciones intraorales y a la retenci&#243;n de placa&#46; As&#237; pues&#44; una calidad insuficiente de las superficies de resina en contacto con la mucosa puede contribuir a la aparici&#243;n de reacciones inflamatorias<span class="elsevierStyleSup">36&#44;92</span>&#46; En cambio&#44; una superficie de la pr&#243;tesis lisa y brillante resiste las decoloraciones y la acumulaci&#243;n de placa<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Se demostr&#243; que la rugosidad de la superficie de las resinas prot&#233;sicas depende del tipo de polimerizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros indicadores que influyen en las propiedades cl&#237;nicas de los materiales de base de pr&#243;tesis son la absorci&#243;n de agua y solubilidad en agua<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; &#201;stas vienen determinadas por las estructuras qu&#237;micas de los mon&#243;meros y pol&#237;meros&#44; as&#237; como por el grado de cristalinidad y reticulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Idealmente&#44; las resinas prot&#233;sicas no deber&#237;an absorber agua ni otros l&#237;quidos&#44; dado que este proceso conduce siempre tanto a fluctuaciones dimensionales y dificultades de ajuste<span class="elsevierStyleSup">116</span> como a alteraciones de las propiedades mec&#225;nicas y la estabilidad del material<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#46; El mon&#243;mero residual remanente en la resina prot&#233;sica puede conducir a un incremento de la absorci&#243;n de agua y la solubilidad<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; As&#237;&#44; los estudios han demostrado que los valores de hidrosolubilidad y absorci&#243;n de agua en materiales de base de pr&#243;tesis termopolimerizables son m&#225;s bajos que los de los metacrilatos autopolimerizables<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; A su vez&#44; en comparaci&#243;n con un material termopolimerizable se constat&#243; en una resina termopl&#225;stica una absorci&#243;n de agua significativamente menor<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el pasado&#44; los estudios de las propiedades mec&#225;nicas materiales de las resinas prot&#233;sicas hipoalerg&#233;nicas se realizaron centr&#225;ndose en algunos par&#225;metros seleccionados<span class="elsevierStyleSup">63&#44;86-88</span>&#46; En un estudio propio deb&#237;a esclarecerse si las resinas de base de pr&#243;tesis alternativas en comparaci&#243;n con las resinas prot&#233;sicas convencionales y consolidadas desde hace muchos a&#241;os satisfacen los requisitos m&#237;nimos en los &#225;mbitos de la resistencia a la flexi&#243;n&#44; el m&#243;dulo de elasticidad&#44; la resistencia a la compresi&#243;n&#44; la dureza a la penetraci&#243;n de la bola&#44; la microdureza&#44; la rugosidad de la superficie&#44; la hidrosolubilidad y la absorci&#243;n de agua<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; As&#237;&#44; se estudiaron y compararon ejemplarmente siete productos distintos hipoalerg&#233;nicos seg&#250;n las indicaciones del fabricante con tres resinas de base de pr&#243;tesis convencionales mediante un programa de ensayo f&#237;sico-mec&#225;nico&#46; En la comparaci&#243;n descriptiva de materiales se constat&#243; que tres productos presentaban d&#233;ficits manifiestos&#46; En la contraposici&#243;n al nivel de comparaci&#243;n determinado a partir de las resinas convencionales&#44; estos materiales requieren una optimizaci&#243;n selectiva del material &#40;tabla 2&#41;&#46; En virtud de los niveles de propiedades mec&#225;nicas medidos&#44; los materiales Polyan&#44; Versyo&#46;com y Luxene cumplieron en mayor medida los requisitos derivados de los valores caracter&#237;sticos de los materiales termopolimerizables y autopolimerizables convencionales&#46; Sin embargo&#44; ninguna de las resinas hipoalerg&#233;nicas ensayadas satisfizo todos los par&#225;metros de comparaci&#243;n estudiados&#44; de modo que ser&#237;an deseables mejoras adicionales de estos productos en cuanto a la mec&#225;nica del material&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n07-13154707fig28.jpg" alt="Tabla 2&#46; Sinopsis ejemplar de resinas prot&#233;sicas &#171;hipoalerg&#233;nicas&#187; seg&#250;n las indicaciones del fabricante"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p> Llegados a este punto&#44; el autor desea expresar su agradecimiento al Prof&#46; Karl-Ernst Dette&#44; director del &#225;rea de Proped&#233;utica Odontol&#243;gica&#44; por la amable cesi&#243;n de la fotograf&#237;a reproducida en la figura 1&#46; El agradecimiento se extiende al laboratorio HAL-Dent Zahntechnik GmbH&#44; Halle &#40;Saale&#41;&#44; Alemania&#44; por la realizaci&#243;n de la restauraci&#243;n prot&#233;sica mostrada&#46; <hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia<br></br> Dr&#46; med&#46; dent&#46; Arne F&#46; Boeckler&#44; Oberarzt&#46;<br></br> Martin-Luther-Universit&#228;t Halle-Wittenberg&#46; Department f&#252;r Zahn-&#44; Mund- und Kieferheilkunde&#46; Poliklinik f&#252;r Zahn&#228;rztliche Prothetik &#40;Direktor Prof&#46; Dr&#46; J&#252;rgen M&#46; Setz&#41;&#46;<br></br> Gro&#223;e Steinstra&#223;e 19&#44; 06108 Halle &#40;Saale&#41;&#44; Alemania&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;arne&#46;boeckler&#64;medizin&#46;uni-halle&#46;de" class="elsevierStyleCrossRefs">arne&#46;boeckler&#64;medizin&#46;uni-halle&#46;de</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 11305339
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	558	28	586
2024 Septiembre	569	9	578
2024 Agosto	490	5	495
2024 Julio	539	18	557
2024 Junio	543	13	556
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2024 Abril	606	14	620
2024 Marzo	635	16	651
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2023 Abril	760	19	779
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2023 Enero	476	6	482
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2022 Julio	505	28	533
2022 Junio	548	38	586
2022 Mayo	573	50	623
2022 Abril	458	23	481
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2021 Noviembre	409	48	457
2021 Octubre	449	22	471
2021 Septiembre	440	25	465
2021 Agosto	304	15	319
2021 Julio	261	18	279
2021 Junio	237	15	252
2021 Mayo	327	39	366
2021 Abril	554	40	594
2021 Marzo	409	22	431
2021 Febrero	186	36	222
2021 Enero	155	10	165
2020 Diciembre	149	12	161
2020 Noviembre	143	8	151
2020 Octubre	123	8	131
2020 Septiembre	165	4	169
2020 Agosto	73	19	92
2020 Julio	40	6	46
2020 Junio	40	8	48
2020 Mayo	64	10	74
2020 Abril	21	7	28
2020 Marzo	24	3	27
2019 Agosto	0	2	2

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