La resonancia magnética (RM) desempeña un papel fundamental en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con esclerosis múltiple (EM)1. Los criterios diagnósticos de EM (McDonald, 2017) sitúan a la RM como una prueba complementaria a los hallazgos clínicos ya en los primeros estadios de la enfermedad, enfatizando su contribución al diagnóstico temprano y facilitando el inicio del tratamiento modificador de la enfermedad (TME). Una vez iniciado el TME, la RM en combinación con las evaluaciones clínicas permite, además, identificar su efectividad y predecir el riesgo de progresión de la enfermedad.
La importancia de los servicios de neurorradiología y neurología es evidente a lo largo del viaje del paciente con EM. Sin embargo, existen limitaciones tanto del funcionamiento de los servicios por separado como de su coordinación, que se necesitaría superar en la práctica clínica. Por una parte, en los servicios de neurorradiología se utilizan protocolos de adquisición y equipos de RM diferentes, lo que, junto con la heterogeneidad de criterios entre neurorradiólogos, dificulta la comparación de resultados. Además, la falta de conocimientos específicos sobre aspectos clínicos de la EM por parte de los neurorradiólogos limita la interpretación de dichos resultados. Por otra parte, los servicios de neurología en ocasiones solicitan pruebas de RM sin aportar la información necesaria para que el neurorradiólogo justifique la prueba, las cuestiones clínicas del paciente o los aspectos que el neurorradiólogo debería resolver. Respecto a la interacción entre ambos servicios, tanto la coordinación entre profesionales de los servicios de neurología y neurorradiología como la comunicación entre ambos servicios2 presentan margen de mejora.
Con el objetivo de dar respuesta a estas necesidades, se ha presentado recientemente una propuesta de nueve recomendaciones para la coordinación de ambos servicios en la atención a pacientes con EM3. Estas recomendaciones, desarrolladas por un total de 17 neurólogos y neurorradiólogos de 8 hospitales españoles, están dirigidas a mejorar aquellos aspectos detectados como deficitarios en la práctica clínica, tanto por parte de cada servicio como de su interacción. Presentamos aquí nuestra opinión sobre cuáles serían los aspectos más relevantes de dichas recomendaciones.
En primer lugar, consideramos primordial la estandarización de las solicitudes de pruebas de RM por parte del servicio de neurología. Cuanto más completa y precisa sea la solicitud del neurólogo sobre las pruebas a realizar por el neurorradiólogo más completo y preciso será el posterior informe radiológico. La información mínima que los neurólogos deberían incluir en la solicitud de pruebas de RM se muestra en la tabla 1. Disponer de información clínica sobre el contexto del paciente y sobre el motivo de derivación a neurorradiología repercutirá favorablemente en el desarrollo e interpretación de la RM, por lo que el neurorradiólogo debería recibir esta información y, en el caso de no hacerlo, solicitarla. Igualmente, convendría que el servicio de neurorradiología estandarizara la estructura de los informes radiológicos. Estudios previos han mostrado que tanto los especialistas clínicos como los radiólogos consideran que los informes estructurados, en comparación con los no estructurados, presentan un contenido mejor y una claridad mayor4. Al realizar un informe estructurado, se favorece la inclusión de la información que necesita el neurólogo para la toma de decisiones5 y la recogida de datos de manera uniforme, facilitando a su vez su utilización en estudios de Real Word Evidence. La tabla 2 muestra las recomendaciones sobre la estructura que deberían seguir los informes radiológicos, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del paciente. Otro aspecto que requiere estandarización es la programación de los estudios de RM. Esto se podría llevar a cabo implantando un sistema de programación anticipada de pruebas de seguimiento rutinario, reduciendo el número de exploraciones no programadas, priorizando pruebas urgentes y recordando a los pacientes próximas citas.
Información mínima a incluir en la solicitud de pruebas de resonancia magnética
| Diagnóstico | Seguimiento |
|---|---|
| • Fecha del síndrome clínico aislado (SCA)• Síntomas clínicos y su evolución en el tiempo• Sospecha diagnóstica• Tratamiento con corticoides (fecha de inicio y fin)• Partes del sistema nervioso central que deben ser examinadas (con justificación clínica)• Comorbilidades relevantes• Existencia de insuficiencia renal grave• Alergia conocida a medios de contraste• Necesidades especiales (nivel de autonomía, claustrofobia, gestación y lactancia, presencia de dispositivos, etc.)• Prioridad | • Situación clínica: síntomas, estabilidad• Diagnóstico: fenotipo de EM• Motivo de realización de la prueba: sospecha de brote, cambio de tratamiento, control rutinario en paciente estable, riesgo o sospecha de leucoencefalopatía multifocal progresiva• Signos clínicos de actividad y/o progresión de la enfermedad• Grado de discapacidad• Tratamiento actual y fecha de inicio (corticoides, TME)• Partes del sistema nervioso central que deben ser examinadas (con justificación clínica)• Comorbilidades relevantes• Existencia de insuficiencia renal grave• Alergia conocida a medios de contraste• Necesidades especiales (nivel de autonomía, claustrofobia, gestación y lactancia, presencia de dispositivos, etc.)• Prioridad |
Nota: La prioridad clínica podría ser categorizada en cuatro tipos: urgente inmediata (en el mismo día), urgente diferible (máximo de 72 horas), preferente (máximo de 15 días) y ordinaria (antes de la siguiente fecha de consulta con neurología). Tabla reproducida con permiso de los autores3.
Propuesta de informe radiológico para el diagnóstico y seguimiento
| Diagnóstico | Seguimiento |
|---|---|
| Técnica del estudio: resonancia magnética (RM) cerebral y/o medular (tipo de secuencia) con o sin gadolinio (dosis)Fecha del estudio anterior para comparativa (si aplica)Estudio comparativo con RM previa para indicar el número de lesiones nuevas/aumentadas en T2Descripción detallada de los hallazgos:• Evaluación global del número de lesiones en T2 y T2-FLAIR (mínima, baja, moderada, elevada, muy elevada)• Presencia de lesiones:• Periventriculares: sí/no• Yuxtacorticales: sí/no• Tronco encefálico: sí/no• Cerebelo: sí/no• Cuerpo calloso: sí/no• Médula espinal: sí/no• Descripción del tamaño y forma de las lesiones• Número y topografía de lesiones que realzan con gadolinio• Presencia de realce leptomeníngeo (T2-FLAIR)• Detección de lesiones focales desmielinizantes con daño tisular grave (hipotensas en T1 SE o T2-FLAIR)• Presencia de atrofia cerebral: no, leve, moderada, grave• Hallazgos incidentales relevantes• Cumplimiento de los criterios radiológicos de McDonald:– Diseminación en tiempo: sí/no– Diseminación en espacio: sí/no• Interpretación de los hallazgos y diagnóstico diferencial | Técnica del estudio: RM cerebral y/o medular (tipo de secuencia) con o sin gadolinio (dosis)Análisis comparativo con estudios previos:• Fecha de estudio anterior• Indicar si el análisis comparativo es técnicamente posible• Número de lesiones en T2• Número y topografía de lesiones nuevas o aumentadas en T2• Número y topografía de lesiones que realzan con gadolinio• Presencia de realce leptomeníngeo (T2-FLAIR)• Detección de lesiones focales con daño tisular grave (hipointensas en T1 SE, o T2-FLAIR). Progresión en número y tamaño• Presencia y progresión de atrofia cerebral• Hallazgos incidentales relevantes |
Tabla reproducida con permiso de los autores3.
En segundo lugar, creemos conveniente la elaboración de protocolos para las pruebas de RM, tomando como referencia las diferentes guías internacionales y nacionales publicadas. Tenderían que dejarse por escrito, de forma que el personal interesado tuviera fácil acceso a los mismos. En estos protocolos habría que especificar cuándo y cómo realizar los estudios de RM, incluyendo las secuencias imprescindibles a realizar de estudios de RM cerebral y medular específicas para el diagnóstico inicial y el seguimiento.
En tercer lugar, sería recomendable establecer comités multidisciplinares y sesiones de coordinación entre profesionales de ambos servicios. Los comités multidisciplinares permitirían un abordaje global del paciente desde distintas especialidades, lo que repercutiría favorablemente en el manejo del paciente. En la tabla 3 se muestran los miembros que se recomienda que formen parte de estos comités, sus funciones y responsabilidades, y los aspectos que habría que definir dentro de cada comité. Las sesiones de coordinación pretenden dar respuesta a la actual ausencia de una estructura de gestión para formalizar la coordinación de los dos servicios. Estas sesiones fomentarían la puesta en común de información entre los distintos profesionales y la detección de posibles déficits en la implantación del resto de recomendaciones. tabla 4
Recomendaciones sobre el comité multidisciplinar
| Composición |
| Equipo estable: neurólogo, neurorradiólogo, diplomado en enfermeríaEquipo de apoyo: neurorrehabilitador, logopeda, neurofisiólogo, urólogo, neurooftalmólogo, psicólogo, psiquiatra y farmacólogo |
| Funciones y responsabilidades |
| Identificación previa de casos complejosPresentación de casosDiscusión del diagnósticoDiscusión del manejo terapéuticoMinimización de riesgosDiscusión sobre la involucración del paciente y decisiones compartidas |
| Aspectos que establecer tras ser oficializado dentro de cada centro |
| Competencias asumidas, adaptadas a las necesidades de cada centroComposición y roles de sus integrantesCoordinación de las reuniones, sugiriendo que sean gestionadas tanto por neurólogos como por neurorradiólogos de referenciaOficialización de las decisiones a través de la creación de comités clínicos oficialesReuniones con una periodicidad predeterminada, al menos mensual, aunque sean de corta duración. Sus contenidos variarán en función de la carga clínica, pudiendo ser cancelada con cierta antelación si no se contempla su necesidad |
Tabla reproducida con permiso de los autores3.
Recomendaciones para la realización de las sesiones de coordinación entre servicios
| Periodicidad de al menos dos reuniones al añoPlanteamiento de los temas a tratar en las sesiones con cierta antelación para permitir la reflexión previa de los implicadosOficialización de las sesiones mediante la redacción y firma de actasComunicación y canalización de aquellas decisiones que involucren cambios significativos a los directivos del centro.Profesionales implicados en las sesiones: neurorradiólogos, neurólogos y diplomados en enfermería especializados en neurología. Integrar también a técnicos especialistas de radiología y otros especialistas en función de las temáticas tratadas en las sesiones. |
Tabla reproducida con permiso de los autores3.
Por último, la creación de canales de comunicación formales entre los profesionales de ambos servicios ayudaría a una comunicación más eficiente. La comunicación podría realizarse mediante sistemas de alertas registrados o a través de una aplicación móvil desarrollada con tal finalidad, dependiendo de los recursos de cada centro. Esto evitaría que la información relevante para los neurorradiólogos y el resto de los profesionales sanitarios involucrados en la atención del paciente con EM se perdiera o no llegara a tiempo debido al uso de comunicación informal.
Futuro en la obtención y análisis de estudios de resonancia magnéticaEn la práctica clínica, los radiólogos efectúan su interpretación de los estudios de RM mediante el análisis visual de las imágenes obtenidas. Esta estrategia, especialmente si se pretende utilizar la RM como un auténtico biomarcador en la EM, no es la más adecuada, ya que el análisis visual de determinadas medidas (volumen lesional, grado de atrofia, lesiones activas en T2) está sujeto a una gran variabilidad e inadecuada sensibilidad, que limitan su utilidad, especialmente si se quieren utilizar para crear modelos pronósticos de la enfermedad y de predicción y monitorización de la eficacia de los TME.
Es por ello por lo que se hace necesario implementar herramientas automáticas, muchas de ellas basada en inteligencia artificial (IA), de ayuda a la cuantificación objetiva y robusta de medidas de RM relevantes para el manejo de los pacientes.
La investigación en el campo de la IA aplicada al diagnóstico, pronóstico y monitorización de la EM mediante RM está ofreciendo resultados tangibles con el desarrollo e implementación de programas automáticos de uso clínico que permiten obtener análisis cuantitativos precisos y reproducibles tales como la detección automática de lesiones activas en T2, del volumen lesional, del volumen global y regional cerebral y de propiedades tisulares (relaxometría T1 y T2).
También se están desarrollando técnicas de adquisición de RM sintéticas (MR fingerprinting, Synthetic MRI), que generan imágenes en menos tiempo y que, debido al diseño en su obtención, son reproducibles con independencia del equipo de RM donde se obtengan. Ello ha de facilitar la armonización de los estudios de RM, factor imprescindible para poder obtener medidas cuantitativas reproducibles, especialmente necesario en estudios longitudinales.
Con la progresiva implantación en la práctica clínica de secuencias estandarizadas y armonizadas, y con la aplicación de programas automáticos de cuantificación, los radiólogos tendrán que modificar, en un futuro cada vez más cercano, su forma de obtener y analizar los estudios diagnósticos y de seguimiento de RM en la EM. Estas nuevas estrategias, sin duda, darán más valor a la RM en el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de los pacientes y al trabajo de los radiólogos que, además de seguir realizando una interpretación visual de las imágenes de RM basada en su conocimiento y experiencia, deberán validar e interpretar las medidas cuantitativas que se obtengan. El objetivo final, es facilitar al neurólogo la información necesaria para un manejo óptimo e individualizado de los pacientes con EM.
FinanciaciónEl soporte en la redacción y edición del manuscrito fueron financiadas por Novartis Farmacéutica S.A.
Conflicto de interesesA.R. ha participado/participa en juntas de asesoría científica para Novartis, Sanofi-Genzyme, SyntheticMR, Bayer, Roche, Biogen, Tensor Medical, Icometrix y OLEA Medical, y ha recibido honorarios como conferenciante por parte Sanofi-Genzyme, Merck-Serono, Teva, Novartis, Roche y Biogen.
S.L. ha recibido honorarios por llevar a cabo sesiones formativas y consultorías de Novartis, Merck, Teva, Sanofi, Biogen, Roche y Genzyme.
Agradecemos a Laura Prieto del Val, de Dynamic Science, su apoyo en la redacción del artículo.
