Definir los hallazgos radiológicos en tomografía computarizada (TC) de los tumores carcinoides bronquiales y determinar si estos hallazgos permiten clasificarlos en típicos o atípicos.
Material y métodosSe revisaron retrospectivamente los TC de tórax de pacientes con diagnóstico histológico de tumor carcinoide bronquial realizados en nuestro hospital entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2009. La muestra estaba formada por 52 pacientes (23 mujeres y 29 varones) con una edad media de 47 años (rango de edad11-77 años). Se catalogaron los 52 casos como típicos o atípicos en función del tamaño, localización, focalidad, tipo de crecimiento, calcificaciones, signos secundarios a obstrucción bronquial y presencia de adenopatías de tamaño significativo o de metástasis. Posteriormente se compararon los resultados con la anatomía patológica.
ResultadosLos tumores carcinoides típicos fueron los más prevalentes (46 casos). Las variables asociadas a los atípicos fueron el sexo masculino, edad tardía de presentación y tamaño>3cm. Cuantas más variables atípicas reúnen los tumores carcinoides, mayor es la sensibilidad de la TC para diagnosticarlos correctamente. La ausencia de variables atípicas permite excluir el diagnóstico de tumor carcinoide atípico hasta en un 95% de los casos.
ConclusiónLa TC es una técnica que ayuda a definir y caracterizar radiológicamente los tumores carcinoides como típicos o atípicos, aunque por ahora no existe una fórmula precisa para diferenciarlos.
To define the CT findings for bronchial carcinoid tumors and to determine whether these findings enable these tumors to be classified as typical or atypical.
Material and methodsWe reviewed the chest CT studies performed between 1 January 2001 and 31 December 2009 in patients at our hospital diagnosed with bronchial carcinoid tumors. The sample consisted of 52 patients (23 women and 29 men) with a mean age of 47 years (range 11-77 years). The 52 cases were classified as typical or atypical on the basis of the following radiological findings: size, location, focality, type of growth, calcifications, signs secondary to bronchial obstruction, and the presence of significant lymph node enlargement or metastases. These findings were then compared with the histological findings.
ResultsTypical carcinoid tumors were the most prevalent (46 cases). The variables associated with atypical tumors were: male sex, advanced age at onset, and size >3cm. The accuracy of CT in classifying atypical tumors correctly increased with the number of variables indicative of atypical carcinoid tumors. A negative result for atypical nature made it possible to rule out an atypical carcinoid tumor in 95% of the cases.
ConclusionCT is useful for defining and characterizing carcinoid tumors into typical or atypical, although a precise formula for differentiating between the two types remains to be defined.
Los tumores carcinoides son tumores malignos de baja agresividad, catalogados dentro de los tumores neuroendocrinos. Dentro de este último grupo se encuentran además de los tumores carcinoides, los tumores neuroendocrinos de células grandes y el tumor microcítico de pulmón1.
Estos tumores se localizan principalmente en el tracto gastrointestinal (90%) y son poco frecuentes en los bronquios (1-2%)1–7. La triada sintomatológica clásica consiste en tos, hemoptisis y neumonías de repetición. Pueden ser asintomáticos hasta en un 25% de los casos1–8. Las metástasis son raras (15%). El hígado, el hueso, las suprarrenales y el sistema nervioso central son las localizaciones más habituales (15%). El síndrome carcinoide solo aparece si existen metástasis hepáticas, algo que ocurre en pocas ocasiones (5%)7–9. Igual de infrecuente es la asociación de los tumores carcinoides bronquiales con las neoplasias endocrinas múltiples MEN 15.
Radiológicamente pueden presentarse como una masa hiliar (masa central de contornos bien delimitados, con marcado realce tras la administración de contraste yodado intravenoso y, en el 30% de los casos, calcificaciones periféricas), un nódulo periférico (nódulo pulmonar solitario distal a un bronquio segmentario), un nódulo endobronquial (nódulo intraluminal que en algunas ocasiones presenta un componente extraluminal asociado, denominándose en estos casos «lesiones en iceberg»), y con hallazgos secundarios a la obstrucción bronquial (atrapamiento aéreo, hiperinsuflación pulmonar, atelectasia, neumonitis obstructiva o impactaciones mucoides)1–9.
Existen dos tipos histológicos, los denominados típicos o clásicos, que tiene un pronóstico excelente, y los atípicos, que tienen un menor grado de diferenciación y, por tanto, un peor pronóstico10–31.
El objetivo principal de este trabajo es definir los hallazgos radiológicos en la tomografía computarizada (TC) de los tumores carcinoides bronquiales, siendo el objetivo secundario, determinar si estos hallazgos radiológicos permiten clasificar a los tumores carcinoides bronquiales en típicos o atípicos.
Material y métodosTipo de estudio y objetivoSe trata de un estudio observacional retrospectivo de 52 pacientes para el que se obtuvo la aprobación por parte del comité ético del hospital.
Criterios de inclusión y exclusiónLa población a estudio corresponde a pacientes del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba diagnosticados de tumor carcinoide bronquial mediante biopsia o resección quirúrgica, a los que se les había realizado previamente una TC de tórax, entre enero de 2001 y diciembre de 2009. Fueron excluidos del estudio todos los pacientes en los que el diagnóstico anatomopatológico no permitía establecer con exactitud el grado tumoral. La muestra final estuvo formada por 52 pacientes (23 mujeres y 29 varones) con una edad media de 47 años (rango 11-77 años).
TécnicaEn todos los casos se obtuvo por escrito el consentimiento informado de los pacientes. Los estudios se realizaron en distintos equipos de tomografía computarizada multidetector (TCMD) de 4 y 16 coronas, inyectando 100ml de contraste intravenoso a 2ml por segundo, con una adquisición estándar de 3mm de grosor. Las imágenes se presentaron en cada caso con ventana de pulmón (nivel: -600UH; amplitud: 1.300UH) y de mediastino (nivel: 40UH; amplitud: 350UH).
Recogida de datosLos datos se obtuvieron tras revisar el sistema de archivo y comunicación de imágenes y los informes de biopsia o resección quirúrgica del Servicio de Anatomía Patológica del hospital. Las variables clínicas consideradas en el análisis comparativo fueron el sexo y la edad, y las variables radiológicas, el tamaño tumoral, la localización, focalidad, calcificaciones, tipo de crecimiento, signos de obstrucción bronquial, adenopatías y metástasis.
El tamaño se estableció en el plano axial, con ventana de pulmón, midiendo siempre el diámetro máximo de la lesión. La localización fue central cuando el tumor se encontraba en los bronquios pulmonares principales y lobares. Las lesiones más distales se consideraron como periféricos. Los tumores eran únicos o múltiples, y el crecimiento, endobronquial o como nódulo/masa. Los focos de alta atenuación intratumoral se asumieron como calcificaciones. Se definieron como signos de obstrucción bronquial el atrapamiento aéreo, la hiperinsuflación pulmonar, atelectasia, neumonitis obstructiva o las impactaciones mucoides. Se midió el eje corto de los ganglios linfáticos, y se consideraron como adenopatías a partir de los 10mm. Se consideraron como metástasis las lesiones sólidas intraparenquimatosas en otros órganos.
Los hallazgos radiológicos descritos hasta el momento en la bibliografía y que se asocian con más frecuencia a los tumores atípicos, y por tanto a un pronóstico más desfavorable, son el tamaño >3cm, la localización periférica, multiplicidad, presentación como nódulo o masa pulmonar, ausencia de calcificaciones, ausencia de signos obstrucción bronquial, adenopatías y metástasis. Por el contrario, son factores de mejor pronóstico del tumor el tamaño <3cm, localización central, el carácter único, las calcificaciones, el crecimiento endobronquial, los signos secundarios a la obstrucción bronquial y la ausencia de adenopatías o metástasis10–20.
En nuestro trabajo hemos intentando verificar si estos factores pronósticos eran aplicables a nuestra muestra, por lo que clasificamos a los 52 pacientes en dos grupos contabilizando los hallazgos radiológicos encontrados en cada caso. Denominamos tumores carcinoides típicos a los que presentaban 5 o más de los hallazgos anteriormente descritos (figs. 1 y 2) y lo mismo hicimos con los atípicos (fig. 3). A todos los hallazgos les dimos el mismo valor estadístico sin hacer en ningún caso distinciones entre ellos. Una vez catalogados radiológicamente en dos grupos, comparamos nuestros resultados con los de la anatomía patológica. El diagnóstico histológico se realizó mediante fibrobroncoscopia, punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada con TC o biopsia quirúrgica. Consideramos como verdaderos positivos a los tumores atípicos que la TC diagnosticó correctamente y como verdaderos negativos a los típicos que se diagnosticaron adecuadamente mediante TC. Posteriormente intentamos averiguar cuál era la eficacia diagnóstica de la TC en comparación con la anatomía patológica (prueba de referencia), para lo que calculamos distintos parámetros epidemiológicos de rendimiento diagnóstico: sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo.
Las imágenes axiales (A y B) y coronales (C) de la tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste intravenoso con ventanas de pulmón (B) y mediastino (A y C) muestran un tumor carcinoide típico, nódulo endobronquial único de 2cm (flecha), localizado en el origen del bronquio lobar superior izquierdo, que produce una atelectasia obstructiva con neumonitis asociada de dicho lóbulo (cabeza de flecha). No se observan calcificaciones, adenopatías o metástasis. Quiste simple hepático (estrella). El tumor presenta 6 de los hallazgos radiológicos analizados para ser diagnosticado mediante la TC como tumor carcinoide típico.
Las imágenes axiales (A y B) y coronales (C y D) de la tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste intravenoso, con ventana de mediastino, muestran un tumor carcinoide típico, masa endobronquial única de 4cm (flecha recta), con componente extraluminal, localizada en el origen del bronquio intermediario, que produce una atelectasia obstructiva del lóbulo medio e inferior derecho (no mostradas). La lesión muestra un comportamiento hipervascular, irrigada por arterias del tronco intercostobronquial derecho (flecha curva). No se observan calcificaciones, adenopatías o metástasis. El tumor presenta 5 de los hallazgos radiológicos analizados para ser diagnosticado mediante TC como tumor carcinoide típico.
Las imágenes axiales (A y B) de la tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste intravenoso y ventana de mediastino muestran un tumor carcinoide atípico, masa hiliar izquierda de 4cm (flecha recta) que oblitera el bronquio lobar inferior izquierdo con bronquiectasias distales y tapones mucosos en la base izquierda (cabeza de flecha), sin calcificaciones intratumorales. Adenopatías hiliares bilaterales y subcarinal (estrella). En las imágenes axiales (C y D) del abdomen superior se observan metástasis óseas, hepáticas y una paravertebral derecha (flecha curva). El tumor presenta 5 de los hallazgos radiológicos para ser diagnosticado mediante TC como tumor carcinoide atípico.
Este mismo proceso lo repetimos en una segunda ocasión, pero con la condición de que los tumores debían de reunir 6 o más de los hallazgos para ser clasificados como típicos o atípicos.
Estudio y análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el programa informático Epidat versión 3.1 (Santiago de Compostela, A Coruña España, 2006), siendo la variable independiente principal el grado de diferenciación de los tumores carcinoides bronquiales (típico o atípico). Los test empleados para calcular si existía asociación entre las distintas variables fueron la t de Student y la prueba Chi-cuadrado según la variable a estudio. Consideramos una asociación estadísticamente significativa cuando el valor de p era menor de 0,05. Determinamos la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo mediante tablas de contingencia y analizamos el coste/beneficio de las decisiones diagnósticas mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic curves).
ResultadosLos tumores carcinoides típicos constituyeron el tipo histológico más frecuente (46 casos). De éstos, 25 eran varones (54%) y 21 mujeres (46%). La edad media de presentación fue de 43 años. En la mayoría de las ocasiones observamos cómo este tipo histológico presentaba un tamaño menor de 3cm (91%), una localización central (93%), eran únicos (100%), sin calcificaciones (95%), con crecimiento endobronquial (52%) y sin adenopatías significativas (80%) ni metástasis (100%) (tabla 1). El diagnóstico histológico se realizó mediante biopsia quirúrgica en 33 casos (71%), fibrobroncoscopia en 8 casos (18%) o PAAF guiada por TC en 5 casos (11%) (tabla 2).
Características demográficas, radiológicas y asociación estadística entre las variables de los tumores carcinoides típicos y atípicos
Típicos (46) | Atípicos (6) | Número de pacientes (52) | Valor de p | |
Sexo | ||||
Varones/mujeres | 25 (54%)/21 (46%) | 4 (67%)/2 (33%) | 29 (56%)/23 (44%) | 0,89 |
Edad | ||||
Edad media | 43,2 | 53,5 | 47 | 0,035 |
Tamaño | ||||
<3cm/>3cm | 42 (91%)/4 (5%) | 2 (33%)/4 (67%) | 44 (84%)/8 (16%) | 0,001 |
Localización | ||||
Central/periférica | 43 (93%)/3 (7%) | 5 (83%)/1 (17%) | 48 (92%)/4 (8%) | 0,95 |
Focalidad | ||||
Únicos/múltiples | 46 (100%)/0 (0%) | 5 (83%)/1 (7%) | 51 (98%)/1 (2%) | 0,226 |
Calcificaciones | ||||
Sí/No | 2 (5%)/44 (95%) | 2 (33%)/4 (67%) | 4 (8%)/48 (92%) | 0,09 |
Crecimiento | ||||
Endobronquial/masa | 24 (52%)/22 (48%) | 1 (83%)/5 (17%) | 25 (48%)/37 (52%) | 0,229 |
Signos de obstrucción bronquial | ||||
Sí/No | 24 (52%)/22 (48%) | 3 (50%)/3 (50%) | 27 (52%)/25 (48%) | 0,738 |
Adenopatías | ||||
Sí/No | 9 (20%)/37 (80%) | 1 (17%)/5 (83%) | 10 (20%)/42 (80%) | 0,703 |
Metástasis | ||||
Sí/No | 0 (0%)/46 (100%) | 1 (17%)/5 (83%) | 1 (2%)/51 (98%) | 0,224 |
Métodos de diagnóstico histológico empleados en los tumores carcinoides típicos y atípicos
Tumores carcinoides | |||
Método de diagnóstico histológico | Típicos | Atípicos | Total |
Fibrobroncoscopia | 8 (18%) | 2 (33%) | 10 |
PAAF guiada por TC | 5 (11%) | 0 (0%) | 5 |
Biopsia quirúrgica | 33 (71%) | 4 (67%) | 37 |
Total | 46 | 6 | 52 |
PAAF: punción aspiración con aguja fina; TC: tomografía computarizada.
Los tumores carcinoides atípicos supusieron 6 casos (12%). De ellos, 4 eran varones (67%) y dos mujeres (33%). La edad media de presentación fue de 53 años. Las características radiológicas de estos tumores se detallan en la tabla 1. El diagnóstico histológico se realizó mediante biopsia quirúrgica en 4 casos (67%) y fibrobroncoscopia en dos casos (33%) (tabla 2).
Analizamos la asociación estadística de las variables clínicas y radiológicas entre ambos grupos (tabla 3). No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo (p=0,89), pero sí en la edad de aparición (p=0,035). Los tumores carcinoides atípicos debutaron a una edad más tardía que los típicos. Tampoco encontramos diferencias significativas en la localización, focalidad, calcificaciones, tipo de crecimiento, signos de obstrucción bronquial, adenopatías significativas o metástasis (p>0,05). La única variable radiológica en la que sí encontramos diferencias significativas fue el tamaño tumoral (p=0,0019), de tal modo que los carcinoides atípicos mostraron con mayor frecuencia un tamaño mayor de 3cm.
Correlación radiopatológica para las dos situaciones estudiadas
Anatomía patológica | ||||||
Cinco o más criterios radiológicos | Seis o más criterios radiológicos | |||||
Atípicos | Típicos | Total | Atípicos | Típicos | Total | |
TC | ||||||
Atípicos | 4 | 7 | 11 (21%) | 5 | 18 | 23 (45%) |
Típicos | 2 | 39 | 41 (79%) | 1 | 28 | 29 (55%) |
Total | 6 (12%) | 46 (88%) | 52 (100%) | 6 (12%) | 46 (88%) | 52 (100%) |
El objetivo secundario de nuestro estudio pretendía valorar la eficacia diagnóstica de la TC en comparación con la histología. Cuando el tumor presentaba 5 o más de los hallazgos analizados la TC tuvo una sensibilidad del 66% (intervalo de confianza [IC]: 0,20-1), especificidad del 85% (IC: 0,73-0,96), valor predictivo positivo del 36% (IC: 0,04-0,70) y valor predictivo negativo del 95% (IC: 0,87-1). El IC para cada uno estos valores era del 95% (tabla 3). El área delimitada bajo la curva ROC era del 75%.
Este proceso lo repetimos en una segunda ocasión, pero con la condición de que los tumores debían de reunir 6 o más de los hallazgos para ser clasificados como típicos o atípicos. En este caso, la TC tuvo una sensibilidad del 83% (IC: 0,45-1), especificidad del 60% (IC: 0,45-0,76), valor predictivo positivo del 21% (IC: 0,03-0,40) y valor predictivo negativo del 96% (IC: 0,88-1). El intervalo de confianza para cada uno estos valores era del 95% (tabla 3). El área delimitada bajo la curva ROC era del 72%.
DiscusiónLos principales hallazgos encontrados en nuestro estudio son los siguientes: 1) Los tumores atípicos aparecen a edad más avanzada y son más frecuentes en varones; 2) Los hallazgos radiológicos permiten caracterizar a los tumores como típicos o atípicos, pero el único hallazgo radiológico en el que hemos encontrado diferencias significativas es el tamaño tumoral; y 3) cuantos más criterios radiológicos de benignidad o malignidad reúnan los tumores carcinoides, mayor será la capacidad de la TC para discriminarlos adecuadamente.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio nos permiten establecer una asociación entre el grado histológico y la edad de aparición, de tal modo que la probabilidad de que un tumor carcinoide sea atípico aumentaría con la edad. Estos hallazgos parecen estar en concordancia con las observaciones realizadas por otros autores21–24. En nuestro estudio, la diferencia de edad media ha sido de 10 años. No hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al sexo, pero sí hemos observado cómo la incidencia de tumores atípicos era menor en mujeres (33%), algo acorde con lo publicado por otros autores21,25–27 en cuyos estudios sí consiguieron demostrar como el sexo masculino se asociaba a una mayor probabilidad de malignidad.
Los factores que más influyen en el pronóstico de estos tumores son el tamaño, las adenopatías y las metástasis21–31. En nuestro estudio hemos observado cómo un mayor tamaño tumoral se asocia con un peor grado histológico, lo que coincide con los resultados obtenidos por otros autores21,26–28. Por el contrario, no hemos conseguido obtener diferencias estadísticamente significativas en la afectación ganglionar ni en las metástasis, aunque ambas variables mostraban una mayor prevalencia en los atípicos (3 y 17% respectivamente).Tampoco las hemos encontrado en la localización, focalidad, calcificaciones, tipo de crecimiento o signos de obstrucción bronquial. Esta ausencia de asociación es algo que nos preocupa especialmente porque contrasta con los resultados obtenidos por otros autores21–31.
Uno de los objetivos de nuestro trabajo consistía en analizar si los hallazgos radiológicos permitían clasificar a los tumores carcinoides bronquiales como típicos o atípicos. No hemos encontrado ningún estudio que haya valorado el rendimiento diagnóstico de la TC en relación con la histología, por lo que ésta es nuestra principal aportación. Los resultados de nuestro trabajo nos permiten afirmar que cuantos más criterios radiológicos de atipicidad reúnan los tumores carcinoides, mayor será la capacidad de la TC para diagnosticarlos. Tanto es así, que la sensibilidad aumenta hasta en un 17% cuando el umbral lo establecemos en 6 criterios en lugar de en 5. Inevitablemente, esta situación supone una importante reducción de la especificidad (24%). De todos modos, debido al peor pronóstico de este tipo histológico, nos interesa detectar el mayor número de tumores atípicos posibles, aún a costa de que muchos de ellos no lo sean (falsos positivos). El valor predictivo negativo se ha mantenido en torno al 95% en ambas situaciones, por lo que concluimos que un resultado negativo para atipicidad permite excluir hasta en un 95% de los casos el diagnóstico de tumor carcinoide atípico. No hemos encontrado tampoco diferencias significativas en ambas curvas ROC (fig. 4).
La principal limitación de nuestro estudio reside en el pequeño tamaño muestral que constituyen los tumores atípicos. Probablemente ésta sea la causa de que no hayamos encontrado una asociación estadísticamente significativa en algunas de las variables en las que otros autores sí la han obtenido. Otro inconveniente que presenta nuestro trabajo es que los estudios se realizaron en distintos equipos de TC, lo que también pude haber influido en nuestros resultados.
En conclusión, pensamos que la TC es un método que ayuda a definir y caracterizar radiológicamente a los tumores carcinoides bronquiales como típicos o atípicos, aunque por ahora no existe una fórmula exacta para diferenciarlos.
Autorías- 1.
Responsable de la integridad del estudio: ABP.
- 2.
Concepción del estudio: ABP.
- 3.
Diseño del estudio: ABP.
- 4.
Obtención de los datos: ABP y LZT.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: ABP y LZT.
- 6.
Tratamiento estadístico: ABP y LZT.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: ABP y LZT.
- 8.
Redacción del trabajo: ABP, LZT, JJEH y SEP.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ABP, LZT, JJEH, SEP y CVP.
- 10.
Aprobación de la versión final: ABP, LZT, JJEH, SEP y CVP.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.