Describir la seguridad del regadenosón como fármaco vasodilatador en estudios de resonancia magnética cardíaca (RMC) de estrés realizados para detectar isquemia miocárdica.
Material y métodosSe analizaron de manera retrospectiva los estudios de 120 pacientes (88 varones, edad media 67 ±11,6 años) con sospecha de cardiopatía isquémica o con enfermedad coronaria conocida e indicación clínica para RMC de estrés. Los estudios se realizaron en un equipo de 1,5 Tesla (MAGNETOM Aera, Siemens Healthineers) empleando regadenosón (5ml, 0,4mg) como agente vasodilatador. En todos los pacientes se recogieron los factores de riesgo cardiovascular, fármacos que tomaban e indicación de la prueba, además de las constantes vitales en situación de reposo y bajo estrés y los síntomas y efectos adversos inducidos por el fármaco.
ResultadosEl 52,6% de los pacientes permanecieron asintomáticos. Los síntomas más frecuentes fueron la opresión centrotorácica (25%) y la disnea (12%). Durante el pico de estrés, el incremento medio de la frecuencia cardíaca fue de 23,9±11,4 lpm y el descenso medio de la presión arterial sistólica y diastólica de 7,1±18,8mmHg y 5,3±9,2mmHg, respectivamente (p<0,001). En pacientes obesos y diabéticos se objetivó menor respuesta hemodinámica al regadenosón, mientras que los pacientes sintomáticos presentaron mayor incremento de la frecuencia cardíaca (27,4±11,2 lpm frente a 20,6±10,7 lpm, p=0,001). No se evidenció ningún efecto adverso grave.
ConclusiónEl regadenosón es un fármaco bien tolerado que se puede utilizar con seguridad en RMC de estrés.
To determine the safety of regadenoson for vasodilation in cardiac MRI stress tests to detect myocardial ischemia.
Material and methodsWe retrospectively analyzed cardiac MRI studies done in 120 patients (mean age, 67±11.6 years; 88 men) with suspected ischemic heart disease or known coronary disease who had clinical indications for cardiac MRI stress tests. All studies were done on a 1.5 T scanner (MAGNETOM Aera, Siemens Healthineers) using regadenoson (5ml, 0.4mg) for vasodilation. We recorded cardiovascular risk factors, medications, and indications for the test as well as vital signs at rest and under stress and the symptoms and adverse effects induced by the drug.
ResultsNo symptoms developed in 52.6% of patients. The most common symptoms were central chest pain (25%) and dyspnea (12%). At peak stress, the mean increase in heart rate was 23.9±11.4 beats per minute and the mean decreases in systolic and diastolic blood pressure were 7.1±18.8mmHg and 5.3±9.2mmHg, respectively (p <0.001). The response to regadenoson was less pronounced in obese and diabetic patients. The increase in heart rate was greater in symptomatic patients (27.4±11.2 bpm vs. 20.6±10.7 bpm in asymptomatic patients, p=0.001). No severe adverse effects were observed.
ConclusionRegadenoson is well tolerated and can be safely used for cardiac MRI stress tests.
Las técnicas de imagen cardíaca se utilizan para confirmar el diagnóstico de enfermedad coronaria, documentar la isquemia, estratificar el riesgo, ayudar a escoger el tratamiento más apropiado y valorar su eficacia1.
Las pruebas de detección de isquemia se recomiendan en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y sintomatología estable, bien para determinar el territorio vascular enfermo previo a la realización de la coronariografía o para descartar isquemia como causa de los síntomas2. Entre estas pruebas destacan las técnicas funcionales, como el ecocardiograma de estrés, la tomografía por emisión de fotón único (SPECT), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética cardíaca de estrés (RMC de estrés). Un metaanálisis reciente concluye que la RMC de estrés es la técnica de mayor rendimiento diagnóstico para detectar la lesión coronaria causante de isquemia3.
Tradicionalmente, la RMC de estrés se ha realizado con fármacos vasodilatadores como el dipiridamol o la adenosina4. Estos fármacos se unen a los receptores de adenosina (A1, A2A, A2B y A3) localizados en múltiples órganos y provocan vasodilatación de los vasos coronarios y de la vascularización periférica por activación de los receptores A2A5. La activación de los receptores A1, A2B y A3 es la causante de los efectos adversos de estos fármacos. Se describen reacciones adversas menores hasta en el 80% de los pacientes. Las más frecuentes son el rubor facial (35-40%), el dolor torácico (25-30%), la disnea (20%), los mareos (7%), las náuseas (5%) y la hipotensión sintomática (5%), además del bloqueo auriculoventricular (AV) (7-8%) y el descenso del segmento ST (5-7%)6.
Recientemente, se ha introducido el regadenosón para realizar pruebas de estrés7. Se trata de un fármaco vasodilatador selectivo de los receptores A2A, por lo que carece de los efectos adversos secundarios a la activación del resto de los receptores. Este fármaco ha sido empleado en el ámbito de la medicina nuclear y se ha demostrado que es seguro en distintos escenarios clínicos y en diversos grupos de pacientes en los que los vasodilatadores tradicionales clásicamente se han considerado como contraindicación, al menos relativa, incluidos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o con asma leve a moderado8. La literatura científica más reciente también describe que el regadenosón es un fármaco seguro para ser empleado en RMC de estrés, aunque su uso todavía no se encuentra muy extendido9.
El objetivo de este trabajo es describir la seguridad del regadenosón empleado como fármaco vasodilatador en estudios de RMC de estrés en pacientes no seleccionados en quienes se realizó esta exploración por indicación clínica.
Material y métodosSe analizan de forma retrospectiva los estudios de 120 pacientes consecutivos a quienes se realizó RMC de estrés por indicación clínica entre mayo y diciembre de 2017. Se excluyó a aquellos pacientes con marcapasos, desfibrilador o cualquier dispositivo que pudiera interferir en la resonancia magnética (RM), grapas de aneurisma intracraneal o elementos metálicos oculares, hábito corporal que excediera las restricciones de la RM, filtrado glomerular de 30ml/min o inferior, claustrofobia no respondedora a ansiolíticos intravenosos ligeros y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. También se excluyó a los pacientes con incapacidad para permanecer en decúbito supino durante al menos 30 minutos o soportar apneas de 15 segundos, con situación hemodinámica inestable o con contraindicaciones para administrar regadenosón, como son la hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes con los que está preparado el fármaco, bloqueo AV de segundo o de tercer grado, disfunción del nódulo sinusal, angina inestable no estabilizada con tratamiento médico, hipotensión grave o estado descompensado de insuficiencia cardíaca. A los pacientes se les pidió que no tomaran café ni otras bebidas o comidas que contuvieran cafeína 24 horas antes de la exploración. En todos los pacientes se recogieron los datos demográficos, además de los factores de riesgo cardiovascular, fármacos que tomaban e indicación clínica de la prueba.
El empleo del regadenosón para estudios de RMC fue aprobado por el comité de farmacia y terapéutica de nuestro centro. El estudio fue clasificado como “estudio posautorización con otros diseños diferentes al del seguimiento prospectivo (abreviado como EPA-OD)” por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (CUN-REG-2019-01) y aprobado por el comité de ética de nuestro centro. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para realizar la exploración.
Protocolo de resonancia magnética cardíaca de estrésLas exploraciones se llevaron a cabo con un equipo de 1,5 Tesla (Magnetom Aera, Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania) utilizando una bobina de superficie de 6 canales. Se empleó un protocolo de RMC de estrés convencional compuesto por secuencias específicas para valorar la anatomía y función del corazón, su perfusión y caracterizar el miocardio. El protocolo comprendía el estudio funcional del corazón en sus ejes largos. Posteriormente, se administró el regadenosón y 70 segundos después de su inyección se realizó el estudio de perfusión de estrés. Para revertir el efecto vasodilatador del fármaco, se empleó eufilina intravenosa, administrada en los primeros 3 minutos después del regadenosón. Después se realizó la función en el eje corto. La perfusión en reposo se llevó a cabo al menos 10 minutos después de la perfusión de estrés para asegurar el lavado del gadolinio de las cavidades cardíacas. El protocolo concluyó con la adquisición de las imágenes de realce tardío (fig. 1).
La función ventricular se evaluó en los ejes de cuatro cámaras, dos cámaras, tres cámaras y eje corto utilizando secuencias steady-state free precession (SSFP) con sincronización ECG retrospectiva y los siguientes parámetros de adquisición: TR: 43,26ms, TE: 1,3ms; matriz: 156×192; campo de visión: 260-280×325-375mm; tamaño del vóxel: 1,7×1,7mm×8mm; 8mm de grosor de corte sin solapamiento entre cortes, 14 segmentos, 25 fases.
El estudio de perfusión se llevó a cabo con una secuencia Turbo-FLASH (TR: 2,96ms; TE: 1,1ms, matriz: 160×82; campo de visión: 380×285mm; tamaño del vóxel: 2,4×2,4×10mm; 10mm de grosor de corte, 59 segmentos, 50 adquisiciones) bajo estrés farmacológico y en reposo. Se obtuvieron tres cortes (basal, medioventricular y apical) representativos del ventrículo izquierdo. La perfusión bajo estrés y en reposo se realizó durante la administración de 0,075 mmol/kg de peso de gadobutrol (Gadovist, Bayer AG, Berlín, Alemania) a un flujo de 4ml/s (dosis total de 0,15 mmol/kg) con un inyector de doble cabezal (Medrad Inc, Warrendale, Pennsylvania, Estados Unidos).
El realce tardío de gadolinio se evaluó con secuencias SSFP-PSIR (phase sensitive inversion recovery) (TR: 16,1ms; TE=1,74ms; FA=45°; matriz: 256×71; tamaño del vóxel=1,3×1,3×8mm; 46 segmentos) 10-12 minutos después de haber administrado la segunda dosis del contraste.
Protocolo de administración de regadenosónEn todos los pacientes se utilizó regadenosón (Rapiscan, GE Healthcare AS, Oslo, Noruega) como fármaco vasodilatador para inducir el estrés, administrado como dosis única, fija, intravenosa, de 0,4mg (5ml), en una inyección manual de unos 10 segundos de duración. Durante los primeros 3 minutos después de adquirir el estudio de estrés se administraron 200mg de eufilina intravenosa para revertir el efecto del regadenosón en todos los pacientes, con independencia de que manifestaran o no sintomatología clínica relacionada con la administración del fármaco.
Los pacientes fueron controlados durante todo el procedimiento mediante la toma de su frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial (PA) y constatación de signos y síntomas clínicos que aparecieran durante la prueba. Los estudios fueron supervisados al menos por un radiólogo y un cardiólogo presentes en la sala, además de un técnico de radiología y de una enfermera. Antes de administrar cualquiera de los fármacos al paciente se le preguntó por su sintomatología clínica. Además, se recogieron efectos adversos que pudieran estar relacionados con el estrés inducido, como broncoespasmo, bloqueo auriculoventricular, arritmias, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, necesidad de ingreso hospitalario, infarto de miocardio o fallecimiento.
Para conocer el efecto hemodinámico del regadenosón se tomó la PA y la FC en reposo y bajo estrés farmacológico, de manera que se pudo calcular la diferencia entre estos parámetros. Se definió como FC pico la mayor FC que presentara el paciente durante el estudio de perfusión. La PA pico fue la tomada antes de administrar la eufilina. Para determinar la respuesta hemodinámica se calculó la diferencia: FC pico – FC basal y PA pico –PA basal.
Análisis de los estudiosLos estudios se analizaron en una estación de trabajo equipada con un software específico (cmr 42, Circle Cardiovascular Imaging Inc., Calgary, Canadá). Para el análisis de la función ventricular, se trazaron manualmente los contornos endocárdicos y epicárdicos del ventrículo izquierdo en las imágenes telediastólicas y telesistólicas obtenidas en el eje corto, de acuerdo con la práctica habitual10. Los músculos papilares fueron excluidos del cálculo volumétrico y se incluyeron como masa miocárdica. Se obtuvieron la fracción de eyección (FE), el volumen telediastólico (VTD), el volumen telesistólico (VTS) y el volumen latido (VL). La masa miocárdica se calculó tras sumar los volúmenes del tejido localizado entre los contornos endocárdicos y epicárdicos y multiplicar su resultado por la densidad específica del miocardio (1,05 g/cm). Se consideró que los pacientes presentaban una morfología normal del ventrículo izquierdo si los volúmenes y la masa ventricular se encontraban dentro de límites normales11. Los pacientes con masa miocárdica normal y grosor parietal relativo (GPR) mayor o igual a 0,42 fueron clasificados como remodelado concéntrico, y si presentaban incremento de la masa miocárdica y GPR ≥ 0,42, como hipertrofia concéntrica12. Los pacientes presentaban dilatación ventricular si su VTD ajustado por área de superficie corporal era superior a la media±2 desviaciones estándar de acuerdo con su edad y sexo11.
El análisis de la perfusión miocárdica se realizó de manera cualitativa. El ventrículo izquierdo fue dividido en 6 segmentos equiangulares en los cortes basal y medio, y en 4 segmentos en el corte apical, según las recomendaciones de la American Heart Association13. Se consideró isquémico aquel segmento miocárdico que mostrara hipoperfusión durante el estrés y que presentara una perfusión normal en reposo y no se correspondiera con un infarto confirmado en las imágenes de realce tardío.
El realce tardío fue evaluado junto a las secuencias de función para establecer la correlación entre las alteraciones de la contractilidad segmentaria y la presencia de infarto. Se consideró transmural cualquier infarto con extensión del realce tardío superior al 50% del grosor miocárdico en el segmento afectado, y no transmural, el realce subendocárdico que afectara a menos del 50% del grosor miocárdico. Además del patrón isquémico, también se recogieron patrones no isquémicos de realce tardío.
Análisis estadísticoLos datos se presentan según las características de las variables y su distribución. La distribución normal de los datos se comprobó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los cambios en PA y FC inducidos por el estrés en cada individuo se compararon con la prueba t de Student para muestras pareadas, mientras que el resto de las variables continuas se compararon con la prueba t de Student para muestras independientes. Los datos categóricos se presentan en porcentajes y se compararon con la prueba de χ2. Para el análisis estadístico se utilizaron los programas SPSS para Mac (versión 20/SPSS Inc., Chicago, IL) y WINPEPI (versión 8,8, PEPI para Windows). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05.
ResultadosPoblación de estudioSe incluyeron 120 sujetos consecutivos (88 varones, 32 mujeres; edad media 67±11,6 años). En la mayoría de los casos la prueba se realizó en pacientes que habían sido revascularizados previamente y que presentaban dolor torácico atípico o posible equivalente isquémico (46 de 120 sujetos, 38,3%) y en pacientes con sospecha de miocardiopatía (27 de 120 sujetos, 22,5%). Ningún paciente fue excluido por claustrofobia o por contraindicaciones para la RMC, administración de regadenosón o de contraste paramagnético. Todos los pacientes completaron el protocolo de estudio. Las características de los pacientes se resumen en la tabla 1.
Características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio e indicaciones para resonancia magnética cardíaca de estrés
| Sexo (varón/mujer) | 88/32 (73,3%/26,7%) |
| Edad (años) | 67±11,6 |
| Peso (kg) | 78,2±15,1 |
| Talla (cm) | 169,4±7,7 |
| IMC (kg/m2) | 27,2±4,5 |
| ASC (m2) | 1,9±0,2 |
| FC (lpm) | 65,5±13,2 |
| PA sistólica (mmHg) | 151,3±21,6 |
| PA diastólica (mmHg) | 76±10,6 |
| Ritmo cardíaco | |
| Sinusal | 81 (67,5%) |
| Sinusal con algún trastorno de la conducción | 31 (25,8%) |
| Fibrilación auricular | 8 (6,7%) |
| Factores de riesgo cardiovascular | |
| Fumador (no/sí/ex) | 48/13/59 (40%/10,8%/49,2%) |
| HTA | 77 (64,2%) |
| Dislipidemia | 75 (62,5%) |
| Diabetes mellitus | 38 (31,7%) |
| EPOC | 21 (17,5%) |
| Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) | 31 (25,8%) |
| Antecedente de revascularización (bypass/stent) | 46 (9/37) (38,3%) |
| Antecedente familiares de cardiopatía isquémica | 40 (33,3%) |
| Tratamiento farmacológico | |
| Antagonistas de los receptores de la angiotensina II | 60 (50%) |
| Antagonistas del calcio | 23 (19,2%) |
| Ácido acetilsalicílico | 60 (50%) |
| Clopidogrel | 23 (19,2%) |
| Diuréticos | 37 (30,8%) |
| Anticoagulantes orales | 18 (15%) |
| Betabloqueantes | 55 (45,8%) |
| Estatinas | 76 (63,3%) |
| Antidiabéticos | 38 (31,7%) |
| Antianginosos | 14 (11,7%) |
| Indicación clínica RMC-estrés | |
| Antecedente de revascularización coronaria y dolor torácico atípico o posible equivalente isquémico | 48 (40%) |
| Sospecha de miocardiopatía o cardiopatía estructural | 27 (22,5%) |
| Dolor torácico atípico | 20 (16,7%) |
| Factores de riesgo CV | 11 (9,2%) |
| Taquicardia ventricular | 7 (5,8%) |
| Prueba de esfuerzo o coro-TC previa con resultados no concluyentes | 7 (5,8%) |
ASC: área de superficie corporal; cm: centímetros; CV: cardiovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardíaca; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; kg: kilogramos; lpm: latidos por minuto; m: metros; mmHg: milímetros de mercurio; PA: presión arterial.
Más de la mitad de los pacientes estudiados no refirieron sintomatología alguna durante la administración del fármaco (52,6%). Los síntomas clínicos más frecuentemente descritos por los pacientes fueron la opresión centrotorácica (25%) y la disnea (12,5%). Otros síntomas menos frecuentes fueron rubor facial (4,2%), dolor epigástrico (3,3%), cefalea (0,8%), palpitaciones (0,8%) y mareo (0,8%) (fig. 2).
En ningún paciente se observaron complicaciones que requirieran atención médica. En particular, no ocurrió ningún episodio de infarto, descompensación de insuficiencia cardíaca, taquicardia ventricular, bloqueo auriculoventricular de alto grado o fallecimiento. Tampoco sucedió broncoespasmo que requiriera tratamiento médico. En ninguno de los pacientes con dolor torácico se tuvieron que administrar fármacos para aliviar la sintomatología. Un paciente sufrió extravasación del contraste que fue tratado de manera conservadora. Ningún paciente requirió ingreso hospitalario.
Respuesta hemodinámica al regadenosónComo efecto de la vasodilatación, se observó un incremento medio de la FC de 23,9±11,4 lpm (p <0,001) y un descenso medio de la PA sistólica y diastólica de 7,1±18,8mmHg y de 5,3±9,2mmHg, respectivamente (p <0,001) (fig. 3). Al analizar las diferencias en la variación de la FC según los factores de riesgo cardiovascular y características clínicas de los pacientes, no se observaron diferencias estadísticamente significativas excepto en pacientes obesos (IMC ≥ 30kg/m2) (aumento de la FC media de 19,7±7,8 lpm frente a 25,5±12,1 lpm en no obesos, p <0,001) y en diabéticos (aumento de la FC media de 18,4±9,2 lpm frente a 26,5±11,4 lpm en no diabéticos, p <0,001), en los que se objetivó menor respuesta hemodinámica al regadenosón. Al comparar la respuesta hemodinámica según el tratamiento farmacológico recibido, tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes.
Respuesta hemodinámica al regadenosón. A) Variación en la frecuencia cardíaca entre la situación de reposo y tras la inducción de estrés con regadenosón. B) Variación en la presión arterial sistólica y diastólica entre la situación de reposo y tras la inducción de estrés con regadenosón.
Los pacientes que refirieron sintomatología clínica con el regadenosón presentaron mayor incremento de la FC que los sujetos que permanecieron asintomáticos (aumento de la FC media de 27,4±11,2 lpm frente a 20,6±10,7 lpm en asintomáticos, respectivamente, p=0,001). Los pacientes con revascularización previa presentaron una respuesta hemodinámica similar a los no revascularizados. La presencia de isquemia miocárdica durante la prueba de estrés tampoco influyó en la respuesta hemodinámica al regadenosón.
Resultados de la resonancia magnética cardíacaLos resultados de los estudios de RMC de estrés se describen en la tabla 2. La fracción de eyección (FE) media del ventrículo izquierdo fue de 62,7±13,8%, el volumen telediastólico indexado (VTDi) medio de 77,9±28,5ml/m2 y el volumen telesistólico indexado (VTSi) medio de 31,9±25,65ml/m2. El ventrículo izquierdo presentó morfología normal en más de la mitad de los pacientes (53,3%), y se observó remodelado concéntrico en un 15,8% y dilatación ventricular en un 13,3%.
Resultados de la resonancia magnética cardíaca de estrés
| Parámetros ventriculares | |
|---|---|
| FE-VI (%) | 62,7±13,8 |
| VTDi-VI (ml/m2) | 77,9±28,5 |
| VTSi-VI (ml/m2) | 31,9±25,6 |
| Mi-VI (g/m2) | 63,8±15,3 |
| FE-VD (%) | 63,1±10,4 |
| VTDi-VD (ml/m2) | 70,1±23,3 |
| VTSi-VD (ml/m2) | 31,6±25,3 |
| Morfología del ventrículo izquierdo | |
| Normal | 64 (53,3%) |
| Remodelado concéntrico | 19 (15,8%) |
| Hipertrofia asimétrica | 8 (6,7%) |
| Hipertrofia concéntrica | 8 (6,7%) |
| Hipertrofia excéntrica | 5 (4,2%) |
| Dilatado | 16 (13,3%) |
| Prueba de estrés | |
| Positiva | 36 (30%) |
| Negativa | 84 (70%) |
| Realce tardío | |
| No | 47 (39,2%) |
| Patrón isquémico | 41 (34,2%) |
| Patrón no isquémico | 32 (26,6%) |
Nota. Los parámetros ventriculares se muestran ajustados por el área de superficie corporal.
FE: fracción de eyección; Mi: masa indexada; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VTDi: volumen teleadiastólico indexado; VTSi: volumen telesistólico indexado.
La FE media del ventrículo derecho fue de 62,7±13,8%; el VTDi medio de 70,1±23,3ml/m2, y el volumen VTSi medio de 31,6±25,3ml/m2.
La prueba de estrés resultó positiva en 36 pacientes (30%) y negativa en 84 (70%) (fig. 4). Presentaron realce tardío con gadolinio el 60,8% de los pacientes, observándose un patrón de realce isquémico en el 34,2% y un patrón de realce no isquémico en el 26,6%.
Resonancia magnética cardíaca de estrés con regadenosón en paciente de 61 años, con antecedente de cardiopatía isquémica revascularizada de forma percutánea mediante implantación de stents en los segmentos proximal y medio de la arteria coronaria descendente anterior, que acude por sensación de opresión torácica. A) Perfusión en estrés. B) Perfusión en reposo. C) Realce tardío. D) Coronariografía convencional. El estudio de estrés puso de manifiesto un defecto de perfusión en el segmento septal apical (flecha en A), observándose perfusión normal de dicho segmento en reposo (B) y ausencia de realce tardío de gadolinio que sugiriera infarto (C). El paciente fue diagnosticado de isquemia miocárdica en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior y derivado a cateterismo. La coronariografía convencional confirmó el diagnóstico, al demostrar reestenosis grave (95%) del segmento de unión de ambos stents (flecha abierta) y oclusión del stent más distal (punta de flecha). El paciente fue tratado de forma percutánea mediante angioplastia e implantación de un nuevo stent farmacoactivo.
En este estudio se puede observar que el regadenosón es un fármaco vasodilatador seguro y bien tolerado para realizar estudios de RMC de estrés.
Debido a su excelente perfil de seguridad, tolerabilidad y mecanismo de acción, el regadenosón se ha utilizado como agente de estrés en pruebas de detección de isquemia desde hace más una década y, de hecho, se ha convertido en el fármaco de elección para el estrés farmacológico en muchos laboratorios de medicina nuclear14,15. En Europa, el uso del regadenosón está aprobado para estudios de perfusión miocárdica de medicina nuclear. En RMC, el empleo del regadenosón se encuentra todavía “fuera de indicación” clínica16.
Se ha descrito que la eficacia vasodilatadora del regadenosón es similar a la de la adenosina y superior a la del dipiridamol, muy probablemente debido a su acción directa sobre los receptores agonistas de la adenosina. El dipiridamol provoca vasodilatación por incrementar de manera indirecta los niveles de adenosina17.
A diferencia de estos fármacos, además, el regadenosón actúa de manera muy rápida, no requiere mecanismos de administración complejos y se emplea como dosis única fija, no dependiente del peso del paciente. En el caso particular de la RMC, utilizar regadenosón posee ventajas añadidas. Por ejemplo, no es necesario utilizar bombas de perfusión para administrar el fármaco (como ocurre, por ejemplo, con la adenosina o el dipiridamol), con la comodidad y ahorro económico que esto implica; además, el regadenosón es un fármaco muy seguro y provoca menos síntomas que el resto de los vasodilatores9, ya que actúa de manera selectiva sobre los receptores A2A de la adenosina. En el estudio multicéntrico Adenoscan, realizado para confirmar la seguridad de la infusión intravenosa de adenosina en pruebas de perfusión miocárdica, se describió una incidencia de efectos secundarios del 81%, y los más comunes fueron el rubor facial (36,5%), la disnea (35,2%), el dolor torácico (34,6%), el malestar gastrointestinal (14%) y la cefalea (11%)18. En cuanto al dipiridamol, en un registro de 3.911 pacientes, Ranhosky et al.19 observaron una incidencia de efectos secundarios menores en casi la mitad de los pacientes (46,5%), como el dolor torácico (19,7%), la cefalea (12,2%), el mareo (11,8%), las náuseas (4,6%) y el rubor facial (3,4%), y efectos adversos mayores en el 0,26% de los sujetos (4 pacientes sufrieron infarto de miocardio y 4 broncoespasmo)19. En nuestra cohorte, más de la mitad de los pacientes (52,6%) permanecieron asintomáticos durante la administración del fármaco, y los pacientes que refirieron síntomas no precisaron ningún tratamiento específico. Esta observación es concordante con la descrita recientemente por Nguyen et al.9 tras evaluar a 728 pacientes en quienes se utilizó el regadenosón para RMC de estrés. Estos autores observaron ectopias auriculares o ventriculares inducidas por el estrés en 46 sujetos (6%), dolor torácico que requirió tratamiento con nitroglicerina en 9 (1%) o metroprolol intravenoso en 6 (<1%), hipotensión sintomática en 2 pacientes (<1%) y broncoespasmo en 1 paciente. Además, 2 pacientes de esta cohorte sufrieron extravasación del contraste, 1 paciente padeció una reacción alérgica leve al gadolinio y 1 paciente tuvo que ser hospitalizado9.
Al emplear vasodilatadores, es importante determinar si con el fármaco se ha conseguido el efecto hemodinámico deseado. En estudios de perfusión miocárdica realizados con adenosina y dipiridamol se ha descrito una tasa de falsos negativos del 5-10% respecto a la coronariografía convencional20. Se considera que más de la mitad de estos falsos negativos se debe a que los pacientes no son estresados de forma eficaz, bien sea porque se emplea una dosis insuficiente del fármaco o por interacción con otros medicamentos o sustancias, como la cafeína. Una manera de determinar el efecto hemodinámico del fármaco es conseguir que la FC se incremente 10 lpm respecto a la basal y la PA sistólica descienda 10mmHg. Sin embargo, estos parámetros no predicen que se haya conseguido la vasodilatación coronaria21. De hecho, determinados grupos de pacientes, como los diabéticos o pacientes con insuficiencia renal crónica, poseen una respuesta hemodinámica disminuida22. Para establecer la respuesta al fármaco, también se tiene en cuenta la clínica que refiere el paciente durante su administración, por lo que la interpretación lleva a errores subjetivos. Estas limitaciones no se han descrito con el regadenosón. En nuestra cohorte se observó un incremento medio de la FC de 23,9±11,4 lpm y un descenso medio de la PA sistólica y diastólica de 7,1±18,8mmHg y de 5,3±9,2mmHg, respectivamente. Los únicos subgrupos de pacientes en quienes se objetivó menor variación de la FC fueron los diabéticos y los obesos, hecho que también se confirma en el trabajo desarrollado por Nguyen et al.9 y en estudios de perfusión realizados con SPECT23,24. En el caso de los pacientes diabéticos es conocido que una respuesta taquicárdica menor al vasodilatador implica peor pronóstico25. Por otra parte, se ha descrito que la dosis única de 0,4mg es suficiente para provocar vasodilatación también en obesos26, por lo que al igual que concluyen Nguyen et al.9, no parece que emplear la misma dosis en todos los pacientes sea una razón que justifique la menor respuesta taquicárdica en obesos y es necesario realizar estudios dirigidos para conocer el mecanismo. Los pacientes que refirieron sintomatología clínica con el regadenosón presentaron mayor incremento de la FC, probablemente debido a la sensación subjetiva de la taquicardización inducida por el fármaco. Desde el punto de vista de la interacción con otros medicamentos, no se observaron diferencias significativas en el efecto hemodinámico del regadenosón, incluso en pacientes tratados con fármacos betabloqueantes (23,8±10,5 lpm frente a 24±12,5, p=0,93).
La eficacia diagnóstica de la RMC de estrés en la detección de enfermedad coronaria ha sido confirmada en distintos estudios27. En cuanto a su coste, un estudio sugiere que, respecto a la adenosina, el uso de regadenosón podría reducir el coste de las exploraciones al disminuir su duración28. A pesar de tratarse de un protocolo similar, el hecho de que con una única dosis de regadenosón se consiga el efecto vasodilatador, frente a otros fármacos como la adenosina que pueden necesitar escalar la dosis, permite reducir la duración de la exploración. Desde el punto de vista económico estricto, el regadenosón es más caro que la adenosina, aunque el precio de una prueba de estrés con un este último fármaco puede resultar más caro si no se dispone de bombas de perfusión compatibles con RM, al necesitar cargar más viales para completar el circuito o para obtener el efecto hemodinámico deseado.
Este trabajo posee varias limitaciones. Por una parte, el tamaño muestral no es tan grande como el presentado por otros grupos9. Sin embargo, pone de manifiesto la experiencia de emplear regadenosón en RMC de estrés en un entorno clínico, con pacientes no seleccionados, por primera vez en nuestro país. Por otra parte, el efecto hemodinámico del fármaco se ha valorado en función de la variación de la FC, modificación de las cifras de PA y sintomatología provocada, sin estudiarse la hiperemia a nivel del miocardio, que hubiera proporcionado una valoración más objetiva17. Por último, aunque no fue el objetivo de este trabajo, no se dispone de correlación con la coronariografía convencional para confirmar los hallazgos de RMC. Es necesario evaluar la misma para establecer la eficacia diagnóstica de la técnica en nuestro medio.
Como conclusión, el regadenosón es un fármaco vasodilatador seguro y bien tolerado para RMC de estrés, que presenta pocas reacciones adversas, la mayoría leves y transitorias, y con el que se obtiene respuesta hiperémica en todos los pacientes. Es necesario estudiar más pacientes y con perfiles de riesgo más específicos para poder valorar la seguridad del fármaco en subgrupos poblacionales concretos.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: GB, AE, AGB
- 2.
Concepción del estudio: GB, AE, JCP, JJG.
- 3.
Diseño del estudio: GB, AE
- 4.
Obtención de los datos: GB, AE, MC, MC, JCP
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: GB, AE, AGB
- 6.
Tratamiento estadístico: GB
- 7.
Búsqueda bibliográfica: GB, AE, AGB, MC
- 8.
Redacción del trabajo: GB
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectuales relevantes: GB, AE, MC, AGB, MC, JCP, JJG
- 10.
Aprobación de la versión final: GB, AE, AGB, MC, MC, JCP, JJG
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
