Obstrucción intestinal: signos de indicación quirúrgica urgente

Resumen

La obstrucción intestinal es un proceso frecuente en los servicios de Urgencias de nuestros hospitales, siendo la de intestino delgado más frecuente que la de colon y las bridas posquirúrgicas su causa más habitual.

Actualmente el diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada multidetector, debiendo valorar 4 cuestiones en nuestro informe: confirmar la obstrucción intestinal, determinar si hay un único punto de transición o es una obstrucción en asa cerrada, establecer la causa de la obstrucción y buscar signos de complicación.

La identificación de los signos de isquemia es importante en el manejo del paciente ya que permite identificar precozmente aquellos pacientes que no van a evolucionar de forma favorable con el tratamiento conservador y en los que se debe realizar un tratamiento quirúrgico precoz para evitar la mayor morbimortalidad asociada a la estrangulación y la isquemia del asa obstruida.

Abstract

Bowel obstruction is common in emergency departments. Obstruction is more common in the small bowel than in the large bowel. The most common cause is postsurgical adhesions.

Nowadays, bowel obstruction is diagnosed with multidetector computed tomography (MDCT). MDCT studies for suspected bowel obstruction should focus on four points that need to be mentioned in the report: confirming the obstruction, determining whether there is a single transition point or whether the obstruction is found in a closed loop, establishing the cause of the obstruction, and seeking signs of complications.

Identifying signs of ischemia is important in the management of the patient because it enables patients at higher risk of poor outcomes after conservation treatment who could benefit from early surgical intervention to avoid greater morbidity and mortality associated with strangulation and ischemia of the obstructed bowel loop.

Introducción

Los cuadros obstructivos de intestino delgado y colon siguen constituyendo un importante número de las urgencias quirúrgicas atendidas en nuestros hospitales (20% de los cuadros de abdomen agudo) y se asocian todavía a una importante morbimortalidad. De ellos, la obstrucción del intestino delgado supone el 70% de los casos, siendo las adherencias posquirúrgicas su primera causa^1,2.

La obstrucción del colon supone el otro 30% de los casos, con una etiología distinta, muy frecuentemente neoplásica, y con un tratamiento casi siempre quirúrgico, ya sea urgente o diferido.

En la actualidad, el tratamiento de la obstrucción de intestino delgado es mayoritariamente conservador, con aspiración por sonda nasogástrica y reposición hidroelectrolítica, siendo exitoso en un 70-90% de los pacientes. En ocasiones, se utiliza el tratamiento con contraste oral hidrosoluble en pacientes con persistencia del cuadro a las 48 h. De forma general, si el contraste rebasa la zona obstruida disminuye la probabilidad de cirugía, de resección intestinal y de las complicaciones^3,4.

En el 10% de los casos que no responden a este tratamiento la posibilidad de complicaciones (isquemia y necrosis) aumenta la mortalidad hasta en un 20-40%⁵. En este contexto, el papel del radiólogo no se limita solamente al diagnóstico de obstrucción, sino que contribuye de forma esencial a su manejo, identificando de forma precoz a aquellos pacientes que no se beneficiarán de un tratamiento conservador y en los que una cirugía urgente minimizará las complicaciones y el riesgo de muerte⁶.

Se considera que hay un fallo en el tratamiento conservador cuando persiste la obstrucción pasadas las 72 h, el débito por la sonda nasogástrica supera los 500 ml en el tercer día o cuando aparecen signos de peritonitis o de isquemia⁵.

La clínica de la obstrucción es muy inespecífica, con dolor abdominal, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. La aparición de datos analíticos y signos clínicos que sugieren estrangulación incluyen la leucocitosis, el aumento de la proteína C reactiva y del lactato, y los signos de irritación peritoneal.

Aunque utilizada de forma inicial, la baja sensibilidad de la radiografía simple, especialmente en el diagnóstico de complicación isquémica, y el elevado porcentaje de falsos negativos y positivos han relegado su papel, siendo hoy en día la tomografía computarizada multidetector (TCMD) la prueba de elección, con cifras muy elevadas de sensibilidad y especificidad⁷.

Análisis de la obstrucción de intestino delgado

El informe radiológico deberá establecer el diagnóstico de obstrucción intestinal y especificar su causa. También deberá determinar si existen signos que nos orienten sobre la evolución del paciente, informando al cirujano sobre la probabilidad de que el tratamiento conservador no sea efectivo y deba valorar el manejo quirúrgico precoz para evitar la morbimortalidad asociada a la isquemia condicionada por la obstrucción intestinal.

Para esto deberíamos dar respuesta a estas 4 preguntas:^5,8

• 1.

  ¿Hay una obstrucción de intestino delgado?

• 2.

  ¿Hay un único punto de transición o es una obstrucción en asa cerrada?

• 3.

  ¿Cuál es la causa de la obstrucción?

• 4.

  ¿Hay signos de complicación?

1. ¿Hay una obstrucción de intestino delgado?

En el diagnóstico podemos diferenciar unos criterios mayores (necesarios para realizar el diagnóstico) y otros criterios menores (no necesarios, pero sí útiles para el mismo)^5,9–11.

Criterios mayores

• -

  Identificación de asas de delgado dilatadas más de 2,5-3 cm de diámetro, con asas distales de calibre normal.

• -

  Punto de transición entre el intestino dilatado y no dilatado (excluye un íleo paralítico). Si se produce un afilamiento gradual de la luz se denomina «signo del pico». Su identificación es importante, no solo para el diagnóstico, sino también para valorar su etiología, ayudándonos las reconstrucciones multiplanares coronales y sagitales.

Cuando hay pocas asas dilatadas, se pueden valorar directamente buscando el lugar de la obstrucción, mientras que cuando existe un número elevado es preferible la valoración retrógrada de las asas no dilatadas.

Podemos llegar a determinar que la causa es una brida analizando en diferentes planos el punto de transición. Si se excluyen otras causas de obstrucción, las características radiológicas que nos ayudan a identificar las bridas o «bandas fibrograsas» en la TCMD consisten en la identificación del punto de transición con un área central de densidad grasa asociada (fat notch sign)¹¹, permitiéndonos realizar el diagnóstico de obstrucción por una brida (fig. 1).

Figura 1.

Obstrucción intestinal por una brida. Imagen de TCMD con contraste por vía intravenosa en el plano sagital. Se observa el «signo del pico» en 2 asas adyacentes (estrellas amarillas) y el fat notch sign (flechas rojas) en ambos lados, lo que nos debe sugerir que la causa es una brida (confirmada en la cirugía).

Criterios menores

• -

  Niveles hidroaéreos.

• -

  Colon colapsado.

• -

  Signo de las heces^10,12 o fecalización del contenido intestinal. Nos ayuda a localizar la zona de transición. Consiste en la existencia de material intestinal mezclado con aire en el intestino delgado y situado en la proximidad de la zona de transición. Se produce por la estasis del contenido intestinal, el aumento de la absorción de líquidos y el sobrecrecimiento bacteriano (fig. 2).

  
  

  Figura 2.

  Obstrucción de intestino delgado. Imágenes de TCMD con contraste por vía intravenosa con reconstrucción axial y coronal, correspondientes a un mismo paciente. Signos de obstrucción de intestino delgado, con distensión y engrosamiento de la pared de las asas y en algunas de ellas «signo de la diana» (estrellas amarillas) y el «signo de las heces» (flechas rojas). Pequeña cantidad de líquido libre entre las asas (flecha verde). Este paciente fue tratado de forma conservadora, resolviéndose el cuadro.

En ocasiones puede observarse también en pacientes sin obstrucción intestinal, pero en combinación con asas proximales dilatadas y asas distales colapsadas, es muy específico de obstrucción. Su existencia nos indica que se mantiene la función de la pared y sugiere mayor probabilidad de que se resuelva con tratamiento conservador¹⁰.

2. ¿Hay un único punto de transición o es una obstrucción en asa cerrada?

La obstrucción en asa cerrada se produce cuando un segmento intestinal está obstruido en 2 o más puntos adyacentes entre sí, y queda aislado del resto del intestino. Al no poder avanzar el contenido, aumentan las secreciones, el asa se dilata y compromete el mesenterio próximo, sus vasos y la pared, determinando un alto riesgo de isquemia que hace que esta situación sea considerada como una urgencia quirúrgica.

La dilatación del asa y la existencia de 2 zonas de estenosis próximas favorecen la rotación y el vólvulo del asa, aumentando el riesgo de isquemia.

Este tipo de obstrucción se produce principalmente por adherencias o bridas, o por hernias externas e internas y vólvulos, presentando unos signos específicos en la TCMD^1,2,5,10,13:

• -

  Signo delpico en los 2 puntos de transición, que además estarán próximos cuando hay una brida única o un único orificio herniario.

• -

  Configuración en «C» o en «U» del asa cerrada, que se visualiza dependiendo de la orientación de la misma en uno de los 3 planos (axial, coronal, sagital).

• -

  Signo de la rueda. Se produce en caso de vólvulo, por torsión del mesenterio, donde las asas dilatadas tienen una disposición radial en el plano ortogonal al eje de rotación, convergiendo los vasos en el punto central adquiriendo una morfología característica «en remolino» (fig. 3).

  
  

  Figura 3.

  Obstrucción intestinal con signos de asa cerrada e isquemia. Imágenes de TCMD con contraste por vía intravenosa con reconstrucciones coronales (A y B), axial (C) y sagital (D). Se observan asas distendidas, algunas con pared fina y discreto menor realce de la pared (estrellas amarillas en A y B), líquido mesentérico (estrellas verdes en A, B y C) y con el «signo de la rueda» (imágenes A y B). Asa con pared engrosada y líquido libre (flecha roja) (C). Se observan el «signo del pico» (estrella blanca) y del fat notch sign (flecha azul) (D). Este paciente con obstrucción intestinal y signos de asa cerrada fue operado confirmándose obstrucción por brida y necrosis de un segmento largo de delgado.

3. ¿Cuál es la causa de la obstrucción?

Las causas de la obstrucción hay que buscarlas en la zona de transición y podemos diferenciar 3 grandes grupos^1,5, resumidos en la tabla 1:

Tabla 1.

Causas de obstrucción de intestino delgado

Extrínsecas	Intrínsecas	Intraluminales
-Adherencias	-Inflamatorias (enfermedad de Crohn, tuberculosis, diverticulitis, apendicitis)	-Íleo biliar
-Hernias	-Neoplasias	-Bezoar
Externas	-Vascular (isquemia, hematoma intramural)	-Cuerpos extraños
Internas	-Enteritis rádica
-Neoplasias	-Invaginación
-Endometriosis

Causas extrínsecas

• -

  Adherencias/bridas. Son la causa más frecuente, la mayoría debidas a un antecedente quirúrgico (siendo menos frecuentes tras la cirugía laparoscópica). El resto, un 10-15% de los pacientes sin cirugía previa, suelen ser debidas a cuadros inflamatorios peritoneales previos (como anexitis), siendo más raras las bridas congénitas^5,11.

• -

  Hernias externas e internas. Las hernias externas son la segunda causa de obstrucción. Las localizaciones más frecuentes son el canal inguinal y la pared abdominal anterior.

Las hernias internas son de difícil diagnóstico. El 50% son paraduodenales, siendo importante buscar signos sospechosos como el de las «asas agrupadas», el «signo del remolino» de los vasos mesentéricos, el «signo de herniación en forma de hongo» y «asas de localización anómala».

Es muy importante valorar los antecedentes de cirugía de bypass gástrico en Y de Roux como causa de hernia interna (hernias que ocurren a través de defectos del mesenterio).

La presencia del «signo del remolino» o el afilamiento de la vena mesentérica superior en pacientes con antecedentes de cirugía de bypass gástrico en Y de Roux indican la presencia de una hernia interna (incluso en ausencia de asas dilatadas)⁵.

• -

  Neoplasias (extraintestinales).

• -

  Endometriosis.

Causas intrínsecas

• -

  Inflamación. En la enfermedad de Crohn podemos encontrar estenosis tanto en la fase inflamatoria-activa, como en la fase fibro-estenótica.

• -

  Neoplasias. Son poco frecuentes las neoplasias primarias en el intestino delgado (siendo los tumores más comunes el adenocarcinoma, el tumor carcinoide y el tumor del estroma gastrointestina [GIST]).

• -

  Isquemia mesentérica.

• -

  Hematoma intramural. Causa poco frecuente, ocurre en pacientes con terapia anticoagulante.

• -

  Enteritis rádica. Puede presentarse desde los 2 meses (aguda, por inflamación) hasta 30 años después del tratamiento (crónica, por fibrosis).

• -

  Invaginación. Causa frecuente de obstrucción en niños. En adultos el 80-90% tiene una causa orgánica (pólipos, adenocarcinoma, linfoma, metástasis, GIST, etc.).

Causas intraluminales

• -

  Íleo biliar, por paso de litiasis biliar al intestino, siendo típica la tríada de Rigler (obstrucción, litiasis en el punto de transición y aerobilia).

• -

  Cuerpos extraños y bezoar. Poco frecuentes.

4. ¿Hay signos de complicación?

La identificación de signos de isquemia^{3,5,7,10,14,15} resulta de vital importancia ya que su aparición supone una situación clínica muy grave con aumento de la mortalidad (desde el 8% hasta el 40%)⁵ e indican la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente.

• -

  Hipocaptación o ausencia de realce de la pared intestinal. Es el signo más específico con una especificidad de casi un 95%⁵, siendo importante para su identificación comparar con el realce de las asas normales adyacentes. El uso de la tomografía computarizada con energía dual es especialmente útil en este signo, al hacer más patente la captación de contraste de la pared sana y su ausencia en el segmento isquémico, tanto al realizar la valoración del mapa de yodo, como en la imagen monoenergética virtual de baja energía (KeV), que permite aumentar la diferencia de densidad entre las asas isquémicas y las normales^2,16,17 (fig. 4).

  
  

  Figura 4.

  Signos de isquemia. A) Imagen de TCMD con contraste por vía intravenosa y reconstrucción coronal. B) TCMD con energía dual (mapa de yodo) y reconstrucción coronal. Paciente con isquemia ya establecida de las asas, con neumatosis de la pared (flecha roja en A), gas en vasos mesentéricos y portales intrahepáticos (estrella y flechas amarillas en A). Se observa menor captación de la pared en las asas afectadas (estrella azul en A y B).
• -

  Aumento de densidad de la pared del asa isquémica en la TC realizada sin contraste por vía intravenosa (IV). Es un signo útil cuando no se pueda administrar contraste IV para realizar la TCMD por contraindicación. Es producido por una hemorragia intramural como consecuencia de la congestión venosa en la pared del asa isquémica y presenta una alta especificidad para el diagnóstico de isquemia, aunque baja sensibilidad¹⁸.

También se puede valorar en los estudios realizados con TCMD con energía dual y contraste IV al realizar imagen posprocesada sin contraste virtual, pudiendo demostrar tanto la hiperdensidad de la pared sin contraste como la ausencia de captación de contraste del asa^19,20.

• -

  Edema o líquido mesentérico en la zona próxima a la obstrucción. Es consecuencia del edema de la grasa del meso por la isquemia y puede verse aumentado por la congestión venosa asociada. Se ha observado que está prácticamente siempre presente en la isquemia y, al contrario, su ausencia nos indica una muy baja probabilidad de la misma.

• -

  Signo de la diana. Se produce un engrosamiento de la pared superior a 3 mm, debido a edema, hemorragia o a ambos. Es un signo poco específico pues hay muchas otras causas que pueden producirlo.

• -

  Signo del remolino. Torsión y congestión de los vasos mesentéricos, ya descrito previamente como expresión de hernias internas y vólvulos, y especialmente en el bypass gástrico en Y de Roux. Es poco específico pues puede observarse en casos de hernia interna sin isquemia e incluso en otras situaciones clínicas como hallazgo casual.

• -

  Líquido libre intraperitoneal. Es un signo muy inespecífico.

• -

  Neumatosis intestinal. Es la presencia de gas en la pared intestinal. Encontrado de forma aislada no siempre indica necrosis de la pared del asa. Es importante diferenciarla de la neumatosis quística intestinal (proceso benigno asociado a numerosas causas en un paciente con ausencia de signos clínicos y datos analíticos de proceso grave) y de la seudoneumatosis (aire atrapado con heces y líquido a lo largo de la pared intestinal).

• -

  Gas en vasos portales o mesentéricos. En el hígado se localizan periféricamente, a diferencia de la localización central de la aerobilia.

• -

  Neumoperitoneo, como signo de necrosis mural y perforación de la pared.

• -

  Signos asociados a la obstrucción en asa cerrada.

Estos signos nos deben hacer sospechar la existencia de obstrucción complicada con isquemia, pero muchas veces son inespecíficos si los consideramos por separado. Por este motivo varios autores han estudiado el rendimiento diagnóstico de la combinación de varios de ellos, encontrando que la asociación de la disminución del realce de la pared, el edema mesentérico y la presencia de varias zonas de transición predicen con elevada certeza la existencia de estrangulación e isquemia del asa^2,21.

Obstrucción de intestino grueso

La obstrucción de intestino grueso es menos frecuente que la obstrucción de delgado y difiere significativamente en términos de etiología, tratamiento y pronóstico. Su causa más común son las neoplasias.

Los pacientes son, en general, de mayor edad que en la obstrucción de intestino delgado. Los signos y los síntomas son insidiosos en contraste con el inicio brusco de los síntomas en la obstrucción de intestino delgado, siendo la obstrucción aguda del colon una urgencia abdominal^22–24.

La competencia de la válvula ileocecal influye en la respuesta del colon: si es competente se presenta como una obstrucción en «asa cerrada» y al ser el ciego el segmento de mayor diámetro del colon, sus paredes sufren una presión más alta que el resto (según la ley de Laplace), pudiéndose producir una perforación diastásica del ciego. Si la válvula es incompetente el colon se descomprime en el intestino delgado y puede simular una obstrucción de delgado¹.

El diagnóstico diferencial se plantea con el íleo adinámico, síndrome de Ogilvie y el megacolon tóxico.

Las causas más habituales²² se resumen en la tabla 2:

• -

  Neoplasia. El cáncer de colon supone un 60% de los casos, siendo la localización más frecuente el sigma y el ángulo esplénico de colon, y el lugar más frecuente de perforación, el ciego.

• -

  Vólvulo²⁵. Causa del 10 al 15% de las obstrucciones de intestino grueso. El compromiso vascular conduce a la isquemia, necrosis y perforación.El vólvulo de sigma es de 3 a 4 veces más frecuente que el de ciego.

Tabla 2.

Causas de obstrucción de intestino grueso

Neoplasias

Vólvulo

Sigma

Ciego

Colon transverso

Diverticulitis

Invaginación

Enfermedad inflamatoria intestinalHernia

Compresión extrínseca por abscesos u otras causas

Impactación fecal

Cuerpo extraño intraluminal

Los signos clásicos son el «signo del grano de café», «signo del pico», signo de la U invertida, signo de la «exposición norte» o «northern exposure sign», signo específico de vólvulo de sigma (situación del sigma por encima del colon transverso), y el «signo del remolino». Los hallazgos de isquemia son similares a los descritos para las asas del intestino delgado.

• -

  Diverticulitis aguda. La obstrucción se produce por el edema de la pared e inflamación pericólica, frecuente en sigma.

• -

  Invaginación. La causa más frecuente en adultos es el carcinoma, que actúa como cabeza de invaginación.

• -

  Hernias. Son menos frecuentes que en intestino delgado, casi siempre externas.

• -

  Enfermedad inflamatoria intestinal.

• -

  Obstrucción intraluminal. Más frecuente en recto y colon sigmoide, siendo la causa más frecuente la impactación fecal.

• -

  Adherencias, poco frecuentes en el colon.

• -

  Compresión extrínseca (endometriosis, adenopatías, carcinomatosis peritoneal).

Conclusión

La obstrucción intestinal es una enfermedad relativamente frecuente en nuestros hospitales, con un manejo inicial conservador. Los radiólogos debemos no solo realizar el diagnóstico del proceso y determinar su causa, sino también indicar al cirujano la existencia de signos de complicación (asa cerrada o isquemia intestinal) que, junto a los datos clínicos y analíticos (muchas veces inespecíficos), deberán orientar hacia un tratamiento quirúrgico precoz para evitar el aumento de la morbimortalidad asociada a dichas complicaciones.

Autoría

Jesús Gómez Corral, como autor principal, habiendo colaborado en la elaboración y redacción del trabajo.

Carmen Niño Rojo y Rebeca de la Fuente Olmos en los diferentes apartados del mismo.

Financiación

No hemos recibido ninguna fuente de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.