La Radiología Vascular e Intervencionista (RVI) se ha convertido en una de las especialidades diagnósticas y terapéuticas con mayor expansión en los últimos años. Este crecimiento se ha basado en un concepto fundamental, la realización de procedimientos mínimamente invasivos guiados por imagen. Esta atractiva combinación ha hecho que otras especialidades clínicas, fuera del ámbito de la Radiología, se sintieran atraídas por este tipo de intervenciones. El futuro de la RVI aunque incierto, se debe vincular a la práctica clínica y al trabajo multidisciplinar.
In recent years, vascular and interventional radiology has become one of the fastest growing diagnostic and therapeutic specialties. This growth has been based on a fundamental concept: performing minimally invasive procedures under imaging guidance. This attractive combination has led to the interest of professionals from other clinical specialties outside radiology in performing this type of intervention. The future of vascular and interventional radiology, although uncertain, must be linked to clinical practice and multidisciplinary teamwork.
«Se vogliamo che tutto rimanga come è, bisogna che tutto cambi». Il Gattopardo (1958) Giuseppe Tomasi de Lampedusa
El futuro de la Radiología Vascular e Intervencionista (RVI) es, ha sido y será objeto de debate y controversia. Este artículo pretende analizar la situación de la RVI en España con sus fortalezas y debilidades, así como su futuro.
En 1968, cuando la RVI comenzó a gestarse, Dotter predijo que «si no asumimos la responsabilidad clínica con nuestros pacientes, el futuro nos demostrará que no somos los dueños de la tecnología de imagen y que otros especialistas podrán desarrollar las habilidades para realizar los procedimientos»1. Este vaticinio se ha ido cumpliendo, especialmente en el campo de la intervención arterial. El presente y el futuro de la RVI ya fueron analizados por el Dr. Segarra (presidente de la SERVEI 2005-2007) en el 20082. En su artículo describía la situación y los problemas de la RVI, que son reproducibles en 2012, como el incremento del número de procedimientos, la escasez de unidades, profesionales y vocaciones en RVI, y la carencia de una formación específica en este área de conocimiento. En este artículo se hace hincapié en sus posibles soluciones, que pasan por incrementar la dotación material y humana con atención a los pacientes 24h al día, allanar el camino para las nuevas vocaciones y facilitar el acceso desde la especialidad troncal de Radiodiagnóstico2.
Desde los años 50, con la aparición de la técnica de Seldinger, pasando por el desarrollo de la angiografía diagnóstica en los 60, hasta la explosión de la RVI en los 70, 80 y principios de los 90, fueron los famosos «años dorados» en los que el ingenio de muchos profesionales y el avance tecnológico permitieron que se desarrollaran numerosas intervenciones mínimamente invasivas. Esto impulsó el nacimiento de muchas Unidades de RVI. Embriagados por el éxito, no se supo mirar al futuro con claridad y, en general, se mantuvo un modelo basado en los estándares de productividad de la radiología diagnóstica, con una mínima o nula actividad clínica. Este modelo probablemente aún está vigente en muchas Unidades de RVI. Es digno de loa el esfuerzo personal y dedicación de aquellos que lideraban la RVI en aquellos momentos, dado que fueron los pioneros que sentaron las bases de lo que es esta área de conocimiento. La dotación de las Unidades no creció de acuerdo al incremento del número de procedimientos2. Esto ha hecho que algunas Unidades de RVI aún se parezcan más a una factoría de ensamblaje que a un hospital. Por otro lado, otras especialidades comenzaron a realizar los procedimientos intervencionistas y a tratar a sus propios pacientes1. Varios artículos publicados en esos años alertaron del peligro que suponía mantener la RVI sin responsabilidad clínica, e incluso de lo que podía ser el principio del fin en el campo de la intervención arterial3–7. Durante este tiempo, la evolución de las Unidades de RVI ha sido muy diferente. Numerosas Unidades de RVI se vieron forzadas a dejar la intervención arterial por falta de acuerdo con los servicios de Cirugía Vascular; decisiones, en muchas ocasiones, tomadas de manera unilateral y sin apoyo institucional para crear verdaderos equipos multidisciplinares. La capacidad de adaptación fue importante y muchas Unidades se refugiaron en la RVI oncológica, la intervención venosa y las embolizaciones arteriales. Solo un número limitado de centros mantienen la intervención arterial, y suele ser en hospitales con un grupo reducido de cirujanos vasculares o cuando la cirugía vascular se mantuvo dentro del departamento de cirugía cardiovascular.
El desarrollo de la RVI en EE. UU. nos puede alertar de otras posibles amenazas para el futuro de la RVI. La cirugía oncológica se está moviendo a una velocidad vertiginosa hacia los procedimientos intervencionistas. Baste el ejemplo del University of Pittsburgh Medical Center, donde los cirujanos oncológicos y cardiotorácicos tienen sus propios equipos de TC para intervención, donde realizan drenajes, biopsias o ablaciones tumorales. Otro ejemplo es el del denominado nefrólogo intervencionista, figura que se ha extendido en EE. UU. en los últimos años, que asume el tratamiento de las fístulas arteriovenosas y la colocación de los catéteres tunelizados. Por ello, la RVI tiene que ir evolucionando de forma natural hacia la implementación de los conocimientos clínicos sin que sus especialistas se consideren los depositarios de la tecnología, a la cual, sin duda, van a tener acceso médicos de otras especialidades. Después de la experiencia con cirugía vascular, estas amenazas deben hacernos reflexionar sobre si el camino que seguimos es el adecuado. Es el momento de integrarse dentro de las unidades oncológicas, participar en equipos multidisciplinares, asistir a las comisiones de tumores, conocer los protocolos oncológicos y las diferentes opciones de tratamiento y comprometerse más con el cuidado del paciente. De este modo se podrán sentar las bases de lo que será otra área de conocimiento en el futuro próximo, la Oncología Intervencionista8.
La formación es un tema clave para el futuro de la RVI. Una buena formación es determinante para asegurar que la cantera, los jóvenes que liderarán la RVI del futuro, pueda mantener la calidad asistencial y el nivel de excelencia que debe asumir para los especialistas del siglo xxi. En este sentido merece la pena hacer una reflexión: ¿Están capacitados los profesionales de otras especialidades para realizar procedimientos intervencionistas? Y, es más, ¿les otorga el mejor conocimiento clínico y la «posesión del paciente» la potestad de realizar estas intervenciones, aún a sabiendas de que otros profesionales podrían llevarlas a cabo de forma más satisfactoria? Dentro del ámbito de la RVI asumimos que nuestra formación es mejor que la de estos especialistas, hecho que puede ser cierto en lo que se refiere a las habilidades técnicas, pero no en las clínicas. Estas preguntas pueden parecer fáciles de contestar, pero no lo son cuando se mezclan intereses personales y departamentales, disputas de poder, falta de visión de futuro y la percepción de que somos mejores que los demás.
Dado el marco legal existente, la formación en RVI en España es claramente deficiente, entendiendo la formación como un entrenamiento con un tiempo reglado, un programa específico que defina los objetivos del aprendizaje, un sistema de evaluación continua y centros acreditados para impartir tal formación. La subespecialización no está estandarizada y no existe soporte legal que la contemple como parte de la formación en Radiodiagnóstico9. Aunque la ley de ordenación de las profesiones sanitarias incluía el desarrollo de áreas de capacitación específica, este marco legal no ha servido para desarrollar acreditaciones en las diferentes áreas de conocimiento, como la RVI10. No es concebible que la formación en RVI sea una carrera de obstáculos11, basada en favores, afinidades personales, esfuerzos personales y sin un reconocimiento oficial. La formación de nuestros jóvenes en RVI es tan heterogénea y variopinta como lo son todas y cada una de las Unidades de RVI en España. Si eres afortunado, y estás en el momento justo en el lugar adecuado, puedes llegar a conseguir un contrato de trabajo y completar tu formación con un salario digno en estas unidades, pero en otras ocasiones estos jóvenes se ven obligados a trabajar con una formación insuficiente. Esta situación se vincula a la primera pregunta formulada sobre la capacitación profesional que debe tener cualquier profesional para realizar estos procedimientos intervencionistas y que juzgamos, negativamente, cuando esto sucede fuera de la RVI. Estos jóvenes son los que representan el futuro de la RVI y merecen que la SERAM y la SERVEI aúnen esfuerzos y busquen la fórmula para establecer una acreditación específica, de forma que se puedan garantizar unos estándares de formación y calidad asistencial.
La situación en Europa es parecida a la española, y varía según cada país. En las páginas Web de las sociedades científicas de Francia, Alemania e Italia (http://www.sfrnet.org; www.degir.de; www.radiointerventistica.org) no se oferta la posibilidad de realizar un entrenamiento reglado y con un programa definido en RVI, tipo fellowship, como en EE. UU. En Alemania el entrenamiento en RVI no está estructurado y la formación en RVI solo incluye los meses de rotación dentro de los 4 años de especialidad. Aunque existe un examen de RVI auspiciado por la Sociedad Alemana de Radiología, así como una sugerencia en relación con un número mínimo de procedimientos, esto no es vinculante para la práctica de la RVI12. En Francia tampoco existen requerimientos formales de subespecialización en RVI, de manera que la formación se realiza en centros de «reconocida reputación». Algunas universidades ofrecen además programas universitarios de formación de un año en RVI. Dado el vacío legal en este ámbito, esta podría ser una fórmula alternativa a la subespecialización en Radiología en nuestro entorno si se alcanzara un acuerdo entre los servicios de Radiología y la Universidad. En Inglaterra, el Royal College of Radiology (RCR) logró el reconocimiento de la RVI como una subespecialidad clínica en 2010, con un programa de formación de 6 años. Los 3 primeros años se dedican al entrenamiento en Radiología y los 3 siguientes a la subespecialización en RVI13. La Sociedad Británica de RVI ofrece una lista de centros para realizar el fellowship en su página Web (http://www.bsir.org). La Sociedad Europea de RVI (CIRSE) introdujo el EBIR (European Board of Interventional Radiology) en 2010, un examen que pretende proporcionar una cualificación europea común y ayudar a homogeneizar el entrenamiento en Radiología Intervencionista en Europa14, que probablemente se debería convertir en la acreditación para RVI en Europa. Quedaría, por tanto, implementar la formación en RVI en cada país, idealmente con un fellowship de 2 años o, en su defecto, un año de subespecialización si se ampliara la especialidad de Radiología a 5 años.
El Comunicado Global definiendo la RVI expone lo que debería ser su presente y futuro15. Este documento se fraguó a raíz de la revocación del reconocimiento oficial de la RVI en Canadá por parte del Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá, a pesar de cumplir los estándares en la formación de fellows16. La decisión se basó en la ausencia de documentos definiendo la RVI. Este documento ha sido aprobado con el apoyo 42 sociedades científicas de 39 países, entre ellas la SERVEI. La definición de la RVI se basa en su consideración como una subespecialidad dentro de Radiología, o como una especialidad diferente, con unas características comunes:
- 1.
Dominio de la imagen diagnóstica y protección radiológica.
- 2.
Dominio de los procedimientos mínimamente invasivos guiados por imagen.
- 3.
Dominio de la evaluación y manejo de los pacientes candidatos a intervenciones guiadas por imagen.
- 4.
Desarrollo e innovación de nuevas técnicas, dispositivos y procedimientos.
El documento detalla además, los elementos que debe abarcar la RVI:
- 1.
Práctica clínica. Evaluación y manejo de los pacientes susceptibles de realizar una intervención guiada por imagen. Cuidado del paciente con consulta y privilegios de admisión de pacientes.
- 2.
Entrenamiento dedicado y estandarizado: imagen diagnóstica, radioprotección, procedimientos guiados por imagen, e investigación.
- 3.
Certificación. Formación estandarizada en RVI e imagen diagnóstica. Reconocimiento formal como una especialidad o subespecialidad de la Radiología.
- 4.
Mejora continua de la calidad con el registro y análisis de las complicaciones y evolución de los pacientes.
- 5.
Investigación.
- 6.
Profesionalismo.
Este documento, aunque imperfecto, como describen sus propios autores, sienta las bases de esta especialidad16.
Resulta extraño que se tenga que definir qué es la RVI después de que Seldinger, en los años 50, describiera la técnica de acceso vascular que lleva su nombre, y Dotter en los 60 realizara la primera angioplastia, sumado a los miles de artículos que avalan el área de conocimiento de la RVI. Es como si hubiera que definir la cirugía dado que en algún momento alguien empezó a cortar y coser tejidos, aunque todos sepamos perfectamente lo que es. Es posible que la RVI sea una de las disciplinas que más ha crecido en los últimos 20 años y tenemos cientos de «radiólogos intervencionistas» trabajando fuera de nuestra especialidad, llámense cirujanos vasculares, cirujanos oncológicos, urólogos, cardiólogos, nefrólogos o neurocirujanos. El hecho es que estas técnicas se han diluido entre múltiples especialistas, que las han hecho suyas. Y ahora tenemos cirugía endovascular, urología intervencionista, cardiología intervencionista, neurología intervencionista o nefrología intervencionista. Un hito importante fue el reconocimiento en 2009 de la RVI como una especialidad médica diferenciada dentro de la Radiología por parte de la Unión Europea de Especialistas Clínicos.
El futuro de la RVI, como exponen los autores de un artículo reciente17, es excitante e incierto y está vinculado a lo que queremos ser. El futuro será apasionante con el desarrollo de nuevas áreas de conocimiento que revolucionarán el manejo y el tratamiento de los pacientes, como son la imagen molecular y los tratamientos personalizados, la nanotecnología, la terapia celular y la robótica. Si queremos que ese futuro permanezca vinculado a la Radiología, la SERAM y los Departamentos de Radiología deben sentar las bases y facilitar el desarrollo de la RVI como una especialidad clínica, favoreciendo la investigación básica y avanzada, promoviendo la innovación y la colaboración como motores para encarar el futuro con optimismo. Sin el pilar de la práctica clínica, la RVI quedaría desvirtuada y en inferioridad con respecto a otras especialidades. Este futuro debe estar dentro de la Radiología, promoviendo el trabajo multidisciplinar. Solo dentro de ese entorno emergerán los líderes y las nuevas ideas que harán que seamos mejores médicos y podamos formar nuevos especialistas, sin preocuparnos en que departamento estén, que puedan asumir con garantías los retos y desafíos del futuro.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Autorías- 1.
Responsable de la integridad del estudio: ES y EC.
- 2.
Concepción del estudio: ES y EC
- 3.
Diseño del estudio: ES.
- 4.
Obtención de los datos: No procede.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: No procede.
- 6.
Tratamiento estadístico: No procede.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: ES.
- 8.
Redacción del trabajo: ES y EC.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ES y EC.
- 10.
Aprobación de la versión final: ES y EC.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
