INTRODUCCIÓN
Los quistes aracnoideos son cavidades intraaracnoideas rellenas de líquido cefalorraquídeo, benignas y de origen congénito o adquirido. La mayoría de los quistes aracnoideos son asintomáticos. Una complicación poco frecuente, aunque bien conocida de los quistes aracnoideos es el sangrado intraquístico asociado a hematoma subdural1-7. La hemorragia puede producirse tras un traumatismo banal, o bien de forma espontánea sin demostrarse causa de la misma. La resonancia magnética (RM) identifica y diagnostica correctamente esta complicación del quiste aracnoideo por su alta resolución en contraste y capacidad para detectar los diferentes productos de degradación de la hemoglobina. Presentamos los hallazgos en un caso de quiste aracnoideo asociado a hemorragia intraquística y hematoma subdural espontáneo, diagnosticado con RM.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un niño de 10 años, que acude a Urgencias por presentar una clínica de cefalea frontal de predominio matutino de tres semanas de evolución, que en las últimas 8 horas se acompaña de náuseas y vómitos. No existía antecedente traumático conocido. La analítica, incluyendo pruebas de coagulación, era normal. El niño presentó un deterioro progresivo del nivel de conciencia en la Unidad de Urgencias, por lo que se le realizó una RM cerebral con carácter urgente. La RM mostró una colección bien definida, de morfología lenticular hemisférica izquierda localizada entre la tabla interna y el parénquima cerebral, que se acompañaba de un discreto efecto de masa con desplazamiento de línea media y distorsión del ventrículo izquierdo. No se evidenciaba edema intraparenquimatoso. La colección subdural estaba en comunicación con una masa localizada en la región silviana izquierda. La masa detectada en la fosa craneal media tenía un contorno convexo y remodelaba la tabla interna. El contenido de la colección subdural y de la masa silviana era similar: hiperintenso en secuencias ponderadas en T2 e isointenso con respecto a la sustancia gris y con mayor señal que el líquido cefalorraquídeo en secuencias ponderadas en T1 (figs. 1 y 2). Tras la administración de contraste únicamente realzó la pared de la colección subdural (fig. 3). Los hallazgos sugirieron quiste aracnoideo complicado con hemorragia intraquística en comunicación con hematoma subdural.
Fig. 1.--Imagen parasagital potenciada en T1. Masa extraaxial, en región silviana izquierda asociada con colección subdural ipsilateral, isointensa con respecto a la sustancia gris.
Fig. 2.--(A) Imagen axial potenciada en T2. Colección subdural hiperintensa hemisférica izquierda que comunica con quiste aracnoideo silviano ipsilateral. (B) Imagen FLAIR en el plano axial. El contenido del quiste aracnoideo y de la colección subdural no pierden señal y permanecen hiperintensos.
Fig. 3.--Imagen coronal potenciada en T1 tras contraste. Ausencia de realce del quiste aracnoideo, y realce de la pared del hematoma subdural, que muestra morfología lenticular.
Se realizó craneotomía temporal izquierda que confirmó los hallazgos de la RM. Se practicó descompresión y evacuación del hematoma subdural y escisión de la pared del quiste aracnoideo.
El estudio anatomopatológico informó de hematoma en vías de organización. No se demostró malformación vascular asociada.
DISCUSIÓN
Los quistes aracnoideos son cavidades rellenas de líquido cefalorraquídeo, localizadas en el espacio subaracnoideo y delimitadas por una membrana colágena cubierta con células aracnoideas. Son lesiones benignas y representan el 1% de todas las masas intracraneales. Pueden presentarse en todos los grupos de edad, aunque el 75% ocurre en niños1.
Los verdaderos son de origen congénito, y su causa es desconocida. Hay dos teorías que intentan explicar su patogénesis. Starkman et al8 sugieren que pueden originarse de una duplicación de la membrana aracnoidea durante su formación, mientras que Robinson9 y García-Santos10 sugieren que los que se localizan en la fosa craneal media pueden ser el resultado de una agenesia parcial del lóbulo temporal.
Algunos quistes aracnoideos son secundarios o adquiridos, y se forman tras un traumatismo o proceso inflamatorio; en este caso, los quistes son loculaciones de líquido cefalorraquídeo rodeadas por cicatrices aracnoideas10.
Los quistes aracnoideos verdaderos se detectan más comúnmente de forma incidental y se localizan en el 50-80% de los casos en la fosa craneal media, especialmente en la cisura de Silvio. Pueden permanecer estables o aumentar lentamente de tamaño por acumulación de líquido cefalorraquídeo. Más frecuentemente son asintomáticos, aunque pueden producir clínica de cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones o déficit focal, que se produce por obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo o compresión directa del parénquima cerebral, como en el caso que presentamos.
El diagnóstico se realiza con tomografía computarizada (TC) o RM, al evidenciarse colecciones líquidas extraaxiales que tienen atenuación e intensidad de señal del líquido cefalorraquídeo y que no realzan tras la administración de contraste. Los quistes aracnoideos de fosa craneal media, especialmente los que se localizan en la cisura de Silvio, se acompañan frecuentemente de remodelado de la tabla interna.
La hemorragia intraquística es una complicación poco frecuente aunque bien conocida que puede asociarse con hematoma subdural y manifestarse con hipertensión intracraneal. La hemorragia puede producirse tras un trauma banal o bien, de forma espontánea como en el caso que presentamos, sin trastornos de la coagulación o malformación vascular asociada. Huang et al describieron un caso de quiste aracnoideo asociado a hematoma subdural y hemorragia intraquística secundaria a rotura de un aneurisma de la arteria cerebral media11.
No se conoce cuál es el mecanismo exacto por el que se produce la hemorragia, aunque se ha relacionado el sangrado con la rotura de un vaso de la pared del quiste o de una vena puente. Mori et al han postulado que la presencia de un quiste aracnoideo, aunque sea de tamaño pequeño, y un traumatismo banal constituye un factor de riesgo importante para desarrollar un hematoma subdural crónico y secundariamente clínica de hipertensión intracraneal12.
La TC es útil en el diagnóstico de esta complicación del quiste aracnoideo, sin embargo, cuando el sangrado es subagudo puede ser difícil diferenciar el hematoma subdural, la hemorragia intraquística y el parénquima cerebral, pues en este estadio la sangre es isodensa respecto del tejido cerebral13. En el estudio con RM, el hematoma en fase subaguda es fácil de identificar, puesto que está formado por metahemoglobina, que es espontáneamente hiperintensa en secuencias potenciadas en T1.
El hematoma subdural y la hemorragia intraquística tienen una señal mínimamente hiperintensa respecto al líquido cefalorraquídeo en secuencias ponderadas en T1, hallazgo que puede ser debido a dos factores: baja concentración de metahemoglobina paramagnética, o bien a una alta concentración de proteína paramagnética. En estos casos el diagnóstico diferencial con el higroma subdural es fácil, primero porque la secuencia FLAIR anula la señal de líquido en el caso de los higromas, y segundo porque tras la administración de contraste el realce de la pared de la colección es característica en los hematomas subdurales de más de una semana de evolución.
El tratamiento de los quistes aracnoideos asociados a hemorragia intraquística y hematoma subdural es quirúrgico. Algunos autores2 proponen el drenaje del hematoma subdural, sin tratamiento del quiste, mientras que otros3 prefieren descomprimir y evacuar el hematoma subdural y realizar la escisión de la pared del quiste. Si el diagnóstico de esta complicación es casual y el paciente está asintomático se recomienda un manejo conser vador1.
En conclusión, el hematoma subdural asociado a hemorragia intraquística es una complicación poco frecuente pero bien conocida de los quistes aracnoideos, que se diagnostica correctamente con RM, y que debe ser tratada quirúrgicamente en pacientes sintomáticos.
