Se presenta el caso de una mujer joven con antecedente de tuberculosis pleural y pulmonar previamente tratada, que acudió a nuestro hospital por dolor torácico y nódulo pleural único visualizado en radiografía simple y TC torácicas. Se realizó punción con aguja fina guiada por ecografía torácica de la lesión pleural con la que se obtuvo material de tipo inflamatorio para estudio con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis complex. El diagnóstico fue de reacción paradójica al tratamiento antituberculoso y fue tratada durante 6 meses más con resolución de la lesión pleural y el dolor torácico.
We present the case of a young woman with a history of previously treated pleural and pulmonary tuberculosis referred to our hospital for chest pain and a single pleural nodule seen on plain chest films and chest CT. Cultures of inflammatory-type material obtained by US-guided fine-needle biopsy of the pleural lesion were positive for Mycobacterium tuberculosis complex. The diagnosis was a paradoxical reaction to antituberculosis treatment; after 6 more months of treatment, the pleural lesion and chest pain disappeared.
Se presenta el caso de una mujer de 24 años que acudió a nuestro hospital por dolor en pared torácica inferior derecha que empeoraba con el movimiento. La exploración física mostró únicamente alguna sibilancia en la auscultación respiratoria. No presentaba fiebre ni cuadro constitucional. La paciente fue diagnosticada previamente de tuberculosis pleural (TP) y pulmonar correctamente tratada, y había finalizado el tratamiento 4 meses antes con ausencia de síntomas y hallazgos radiológicos.
La radiografía de tórax mostró opacidades pulmonares lineales, pérdida de volumen del lóbulo superior derecho y lesión extrapulmonar proyectada sobre el seno costofrénico lateral derecho (fig. 1). La tomografía computarizada torácica sin contraste endovenoso demostró la presencia de dilataciones bronquiales con alguna lesión nodular y pérdida de volumen del lóbulo superior derecho, hallazgos sugestivos de cambios cicatriciales en relación con antecedente de tuberculosis pulmonar, y un nódulo pleural hipodenso con pequeñas calcificaciones de localización lateral e inferior derecha (fig. 2). Se decidió realizar punción con aguja fina 22 G de la lesión pleural guiada por ecografía. La ecografía torácica mostró un nódulo hipoecoico de morfología ovalada adyacente a la pared costal que se movilizaba con la respiración (fig. 3), y la punción de dicha lesión obtuvo un material purulento para estudio. La muestra obtenida estaba constituida por un fondo necrótico con restos inflamatorios y componente histiocitario, y el cultivo fue positivo para Mycobacterium tuberculosis complex sensible a rifampicina e isoniacida. La paciente fue tratada con tratamiento antituberculoso durante 6 meses más, con resolución completa de la lesión pleural y la sintomatología asociada.
Radiografía de tórax en proyección posteroanterior. Opacidades pulmonares lineales con pérdida de volumen pulmonar en lóbulo superior derecho (círculo blanco) y lesión nodular de localización extrapulmonar proyectada sobre el seno costofrénico lateral derecho con pinzamiento de este (flecha blanca).
Tomografía computarizada sin contraste endovenoso (planos coronal, axial y sagital). Nódulo pleural hipodenso con pequeñas calcificaciones de localización lateral e inferior derecha (flechas blancas) y opacidades pulmonares lineales con dilataciones bronquiales cilíndricas, algún nódulo pulmonar milimétrico y pérdida de volumen del lóbulo superior derecho (círculos negros)..
La TP se muestra habitualmente como derrame pleural tanto en la forma primaria como la posprimaria1. La TP es una de las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar y se asocia a lesiones pulmonares en un 39-86%2. Las posibles complicaciones de la TP son empiema, fístulas broncopleurales o pleurocutáneas, erosiones costales, engrosamiento pleural residual y las calcificaciones1. La forma pleural nodular es rara y poco descrita en la literatura especializada, sobre todo el nódulo pleural único1,3–5. La forma de presentación nodular con centro hipodenso y captación periférica, similar a las adenopatías de origen tuberculoso, y la distribución unilateral sugiere origen tuberculoso2. En el diagnóstico diferencial podemos incluir neoplasias pleurales (mesotelioma, metástasis, linfoma o timoma invasivo), tumores de pared torácica o derrame pleural loculado. El engrosamiento pleural residual también puede incluirse en el diagnóstico diferencial, y es una complicación frecuente del derrame pleural tuberculoso (36%), sobre todo en varones de edad avanzada, con cultivo del líquido pleural negativo6.
La reacción paradójica al tratamiento consiste en el aumento de lesiones antiguas o la aparición de nuevas lesiones durante o después del tratamiento antituberculoso adecuado7,8. Generalmente, aparece entre 3 y 12 semanas después del inicio del tratamiento antituberculoso7. En un estudio, todas las lesiones nuevas aparecieron en la región pulmonar subpleural, en su mayor parte ipsilateral al derrame pleural tuberculoso7. La respuesta paradójica es más frecuente en tuberculosis extrapulmonar en pacientes VIH negativos9 y la tuberculosis pleural es la segunda manifestación más frecuente de reacción paradójica con una incidencia entre el 11% y el 23%10. La forma de presentación más habitual es el empeoramiento del derrame pleural preexistente y la mayoría de los pacientes son asintomáticos10, a diferencia de nuestro caso cuya forma de presentación fue un nódulo pleural único y dolor torácico. Ocasionalmente, puede haber reacción paradójica tras completar el tratamiento antituberculoso inicial8, aunque hay pocos casos publicados en la literatura11 y ninguno con la forma de presentación de nódulo pleural único. No hay recomendación para el tratamiento de la reacción paradójica tras completar el tratamiento tuberculoso inicial, si bien hay buena respuesta al retratamiento habitual con mejoría clínica en 2 meses en la mayoría de los casos8. El pronóstico de la respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso es excelente excepto en caso de afectación del sistema nervioso central9 y puede haber una mejoría tardía con múltiples recurrencias antes de la resolución completa8.
En conclusión, la presencia de un nódulo pleural único en pacientes con tuberculosis torácica diagnosticada y en tratamiento, incluso tras finalizar este, puede indicar una reacción paradójica a los fármacos tuberculostáticos. La continuación del tratamiento será necesaria en caso de cultivo positivo para M. tuberculosis y presencia de síntomas.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: DVP.
- 2.
Concepción del estudio: DVP, EP, ALS y OP.
- 3.
Diseño del estudio: DVP, EP, ALS, OP.
- 4.
Obtención de los datos: DVP.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: DVP.
- 6.
Tratamiento estadístico: NA.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: DVP.
- 8.
Redacción del trabajo: DVP.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: DVP, EP, ALS y OP.
- 10.
Aprobación de la versión final: DVP, EP, ALS y OP.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
