Las metástasis intrabiliares son raras, y por sus características en imagen suelen confundirse con los tumores biliares primarios, principalmente con el colangiocarcinoma. Se presentan 2 casos de pacientes con antecedentes de cáncer colorrectal, que acuden por ictericia obstructiva secundaria a metástasis intraductales, y se describen sus hallazgos en imagen haciendo hincapié en las manifestaciones radiológicas clave para el diagnóstico diferencial entre ambas entidades.
Intrabiliary metastases are rare, and their imaging characteristics make them easy to confuse with primary biliary tumors, especially with cholangiocarcinoma. We present two cases of patients with histories of colorectal cancer who presented with obstructive jaundice secondary to intraductal metastases. We describe the imaging findings and emphasize the key radiologic manifestations for the differential diagnosis between intrabiliary metastases and primary biliary tumors.
Los tumores biliares primarios son el origen principal de defectos de repleción tumorales en la vía biliar. Sin embargo, muchas otras entidades tanto benignas como malignas pueden imitar sus manifestaciones en la imagen1. La enfermedad metastásica con crecimiento intrabiliar debe incluirse en el diagnóstico diferencial, principalmente en un paciente con antecedentes de neoplasia2–4. Revisamos 2 casos de pacientes con antecedentes de carcinoma colorrectal, que acudieron por ictericia obstructiva secundaria a metástasis intraductales (MID) y describimos los hallazgos de imagen que pueden ayudar al diagnóstico.
Presentación de los casosCaso 1Varón de 62 años con antecedentes de adenocarcinoma mucinoso de sigma moderadamente diferenciado estadio iii tratado mediante cirugía y quimioterapia. A los 3 años, el paciente presentó un patrón analítico de colestasis. El estudio de RM mostró una masa localizada en el conducto hepático común con infiltración del conducto hepático derecho. En la colangiografía por RM se visualizó una obstrucción en el conducto hepático (fig. 1). La lesión realzaba discretamente y era hipovascular con relación al hígado en todas las fases. La colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) confirmó la estenosis del conducto hepático común y de la porción distal del hepático izquierdo, y de material heterogéneo que ocupaba su luz (fig. 1). En el análisis patológico la lesión era una MID de adenocarcinoma de bajo grado con abundante mucina. La citoqueratina (CK) 20 era positiva y la CK7 negativa, lo que confirmaba el origen colónico del tumor mucinoso. La lesión no se consideró resecable quirúrgicamente, el paciente fue tratado con una endoprótesis, y falleció pocos meses después.
A) Imagen de RM potenciada en T2 (HASTE) que muestra una masa de contornos irregulares localizada en el conducto hepático común afectando a su bifurcación (flecha blanca) con extensión hacia la rama izquierda. B) Colangiografía por RM. Amputación del hepático común (flecha blanca). C) Colangiopancreatografía endoscópica. Obstrucción completa en la bifurcación del conducto hepático común (flecha blanca) que afecta parcialmente al conducto hepático derecho e impide el acceso de la guía y del contraste (pese a la oclusión distal con balón) al árbol biliar izquierdo.
Varón de 61 años con adenocarcinoma de sigma y 2 metástasis hepáticas de 4,5cm en el segmento viii y de 0,6cm en el segmento ii, por lo que se le realizó sigmoidectomía y hepatectomía derecha ampliada con resección en cuña de la lesión del segmento ii. Dos años después, el paciente ingresó por ictericia. La TC y RM detectaron una metástasis parenquimatosa hipovascular en el segmento iii y una lesión nodular con realce heterogéneo en la porción hiliar del remanente hepático adyacente a los clips quirúrgicos, que se expandía dentro de la luz de la vía biliar (fig. 2) y la dilataba marcadamente. El estudio patológico obtenido con la CPRE confirmó el diagnóstico de metástasis por adenocarcinoma bien diferenciado de probable origen colónico por la positividad para CK20. Se valoró un drenaje biliar paliativo, que no fue posible, y el paciente falleció poco tiempo después.
Paciente con hepatectomía derecha por metástasis de adenocarcinoma de sigma. A) La TC tras inyectar contraste muestra una metástasis intraparenquimatosa en el segmento iii (flecha negra) y una masa con realce heterogéneo que ocupa la porción hiliar del remanente hepático adyacente a los clips quirúrgicos, con un crecimiento expansivo intrabiliar (flechas blancas). B) Las imágenes de RM potenciadas en T2 (HASTE). C) Difusión con factor b=600. D) El mapa del coeficiente de difusión aparente muestra la lesión intraductal (flechas blancas) que presenta una intensidad de señal ligeramente elevada con relación al parénquima hepático y una marcada restricción de la difusión, con un valor de ADC de 0,82×10−3mm2/s.
Los 2 casos presentados ilustran las manifestaciones en TC, RM y colangiografía de las MID de carcinoma colorrectal. Las metástasis intrabiliares son infrecuentes1–4, de hecho, el principal origen de defectos de repleción tumorales en la vía biliar son los tumores biliares primarios5. El diagnóstico de MID debe considerarse en los pacientes con antecedente oncológico. De entre los tumores primarios que metastatizan a la vía biliar, el adenocarcinoma de colon es el más frecuente1–3,5,6. También se han descrito casos de cáncer de estómago, pulmón, útero, mama o próstata y de melanoma y linfoma6. La especial propensión del carcinoma colorrectal a metastatizar en la vía biliar se debe a su tendencia a extenderse por las superficies epiteliales1,7. Esta propensión a la invasión biliar fue confirmada por Yamamoto et al., que en una serie de 40 pacientes con metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal, describieron una invasión macroscópica de la vía biliar en un 20% de los casos y afectación microscópica en el 40%3. Además, la dilatación biliar asociada a la metástasis del carcinoma colorrectal es generalmente secundaria a una invasión ductal y no a una compresión biliar8.
Las MID pueden ser radiológicamente parecidas a los tumores biliares primarios o incluso simular masas pancreáticas o periampulares1,6. Aunque no tienen criterios radiológicos característicos y establecidos que permitan diferenciarlas del colangiocarcinoma, varios estudios han sugerido que algunos hallazgos radiológicos pueden ayudar a diagnosticarlos5–7. Lee et al.5 encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las manifestaciones de imagen del colangiocarcinoma y de las MID. Presentaron una serie de 6 colangiocarcinomas intraductales y 8 MID, todas de carcinoma colorrectal. Una masa parenquimatosa contigua a la lesión intraductal y el carácter expansivo de la lesión, apuntan a una MID; una masa puramente intraductal con un crecimiento papilar apoya el diagnóstico de colangiocarcinoma. La diferencia en el carácter (expansivo/papilar) de ambas lesiones es debido a que el patrón de crecimiento es distinto. En las MID, el tumor crece hacia la luz, mientras que en el colangiocarcinoma lo hace por el epitelio, respetando la membrana basal5. Sin embargo, hay que tener en cuenta que una masa parenquimatosa contigua a la lesión intraductal obliga a considerar también el diagnóstico de un colangiocarcinoma periductal infiltrante, una forma agresiva de colangiocarcinoma con muy mal pronóstico por la tendencia a la invasión vascular y ganglionar8,9. Las manifestaciones radiológicas de esta variante de colangiocarcinoma son parecidas a las de las MID, y no es posible distinguirlas.
Cuando se encuentra una lesión puramente intraductal expansiva en un paciente con antecedentes de neoplasia, el diagnóstico diferencial incluye la MID, el colangiocarcinoma intraductal y el tumor mucinoso intraductal papilar (TMIP). Todas estas entidades muestran, en general, un patrón de infiltración superficial de la vía biliar7,10, por lo que el pronóstico suele ser relativamente bueno si se resecan completamente4,8. Por ello es muy importante distinguirlos de otros tipos de colangiocarcinoma que no crecen de ese modo5. Para diferenciarlos pueden ser útiles algunas características de imagen que, sin embargo, no han mostrado significación estadística5. Los focos de calcificación en las lesiones (debidos al componente mucinoso) y el comportamiento hipervascular en fase arterial, e hipovascular en la venosa, son sugestivos de MID5. Por el contrario, el colangiocarcinoma intraductal realza tardía y mantenidamente por su contenido fibroso1. En el caso del tumor mucinoso intraductal papilar, una vía biliar muy dilatada sin una masa evidente, y la señal o densidad de la lesión parecida a la del agua (debida a la presencia de mucina) son sus hallazgos más característicos10. En nuestros 2 casos, las lesiones mostraban un patrón inespecífico, con un discreto realce, aunque comportamiento hipovascular respecto al parénquima hepático en todas las fases y sin calcificaciones evidentes.
Existen, por lo tanto, datos clínicos y hallazgos de imagen que pueden ser útiles en el diagnóstico de las MID, pero muchas veces será necesario el análisis histopatológico de la lesión para llegar al diagnóstico definitivo, incluyendo pruebas de inmunohistoquímica, dado que los tumores colorrectales suelen ser CK 20 positivos, mientras que el colangiocarcinoma es positivo para CK 7 y negativo para CK 204,8,9. Pese a lo infrecuente de las metástasis exclusivamente intraductales, el factor principal para considerar el diagnóstico de MID en un paciente con una lesión tumoral biliar es el antecedente de tumor primario de origen colorrectal. La imagen tiene un valor limitado.
Autorías- 1.
Responsable de la integridad del estudio: MGTS, SBG y RGF.
- 2.
Concepción del estudio: SBG y RGF.
- 3.
Diseño del estudio: SBG y RGF.
- 4.
Obtención de los datos: MGTS, SBG, RGF y AC.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: MGTS, SBG, RGF y AC.
- 6.
Tratamiento estadístico: No procede.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: MGTS y AC.
- 8.
Redacción del trabajo: MGTS y RGF.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MGTS, SBG, RGF y AC.
- 10.
Aprobación de la versión final: MGTS, SBG, RGF y AC.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
