La técnica de imagen tradicionalmente empleada para valorar a los pacientes con cirugía de funduplicatura y sospecha de complicación es el tránsito esofagogastroduodenal con fluoroscopia. En este artículo describimos una nueva técnica mediante tomografía computarizada multicorte, que puede ser una herramienta útil para estudiar las funduplicaturas con sospecha de complicación o fallo tardío.
The traditional approach to the imaging evaluation of patients after gastric fundoplication is an upper gastrointestinal series obtained by fluoroscopy. In this article, we describe a new technique using multislice computed tomography that we think can be useful to evaluate patients with suspected complications or late failure after gastric fundoplication.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la causa más frecuente de esofagitis, conlleva una importante morbilidad, y consecuentemente es una fuente notable de gasto sanitario1,2. En España se calcula que la prevalencia anual de los síntomas de reflujo es del 31,6%, y un 9,8% de la población española presenta estos síntomas de manera habitual3.
La cirugía antirreflujo está indicada en los pacientes que no responden al tratamiento médico en casos de esofagitis grave (grados iii-iv), y cuando aparecen síntomas respiratorios como el asma, la tos crónica o la irritación faríngea. La funduplicatura laparoscópica tipo Nissen es la operación quirúrgica electiva en la mayoría de los casos4,5 y es, a su vez, la técnica laparoscópica más realizada después de la colecistectomía6. La funduplicatura de Toupet es la segunda técnica quirúrgica después de la de Nissen.
El tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) es la prueba radiológica que se usa para evaluar a los pacientes con ERGE candidatos a cirugía, tanto en el estudio preoperatorio como cuando se sospechan complicaciones precoces o tardías de la funduplicatura, o en los casos en los que reaparecen los síntomas de ERGE. Cuando se sospecha un fallo de la funduplicatura hay que valorar una dehiscencia parcial o completa, una hernia hiatal, el deslizamiento de la funduplicatura, o que la funduplicatura sea demasiado prieta y/o larga5,7,8. Se estima que el fallo de la funduplicatura ocurre entre el 2 y el 30% de los casos, dependiendo de la definición de fallo usada por los distintos grupos y de la técnica quirúrgica empleada5,7.
El TEGD tiene limitaciones para estudiar las funduplicaturas pues no evalúa de forma directa ni sus valvas ni las partes blandas adyacentes, incluidos los pilares diafragmáticos, que son estructuras muy importantes en la intervención quirúrgica9.
Con la tomografía computarizada multidetector (TCMD) pueden estudiarse mejor las partes blandas corporales y su representación en el espacio. Se han publicado diferentes técnicas de estudio que demuestran la utilidad de la TCMD para valorar el esófago y el estómago en diversas enfermedades10–19, pero son muy pocos los trabajos en los que se usa la TC para estudiar la cirugía antirreflujo. En este artículo describimos una nueva técnica de estudio de la región gastroesofágica con TCMD para evaluar a los pacientes operados de funduplicatura en los que la sospecha de complicación tardía o la reaparición de síntomas hacen considerar una nueva intervención.
Descripción de la técnicaSe emplearon equipos de TC de 64 canales Brilliance CT 64-channel® (Philips Medical, Eindhoven, Holanda), u Optima CT660® (GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU.). Los pacientes estaban en ayunas desde 4h antes de la prueba, aunque podían beber agua. Se colocó a los pacientes en la mesa del equipo de TC en decúbito prono y en posición oblicua anterior derecha, que es la más indicada para estudiar la unión gastroesofágica y el área del hiato esofágico. Esta posición provoca un aumento de la presión intraabdominal que mejora la visualización de las hernias hiatales y elimina el efecto de la gravedad sobre el vaciamiento del esófago. Una vez obtenidas las radiografías localizadoras digitales, se programaba el estudio de TCMD helicoidal sobre la región corporal, que abarca desde unos 7cm por encima de las cúpulas diafragmáticas hasta el marco duodenal. Las imágenes se adquirieron en cortes de 0,625-2mm; pitch de 1-1,375; 0,75-0,8s de rotación; 120kV y sistema de regulación automática de la corriente del tubo. En los estudios efectuados en uno de los equipos se usó un programa de reconstrucción iterativa ASiR® (GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU.).
Se le proporcionaban al paciente 400ml de contraste yodado hidrosoluble oral Gastrografin® (Bayer Schering Pharma AG, Berlín, Alemania) diluido al 4% en un vaso con una pajita para beber. Se le instruía para que bebiese la solución de manera continua y se colocaba la mesa del equipo en la posición inicial del estudio. El paciente estaba dentro del gantry con los pies primero. Cuando había bebido más o menos la mitad del volumen se comenzaba la adquisición de las imágenes mientras seguía tragando, sin suspender la respiración. Cuando el barrido terminaba el paciente dejaba de ingerir. No se administraron productos efervescentes, fármacos espasmolíticos ni contraste intravenoso.
Posteriormente se realizaron las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales del volumen adquirido.
DiscusiónEl empleo de la TC en el estudio del esófago y estómago ha sido descrito por varios autores en distintas enfermedades como la neoplasia esofágica, la acalasia, la perforación esofágica, la estenosis esofágica o las complicaciones de la cirugía de obesidad10–19. Solo un grupo ha usado la TC en pacientes operados de funduplicatura20, pero con una técnica distinta a la nuestra, con el paciente en decúbito prono y utilizando contraste oral junto con polvos efervescentes, con un equipo de TC de una sola fila de detectores.
En la técnica que describimos, amén de usar una TC multicorte de 64 canales, utilizamos contraste yodado oral antes y durante el estudio, lo que facilita la opacificación y distensión del esófago, la funduplicatura y el estómago, y permite valorar con gran detalle anatómico cada estructura. Algunos autores10,19,20 emplean soluciones efervescentes para distender el esófago, pero creemos que no es estrictamente necesario, y, además, algunos de estos pacientes tienen un síndrome de retención gaseosa4, por lo que la administración de gas puede ser molesta.
Las reconstrucciones multiplanares y volumétricas son herramientas que permiten el estudio tridimensional del área en cuestión visualizando con facilidad la relación anatómica del esófago, la funduplicatura y el estómago respecto al diafragma y el resto de estructuras regionales. Además, proporcionan imágenes representativas de las complicaciones encontradas, más fáciles de interpretar que las imágenes de los TEGD, y más parecidas a los hallazgos que se pueden encontrar durante una intervención (figs. 1 y 2).
Estudio de TC multidetector en un paciente con dehiscencia de la funduplicatura de Nissen y hernia de su parte posterior. A) Imagen axial. B) Reconstrucción coronal oblicua. C) Reconstrucción volumétrica. En el estudio se demuestra la hernia de la parte posterior de la funduplicatura (h). La parte anterior de la funduplicatura (*), a pesar de encontrarse colapsada, se puede ver en posición correcta por debajo del diafragma. e: esófago; E: estómago; HG: hígado.
Estudio de TC multidetector en un paciente con una hernia torácica de una funduplicatura de Toupet. A) Reconstrucción coronal oblicua. B) Reconstrucción sagital oblicua. C) Reconstrucción volumétrica. Se observan las valvas rellenas de contraste oral (*). Nótese que las valvas no rodean completamente al esófago, pues se trata de una funduplicatura de Toupet (270° aproximadamente). En la reconstrucción volumétrica se observa que la solapa derecha (puntas de flecha blancas) está levemente despegada del esófago en comparación con la izquierda. En la cirugía reparativa se vio que dicha solapa no abrazaba correctamente al esófago. e: esófago; E: estómago.
En los estudios de TEGD puede ser difícil identificar con seguridad la unión esofagogástrica y su localización respecto al diafragma. Además, a veces no se consigue distender las valvas y es complicado evaluar su integridad y una hernia de la funduplicatura. Estos nuevos estudios de TCMD permiten ver el diafragma y sus pilares, la unión esofagogástrica y la funduplicatura sin superposición de estructuras, y delimitan sus valvas aunque no se encuentren distendidas completamente (figs. 1 y 2). La TC es por lo general más rápida que los TEGD, lo que supone una ventaja añadida.
Pese a todo, la TCMD presenta algunas limitaciones frente al TEGD. No aporta información dinámica que permita valorar adecuadamente la motilidad esofagogástrica. No obstante, en estos pacientes se realizan habitualmente estudios de manometría esofágica que permiten evaluar mejor este aspecto. Otro punto de especial interés es el de la dosis de radiación administrada. Aunque a priori se podría pensar que con la TCMD la dosis de radiación es mayor, un análisis de los datos obtenidos en nuestro centro ha mostrado que la dosis efectiva de radiación de los estudios de TCMD (4-7mSv) es menor, o en el peor de los casos, similar a la de los TEGD tradicionales (5-7mSv). Además, cuando hemos usado reconstrucción iterativa ASiR® de las imágenes, la dosis efectiva puede llegar a ser de solo 1,5mSv.
En conclusión, creemos que se trata de una técnica prometedora para el estudio de las funduplicaturas pues permite identificar con precisión la anatomía y posibles complicaciones de las cirugías antirreflujo. Pensamos que puede tener un papel importante para valorar a pacientes en los que se está considerando la reintervención quirúrgica por sospecha de un fallo anatómico tardío de la funduplicatura, como por ejemplo una dehiscencia parcial o completa, hernia de hiato, deslizamiento de la funduplicatura o una funduplicatura demasiado prieta y/o larga. Sin embargo, todavía está por determinar su utilidad clínica definitiva para lo que será necesario llevar a cabo estudios comparativos con otras técnicas como los TEGD.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Autorías- 1.
Responsable de la integridad del estudio: PRC, AHG, CGV, RRG y RMF.
- 2.
Concepción del estudio: RRG.
- 3.
Diseño del estudio: PRC, AHG, CGV y RRG.
- 4.
Obtención de los datos: PRC, AHG y CGV.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: PRC, AHG y CGV, RMF y RRG.
- 6.
Tratamiento estadístico: No procede.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: PRC, AHG, CGV y RRG.
- 8.
Redacción del trabajo: PRC, AHG y CGV.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: RMF y RRG.
- 10.
Aprobación de la versión final: PRC, AHG, CGV, RMF y RRG.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
