El maltrato infantil o trauma no accidental es un problema de primer orden a nivel internacional que se calcula afecta a cerca de 12.000 niños/año en España. La existencia de lesiones específicas, así como de hallazgos no congruentes con el trauma referido, hacen que en muchas ocasiones sea el radiólogo el facultativo responsable de dar la voz de alarma sobre el abuso.
La tríada formada por hematoma subdural, fracturas metafisarias y fracturas costales posteriores se ha demostrado como muy característica del síndrome del “niño zarandeado”. La detección de lesiones agudas y crónicas, o en diferentes estadios de curación, en un mismo paciente es altamente específica de trauma no accidental. Fracturas de huesos largos en pacientes que aún no deambulan también son lesiones de alarma en el diagnóstico del maltrato.
Lesiones con alta especificidad para maltrato, como las lesiones metafisarias clásicas o las fracturas costales posteriores, pueden ser difíciles de demostrar radiográficamente y son, de forma habitual, clínicamente ocultas. De acuerdo con los protocolos de la American College of Radiology (ACR), se recomienda que cada extremidad, superior e inferior, sea valorada en tres radiografías distintas. Es importante utilizar sistemas radiográficos de alta resolución con bajo kilovoltaje (50-70 kvp) y miliamperaje adecuado.
El estudio mediante seriada esquelética se recomienda en todos los niños menores de 2 años con sospecha de maltrato. La seriada esquelética de seguimiento, en torno a las 2 semanas del estudio inicial, es útil para la detección de nuevas fracturas y para valorar la consolidación de otras, lo que facilita la datación de las lesiones.
La lesión craneoencefálica es la principal causa de muerte en el niño maltratado. Pese a que la tomografía computarizada suele ser la primera técnica de neuroimagen en el trauma no accidental, la resonancia magnética craneal aporta una mejor caracterización de los hallazgos presentes en la tomografía así como una mejor estimación de la cronología de la lesiones.
Child abuse or nonaccidental trauma is a major problem worldwide; in Spain, there are about 12,000 victims per year. The detection of specific lesions or findings that are incongruent with the reported mechanism of trauma mean that radiologists are often the physician responsible for sounding the alarm in cases of abuse.
The triad consisting of subdural hematoma, metaphyseal fracture, and posterior rib fractures is very characteristic of the battered child syndrome. The finding of acute and chronic lesions in the same patient is highly specific for nonaccidental trauma. Fractures of long bones in patients who have yet begun to walk should also alert to possible child abuse.
Lesions that are highly specific for abuse, such as classic metaphyseal fractures or posterior rib fractures, can be difficult to demonstrate radiographically and are usually clinically occult. The American College of Radiology (ACR) protocols recommend obtaining three separate X-rays of each upper and lower limb. It is important to use X-ray systems that give high resolution images with low kilovoltage (50-70 kvp) and appropriate milliamperage.
A skeletal survey consisting of a series of images collimated to each body region is recommended for all children under the age of two years in whom abuse is suspected. A follow-up skeletal survey about two weeks after the initial survey is useful for detecting new fractures and for assessing the consolidation of others, which helps in dating the lesions.
Head injuries are the leading cause of death in abused children. Although computed tomography is the first neuroimaging technique in nonaccidental trauma, magnetic resonance imaging of the head can better characterize the lesions seen on computed tomography and can help to estimate the age of the lesions.
El maltrato infantil se define como los abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años e incluye desde el maltrato físico o psicológico a la negligencia. El maltrato es un problema global con graves consecuencias y secuelas. En 2002, el Centro Reina Sofía realizó un estudio titulado “Maltrato infantil en la familia. España (1997/1998)” que confirmó la existencia de 11.148 menores víctimas de maltrato en el ámbito familiar en España. Los niños menores de un año eran quienes presentaban un mayor riesgo de sufrir maltrato1.
En 1946, John Caffey, y más adelante Kempe y Silverman, describieron y publicaron las manifestaciones radiológicas observadas en los niños maltratados físicamente2–4.
Tras las lesiones cutáneas, las fracturas son la segunda lesión más frecuente en niños que sufren maltrato físico. Con frecuencia son asintomáticas, por lo que los estudios radiológicos son fundamentales5.
El maltrato es la segunda causa de traumatismo craneoencefálico en la infancia. Lesiones difícilmente explicables por el mecanismo referido por los acompañantes del niño, o lesiones debidas a traumatismos repetidos, deben hacer sospechar maltrato físico. La combinación de hematomas subdurales, lesión parenquimatosa cerebral y hemorragias retinianas conforman la tríada del “síndrome del niño zarandeado”.
Trauma esqueléticoDespués de las lesiones cutáneas, las fracturas son las lesiones más prevalentes en el paciente que ha sufrido maltrato físico. El estudio radiológico del esqueleto o seriada esquelética es la modalidad de imagen inicial recomendada. La Sociedad Europea de Radiología Pediátrica adoptó en 2014 las guías de la Sociedad Británica para el diagnóstico por imagen ante la sospecha de maltrato6. La seriada esquelética está indicada en todos los niños menores de 2 años con sospecha clínica de maltrato7,8. A partir de los 2 años, la decisión de realizar la seriada esquelética vendrá ligada a la información clínica y social y las alteraciones en la exploración física6. En niños mayores de 5 años, la seriada esquelética no está indicada y se recomienda obtener imágenes únicamente de las áreas de interés clínico. Como medida de seguridad, la American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda el ingreso del niño en el hospital hasta que se realicen todos los estudios5,9,10.
Siempre que el resultado de la seriada esquelética sea positivo o, en los casos en que sea negativo, cuando exista una alta sospecha de maltrato, será necesaria la realización de una seriada esquelética de seguimiento a las 2 semanas del estudio inicial. Este control será útil para datar las fracturas, detectar nuevas fracturas, confirmar lesiones dudosas o aclarar un hallazgo como variante anatómica. El estudio de seguimiento aporta información adicional en el 14-61% de los casos11.
Es importante que la seriada esquelética sea técnicamente adecuada para la detección de fracturas sutiles12. Las radiografías deberían realizarse con técnica de alta resolución y con las proyecciones recomendadas por el American College of Radiology (ACR) y la AAP5,7,13,14. La seriada esquelética ha de ser supervisada por un radiólogo, y las lesiones sospechosas han de visualizarse en al menos dos planos. El estudio incluye un total de 21 radiografías (tabla 1). El estudio de seguimiento consta de 17 imágenes y no incluye las radiografías del cráneo. Según estudios recientes puede acortarse a 15 radiografías sin perder información si se eliminan la imagen frontal de la pelvis y la lateral de la columna lumbar15.
Estudio radiológico del esqueleto
| AP cráneo | AP húmeros |
| Lateral cráneoa | AP antebrazos |
| Lateral columna cervical | Oblicuas manos |
| AP tórax | AP fémures |
| Lateral tórax | AP tibias |
| Oblicuas de costillas | AP pies |
AP pelvis
Lateral columna lumbar
Se consideran fracturas altamente específicas de maltrato físico las costales posteriores y la lesión metafisaria clásica (fractura en esquina o en asa de cubo) (figs. 1 y 2)11,16,17. Estas fracturas en general son clínicamente ocultas y se detectan en lactantes18, y difícilmente pueden ser causadas por caídas accidentales o maniobras de resucitación cardiopulmonar5.
Niño de 9 meses traído a urgencias por dolor y deformidad en codo derecho. La madre refiere caída no presenciada de la propia altura que aconteció hace 2 semanas cuando intentaba caminar. A) Radiografía anteroposterior (AP) de húmero derecho que demuestra una fractura metafisaria humeral distal (flechas) asociada a reacción perióstica establecida (cabeza de flecha). Se consideró que se trataba de una fractura de entre 7 y 15 días de evolución. Las fracturas de huesos largos en niños menores de 2-3 años, especialmente cuando no se explican por un mecanismo accidental claro o existe un retraso en la asistencia a urgencias, deben ser consideradas sospechosas de maltrato físico, por lo que se realizó una seriada esquelética radiográfica. B) Radiografía AP del antebrazo derecho que demuestra un dudoso engrosamiento de la cortical diafisaria proximal en el radio derecho (flecha). No se observaron otras fracturas. Se decidió realizar estudio complementario mediante tomografía con emisión de positrones (PET) con Na F F18. C) Reconstrucción coronal MIP 3D del PET que demuestra intensa captación en la fractura humeral metafisaria distal (flecha) y leve captación en la diáfisis proximal del radio derecho (cabeza de flecha). Ambas se interpretaron como fracturas, aunque con mayor tiempo de evolución en el caso de la fractura radial (consolidada). Observen la intensa captación fisiológica en las fisis de los huesos largos y en las uniones costocondrales. Adicionalmente se realizó tomografía computarizada craneal y fondo de ojo que no demostraron alteraciones significativas. El paciente fue valorado por el servicio de protección a la infancia y finalmente dado de alta, devuelto a su entorno familiar pero con supervisión por los servicios sociales.
Lactante de 28 días de vida, traído a urgencias tras paro cardiorrespiratorio en el domicilio. Posible episodio de broncoaspiración. Ingresa en UCI con ventilación mecánica. A) Radiografía de tórax anteroposterior portátil en UCI que demuestra fracturas costales derechas altas (flechas). Se realizó estudio mediante seriada esquelética portátil en UCI-P. Las radiografías confirmaron las fracturas costales laterales en 2.°, 3.er, 4.° y 5.° arcos derechos, mejor visualizadas en la proyección oblicua derecha, con ligero desplazamiento de los fragmentos y componente de partes blandas asociado (B). No se observa reacción perióstica o callo. Opacidad en lóbulo superior izquierdo. Del resto del estudio destacó una lesión metafisaria clásica (fractura en esquina) en la metáfisis distal del fémur izquierdo (C). No se observaron otras fracturas. Ambas lesiones se consideraron como fracturas recientes.
Las fracturas costales en lactantes y niños pequeños se han relacionado con maltrato hasta en el 82% de los casos19. En niños menores de 3 años, el valor predictivo positivo de las fracturas costales como indicador de maltrato es de un 95%20. En lactantes que mueren por maltrato físico, las fracturas más comunes son las costales21. Las fracturas costales próximas a las articulaciones costovertebrales se producen por fuerzas de compresión anteroposterior del tórax, como ocurre en las sacudidas violentas propias del “síndrome del niño zarandeado”22. Las fracturas costales agudas pueden resultar difíciles de identificar cuando no hay desplazamiento de fragmentos. Las proyecciones oblicuas del tórax ayudan en la detección de fracturas costales (figs. 2A y 2B)23. En ocasiones no serán evidentes en la radiografía hasta que las fracturas costales desarrollen reacción perióstica y callo óseo.
La lesión metafisaria clásica (LMC) incluye las denominadas fractura en esquina o fractura en asa de cubo, en función de su extensión en la zona de osificación transitoria de la metáfisis. La relación entre estas lesiones y el maltrato físico ha sido ampliamente demostrada11,24 y recientemente se ha excluido su presunta relación con el raquitismo carencial25. La LMC es la fractura de extremidades hallada con mayor frecuencia en las autopsias de niños que mueren a causa de maltrato17,21. La LMC ocurre cuando la extremidad es sometida a fuerzas de torsión y tracción o a fuerzas de aceleración asociadas a sacudidas. Son más comunes en el fémur distal, tibia proximal y distal, así como en húmero proximal18. Es importante diferenciar la LMC de una variante de la normalidad en la osificación metafisaria (fig. 3), y para hacerlo es necesario conocer las variantes anatómicas y valorar la evolución de las posibles lesiones en las radiografías de control a las 2 semanas26. Así, observaremos la estabilidad de la imagen en los casos de variantes anatómicas o la tendencia a la curación y reacción perióstica en las verdaderas fracturas11. Las principales variantes que hay que recordar se resumen en la tabla 2.
Paciente de 9 meses al que se realizó seriada esquelética por sospecha de maltrato. Detalle de la radiografía de fémur distal y tibia proximal derecha que demuestran el margen medial y lateral del collar metafisario normal de fémur distal (flechas) y el pico metafisario del aspecto medial de la metáfisis proximal de tibia (cabeza de flecha). Ambas variantes de la normalidad.
Principales variantes anatómicas
| Tipo de variante | Características |
|---|---|
| Reacción perióstica fisiológica | Entre 1 y 4 meses de vida Huesos largos de extremidades Unilateral o bilateral Afecta a uno de los aspectos de la diáfisis unilaminar y con un grosor inferior a 2mm |
| Escalón metafisario (step-off) | Corresponde al collar metafisario normal Habitual en tibia proximal, fémur distal o radio distal |
| Pico metafisario (beak) | Corresponde al margen medial de la metáfisis normal Habitual en húmero proximal y tibia proximal |
| Espolón metafisario (spur) | Corresponde a una proyección ósea continua al córtex metafisario que se extiende hacia la epífisis Característica de los aspectos laterales del fémur distal y de radio y cúbito distal |
| Deformidad en copa del extremo distal del radio (cupping) | Variante anatómica que de presentarse de forma aislada no representa un signo de raquitismo |
Las fracturas de la diáfisis de huesos largos tienen una fuerte asociación con maltrato en lactantes que no han iniciado la deambulación (fig. 1B). La historia clínica, la edad del niño y la etapa de desarrollo han de ser consideradas durante la evaluación5. En lactantes o niños menores de 2 años con fracturas de huesos largos, la seriada esquelética identifica fracturas adicionales hasta en un 10% de los casos8.
Precisar el tiempo de evolución de las fracturas es fundamental en la evaluación radiológica del maltrato. La formación de hueso subperióstico ocurre generalmente entre los 7 y 10 días; el callo blando se ve entre los 10 y los 14 días y la formación de callo duro entre los 14 y 21 días11. Cuando el patrón de curación no concuerda con la historia aportada por los adultos, se debería considerar la posibilidad de maltrato.
Cuando el estudio radiológico esquelético es normal o ambiguo y existe alta sospecha de maltrato, puede realizarse una gammagrafía ósea con 99Tc. También puede realizarse como una alternativa a la seriada esquelética en niños entre 2 y 5 años, ya que la probabilidad de LMC es baja en este grupo de edad. La gammagrafía puede identificar fracturas agudas de costillas que no son evidentes en las radiografías, pero es menos sensible en la detección de las fracturas metafisarias y fracturas de cráneo. La gammagrafía ósea convencional puede ser sustituida por 18F-NaF PET que tiene mejor contraste y resolución27 (fig. 1C). Tanto la gammagrafía como la PET requieren sedación, y su dosis de radiación es aproximadamente 10 veces mayor a la de la seriada esquelética.
Trauma visceralEl traumatismo abdominal y torácico vinculado al maltrato físico tiene una alta morbimortalidad. Su sintomatología puede ser sutil e inespecífica11 o requerir tratamiento quirúrgico urgente28. Los mecanismos lesionales generalmente son o bien golpes directos o fuerzas de desaceleración brusca. Las lesiones abdominales incluyen perforaciones intestinales, hematomas murales duodenales o yeyunales, hemorragias adrenales, laceraciones pancreáticas, esplénicas y hepáticas29. También se han descrito perforaciones gástricas así como lesiones renales y vesicales. En cuello y tórax, perforación faríngea, contusiones pulmonares, neumotórax y hemotórax pueden presentarse en el contexto de maltrato (fig. 4).
En ocasiones, el trauma visceral se asocia con otros signos clínicos que sugieren maltrato físico, pero a menudo pueden ser la única manifestación de un traumatismo no accidental y no asociar lesiones esqueléticas o craneales. El manejo de una lesión toracoabdominal aguda es similar al de una lesión traumática de otro origen, y la tomografía computarizada (TC) multidetector con contraste intravenoso es la técnica de imagen de elección. Sospecharemos maltrato cuando no existen antecedentes traumáticos claros o el mecanismo lesional explicado no es proporcional al daño visceral. En el contexto del niño con sospecha de maltrato, los principales indicadores clínicos de lesión visceral abdominal son la presencia de equimosis en pared abdominal, el dolor difuso y la distensión abdominal. En ausencia de estos signos, una elevación de enzimas hepáticas en sangre (AST o ALT>80 IU/L) es un marcador clínico de lesión visceral e indica el estudio complementario mediante TC abdominal30.
Traumatismo craneoencefálicoEl trauma craneal es la principal causa de morbimortalidad en lactantes víctimas de maltrato. Con frecuencia los pacientes maltratados con traumatismo craneoencefálico se presentan en los servicios de urgencias con clínica inespecífica y pueden no referir una historia de trauma. La clínica inicial es variable e incluye irritabilidad, vómitos, apnea y crisis. La historia explicada por padres o cuidadores es con frecuencia vaga y a menudo cambia con el tiempo. Todo ello condiciona que en más del 30% de los niños maltratados el abuso pase desapercibido en la exploración inicial31,32. Hasta el 28% de estos niños sufrirán nuevas lesiones32.
En pacientes que presenten síntomas neurológicos susceptibles de requerir una intervención quirúrgica urgente, la TC de cráneo será el estudio inicial de elección33 (fig. 5A). La TC presenta gran sensibilidad en la detección de la hemorragia aguda y el desplazamiento de estructuras de línea media; sin embargo, lesiones secundarias a cizallamiento o áreas de edema cerebral incipiente pueden ser minusvaloradas.
Lactante de 28 días de vida traído a urgencias tras paro cardiorrespiratorio en el domicilio. A) Tomografía computarizada (TC) inicial que demuestra sendas lámina hemáticas subdurales a nivel temporal y hemisférico derecho, así como en fosa posterior (flechas). B) Correlación del estudio TC con resonancia magnética en secuencias potenciadas en T1 en planos axial y sagital, donde se confirman los hematomas subdurales (flechas).
La resonancia magnética (RM) permite una mejor caracterización de las lesiones objetivadas por TC (fig. 5B). Del mismo modo, aporta una evaluación más exhaustiva de los niños clínicamente estables con lesiones agudas y una mejor valoración de las lesiones crónicas34. Es controvertida la utilización de la RM como primera prueba de neuroimagen ante la sospecha de trauma no accidental, dada la menor sensibilidad respecto a la TC en la detección de la hemorragia aguda. Sin embargo, en ausencia de clínica neurológica, la RM es preferida sobre la TC, dada su mayor sensibilidad para la detección de afectación parenquimatosa y de lesiones en diferentes estadios evolutivos o de diferente cronicidad34.
El protocolo de RM utilizado incluye secuencias eco de espín potenciadas en T1 y T2 en diferentes planos, imágenes FLAIR, eco de gradiente y secuencias potenciadas en difusión. Las secuencias eco de gradiente así como las potenciadas en susceptibilidad magnética (SWI) son muy sensibles en la detección de productos de oxidación de la hemoglobina, por lo que serán de gran utilidad en la detección de lesiones antiguas o pequeñas hemorragias petequiales (fig. 6)35. Las imágenes FLAIR son de utilidad en la detección de hemorragia subaracnoidea, edema, contusiones y áreas de lesión axonal difusa. La secuencia de difusión, por otro lado, determina la presencia y extensión de la lesión isquémica precoz, ayuda en la valoración de la lesión axonal difusa y contribuye en la datación de las lesiones36,37 (fig. 7).
La RM-venografía es útil para descartar trombosis de senos venosos como causa alternativa al maltrato38. La RM-espectroscopia puede ser útil en la determinación de un peor pronóstico de las lesiones más graves. La administración de gadolinio puede demostrar membranas dentro de los hematomas subdurales.
La evaluación de charnela craneovertebral es obligatoria para descartar lesión ligamentosa o inestabilidad atlantoaxial (fig. 8). El estudio de RM espinal completo está indicado en pacientes con sospecha de maltrato, ya que puede detectar hematoma subdural espinal y aportar información adicional sobre fracturas vertebrales de difícil valoración en la seriada esquelética39,40.
La ecografía transfontanelar tiene una utilidad limitada en el estudio del trauma craneal no accidental; sin embargo, en lactantes con sintomatología inespecífica sin antecedente de traumatismo, la ecografía puede ser el primer estudio realizado, y la demostración de colecciones subdurales puede ser el primer signo de alerta. Es importante diferenciarlas del aumento benigno de espacios subaracnoideos, donde podemos visualizar venas puente mediante Doppler41.
Las fracturas lineales simples de cráneo en lactantes y niños pequeños son frecuentes por caídas accidentales incluso desde escasa altura, por lo que, en ausencia de signos clínicos de alerta, no las consideraremos sugestivas de maltrato42. Fracturas craneales complejas (múltiples, diastásicas, deprimidas o estrelladas) implican un mecanismo de más alta energía, por lo que, en caso de que el traumatismo referido no sea coherente con el hallazgo, sí que deben alertar hacia un posible maltrato11. Las reconstrucciones 3D de la TC son útiles en la detección de fracturas craneales y pueden complementar los estudios radiográficos ayudando a distinguir entre fracturas y surcos vasculares o suturas accesorias43.
Mientras que el hematoma epidural es una lesión frecuente en los traumatismos accidentales infantiles, el hematoma subdural se encuentra asociado de manera significativa al maltrato. Los hematomas subdurales pueden aparecer en áreas de contragolpe. Los pacientes maltratados a menudo se presentan con colecciones subdurales crónicas asociadas a lesiones más recientes o agudas, lo que traduce la existencia de un episodio previo44. La presencia de hematomas subdurales en diferentes estadios de evolución indica un trauma craneal repetido altamente sugestivo de maltrato. La combinación de TC y RM es útil en datar las hemorragias y caracterizar las lesiones34,45,46 (fig. 9).
Lactante de 5 meses de edad que es traído a urgencias por crisis comiciales. A) Estudio de tomografía computarizada inicial que muestra colección subdural temporal izquierda (flecha) y lesión encefalomalácica hipodensa en polo temporal (cabeza de flecha). B) Correlación con resonancia magnética en secuencias potenciadas en T1 y T2 donde se confirma la distinta cronología del hematoma subdural (flecha) y el área de malacia con depósito de hemosiderina (cabeza de flecha).
A menudo, el mecanismo del traumatismo no accidental es complejo e incluye distintos mecanismos. Las fuerzas de contacto directo provocan focos de contusión y laceración parenquimatosa. Los fenómenos de aceleración-deceleración condicionan lesiones axonales difusas, especialmente a nivel de la unión entre sustancia blanca y gris, cuerpo calloso y tronco encefálico47,48. Los fenómenos de hipoxia/isquemia secundarios a la apnea, distrés respiratorio, hipotensión y actividad comicial prolongada son los responsables de las lesiones isquémicas cerebrales que condicionan un peor pronóstico. Por último, mecanismos de hiperflexión/hiperextensión pueden causar daño en los centros respiratorios del tronco y provocar una anoxia global con edema cerebral difuso.
Diagnóstico diferencial en el maltrato físico infantilLa seriada esquelética radiográfica permite identificar gran variedad de alteraciones que deben diferenciarse de las lesiones por maltrato. Detección de fracturas múltiples o irregularidades metafisarias que simulen LMC pueden darse en casos de osteogénesis imperfecta, raquitismo, sífilis o displasias óseas. Estas mismas lesiones, así como pequeños hematomas subdurales intracraneales pueden observarse como resultado de partos distócicos. En la enfermedad de Caffey, en la anemia de células falciformes, en la leucemia y en la osteomielitis podemos objetivar formación de hueso nuevo subperióstico. La gran mayoría de estas condiciones pueden ser descartadas mediante una correcta anamnesis, simples pruebas de laboratorio o estudios genéticos. La lectura radiológica de la seriada esquelética debe incluir una valoración de la mineralización ósea11. Estudios de neuroimagen son también un importante elemento en el diagnóstico diferencial con otras entidades que puedan simular lesión craneal por abuso, como la aciduria glutárica de tipo I, galactosemia, homocistinuria, síndrome de Menkes, o Alagille49.
ConclusiónEl diagnóstico de maltrato físico infantil requiere de un enfoque multidisciplinario. El radiólogo pediátrico tiene un papel crucial en la evaluación y datación de las lesiones infligidas. El estudio radiológico esquelético y la valoración detallada de las lesiones traumáticas en el SNC son clave ante la sospecha de maltrato. Existe una serie de lesiones específicas de maltrato que el radiólogo debe conocer. La presencia de lesiones en diferente estadio de evolución o la evidencia de imágenes incongruentes con el mecanismo lesional referido han de alertar al radiólogo sobre la posibilidad de este diagnóstico. Una rigurosa técnica radiológica así como el análisis exhaustivo de las imágenes, en conjunto con el historial clínico y las pruebas de laboratorio, resultan fundamentales para establecer un diagnóstico preciso de abuso y descartar todo su diagnóstico diferencial.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
