Seguridad en resonancia magnética: análisis basado en una revisión de incidentes en Osatek

Objetivo. Evaluar la seguridad de las personas en un entorno de resonancia magnética (RM) y revisar la política de seguridad en Osatek. Material y método. Revisamos y analizamos los incidentes ocurridos en nuestra organización desde 1994 hasta 2004, estableciendo frecuencia, riesgo causal y efectos. Para un primer período se emplea una encuesta a los responsables de cada Unidad. Desde 2001 disponemos de registros escritos sobre incidentes. Revisamos también otros registros (reclamaciones, demandas judiciales, Comité de Seguridad y Salud). Resultados. Identificamos 176 incidentes, un 20,4% causados por riesgos específicos de la RM (efecto misil, quench, quemaduras, introducción de un paciente con contraindicaciones), el 69,9% por inyección de contrastes (reacciones adversas y alérgicas, extravasaciones) y el 9,7% por riesgos generales (complicaciones médicas y por ansiedad, traumatismos). Entre los riesgos específicos el más frecuente fue la quemadura, mientras que el incidente con más riesgo potencial fue el efecto misil. El 87% de los incidentes produjeron efectos en las personas, todos leves, y uno ocasionó una demanda judicial. Consideramos que un 25% de los incidentes con riesgo potencial o real podrían haberse evitado. Conclusiones. A pesar de que la RM es una técnica segura, es necesario establecer una política de seguridad basada en medidas preventivas y formación del personal que minimice los incidentes y sus efectos. La implantación de un sistema de calidad proporciona un punto de inflexión con influencia en la seguridad en RM, al iniciar registros escritos de los incidentes.

Objective. To evaluate the dangers to persons in a magnetic resonance imaging (MRI) environment and review Osatek's safety policies. Material and method. We review and analyze the incidents occurring throughout our organization from 1994 to 2004 to establish their frequency, causal risk, and effects. Incident registers were implemented in all units in 2001. Data for the initial period prior to 2001 were derived from a survey of Unit Chiefs. We also reviewed other registers (complaints, malpractice suits, Health and Safety Committee). Results. We identified 176 incidentes, 20.4% attributable to specific risks inherent in MRI (missile effect, quench, burns, introduction of patients with contraindications), 69.9% to the injection of contrast agents (adverse reactions and allergies, extravasations), and 9.7% to general risks (medical complications, anxiety, trauma). Among specific risks, the most common was burns, while the incident with greatest potential risk was the missile effect. People were affected in 87% of the incidents; effects on persons were minor in all cases, although one incident occasioned a lawsuit. We consider that 25% of the incidents involving potential or real risks could have been avoided. Conclusions. Although MRI is a safe technique, it is necessary to establish a safety policy based on preventive measures and staff training to minimize incidents and their effects. The implementation of a quality assurance program provides a starting point that can help to improve the safety of MRI by implementing written registers of incidents.