La aparición de zonas de malignización en regiones con prótesis articulares es un hecho muy infrecuente. Presentamos el caso de una paciente que desarrolló un osteosarcoma condroblástico en el área donde tenía implantada una prótesis total de cadera.
Malignant transformation in the area of joint prostheses is very rare. We present the case of a woman who developed a chondroblastic osteosarcoma in the area where a total hip prosthesis had been implanted.
La colocación de una prótesis de cadera puede asociarse a complicaciones como el aflojamiento, la infección, la reacción a cuerpo extraño y, más raramente, la aparición de áreas de malignización1.
Presentamos el caso de una paciente que desarrolló un osteosarcoma condroblástico en la zona donde tenía implantada una prótesis total de cadera.
Presentación del casoSe trata de una mujer de 65 años, sin antecedentes de interés, a quien tras presentar un traumatismo con fractura de cadera izquierda se le colocó una prótesis total de cadera tipo Charnley–Müller cementada con metilmetacrilato. A los diez años de tener colocada la prótesis acudió a la consulta de Traumatología por dolor, sin otros síntomas, en el muslo izquierdo. Tras la realización de las analíticas rutinarias y una radiografía simple de la pelvis y ambos fémures, donde únicamente destacaba una marcada radiolucencia lineal periprotésica, se diagnosticó de aflojamiento de los elementos protésicos. Se recambiaron quirúrgicamente el cotilo acetabular protésico y el vástago femoral, colocando además material de injerto óseo procedente de cadáver para la reconstrucción articular. Dos años después de este recambio acudió por fiebre, dolor e inflamación en el muslo izquierdo de reciente aparición, sin otros síntomas ni incapacidad para la deambulación. Tras la exploración física y las pruebas radiológicas y de medicina nuclear, y con el diagnóstico de infección periprotésica, se le realizó fistulectomía y desbridamiento de la zona afectada. No se realizó recambio de la prótesis debido a que se trataba de una prótesis estable y funcional, de una infección aguda local de aparición tardía y existía la posibilidad de realizar tratamiento antibiótico prolongado (se pautaron rifampicina y quinolonas durante 6 meses una vez comprobada la infección por estafilococos sensibles, con buena tolerancia clínica). Al cabo de 4 años desde la fistulectomía y desbridamiento, de 6 años desde el recambio de la prótesis y de 16 años desde la colocación de la primera prótesis, acudió de nuevo a las consultas con fiebre de reciente aparición y dificultad para la deambulación y dolor en el muslo izquierdo de meses de evolución. La radiografía simple mostró osteolisis y fragmentación cementaria periprotésica con masa de partes blandas y reacción perióstica espiculada con tendencia a un patrón en rayos de sol en el margen interno (fig. 1). La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso mostró una periostitis compleja, irregular y discontinua (fig. 2A) con varios puntos de rotura de la cortical femoral, y una masa de morfología irregular, hipodensa y con realce periférico, situada en el compartimento medial, invadiendo distalmente los otros dos compartimentos y rodeando la diáfisis femoral (fig. 2B-C). La masa presentaba algunas calcificaciones heterogéneas. Con las posibilidades diagnósticas de reacción a cuerpo extraño o reinfección periprotésica y posible masa tumoral sarcomatosa asociada se procedió a la retirada de la prótesis. Durante la intervención se apreció una gran desestructuración anatómica, con imagen macroscópica sospechosa de sarcoma. Debido a su gran tamaño la masa tumoral fue irresecable, realizando una exéresis del fémur. Una resonancia magnética (RM) realizada tras la cirugía mostró una gran masa heterogénea con matriz de aspecto cartilaginoso, sugestiva de osteosarcoma condroblástico o de condrosarcoma (fig. 3). El resultado histológico del tejido obtenido de la masa periprotésica fue de osteosarcoma condroblástico (fig. 3D). El deterioro de la paciente fue progresivo, condicionando un fallo multiorgánico con parada cardiorrespiratoria y finalmente su fallecimiento.
A-B) TC con reconstrucción con ventana ósea mostrando la reacción perióstica espiculada (flechas). C) TC con contraste intravenoso con ventana de partes blandas mostrando la existencia de calcificaciones (flecha blanca) en el interior de la masa de partes blandas, que afectaba a los tres compartimentos musculares del muslo (asteriscos en A, B y C). Existía una cicatriz secundaria al desbridamiento realizado cuatro años antes (flecha negra). En las muestras obtenidas en la cirugía también se aislaron Staphylococo aureus y Streptococo agalactie.
A-B) Imagen coronal y sagital mostrando la extensión de la masa de partes blandas (asterisco) y la reacción perióstica a lo largo de la diáfisis femoral y hacia los tres compartimentos anatómicos del muslo (flechas blancas). C) imagen axial de RM mostrando la masa de partes blandas con focos de vacío de señal compatibles con calcificaciones (flecha blanca). También se identifica la cicatriz visualizada en la TC previa a la cirugía (flecha negra). D) corte de la pieza macroscópica obtenida tras la resección femoral. El aspecto nacarado de la masa es típico de los tumores con componente cartilaginoso. La histología demostró la existencia de un osteosarcoma condroblástico convencional.
La complicación más frecuente asociada a una prótesis total de cadera es el aflojamiento de los elementos que la constituyen1, seguida en frecuencia por infección, reacción a cuerpo extraño y más raramente la aparición de masa tumoral adyacente. La incidencia de esta última se estima en 1:250.000 según algunos estudios2.
Los materiales metálicos que constituyen las prótesis se consideran biológicamente inertes3. Sin embargo, las partículas que se desprenden interaccionan biológicamente con los tejidos adyacentes, induciendo una reacción a cuerpo extraño (también conocida como enfermedad granulomatosa agresiva), que puede llevar al fracaso de la prótesis4. Los implantes porosos no cementados aumentan la superficie de contacto con el fin de lograr una mayor estabilidad, y por lo tanto aumentan la interacción entre el material protésico y el tejido nativo, lo que favorece las complicaciones de esta índole5, si bien hasta el momento no está demostrada la relación de causa-efecto entre este tipo de prótesis y los elementos metálicos con la aparición de tumores2.
Entre las complicaciones de los aloinjertos óseos colocados en prótesis de cadera están: separación de los componentes, hemorragia, dolor crónico, pérdida de la sensibilidad local, infecciones, rechazo y transmisión de enfermedades del donante6.
La hiperestimulación del sistema inmune secundaria a la respuesta frente a las partículas desprendidas de la prótesis es uno de los mecanismos postulados para explicar la aparición de tumores en estas localizaciones. La interacción de los macrófagos con las partículas desprendidas de la prótesis libera interleucinas y factores de necrosis tumoral, mediadores de la inflamación y que también participan en los procesos de oncogénesis7. Los trazadores metálicos absorbidos pueden provocar una respuesta inflamatoria sistémica. La inflamación crónica propiciaría así un ambiente adecuado para el desarrollo de cambios celulares precursores del cáncer, al generar mediadores de la inflamación que suprimen la respuesta inmune, favorecen la angiogénesis e inhiben la apoptosis7, lo que podría explicar la aparición del tumor en nuestra paciente. Otras explicaciones serían la capacidad oncogénica directa de los materiales metálicos de la prótesis, la irradiación previa en la zona o la osteonecrosis secundaria a la propia colocación de la prótesis1,3.
El tiempo de latencia hasta la aparición de un tumor asociado a una prótesis oscila desde el medio año desde la implantación hasta los 30 años3, apareciendo más frecuentemente en los dos primeros años desde el implante de la prótesis2.
Clínicamente un proceso infeccioso puede ser insidioso y ser indistinguible de un tumor periprotésico.
En la radiografía simple la presencia de una línea radiolucente de hasta 2mm de espesor rodeando a la prótesis, pequeños engrosamientos corticales, reacción perióstica o esclerosis endosteal asociadas, son hallazgos radiológicos considerados normales8. Si esas alteraciones alcanzan mayor tamaño o si la prótesis va variando de posición en los diferentes controles hay que sospechar una complicación. Las áreas de osteolisis, formación de hueso, reacción perióstica y masa de partes blandas pueden aparecer tanto en la infección como en los tumores9. En la TC se puede evaluar la extensión de la masa, que suele mostrarse isodensa/hipodensa en comparación con la musculatura y con realce periférico tras la administración de contraste intravenoso, hallazgo que también puede verse en procesos infecciosos9. La punción aspirativa percutánea de las colecciones periprotésicas guiada por TC permite diagnosticar con una especificidad alta la presencia de infección y obtener material suficiente para detectar el tipo de bacteria implicada10. La RM ofrece un mayor contraste entre los tejidos blandos y permite una caracterización mejor de la lesión y de la afectación de los distintos compartimentos anatómicos. El componente tumoral cartilaginoso es típicamente hipointenso en secuencias potenciadas en T1, marcadamente hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 y con realce festoneado de aspecto lobular y predominio periférico tras la administración de contraste9.
Los sarcomas más frecuentes que aparecen asociados a las prótesis totales de cadera son los osteosarcomas y los histiocitomas fibrosos malignos (los fibrosarcomas también si hay antecedente de irradiación de la zona)1.
Hasta donde nosotros sabemos, sólo un caso de osteosarcoma condroblástico asociado a prótesis femoral ha sido descrito en la literatura3.
En conclusión, la osteolisis secundaria a la corrosión de los elementos de la prótesis y que condiciona su aflojamiento requiere de mayor tiempo de latencia y tiene un aspecto menos agresivo que la debida a infección o malignidad. Ante toda osteolisis de aspecto agresivo y rápida progresión (particularmente entre 6 meses y dos años) la posibilidad de que se haya desarrollado un tumor debe ser tenida en cuenta, máxime si existe una masa asociada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Autorías- 1.
Responsable de la integridad del estudio: JJGH.
- 2.
Concepción del estudio: JJGH, CH, PML, ABE.
- 3.
Diseño del estudio: JJGH, CH, ABE.
- 4.
Obtención de los datos: JJGH.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: JJGH, ABE.
- 6.
Búsqueda bibliográfica: JJGH, CH.
- 7.
Redacción del trabajo: JJGH, CH, PML.
- 8.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JJGH, PML, ABE.
- 9.
Aprobación de la versión final: todos los autores.
