La violencia de género es en la actualidad un tema de gran repercusión política y social. Su incidencia real es difícil de determinar debido al entorno en el que se produce y al escaso número de denuncias. Por otra parte, la violencia, en todas sus formas, supone un importante problema de salud pública.
Describimos un caso de maltrato doméstico en una mujer joven con una presentación inusual; fenómenos tromboembólicos en distintas localizaciones. Queríamos incidir en que en algunos casos es necesario pensar en la posibilidad del maltrato a la hora de establecer el diagnóstico, tanto por parte del personal sanitario en general como por el especialista en diagnóstico por imagen. Esto puede ser decisivo para determinar los casos existentes, disminuir las secuelas y poder contribuir a tiempo a las denuncias pertinentes.
Domestic violence is currently an issue of great political and social importance. The real incidence of domestic violence is difficult to determine due to the environment where it takes place and the reluctance of victims to report abuse. On the other hand, all types of violence represent an important public health problem.
We report the case of a young woman who presented with thromboembolic phenomena at different sites due to domestic violence. We emphasize that it is necessary for radiologists and other healthcare professionals to consider the possibility of domestic violence when establishing the diagnosis. This can be important for determining the incidence of abuse, diminishing its sequela, and help increase its reporting.
La violencia de género es en la actualidad un asunto de gran repercusión política y social. Aunque su incidencia real es difícil de determinar, debido al entorno en el que se produce y al escaso número de denuncias, en España aproximadamente un 12,4% de las mujeres se consideran técnicamente maltratadas1.
La violencia de género supone un importante problema de salud pública y, según algunos estudios, hasta un 66% de los profesionales no suelen plantearse la violencia doméstica como diagnóstico diferencial en su actividad diaria1. Pensar en la posibilidad del maltrato a la hora de establecer un diagnóstico es fundamental para determinar los casos existentes, disminuir las secuelas y poder contribuir a tiempo a las denuncias pertinentes1,2.
Describimos un caso de maltrato doméstico en una mujer joven con una presentación inusual en forma de fenómenos tromboembólicos en distintas localizaciones.
Presentación del casoSe trata de una mujer de 29 años, fumadora de un paquete de cigarrillos/día y en tratamiento con anticonceptivos orales (ACO). Acudió al servicio de Urgencias refiriendo un traumatismo en el hemicuerpo derecho tras haber sufrido una caída en bicicleta. La exploración física reveló un intenso edema, eritema y aumento de temperatura en el pabellón auricular derecho, hematomas toracoabdominales múltiples y defensa abdominal con intenso dolor en el lado derecho. La analítica de urgencias presentó una alteración de las pruebas de función hepática: GOT: 252, GPT: 481, GGT: 254, FA: 222 y CK: 58, con hemograma, coagulación y gasometría arterial sin alteraciones.
Las primeras pruebas radiológicas realizadas fueron la radiografía de tórax, abdomen y parrilla costal derecha, en las que se observaron múltiples fracturas costales en diferentes estadios evolutivos y una ocupación del seno costofrénico derecho (fig. 1). Debido al intenso dolor abdominal se realizó una ecografía que posteriormente se completó con una TC abdominal. Las dos exploraciones mostraron una trombosis de una rama segmentaria portal derecha y de una porción de la vena mesentérica superior (figs. 1 y 2). Como hallazgos adicionales, en la TC se observaron signos de tromboembolismo pulmonar bilateral en las bases (fig. 2A), y una trombosis de la vena femoral común izquierda (fig. 2D). En los planos abdominales altos se observaba una imagen compatible con un infarto pulmonar y las fracturas costales anteriormente referidas (fig. 2B).
A) Radiografía lateral de tórax: aumento de densidad en la región posterobasal del pulmón derecho. B) Detalle de la radiografía de abdomen en la que se observan múltiples fracturas costales en diferentes estadios evolutivos (flechas). C) Imagen ecográfica transversa en el epigastrio. Trombosis de la vena mesentérica superior (flecha). D) Imagen de ecografía Doppler con trombosis de una rama venosa portal derecha (flechas).
A) Tromboembolismo pulmonar. Defecto de replección en una arteria pulmonar basal derecha (flecha). B) Imagen MIP en la que se observa una fractura costal posterobasal izquierda (flecha corta) y una condensación posterobasal derecha compatible con un infarto pulmonar (flecha larga). C) Trombosis de una rama venosa portal derecha (punta de flecha) y alteraciones de la perfusión hepática (flechas). D) Trombosis de la vena femoral común izquierda (flecha).
Investigando en el historial de la paciente, se descubrió que había sido atendida en otro centro hospitalario por edema en ambos pabellones auriculares, al parecer secundarios al uso de pendientes, y en otra ocasión por un traumatismo craneoencefálico con hematomas subdurales frontoparietales bilaterales y en la fosa posterior, que en la TC actual repetida se hallaban en fase crónica (fig. 3).
El estudio de autoinmunidad y las pruebas de coagulación fueron rigurosamente normales, así como los test serológicos frente a VHB, VHC, VHA, VIH y sífilis.
Se inició tratamiento sintomático y anticoagulante, y, ante la sospecha de malos tratos por su pareja, que posteriormente se confirmaron, se informó a la Dirección del Centro, tomándose las medidas oportunas.
DiscusiónDentro de la categoría de violencia de género definida por la Organización de las Naciones Unidas en el año 1993, se encuentra la violencia contra la mujer en pareja, que engloba tanto el maltrato físico, como sexual y/o psicológico, llevado a cabo por el que es o fue compañero sentimental de la mujer1.
Aunque éste es un tema de gran actualidad política y social, la incidencia real es difícil de determinar, dado que es una forma de violencia poco visible por desarrollarse dentro del ámbito familiar y, aún hoy en día, pocas mujeres lo denuncian1,2. Estudios poblacionales han llegado a la conclusión de que en todo el mundo, entre un 10-69% de las mujeres sufren violencia doméstica y en Europa entre un 18-58%1. En el año 1999, el Instituto de la Mujer llevó a cabo una macroencuesta en España en la que se determinó que un 12,4% de las mujeres se consideran técnicamente maltratadas1.
Las consecuencias de la violencia de género constituyen un importante problema de salud pública, en el que se engloban enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados, abortos, secuelas psíquicas, traumatismos y hasta la muerte en el peor de los casos1,2.
Uno de los motivos por el que decidimos escribir este artículo es la gran inseguridad que este asunto suele causar en el modo de actuar del personal sanitario. Según un estudio realizado en Marbella, hasta un 66% de los profesionales no suelen plantearse la violencia doméstica como diagnóstico diferencial en su actividad diaria1. Ya que prácticamente todas las mujeres entran en contacto con los Servicios de Salud a lo largo de su vida, este debería representar un papel crucial en la detección del maltrato. Pensar en él y diagnosticarlo no solo puede ayudar a disminuir las secuelas psicológicas, los embarazos no deseados y las enfermedades de transmisión sexual, sino que una buena actitud, profesional y respetuosa, puede incitar a la mujer a realizar la denuncia pertinente1,2.
Por otra parte, queríamos llamar la atención sobre lo inusual de la presentación de este caso, en forma de fenómenos tromboembólicos múltiples. Si bien los hematomas subdurales son una patología estrechamente relacionada con los traumatismos craneales por accidentes de tráfico, caídas o agresiones3, la trombosis portal y mesentérica, la trombosis femoral y el tromboembolismo pulmonar bilateral con infartos pulmonares no se asocian tan frecuentemente con los traumatismos.
Revisando la bibliografía, se describe el traumatismo abdominal como una causa rara de trombosis venosa portal, que ocurre más frecuentemente cuando se asocia un factor local que disminuye el flujo portal (cirrosis, tumores, inflamación o lesión endotelial por traumatismo o cirugía) a un factor sistémico que cause un estado de hipercoaguabilidad (alteraciones hereditarias o toma de anticonceptivos orales)4.
La trombosis venosa mesentérica constituye únicamente un 5% de las causas de isquemia mesentérica aguda. Entre los factores de riesgo de la trombosis venosa mesentérica se encuentran los estados de hipercoagulabilidad, la hipertensión portal, la pancreatitis y el traumatismo abdominal directo entre otros5.
La enfermedad tromboembólica venosa constituye una causa frecuente de morbimortalidad en los países europeos y más de la mitad de los pacientes tienen en común la presencia de uno o más factores de riesgo (anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva, alteraciones genéticas, edad), asociado a un factor desencadenante, que en este caso parece estar relacionado con el reposo (encamamiento, viajes, etc.), más que con un traumatismo directo6,7.
Los hematomas subdurales localizados en la fosa posterior son infrecuentes, constituyendo únicamente un 0,6% de todos ellos. En un 30-50% se asocian a fracturas occipitales. La causa más frecuente es traumática, pero también pueden ser secundarios a malformaciones arteriovenosas, aneurismas o a la anticoagulación8.
Finalmente, el edema o el hematoma de los pabellones auriculares (fig. 3), pueden constituir un indicador de maltrato físico debido a lo poco habitual de la localización en otro tipo de traumatismos, máxime si son bilaterales.
En el caso de nuestra paciente, los múltiples traumatismos secundarios al maltrato físico pudieron producir un daño endotelial directo en varias localizaciones del organismo. Este daño endotelial, asociado a la presencia de otros factores de riesgo de hipercoaguabilidad como la toma de ACO y el tabaquismo, pueden haber sido los responsables de los fenómenos tromboembólicos.
Queríamos, por último, insistir en que la violencia doméstica es un problema social, político y sanitario más frecuente de lo que parece. En nuestra paciente ya había pasado desapercibida su auténtica naturaleza en un ingreso previo en otro centro. Pensar en ello a la hora del diagnóstico puede llevar a atenuar las consecuencias, tanto físicas como psíquicas, y a aumentar el número de denuncias. Para finalizar, es necesario aclarar que la legislación vigente en la actualidad permite denunciar sin que sea necesario el consentimiento expreso de la persona maltratada.
Autoría- 1.
Concepción del estudio: ES, GL, IN, AS
- 2.
Diseño del estudio: ES, GL, IN, AS
- 3.
Obtención de los datos: GL
- 4.
Análisis e interpretación de los datos: ES, GL
- 5.
Tratamiento estadístico:
- 6.
Búsqueda bibliográfica: ES, GL
- 7.
Redacción del trabajo: ES, GL, IN, AS
- 8.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectuales relevantes: ES, GL
- 9.
Aprobación de la versión final: ES, GL, IN, AS
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
