Demostrar la fiabilidad y las aplicaciones que presenta la ecografía intraoperatoria (EIO) en el manejo quirúrgico y terapéutico de diversas patologías, así como la posibilidad de utilización de equipos convencionales para su realización.
Material y métodosEstudio retrospectivo unicéntrico de 145 EIO realizadas con equipos convencionales a 135 pacientes entre enero de 2011 y junio de 2016. Se valoraron los órganos estudiados mediante EIO, las enfermedades de base de los pacientes y las pruebas de imagen preoperatorias, y se analizó el grado de concordancia de la EIO con las mismas y con los resultados histológicos en los casos en que se obtuvo muestra de tejido, así como las funciones que desempeñó la EIO en el tratamiento de los pacientes.
ResultadosEl 91,7% de las ecografías realizadas fueron hepáticas, siendo otras localizaciones variadas menos frecuentes. Estas presentaron una alta concordancia con los resultados histológicos de las lesiones analizadas (95,4%), y en el 24% de los casos sus resultados no coincidieron con los de las pruebas de imagen preoperatorias, siendo determinantes para el tratamiento de los pacientes.
ConclusiónA pesar de las limitaciones de nuestro estudio, la EIO ha demostrado ser una prueba fiable con ventajas frente a las pruebas de imagen convencionales. Ayuda a llegar a un diagnóstico en aquellas lesiones no caracterizables mediante las pruebas de imagen preoperatorias, a localizar y delimitar la extensión de una lesión dentro de un órgano, y facilita la realización de procedimientos diagnósticos (biopsia intraoperatoria) incluso en centros donde no se dispone de sondas específicas.
To prove both the reliability and the applications presented by intraoperative ultrasonography (IOUS) in surgical and therapeutic management of diverse pathologies and the possibility of doing it by using conventional equipment.
Material and methodsSingle-center retrospective study of 145 IOUS performed by using conventional equipment in 135 patients between January 2011 and June 2016. We assessed the organs studied by ultrasound, underlying conditions of patients, preoperative imaging and the degree of matching them with the histological findings. The functions of the intraoperative ultrasound were assessed in each case.
Results91,7% of the scans performed were hepatic, being other locations varied but less common. They had a high concordance with the histological results of the lesions analyzed (95.4%) and in 24% of the cases their results did not coincide with those of the preoperative imaging tests, being decisive for the management of the patients.
ConclusionDespite the limitations of our study, IOUS has proven to be a reliable and safe diagnostic test with advantages over conventional imaging techniques. It contributes to get a correct diagnosis in those lesions not characterized by the preoperative imaging tests, to locate and delimit the extension of a lesion within an organ and facilitate the performance of diagnostic procedures (intraoperative biopsy) even in centers where we do not have specific probes.
La ecografía intraoperatoria (EIO) es una técnica de imagen dinámica que proporciona información precisa y en tiempo real durante la realización de procedimientos quirúrgicos1,2.
Aunque en su introducción inicial se limitó al estudio hepático y de la vía biliar1,3, ha ido encontrando progresivamente más indicaciones y en la actualidad es aplicable prácticamente al estudio de cualquier órgano sólido4. Proporciona información muy valiosa que en muchas ocasiones cambia la actitud terapéutica a seguir en los pacientes1,2.
Su realización no difiere del estudio ecográfico convencional salvo por la peculiaridad de que la sonda entra en contacto directo con la superficie del órgano que queremos estudiar, lo que permite evitar los artefactos habituales que presentan los estudios convencionales1. Por lo tanto, la técnica para su realización es sencilla, aunque requiere un conocimiento amplio de la anatomía del órgano a estudiar y de las medidas de asepsia necesarias para llevar a cabo cualquier procedimiento quirúrgico4.
Aunque existen sondas específicamente diseñadas para este tipo de exploración1,4,5, la EIO puede realizarse con un equipo convencional mediante el uso de fundas para la sonda y el aparato que aseguren su adecuada asepsia, como se hace en nuestro centro.
El procedimiento requiere ciertas complejidades técnicas que hacen necesaria una adecuada planificación para evitar que el radiólogo pierda tiempo en el quirófano y que esto interfiera con su actividad normal. Para ello es necesario tener en cuenta en qué momento de la cirugía es necesaria la intervención del radiólogo y el tiempo que este invierte en la planificación con la revisión de la historia clínica y de las pruebas de imagen previas4.
Debido a su creciente uso y a la mayor demanda en el estudio de distintos órganos, nos hemos propuesto demostrar tanto su fiabilidad como las aplicaciones que presenta la EIO en el manejo quirúrgico y terapéutico de diversas enfermedades.
Material y métodosRealizamos una revisión retrospectiva de 135 pacientes consecutivos a los que se les realizó EIO en nuestro centro desde enero de 2011 hasta junio de 2016.
Debido al carácter retrospectivo de nuestro trabajo, no fue necesario solicitar la aprobación al Comité Ético. Los datos necesarios se obtuvieron mediante revisión de las historias clínicas digitalizadas.
Las EIO se realizaron en pacientes candidatos a cirugía con intención curativa sin contraindicaciones para la intervención, con las siguientes indicaciones:
- •
Caracterizar lesiones indeterminadas debido a discordancias entre las pruebas de imagen preoperatorias (lesiones no accesibles a biopsia percutánea).
- •
Identificar lesiones de pequeño tamaño que pudieran pasar desapercibidas con las técnicas de imagen convencionales.
- •
Localización anatómica y determinación de invasión locorregional o vascular.
- •
Guía de procedimientos diagnósticos (biopsia) o terapéuticos (ablación por radiofrecuencia).
Nuestro centro es un hospital clínico que cuenta con 850 camas y 21 quirófanos, en los que se realizan aproximadamente 13.500 intervenciones al año. El servicio solicitante de EIO en todos los casos fue el de cirugía general.
El único criterio de inclusión de los pacientes fue la realización de una EIO en el intervalo de tiempo seleccionado. Las EIO fueron realizadas por un radiólogo con más de 10 años de experiencia en ecografía convencional, utilizando un equipo Logiq7 Pro (GE Healthcare, Chicago, Estados Unidos). La mayoría se realizaron con una sonda convexa de 3,5MHz (141 casos) y en una minoría de los casos con una sonda lineal de 10MHz (4 casos).
Para garantizar las condiciones estériles del procedimiento se utilizaron fundas de plástico Ultracover (Ecolab/Microtek Medical, Columbus, Estados Unidos) para el ecógrafo, la sonda y el cable de la corriente (fig. 1).
Se utilizó como contraste ecográfico intravenoso hexafluoruro de azufre (Sonovue, Bracco, Milán, Italia) en las EIO hepáticas realizadas por sospecha clínica de metástasis (81) o de hemangioma (2) (fig. 2).
Comportamiento típico de metástasis hepática hipovascular. Ecografía intraoperatoria basal y tras la administración de contraste ecopotenciador. Lesión focal hepática en la transición de los segmentos IVA y VIII, hipoecoica e hipocaptante con respecto al resto del parénquima hepático tras la administración de contraste.
Los aspectos que se evaluaron en cada caso fueron la región anatómica estudiada, las enfermedades de base de los pacientes, los motivos para solicitar la EIO, las pruebas de imagen preoperatorias, la función de la EOI en el tratamiento del paciente, los resultados histológicos y el grado de concordancia que presentó la EIO con respecto a estos y el resto de las pruebas preoperatorias.
El diagnóstico final se estableció mediante análisis histológico de las piezas quirúrgicas en las resecciones o de las biopsias intraoperatorias.
ResultadosRegión anatómica estudiadaLa ecografía hepática fue el estudio más realizado, con 133 exploraciones, lo que supone el 91,7% de todas las realizadas. Le siguen por orden de frecuencia la ecografía pancreática (n=4) y la torácica (n=3), con un 2,7% y un 1,3% del total, respectivamente. Se incluyeron en la sección de «otras», por constar de un único caso cada una de ellas, las exploraciones de la región axilar, pélvica, occipital, parotídea, tiroidea y la combinación de ecografía hepática y pancreática (un 4% del total).
Las exploraciones de órganos superficiales, como la glándula parótida o la tiroides, fueron solicitadas por los cirujanos ante dificultades técnicas durante la cirugía (localización de la lesión o elección de abordaje).
Enfermedades de baseLas enfermedades de base de los pacientes aparecen resumidas en la tabla 1.
Enfermedades de base de los pacientes a quienes se realizó una ecografía intraoperatoria, agrupadas en tres categorías
| Enfermedades de base | N° casos |
|---|---|
| Tumoral (92%) | |
| Cáncer colorrectal | 101 |
| Carcinomas hepatobiliares | |
| Hepatocarcinoma | 6 |
| Cáncer de vesícula | 5 |
| Colangiocarcinoma | 6 |
| Cáncer neuroendocrino | 4 |
| Cáncer de páncreas | 3 |
| Cáncer de mama | 2 |
| Otrosa | 7 |
| Infecciosa (5%) | |
| Abscesos | |
| Hepático | 2 |
| Occipital | 1 |
| Quistes hidatídicos | 2 |
| Quiste hepático complicado | 1 |
| Inflamatoria crónica (3%) | |
| Hepatopatía crónica | 3 |
| Colecistitis crónica | 1 |
| Pancreatitis crónica | 1 |
Se clasificaron en ocho categorías tal como se muestra en la tabla 2.
Motivos que suscitaron la solicitud de ecografía intraoperatoria, agrupados en ocho categorías
| Motivo de solicitud | N° casos |
|---|---|
| Sospecha de metástasis hepática | 81 |
| Evaluación de respuesta al tratamiento | 23 |
| Sospecha de lesión maligna | 18 |
| Sospecha de lesión benigna | 5 |
| Sospecha de recidiva | 4 |
| Sospecha de absceso | 3 |
| Sospecha de infiltración | 4 |
| Otrasa | 7 |
Todos los pacientes tenían al menos una prueba de imagen previa a la realización de la cirugía. A un 57% se les había realizado tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM); a un 21% solo TC. En el 13% se realizó, además de TC y RM, una ecografía previa a la cirugía. A un 5% se les realizó TC y ecografía o solo ecografía, y a un 4% RM o RM y ecografía.
Función de la ecografía intraoperatoria en el manejo del pacientePara valorar cuáles habían sido las funciones de la EIO en el manejo del paciente se agruparon los casos en tres categorías:
- •
En un 12% de los pacientes (n=18) la función de la EIO fue únicamente diagnóstica. En estos casos no se realizó cirugía curativa, ya que los resultados fueron concluyentes de lesión benigna (10 casos) o se confirmó un diagnóstico de lesión maligna (8 casos) y dejaron de ser candidatos a resección quirúrgica.
- •
En un 7,5% (n=11) la EIO diagnosticó una lesión maligna con invasión de estructuras adyacentes, convirtiéndolas en irresecables, por lo que estas lesiones solo se biopsiaron.
- •
En un 80% (n=116) la EIO confirmó el diagnóstico, localizó la lesión dentro del órgano y descartó la presencia de otras lesiones, por lo que la actitud a seguir fue cirugía con intención curativa.
En los casos en los que se obtuvo muestra de tejido tras resección o biopsia de la lesión (n=130), los resultados histológicos fueron los siguientes:
- •
En 107 casos (82,4%) concluyó origen neoplásico, de los cuales 88 fueron metástasis y 19 tumores primarios.
- •
En 11 casos (8,4%) fue patología no neoplásica: cuatro hemangiomas, tres abscesos, dos quistes hidatídicos, un quiste hepático complicado y un caso de pancreatitis crónica.
- •
En 10 casos (7,7%) la histología fue catalogada como normal, sin dar un diagnóstico concreto, aunque se descartaba malignidad.
- •
En un 1,5% de los casos (dos pacientes) los resultados fueron inespecíficos. En ellos se demostró presencia de fibrosis, necrosis, trombosis vascular y calcificaciones, sin poder descartar malignidad.
En 15 casos no se obtuvo una muestra histológica por existir un diagnóstico histológico previo, ser lesiones típicamente benignas en la EIO (hemangiomas), realizarse una ablación por radiofrecuencia de las lesiones o fallecer el paciente durante la intervención.
ConcordanciaLos resultados de la EIO fueron confirmados por histología en 124 casos (95,4%) y discrepantes en 6 (4,6%) (fig. 3). Con respecto a estos últimos, es necesario tener en cuenta:
- •
En cuatro casos se solicitaba evaluar la respuesta al tratamiento de metástasis hepática, en tres pacientes con carcinoma de colon de base y un paciente con colangiocarcinoma, por lo que habían recibido quimioterapia previa. En todos ellos la histología discrepó con la EIO y en los casos de sospecha de lesión determinó dos histologías normales, una inespecífica y una metástasis no detectada en la EIO.
- •
Un caso en un paciente con sospecha de metástasis hepática de carcinoma vesicular en el que la EIO determinó lesión y la histología catalogó como tejido normal.
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Un caso de sospecha de hepatocarcinoma por EIO cuya histología fue inespecífica.
En 111 casos (76%) el diagnóstico de la EIO coincidía con la sospecha de las pruebas de imagen preoperatorias, mientras que en 34 casos (24%) no coincidió, resultando determinante para el manejo del paciente, ya que supuso un cambio en la actitud:
- •
En 16 casos indicó resección de la lesión, ya que diagnosticó lesión tumoral no sospechada preoperatoriamente.
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En tres casos diagnosticó hemangioma en pacientes oncológicos con sospecha de metástasis, por lo que no requirieron resección.
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En 15 casos determinó irresecabilidad de la lesión por enfermedad extendida.
La ecografía hepática sigue siendo la principal aplicación de la EIO (91,7% en nuestra serie). Una de sus funciones principales es confirmar la ausencia o presencia de enfermedad hepática en aquellos pacientes candidatos a cirugía curativa en quienes se pretende realizar metastasectomía, siendo útil para valorar los segmentos hepáticos que se pretende conservar en la cirugía5.
Aunque la tecnología avanza hacia una cirugía mínimamente invasiva y existen equipos para realización de EIO laparoscópica6, en la mayoría de los centros no se dispone de ellos debido a su elevado coste, por lo que esta puede realizarse con un equipo convencional siempre y cuando se tomen las medidas de asepsia y la realice personal entrenado.
La utilización de contraste ecopotenciador permite una evaluación continua de la vascularización del órgano y la detección de lesiones de pequeño tamaño7–11. El contraste puede utilizarse preoperatoriamente o durante la cirugía, y ayuda a caracterizar las lesiones y a ponerlas en relación con las estructuras vasculares vecinas, siendo útil para descartar invasión12–15. En nuestra serie se utilizó contraste ecográfico en los pacientes con sospecha de hemangioma o metástasis porque en todos ellos ya existía indicación de intervención del tumor primario y, al existir discrepancias entre las pruebas de imagen preoperatorias, se solicitó para valorar la necesidad de resección de las mismas.
El uso preoperatorio de los nuevos agentes quimioterápicos ha permitido la conversión de metástasis no resecables en resecables. Sin embargo, su uso causa alteraciones en el parénquima hepático, como congestión sinusoidal y esteatohepatitis, lo que va a dificultar la valoración del parénquima mediante los estudios de imagen14. Por ello, en estos pacientes es de especial utilidad la EIO, ya que permite detectar un mayor número de metástasis (fig. 4).
![Paciente con tumor de sigma (tomografía computarizada [TC] superior izquierda, punta de flecha) que recibió tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y que en el estudio preoperatorio se demuestra esteatosis hepática (TC superior derecha) sin evidencia de lesiones focales sugestivas de metástasis. Es candidato a cirugía con intención curativa (sigmoidectomía) y durante la misma el cirujano realiza palpación quirúrgica hepática, en la que detecta nodularidades sospechosas. Se solicita ecografía intraoperatoria (abajo) de manera urgente que demuestra una lesión focal hepática que se biopsia y se confirma metástasis de adenocarcinoma.](https://static.elsevier.es/multimedia/00338338/0000005900000006/v1_201711120018/S0033833817301029/v1_201711120018/es/main.assets/gr4.jpeg?xkr=ue/ImdikoIMrsJoerZ+w997EogCnBdOOD93cPFbanNfYM26a8Bai41R8kcJS5RRAykXjnOwIOXD8zN3FmpFIlBu280W5D6Do98dZwLe6VFqgVgBB6K+1ZXeEBaiisM5sKAgkyWVFDTqTXe7kHze6JZzjDi09PfaTV4W2+260QPaaQVfJ3idoca+1mkUVH3R2MzDpCKd1C3oXUXIx5P1i8ACLSMX18yEAD2owkDTjMrdaJ+NVq++RRvqQ12gqRqxAAUssq8oLyYUFRKU+pp4aZtcM4ezy4aM8Q3bZEucvhlQ= "Paciente con tumor de sigma (tomografía computarizada [TC] superior izquierda, punta de flecha) que recibió tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y que en el estudio preoperatorio se demuestra esteatosis hepática (TC superior derecha) sin evidencia de lesiones focales sugestivas de metástasis. Es candidato a cirugía con intención curativa (sigmoidectomía) y durante la misma el cirujano realiza palpación quirúrgica hepática, en la que detecta nodularidades sospechosas. Se solicita ecografía intraoperatoria (abajo) de manera urgente que demuestra una lesión focal hepática que se biopsia y se confirma metástasis de adenocarcinoma.")
Paciente con tumor de sigma (tomografía computarizada [TC] superior izquierda, punta de flecha) que recibió tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y que en el estudio preoperatorio se demuestra esteatosis hepática (TC superior derecha) sin evidencia de lesiones focales sugestivas de metástasis. Es candidato a cirugía con intención curativa (sigmoidectomía) y durante la misma el cirujano realiza palpación quirúrgica hepática, en la que detecta nodularidades sospechosas. Se solicita ecografía intraoperatoria (abajo) de manera urgente que demuestra una lesión focal hepática que se biopsia y se confirma metástasis de adenocarcinoma.
En los últimos años, sus aplicaciones se han extendido a más órganos ante la necesidad de filiar lesiones atípicas que necesitan tratamiento quirúrgico3,4, y en nuestro centro su demanda también ha aumentado debido a su disponibilidad, bajo coste y a que se trata de una prueba que no emplea radiación ionizante, por lo que en este sentido es inocua tanto para el paciente como para el equipo que la realiza1–4.
En algunos estudios publicados, la EIO determinaba un cambio en el acto quirúrgico programado en un 5-28% de los casos14–19. En nuestro trabajo, estos cambios afectaron al 24% de los casos, en los que el resultado de la EIO determinó un cambio en la actitud terapéutica a seguir.
No obstante, los resultados de la EIO no deberían tenerse en cuenta de manera aislada, sino que han de manejarse junto con toda información de la que se dispone (pruebas preoperatorias, exploración y palpación quirúrgica) para optimizar sus resultados.
Este trabajo tiene varias limitaciones, pues se trata de un estudio retrospectivo con una muestra pequeña, no seleccionada y poco representativa de la población.
En conclusión, la EIO realizada con sondas convencionales ha demostrado tener un efecto positivo en el cuidado del paciente, la planificación quirúrgica y los resultados clínicos. Ayuda a establecer a un diagnóstico correcto en lesiones no caracterizables mediante las pruebas de imagen preoperatorias, a localizar y delimitar la extensión de una lesión dentro de un órgano, y facilita la realización de procedimientos intraoperatorios incluso en centros donde no se dispone de sondas específicas para su realización.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónTodos los autores confirmamos que el trabajo no ha contado con ninguna fuente de financiación.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: ANA y JGR.
- 2.
Concepción del estudio: ANA y JGR.
- 3.
Diseño del estudio: ANA, JGR y MFS.
- 4.
Obtención de los datos: ANA, MFS, GCA y CVC.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: ANA, JGR, MFS, GCA, CVC y JMCT.
- 6.
Tratamiento estadístico: ANA, JGR y MFS.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: ANA, MFS, GCA, CVC y JMCT.
- 8.
Redacción del trabajo: ANA, JGR, MFS y JMCT.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ANA, JGR, MFS, GCA, CVC y JMCT.
- 10.
Aprobación de la versión final: ANA, JGR, MFS, GCA, CVC y JMCT.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
