Las urgencias no traumáticas de cabeza y cuello son un reto en el campo neurorradiológico por dos motivos: a) su área de afectación está en la encrucijada del tórax y la cavidad craneal y puede comprometer ambas estructuras y b) su baja incidencia en la urgencia, lo que supone que sean poco conocidas.
En las diferentes publicaciones se realiza un enfoque de este grupo nosológico desde la localización anatómica o desde la patología en concreto. Sin embargo, los pacientes cuando acuden al servicio de urgencias no lo hacen desde este aspecto, sino con unos signos y síntomas clínicos concretos.
Proponemos un análisis a partir de las cuatro formas clínicas más frecuentes por las que acuden los pacientes al servicio de urgencias: tumefacción cervical, disfagia, disnea y déficit visual. A partir de estas entidades desarrollamos una forma de manejo radiológico y un método para su diagnóstico.
Nontraumatic emergencies of the head and neck represent a challenge in the field of neuroradiology for two reasons: first, they affect an area where the thorax joins the cranial cavity and can thus compromise both structures; second, they are uncommon, so they are not well known.
Various publications focus on nontraumatic emergencies of the head and neck from the viewpoints of anatomic location or of particular diseases. However, these are not the most helpful viewpoints for dealing with patients in the emergency department, who present with particular signs and symptoms.
We propose an analysis starting from the four most common clinical presentations of patients who come to the emergency department for nontraumatic head and neck emergencies: cervical swelling, dysphagia, dyspnea, and loss of vision. Starting from these entities, we develop an approach to the radiologic management and diagnosis of these patients.
Las urgencias no traumáticas de cabeza y cuello representan un grupo pequeño en el quehacer radiológico y sin embargo, son muy importantes. Como refieren Brucker et al.1, esta región anatómica contiene pocas estructuras que puedan ser prescindibles y, por tanto, es particularmente sensible a la inflamación y a la infección. Su localización, a caballo entre la radiología general y la neurorradiología, hace que sean poco conocidas y manejadas de forma inadecuada. De forma habitual se estructuran de acuerdo con la región anatómica implicada en el proceso patológico. Sin embargo, cuando el paciente acude a un servicio de urgencias no refiere un segmento anatómico, aunque este pueda deducirse en la mayoría de las ocasiones, sino unos síntomas y signos clínicos determinados. En el área de la cabeza y el cuello, las quejas principales pueden agruparse en cuatro categorías principales: tumefacción cervical, disfagia, disnea y déficit sensorial agudo, que pueden presentarse de forma aislada o combinada. En esta revisión hemos desarrollado una forma de manejo radiológico (técnica de imagen de elección y protocolo de estudio que se ha de seguir) y un método diagnóstico (pautas de lectura, considerando los hallazgos que son de interés para el clínico, y diagnóstico definitivo).
Es evidente que se encuentran más cuadros clínicos que los referidos en esta actualización, pero hemos escogido aquellos que debemos conocer y otros más infrecuentes pero con una imagen radiológica tan característica, que pueden representar un éxito diagnóstico.
División nosológica y técnicas de imagenExisten cuatro situaciones clínicas en la emergencia no traumática de cabeza y cuello: tumefacción cervical, disfagia, disnea y déficit sensorial (fig. 1). Las causas responsables de estos cuadros pueden ser de origen inflamatorio-infeccioso, tumoral o vascular2. En esta primera parte hablaremos de la tumefacción cervical, de la disfagia y de la disnea, que se presentan de forma aislada o combinada. En una segunda parte de las urgencias de cabeza y cuello haremos referencia a los cuadros asociados de tumefacción facial, disfagia y disnea, y a las urgencias relacionadas con los déficit sensoriales.
La tumefacción cervical es la afectación inflamatoria (“hinchazón”) asociada o no a dolor y/o fiebre. Puede ser difusa, y afectar a todo el cuello, implicar a la región facial anterior (o de forma más precisa ser periorbitaria o perisinusal) o tener localización periauricular. La técnica de imagen de elección en esta situación es la tomografía computarizada (TC) realizada tras la administración de contraste intravenoso, cuya extensión es variable. Si la localización es periorbitaria o perisinusal, la exploración se limita a estas regiones anatómicas. Si es difusa o periauricular, el protocolo de estudio debe extenderse desde el conducto auditivo externo hasta la encrucijada cervicotorácica. Cuando en esta prueba existan hallazgos o el enfermo presente signos o síntomas clínicos que hagan sospechar una afectación intracraneal, será necesario ampliar el estudio a la región craneal realizando de forma complementaria una TC y/o una resonancia magnética (RM). La radiografía simple, aunque no se emplea de forma habitual, sigue estando indicada como estudio inicial en los casos de dolor cervical que no asocien signos inflamatorios3 (fig. 2).
Indicaciones de la radiografía simple. A) Paciente que acude por dolor cervical. Existe aumento de partes blandas prevertebral. El diámetro prevertebral –línea discontinua– es mayor que la altura del cuerpo vertebral–línea continua. Esto hizo indicar una resonancia magnética cervical donde se evidenció un absceso secundario a espondilodiscitis. B) Paciente con demencia que refiere disfagia de forma brusca. La placa reveló la presencia de un cuerpo extraño: “su dentadura” (línea discontinua). C) Niño de 18 meses con epiglotitis. Se observa la imagen en “dedo pulgar” característica de este proceso (línea discontinua). D) Mujer joven que acude por disnea y disfagia de instauración brusca; crepitación cervical en la exploración clínica. Los hallazgos fueron secundarios a un enfisema cervical espontáneo (flechas).
La disfagia y la disnea son cuadros clínicos que pueden aparecer de forma aislada o asociada. La instauración brusca de disfagia y/o disnea, especialmente en niños y ancianos, puede hacer sospechar la presencia de cuerpos extraños. En estos casos, realizar una radiografía simple puede ser suficiente para establecer el diagnóstico (fig. 2B). También es suficiente la realización de una radiografía cuando estos cuadros aparezcan en niños, asociados a síntomas febriles, y el clínico plantee la sospecha de una epiglotitis. En este contexto, la exploración por fibroscopia puede ser difícil (por el riesgo de edema laríngeo) y la TC debe evitarse porque supone una mayor dosis de radiación (fig. 2C). En el individuo adulto, el estudio de la disfagia y la disnea debe realizarse con una TC que incluya toda la región cervical, sin o con contraste intravenoso.
Tumefacción cervicofacialOrbitariaCelulitis orbitariaLa celulitis orbitaria es la inflamación de la grasa orbitaria. La mayoría de los cuadros se limitan a los tejidos blandos periorbitarios debido a la presencia de la barrera natural que realiza el septo orbitario. Esta membrana fibrosa no se ve en los estudios de imagen, pero puede imaginarse como una línea que conecta los márgenes de la órbita y la región anterior del globo ocular. Los procesos inflamatorios anteriores al septo se denominan celulitis preseptal, y los que se extienden posteriormente, celulitis postseptal1.
La celulitis preseptal se debe a una inflamación en la piel o el párpado secundaria a una infección. Desde el punto de vista clínico aparece una afectación unilateral con dolor, tumefacción y eritema del párpado. El cuadro es fácilmente reconocido por el oftalmólogo y no requiere técnica de imagen.
La celulitis postseptal suele ser secundaria a una etmoiditis que gana acceso a la órbita por los forámenes o pequeñas fenestraciones del hueso. También es unilateral, y a los signos descritos en las formas preseptales se asocian quemosis, disminución de la agudeza visual, restricción de los movimientos oculares y exoftalmos, datos que hacen sospechar al clínico una afectación posterior. Ante este cuadro, la TC permite definir las diversas etapas clínico-radiológicas (fig. 3). Al principio aparece trabeculación de la grasa intraorbitaria, que representa una combinación de edema, congestión vascular, incremento de la permeabilidad e infiltrados inflamatorios. Cuando la infección progresa, la trabeculación se hace más prominente y puede provocar efecto de masa intraorbitario. En fases más avanzadas se originan abscesos subperiósticos, miositis de la musculatura extrínseca, abscesos orbitarios y tromboflebitis4,5. Los abscesos subperiósticos, aunque de forma preferente se observan en la región orbitaria medial, también pueden localizarse en el techo orbitario, por lo que es necesario valorar la TC con reconstrucción coronal (fig. 3D). La RM se emplea de forma complementaria a la TC. Se realizará cuando sea necesario precisar el grado de alteración orbitaria (discrepancia clínica con los hallazgos de la TC) y cuando el borde lateral del seno cavernoso sea convexo y no exista teñido por el contraste del mismo, para confirmar o descartar su posible trombosis.
Celulitis orbitaria retroseptal. A y B) Tomografía computarizada (TC) axial. Dos fases de afectación progresiva. Existe un aumento de densidad de la grasa preseptal y retroseptal (asterisco) asociado a proptosis leve. En la órbita contralateral se ha señalado la separación de la región septal y retroseptal (línea discontinua). C1) TC coronal. Existe mayor afectación retroseptal que en A y B. Pequeñas colecciones líquidas lineales (flecha) y aumento del calibre del músculo recto medial (elipse discontinua). C2) Resonancia magnética, corte coronal potenciado en T2 con saturación grasa en el mismo nivel que C1. Las colecciones (flecha) y la miositis (punta de flecha) se evidencian con mayor claridad. D1) TC axial de otro paciente que acudió con clínica de celulitis asociada a proptosis y limitación de los movimientos oculares. En la TC axial solo se evidenciaba un aumento de densidad de la grasa a nivel preseptal (flechas). D2) TC coronal. La reconstrucción coronal permitió objetivar la presencia de un absceso subperióstico en el techo orbitario (línea discontinua). D3) RM, corte coronal potenciado en T1 con saturación grasa y gadolinio. La afectación intraorbitaria en la RM se observó de manera más clara que con la TC.
Bajo este epígrafe encontramos aquellos procesos que causan inflamación orbitaria aguda, asociada generalmente a dolor y en las que no existe una etiología infecciosa. El máximo representante de esta entidad es el síndrome inflamatorio idiopático o seudotumor orbitario, pero existen también enfermedades sistémicas como la granulomatosis de Wegener, el lupus, el síndrome de Sjögren o la artritis reumatoide, que pueden presentarse de forma similar. Desde el punto de vista radiológico aparecen como masas orbitarias infiltrativas que pueden ser difusas, e implicar a toda la órbita, o focales. Las formas focales pueden afectar a la región anterior o posterior del globo ocular, a la musculatura extrínseca, a la glándula lagrimal o al vértice orbitario (este último podría ser la entidad responsable de un síndrome de Tolosa-Hunt). De forma difusa o focal, en la mayoría de los casos la afectación suele ser unilateral y característicamente regresa con el tratamiento con corticoides.
EndoftalmitisEl oftalmólogo estudia la afectación inflamatoria-infecciosa de las cubiertas oculares con la valoración clínica y, a veces, con la ecografía. Sin embargo, cuando aparece asociada a alteraciones visuales o dolor, el clínico puede indicar la realización de una TC o una RM. La endoftalmitis es una complicación secundaria infrecuente que debe tenerse presente en esta situación. En aquellos casos en los que radiológicamente veamos una afectación inflamatoria de las cubiertas oculares que nos haga pensar en las formas focales del seudotumor inflamatorio debemos revisar la historia clínica. El dolor e inflamación persistente y la ausencia de respuesta a los corticoides son datos que pueden ayudarnos a establecer un diagnóstico apropiado y evitar un error que puede ser fatal (fig. 4).
Escleritis con desarrollo posterior de endoftalmitis. A, B y D) Tomografía computarizada axial de órbitas. C) Resonancia magnética, corte axial potenciado en T2 con saturación grasa. Paciente diabético que acude el día 5 con dolor, proptosis y enrojecimiento del ojo derecho. Existe aumento de partes blandas preseptal (flecha en A) que se interpreta como seudotumor orbitario. Se instaura tratamiento con corticoides y antibióticos, pero la afectación progresa de forma clara observándose mayor afectación de las cubiertas bulbares (flechas en B) e incluso afectación inflamatoria de la grasa intra y extraconal (flechas en C). Además, existe una pérdida de señal del vítreo derecho (asterisco en C) que no se informa. Finalmente, la progresión del proceso llevó a desarrollar un absceso peribulbar (flecha en D). El diagnóstico tras el estudio microbiológico fue de endoftalmitis endógena o metastásica secundaria a Escherichia coli.
Las celulitis y las fascitis faciales que se ocasionan por infecciones de anejos cutáneos suelen ser focales y no requieren prueba de imagen. Sin embargo, los casos persistentes-recidivantes o más extensos se caracterizan de forma incompleta solo con la exploración clínica y hacen necesaria la realización de una TC. La correcta interpretación radiológica de los hallazgos requiere conocer los antecedentes quirúrgicos y el tratamiento médico de los pacientes.
La paniculitis facticia es una afectación inflamatoria granulomatosa con células gigantes a cuerpo extraño. Es una entidad diferente de otros cuadros de “paniculitis-fascitis verdaderas” que se describen en las fascitis eosinofílicas, el lupus, la esclerodermia, los síndromes paraneoplásicos y otras vasculitis y enfermedades del tejido conectivo. La paniculitis facticia ha sido descrita en la literatura dermatológica en relación con inyecciones de silicona, terapias de ventosas chinas y acupuntura. En la región facial y en el momento actual, donde la estética es tan importante, es frecuente el uso de múltiples tipos de inyecciones y tratamientos faciales que pueden actuar como antígenos y activar una respuesta inflamatoria. Desde el punto de vista radiológico, la silicona se observa como un aumento de densidad seudonodular en el tejido celular subcutáneo de la cara, generalmente en la fosa canina (fig. 5A).
Tumefacción facial. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial. Existe alteración en la densidad de la grasa de la fosa canina (flechas) con presencia de imágenes seudonodulares. La paciente había acudido tres veces a urgencias por tumefacción facial. La biopsia reveló hallazgos compatibles con fascitis facticia. B) TC corte axial con contraste intravenoso. Existe marcado aumento de la densidad y trabeculación de la grasa del tejido celular subcutáneo (*) y engrosamiento del músculo platisma coli (flecha) en este caso de edema angioneurótico secundario a la toma de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). C y D) TC, cortes axiales con contraste intravenoso a diferentes niveles de la vía aerodigestiva. Existe engrosamiento de la epiglotis (punta de flecha) y pliegues ariepiglóticos (flechas largas) por edema secundario a la toma de IECA.
El edema angioneurótico es una tumefacción transitoria que puede afectar a cualquier parte del cuerpo6–8. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) son la causa más común de esta entidad, responsables de hasta el 35% de los casos, pero se han descrito otros fármacos, así como también etiologías alérgicas y trastornos hereditarios. La patogenia del proceso es la sobreproducción o el fallo en la inactivación de agentes vasoactivos, lo que lleva a vasodilatación, aumento de la permeabilidad y aparición de edema. Cuando es bilateral y tiene una localización faciocervical, que afecta a la piel y tejido celular subcutáneo, puede establecerse su diagnóstico, sobre todo si existe el antecedente previo de toma de IECA (fig. 5B). Sin embargo, las formas focales y asimétricas o con una afectación exclusiva de la vía aerodigestiva (fig. 5C y D), y en las que no hay antecedentes farmacológicos, su diagnóstico puede retrasarse o no hacerse. Los radiólogos debemos conocer esta entidad episódica y de curso limitado.
SinusalLa rinosinusitis constituye un problema de salud pública que afecta al 12-16% de la población estadounidense9. La causa más frecuente de sinusitis aguda es la infección viral del tracto respiratorio superior y se resuelve en 10 días. Sin embargo, la congestión mucosa y el cierre de los ostia de salida secundarios puede predisponer al desarrollo de una infección bacteriana secundaria. Cuando esto sucede, en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento antibiótico y descongestivos nasales, pero en un tercio de los pacientes puede cronificarse o dar lugar a complicaciones. Clásicamente se han agrupado en dos categorías: orbitarias e intracraneales. Las orbitarias ocurren de forma más frecuente por una afectación etmoidal según los diferentes estadios descritos de celulitis retroseptal. Las intracraneales son infrecuentes y cuando ocurren suelen ser consecuencia de una sinusitis frontal, especialmente en niños. Debido a la comunicación venosa entre el hueso frontal y los senos venosos durales, no se debe olvidar nunca que una sinusitis frontal no diagnosticada o mal tratada puede dar lugar a empiemas extracerebrales, meningitis y abscesos intraparenquimatosos sin que necesariamente exista destrucción del hueso (fig. 6A-C). Menos habitual es el desarrollo de abscesos subperiósticos, los denominados tumores de Pott (Pott's puffy tumor)10,11 que aparecen como una tumefacción frontal secundarios a osteomielitis del hueso frontal (fig. 6D-F). La técnica de imagen de elección para el estudio de estas complicaciones es la RM12–14.
Complicaciones de las sinusitis. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial con contraste intravenoso. B) TC, corte coronal. C) Resonancia magnética (RM), corte axial potenciado en T1 con gadolinio. Se trata de una paciente que había acudido 2 semanas antes con edema periorbitario que se diagnosticó y trató de forma ambulatoria como celulitis preseptal sin realizar prueba de imagen. Acude de nuevo por aumento del edema periorbitario y cefalea. Se solicita TC (A, B) por sospecha de celulitis retroseptal. La paciente tenía una sinusitis frontoetmoidal (puntas de flecha en B) con edema periorbitario (flecha blanca en A) y un empiema (flecha negra en A) y un absceso intraparenquimatoso (asterisco en C) a nivel intracraneal. D) TC, corte axial. E) TC, corte sagital. F) TC, corte axial (ventana de hueso). D-F) Se trata de una paciente que, refiriendo clínica de sinusitis en la semana previa, acude por tumefacción frontal. Se confirma la existencia de sinusitis frontal (asterisco en D, E y F) con alteración y fragmentación del hueso frontal por osteomielitis (flechas cortas en F) y tumor de Puffy Pott (flechas largas en D y E). G) TC, corte axial. H) RM, corte coronal potenciado en T1 con gadolinio. I) RM, corte axial potenciado en T1. G-I) Imágenes que corresponden a un paciente en tratamiento por leucemia aguda, que presenta dolor y tumefacción facial. En la imagen existía una ocupación nasosinusal derecha (estrella en G) con tumefacción de partes blandas faciales (flecha en G). En la RM con contraste existía el realce normal de la mucosa nasal excepto en el área de la cresta nasal donde había ausencia de realce secundario a necrosis (equivalente del black-turbinate sign) (flecha negra en H). Además, tenía áreas de isquemia y hemorragia en el parénquima del lóbulo frontal (flecha blanca en I). El paciente murió 4 días más tarde por una sinusitis aguda fulminante secundaria a Aspergillus.
Una etiología menos frecuente de infección sinusal la constituyen los hongos15,16. La sinusitis fúngica se clasifica en dos grupos, invasiva y no invasiva, según exista o no evidencia histopatológica de invasión tisular por el hongo17. Las formas invasivas pueden ser agudas o crónicas. Las agudas se ven en pacientes inmunodeprimidos y se presentan clínicamente con fiebre, cefalea, rinorrea y dolor facial. La afectación nasal es frecuente en estos casos, sobre todo a nivel del cornete medio, lo que ha dado lugar a la descripción del cornete negro (black-turbinate sign) o cornete hipocaptante en la imagen T1 con gadolinio (fig. 6G-I). La necrosis tisular secundaria al carácter angioinvasivo del hongo18 es la responsable de la hipocaptación segmentaria que destaca sobre la mucosa nasal normal hipercaptante. Otros signos radiológicos característicos de esta entidad son las áreas hiperatenuadas en senos opacificados, en estudios de TC sin contraste, y los focos de hiposeñal intrasinusales en la RM en la imagen ponderada en T2, secundarias a las concreciones fúngicas. Estas formas agresivas de infección sinusal obligan al estudio de la cavidad craneal para poder valorar la existencia de complicaciones más ominosas (fig. 6I).
Las formas invasivas crónicas se presentan de forma más indolente, con síntomas de sinusitis crónica en la mayoría de los casos. Pero su carácter invasivo puede dar lugar a un síndrome del vértice orbitario, con disminución de la agudeza visual y de la motilidad ocular, si el hongo alcanza la grasa de esta región.
OtógenaLa otitis media aguda es el proceso infeccioso más frecuente en los primeros 5 años de vida. Su curso clínico es breve, pero una pequeña proporción de pacientes pueden tener complicaciones. Después de la afectación de la caja, la infección puede extenderse y originar una mastoiditis aguda por afectación del hueso trabecular mastoideo. El cuadro puede resolverse o continuar con un bloqueo del aditus y una desmineralización y osteonecrosis de las paredes mastoideas originando grandes cavidades purulentas, o mastoiditis coalescente, situación que requiere mastoidectomía urgente19. Desde el punto de vista radiológico existe una pérdida de los septos óseos que se valora al comparar con el número, grosor y mineralización de las trabéculas intercelulares mastoideas del lado contralateral. La progresión de la enfermedad, más habitual en adultos, porque tienen la mastoides aireada y por tanto las paredes óseas son delgadas, puede extenderse por la cortical medial o lateral de la apófisis mastoidea. La extensión medial progresa por los espacios cervicales profundos y origina lo que se denomina como absceso de Bezold20,21. Esta extensión no suele ser palpable clínicamente y por tanto es el radiólogo el que suele establecer su diagnóstico. La progresión hacia la cortical externa da lugar a la formación de un absceso subperióstico. La extensión más allá de estas regiones puede ocasionar complicaciones intracraneales como la trombosis de senos y los abscesos. Estos procesos a veces suceden en una fase posterior al brote agudo de la enfermedad (mastoiditis latente o enmascarada) e incluso con una cavidad del oído medio aireada. Tampoco debemos olvidar que al igual que se ha descrito en la sinusitis frontal, estas complicaciones pueden suceder sin necesidad de rotura de la cortical ósea (fig. 7).
Complicaciones de la otitis. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial en ventana de hueso. Paciente con tumefacción auricular, (*) en A, secundaria a mastoiditis coalescente (flecha en A). Un mes antes había tenido una otitis aguda. En el momento del estudio la caja timpánica estaba bien aireada (doble flecha en A). B) TC, corte axial con contraste intravenoso. C) TC, corte axial craneal con contraste intravenoso. Se trata de un paciente inmunodeprimido que presentó un absceso subperióstico (flecha blanca en B) y complicaciones intracraneales. La trombosis del seno lateral se diagnosticó por la ausencia de relleno con contraste del seno (flecha negra discontinua en B) –obsérvese de forma comparativa con el relleno normal del lado sano (flecha negra continua en B)– y un absceso cerebral (asterisco blanco en C).
La inflamación de las glándulas salivales o sialoadenitis suele ser de etiología viral o bacteriana. La viral es más frecuente bilateral y parotídea. La bacteriana se produce por complicaciones de otros procesos. La litiasis se ve en el 80-90% de las localizaciones submandibulares y en el 10-20% de las parotídeas22,23. La deshidratación, la edad avanzada y un estado debilitado constituyen los factores desencadenantes más frecuentes de sialoadenitis supurativa de las glándulas parótidas. Clínicamente los pacientes se presentan con mal estado general, fiebre y tumefacción facial unilateral. En los estudios radiológicos existe una glándula aumentada de tamaño y mal definida, con dilatación y realce del conducto salival y a veces con presencia de colecciones de baja densidad que indican formación de abscesos (fig. 8)1,21,22.
Tumefacción facial salival. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial con contraste intravenoso. Parotiditis izquierda con sialoectasia (flecha negra) secundaria a litiasis (flecha blanca). B) TC, corte axial con contraste intravenoso de otro paciente con parotiditis y formación de abscesos intraparotídeos secundarios (flechas blancas).
La miositis o inflamación del músculo es una causa muy poco frecuente de tumefacción facial (fig. 9).
Tumefacción facial muscular. A) Tomografía computarizada (TC), corte coronal con contraste intravenoso. Sospecha de flemón dental. Existe una celulitis (flechas cortas) y adenomegalias (flechas largas) más significativas en espacio submandibular izquierdo secundarias a un absceso periodontal de la pieza 48 (no mostrado). Hay un aumento del tamaño y de la captación del músculo masetero izquierdo sugestivo de miositis (contorno discontinuo) sin claras imágenes de abscesos (en la punción se extrajo contenido purulento). Compárese con el músculo masetero normal del lado contralateral (contorno continuo). B) TC, corte axial con contraste intravenoso. Paciente con antecedentes de flemón dental previo que acude con dolor en región malar. Existe miositis del músculo masetero derecho (contorno discontinuo) con evidencia de un pequeño absceso en espacio submasetérico (punta de flecha). En el lado izquierdo, el músculo tenía unas características normales (contorno continuo). C) TC, corte axial. Varón de 80 años que acude con tumoración cervical izquierda fluctuante. Ausencia de calor local. La TC muestra un aumento del tamaño y mala definición del músculo esternocleidomastoideo izquierdo (flechas). D) Resonancia magnética (RM), corte axial T1 con gadolinio del mismo paciente que en la imagen C donde se observa un absceso intramuscular (flecha blanca). El estudio microbiológico demostró tuberculosis. E) TC, corte axial con contraste intravenoso. Mujer que es encontrada inconsciente en un incendio, en posición de decúbito lateral izquierdo, con importante tumefacción facial izquierda. La imagen muestra un aumento del tamaño del músculo masetero izquierdo (flecha corta) y celulitis perimuscular (flecha larga). F) RM, corte axial T2 con saturación grasa de la misma paciente que en la imagen E, donde se confirma una miositis tipo II del músculo masetero, demostrado por su patrón moteado (flechas cortas negras).
En la mayoría de los casos es de origen bacteriano e implica generalmente al músculo masetero por extensión directa de una enfermedad periodontal de las piezas molares mandibulares. La afectación del tercer molar inferior, que está próximo al espacio submasetérico, un espacio potencial, pequeño y sin inserciones musculares, puede dar lugar a un absceso en este punto24. Radiológicamente hay un aumento del tamaño del músculo masetero con cambios inflamatorios de la grasa adyacente, lo que se interpreta como miositis (fig. 9A). Si existen artefactos secundarios a amalgamas dentales y se desconoce la existencia de este espacio submasetérico, posibles abscesos en esta localización pueden pasar desapercibidos y cronificarse25,26. Esta situación puede provocar que los pacientes acudan más tarde con dolores episódicos y tumefacción facial (fig. 9B).
La tuberculosis puede ser otro agente patógeno responsable de una afectación muscular, pero aunque se trata de una infección con alta prevalencia, la afectación musculoesquelética extraespinal ocurre solo en el 1-2% de los pacientes. Esta baja incidencia unida a una clínica indolente hace que su diagnóstico se realice tarde27. Además, desde el punto de vista radiológico, los abscesos aparecen como lesiones intramusculares con realce en anillo grueso, lo que confunde el diagnóstico con lesiones malignas o abscesos piógenos28,29 (fig. 9C-D).
La inflamación muscular puede ser secundaria a rabdomiólisis (fig. 9E-F). Esta entidad, que se produce por la rotura y necrosis de las fibras musculares y la liberación consecuente de mioglobina, puede desembocar en un fallo renal. Los factores etiológicos más frecuentes son el ejercicio intenso, las drogas y el alcohol, y la lesión muscular directa (traumática o por inmovilidad prolongada). En la región de cabeza y cuello es extremadamente rara, pero a pesar de su rareza su imagen diagnóstica es tan sugestiva que puede permitir el diagnóstico correcto30–32.
CervicalVascularLas infecciones del cuello pueden asociar complicaciones vasculares como el vasoespasmo, la arteritis y sus complicaciones y el síndrome de Lemierre. A veces estas complicaciones vasculares infecciosas también pueden suceder como manifestación de una enfermedad a distancia.
El síndrome de Lemierre se describió como la tromboflebitis séptica de la vena yugular interna con embolias sépticas a distancia. Aunque el cuadro inicial refería que la infección primaria podía tener varias localizaciones, ahora esta entidad se establece cuando la localización de la infección es orofaríngea y existan o no embolias sépticas pulmonares. Los pacientes, generalmente adultos jóvenes saludables, acuden con dolor, eritema y masa cervical palpable tras una infección orofaríngea. En la imagen (fig. 10A y B) existe aumento de tamaño, ausencia de relleno con contraste y mala definición de la vena yugular interna20,33. El tratamiento es con antibióticos. El uso de anticogulantes es controvertido, pero parece que podría ser beneficioso cuando el trombo alcanza el seno sigmoide, por lo que este dato se debería especificar en el informe radiológico.
Complicaciones vasculares. A) Tomografía computarizada (TC), corte coronal con contraste intravenoso. B) TC, corte axial con contraste intravenoso. A y B) Tromboflebitis de la vena yugular interna. Obsérvese la ausencia de relleno y mala definición de la vena yugular interna izquierda (silueta discontinua), de forma comparativa con la vena yugular interna contralateral (asterisco negro). C) TC, corte coronal con contraste intravenoso. D) TC, reconstrucción oblicua sagital de máxima intensidad de píxel (MIP). E) TC, corte axial con contraste intravenoso. Paciente con antecedentes de gastroenteritis, que ingresa por masa parafaríngea y disnea. Tenía un gran aneurisma (asterisco en D) de la arteria carótida interna con signos de rotura (flechas blancas en E). El estudio microbiológico confirmó el diagnóstico de aneurisma micótico por Salmonella.
Los aneurismas micóticos cervicales son raros. El término micótico fue descrito por Osler para referirse a su origen fúngico, pero hoy este término se ha extendido y se emplea para cualquier aneurisma causado por una infección. La infección de la pared arterial se produce por extensión directa, diseminación metastásica o secundaria a una cirugía carotídea previa34,35. Antes de la época antibiótica, los agentes causales más frecuentes eran la sífilis y la tuberculosis. En el momento actual, Staphylococcus aureus seguido por los hongos (Aspergillus) y enterobacterias son los agentes causales más frecuentes, aunque también en la bibliografía se está produciendo un aumento de casos en asociación con el virus de la inmunodeficiencia humana36. Clínicamente aparecen con dolor, fiebre, disfonía y disfagia. Pueden asociar complicaciones como la rotura arterial y hemorragia (fig. 10C-E), embolias sépticas y oclusión arterial.
AdenopáticaLa afectación adenopática secundaria a infección se produce porque el agente patógeno se drena de forma aferente al ganglio linfático y activa los linfocitos que forman los centros germinales. Esto conlleva el aumento del tamaño ganglionar (adenitis reactiva). Si la infección progresa, se puede producir una necrosis ganglionar (adenitis supurativa). Esta forma de adenitis tiene como agentes etiológicos más frecuentes el Staphylococcus aureus y el estreptococo del grupo A, y su incidencia disminuye con la edad.
La linfadenitis tuberculosa, también llamada escrófula, es la forma más frecuente de tuberculosis en la región de la cabeza y el cuello. Ocurre en la primoinfección y suele seguir a la afectación pulmonar. Supone el 5% de los casos de tuberculosis ganglionar extrapulmonar en inmunocompetentes y hasta el 50% en inmunodeprimidos29,37. Su prevalencia ha aumentado por la mayor incidencia de SIDA, el abuso de drogas y la inmigración. Aunque puede afectar a un solo grupo ganglionar, con frecuencia es bilateral (un tercio de los casos); el triángulo cervical posterior, la región supraclavicular y la cadena yugular interna son los grupos más comunes. Desde el punto de vista radiológico, aunque al principio aparecen como nódulos sólidos con realce homogéneo, posteriormente se necrosan y se adhieren a los planos profundos, lo que puede confundirlos con ganglios metastásicos. Clínicamente pueden ser indoloros y, aunque de forma poco frecuente, originar fístulas cutáneas23,38.
CongénitaLas anomalías del desarrollo pueden ser responsables de masas inflamatorias cervicales que aparecen de forma recurrente. Este dato clínico es una de las pistas que nos ayudan a diagnosticarlas, dado que la mayoría de los procesos descritos en esta revisión ocurren de forma aislada39.
El quiste del conducto tirogloso es la lesión congénita más frecuente del cuello (se encuentra en el 5-10% de las autopsias)40. El trayecto anatómico de la formación de la glándula tiroidea, desde el foramen ciego hasta el lecho tiroideo, señala los lugares potenciales para su desarrollo. Se localizan próximos a la base de la lengua o en relación con el hueso hioides y con la musculatura prelaríngea. Las formas no complicadas son lesiones quísticas, de paredes finas y bien definidas, que se identifican en la exploración clínica o con estudio ecográfico de manera fácil. Las formas complicadas requieren estudio de TC con contraste (fig. 11A-B) y pueden plantear un diagnóstico diferencial con quistes saculares infectados, quistes dermoides, ránulas o abscesos linguales de otra etiología y con las metástasis ganglionares necrosadas. Aunque Zander et al.41 han referido, y es cierto, que las metástasis necróticas ganglionares deberían ser consideradas en el diagnóstico diferencial de una lesión o masa quística cervical indolora en un adulto, también tiene que contemplarse este diagnóstico cuando aparecen lesiones quísticas cervicales con características inflamatorias (fig. 11C).
Anomalías congénitas. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial con contraste intravenoso. B) TC, corte sagital con contraste intravenoso. A y B) Quiste complicado del conducto tirogloso. Existe una lesión nodular quística (flechas en A y B) imbricada en la musculatura prelaríngea (línea discontinua en A). La mayoría de los quistes del conducto tirogloso se relacionan con el hueso hioides (asterisco en B). C) TC, corte axial con contraste intravenoso. Corresponde a un paciente diferente en el que también existía una lesión inflamatoria imbricada en la musculatura prelaríngea (flecha blanca). En este caso, el estudio de anatomía patológica reveló la presencia de una metástasis de un carcinoma epidermoide. D) TC, corte oblicuo sagital con contraste intravenoso. E) Esofagograma. F) TC, corte axial con contraste intravenoso. D-E) Seno de tercer arco branquial. Existe un trayecto fistuloso (flecha continua en D y E) que se extiende desde el seno piriforme (flecha discontinua en D y E) hasta el lóbulo izquierdo de la glándula tiroidea (puntas de flechas en D y F). El paciente acudió con una lesión inflamatoria cervical inferior izquierda y posteriormente clínica de tiroiditis.
Las anomalías de arcos branquiales más comunes afectan al segundo arco (95%). Las del primer arco le siguen, pero con una frecuencia muy inferior (1-4%). Las del tercer y cuarto arcos son muy raras. Las del primer arco pueden presentarse clínicamente con tumefacción auricular, fístulas, otorrea o parotiditis. Desde el punto de vista radiológico se observan como lesiones quísticas de localización periauricular o intraparotídea. Los quistes de segundo arco branquial se localizan siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, posteriores a la glándula submaxilar y laterales al espacio carotídeo. Su imagen radiológica es similar a las del primer arco, pero con una localización diferente y generalmente de tamaño mayor. La mayoría de los pacientes acuden con tumoración cervical para estudio de forma reglada, pero a veces, cuando se complican o infectan, pueden presentarse de forma aguda como una masa inflamatoria.
Las del tercer y cuarto arcos son lesiones menos conocidas. Generalmente aparecen en forma de tumoraciones inflamatorias o abscesos en el triángulo cervical lateral izquierdo y/o tiroiditis después de una infección del tracto respiratorio superior (fig. 11D-F). Estos hallazgos son tan sugestivos de estas lesiones que, a pesar de su infrecuencia, se deben sospechar y buscar radiológicamente40,42.
Disfagia-disneaCuerpos extrañosLa ingestión de cuerpos extraños ocurre de forma frecuente en la edad pediátrica y de forma menos habitual en adultos (fig. 2B). Suelen localizarse en la orofaringe (espinas) o adyacentes al esfínter esofágico superior (huesos). Aunque pueden ser radiopacos, se debe recordar que el material protésico dental (que existe en 1 de cada 5 individuos adultos) puede estar hecho de material no radiopaco y de esta forma pasar desapercibido en la radiografía e incluso en la TC si no se buscan signos indirectos como la presencia de aire en el esófago asociado a un aumento de las partes blandas adyacente43.
Tonsilitis y epiglotitisLa amigdalitis y la epiglotitis son infecciones frecuentes (mucho más la amigdalitis). Su diagnóstico es clínico, pero es necesario el estudio radiológico cuando el diagnóstico no sea claro, cuando no pueda realizarse la exploración clínica (fig. 2C), cuando el paciente no responda al tratamiento antibiótico o cuando se sospeche una infección de los espacios profundos u otras complicaciones1,44. A veces existe el dilema diagnóstico para diferenciar entre afectación flemonosa (cuyo tratamiento es antibiótico) y absceso (cuyo tratamiento es el drenaje). El diagnóstico clínico consigue valores de sensibilidad y especificidad del 78% y 50%45. Sin embargo, el empleo de la TC con contraste, la ecografía transoral o la percutánea alcanzan valores de sensibilidad y especificidad que oscilan desde el 100% y el 75%, respectivamente46.
NeoplasiasAlgunos tumores de la región de cabeza y cuello pueden tener una manifestación clínica aguda como tumefacción cervical o como disfagia o disnea cuando comprometen la vía aerodigestiva. Realizar una sistemática de lectura adecuada, considerar la clínica y antecedentes del paciente, y considerar que algunos tumores o adenopatías necrosados pueden tener una expresión radiológica similar a la de un absceso (fig. 11C) puede ayudarnos a realizar un mejor diagnóstico diferencial.
ConclusiónLas urgencias no traumáticas de cabeza y cuello representan un grupo patológico muy heterogéneo que clínicamente puede presentarse como tumefacción cervical, disfagia, disnea y déficit sensorial agudo. El papel del radiólogo es determinar la localización y extensión del proceso e identificar hallazgos que puedan sugerir el diagnóstico, valorar la gravedad del cuadro y sus posibles complicaciones.
Existen además algunas entidades clínicas infrecuentes pero con elevada morbimortalidad y cuyas manifestaciones radiológicas son muy características. Identificar precozmente estos cuadros específicos permite orientar al clínico hacia el tratamiento más apropiado.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: BBA
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Concepción del estudio: BBA
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Diseño del estudio: BBA, MTG, YGH
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Obtención de los datos: BBA, MTG, LEG, YGH, RRP
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Análisis e interpretación de los datos: BBA, MTG, LEG, RRP
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Tratamiento estadístico: BBA
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Búsqueda bibliográfica: BBA, MTG, LEG, RRP
- 8.
Redacción del trabajo: BBA, MTG, LEG, YGH, RRP
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Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: BBA, YGH, MTG, LEG, RRP
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Aprobación de la versión final: BBA, YGH, MTG, LEG, RRP
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
