Vólvulos del tracto gastrointestinal. Diagnóstico y correlación entre radiología simple y tomografía computarizada multidetector

Resumen

Los vólvulos del tracto gastrointestinal constituyen una causa importante de abdomen agudo, no tanto por su frecuencia como por la gravedad de sus posibles complicaciones. Todos ellos tienen un mecanismo fisiopatológico común que consiste en una obstrucción intestinal en asa cerrada que provoca una isquemia. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas por lo que el radiólogo tiene un papel muy importante para identificar precozmente los signos de torsión más comunes, como «el pico de pájaro» o «el remolino», y los signos de isquemia potencialmente reversible o irreversible. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es quirúrgico, bien para corregir las causas y preservar el órgano volvulado, o para resecarlo en caso de necrosis.

Abstract

Gastrointestinal volvuli cause processes that manifest as acute abdomen. Volvuli are important not because they are common, but rather because their possible complications can be severe. All types of volvuli share a common pathophysiology, which consists of intestinal obstruction in a closed loop that results in ischemia. The clinical manifestations are nonspecific, so radiologists play a very important role in the early identification of the most common signs of torsion. These include the «bird's beak sign», the «whirlpool sign», and signs of potentially reversible or irreversible ischemia. The treatment of choice in most cases is surgery, either to correct the torsion and save the organ or to resect it if it is necrotic.

Introducción

Los vólvulos del tracto gastrointestinal son enfermedades graves, difíciles de sospechar clínicamente y potencialmente, letales. En la mayor parte de los casos el tratamiento de elección será quirúrgico. El diagnóstico precoz es necesario por lo que el papel del radiólogo es fundamental para detectar los principales signos en la radiografía simple y en la TC.

En este trabajo revisamos los diferentes tipos de vólvulos desde el punto de vista fisiopatológico y radiológico, exponemos las diferentes características de cada uno y su diagnóstico diferencial.

Vólvulo gástrico

El estómago se apoya fundamentalmente en la unión gastroesofágica y el píloro, y está fijado en la cavidad peritoneal por 4 ligamentos (fig. 1) de tal manera que, para que se produzca el vólvulo, alguno de estos anclajes anatómicos debe encontrarse ausente o ser anormalmente laxo^1,2. Lo más frecuente es que se deban a defectos diafragmáticos congénitos o adquiridos, como la eventración o la hernia de hiato paraesofágica que permite al estómago moverse a lo largo de su eje longitudinal^2,3. En un 30% no se demuestra la causa⁴.

Figura 1.

Esquema de los mecanismos de sujeción del estómago: 1: ligamento gastrohepático, sostiene la curvatura menor; 2: ligamento gastroesplénico, sujeta la curvatura mayor al bazo; 3: ligamento gastrofrénico, sujeta la porción superior del estómago al diafragma, y 4: ligamento gastrocólico, forma parte del omento mayor y une la porción inferior del estómago al colon transverso.

Pueden ser de 2 tipos² (fig. 2):

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  Organoaxial: El estómago gira en torno a un eje longitudinal que une la unión gastroesofágica y el píloro. El antro adopta una posición anterosuperior y el fundus posteroinferior de modo que la curvatura mayor se coloca por encima de la menor (figs. 2-4). Es el más frecuente en adultos, 2 de cada 3 casos, y habitualmente se asocia a una hernia paraesofágica⁵.

  
  

  Figura 2.

  Esquema de los mecanismos de giro en el vólvulo gástrico. a) Vólvulo organoaxial. El estómago rota sobre el eje longitudinal entre el cardias y el píloro. Se invierte la relación de las curvaturas menor (C Menor) y mayor (C Mayor); la mayor se sitúa por encima y la menor por debajo, de tal manera que el antro (Ant) puede estar a una altura mayor que el fundus (Fun). b) Vólvulo mesenteroaxial. El estómago gira sobre el eje transversal representado por el ligamento gastrohepático. El antro (Ant) asciende por encima del fundus (Fun) y se localiza a su izquierda. El fundus pasa a situarse por debajo y a la derecha del antro.
  
  

  Figura 3.

  Vólvulo gástrico organoaxial asociado a hernia deslizante. Mujer de 68 años con antecedentes personales de intervención de Nissen por hernia de hiato. Acude a urgencias por un cuadro de dolor abdominal irradiado a espalda y vómitos biliosos. a) La radiografía simple muestra una gran burbuja central que representa el estómago distendido (flechas). b) Reconstrucción volume rendering en plano coronal. Existen 2 puntos de torsión. El primero se localiza en el cuerpo del estómago (cabeza de flecha). El segundo (asterisco) entre el píloro (Pil) y el duodeno (Duo). El fundus (Fun) se ha herniado al tórax a través del hiato esofágico (flechas) y queda libre de la torsión. La línea de puntos marca la curvatura menor (C.Menor) que invierte su relación respecto a la mayor. Este hallazgo, aunque importante, en algunos casos es difícil de ver.
  
  

  Figura 4.

  Vólvulo gástrico organoaxial asociado a una hernia paraesofágica gigante. Mujer de 59 años, que acude por dolor abdominal en epigastrio y vómitos en posos de café. Imágenes de reconstrucción coronal de TC. a) La cavidad gástrica presenta un antro (Ant) herniado al tórax, que el cirujano definió como una hernia de hiato gigante, con una imagen que sugiere un punto de torsión en el píloro (cabeza de flecha). El cuerpo gástrico y el fundus permanecen en el abdomen. b) Septo lineal en la luz gástrica correspondiente al pliegue formado por la torsión del antro (flecha). Como hallazgo clave pero difícil de identificar vemos que curvatura mayor (C Mayor) se sitúa por encima de la menor (C Menor).
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  Mesenteroaxial: El estómago rota sobre un eje transversal que es el ligamento gastrohepático. El antro asciende hacia el lado izquierdo por encima del fundus que pasa a ocupar una posición inferior derecha (figs. 2 y 5). Puede ser un vólvulo complejo con rotación en ambos ejes. Es más frecuente en niños y se debe a laxitud o ausencia de las fijaciones ligamentosas⁵.

  
  

  Figura 5.

  Vólvulo gástrico mesenteroaxial. Varón de 72 años de edad sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por cuadro de dolor, aumento del perímetro abdominal y mal estado general. a) En la radiografía simple se visualiza una burbuja de gas localizada en el hipocondrio derecho que corresponde al fundus (flechas). b) En la reconstrucción coronal de TC, el fundus (Fun) se localiza en el hipocondrio derecho, no existe realce de su pared y presenta burbujas de aire (cabeza de flechas) que sugieren neumatosis. El antro (Ant) ocupa el flanco izquierdo. La localización anómala del fundus en el lado derecho y del antro en el lado izquierdo nos hace pensar en un giro sobre el eje mesentérico del estómago y, por lo tanto, en un vólvulo mesenteroaxial. En este caso el fundus está muy distendido y por ello ocupa una posición superior a diferencia de otros vólvulos mesenteroaxiales.

Clínicamente, el vólvulo gástrico se caracteriza por la tríada de Borchardt: dolor epigástrico violento, náuseas sin vómitos, e incapacidad para introducir correctamente la sonda nasogástrica⁶. En la radiografía simple, el estómago está muy distendido (figs. 3 y 5) con niveles hidroaéreos y, el diafragma está elevado⁶. La TC es útil para detectar malrotaciones, identificar la posición del píloro y cardias, conocer el eje de torsión (figs. 3-5), y determinar la relación entre las curvaturas².

Debe recordarse que: En el vólvulo gástrico organoaxial, la curvatura mayor queda por encima de la menor.

Puede verse un pliegue central en la luz gástrica que corresponde al área de torsión (fig. 4).

En el diagnóstico diferencial hay que incluir el estómago de retención, que consiste en una distensión patológica del estómago por un trastorno de la motilidad, y la hernia de hiato paraesofágica, en la que la unión gastroesofágica permanece en el abdomen mientras que el estómago asciende hacia el tórax adyacente al esófago adoptando una posición inversa a la habitual (fig. 6). Lo que la distingue del vólvulo gástrico es que las relaciones anatómicas están conservadas y la porción distal del estómago se comunica de manera normal con el duodeno⁷.

Debe recordarse que: Tanto en la hernia de hiato como en el estómago de retención no existen puntos de torsión.

Figura 6.

Reconstrucciones coronales de hernia de hiato paraesofágica gigante como hallazgo incidental en la TC abdominopélvica. a) El fundus (Fun) tiene una localización abdominal debido a que no se ha desplazado la unión gastroesofágica. El píloro (flecha) se localiza en el abdomen y no ha variado respecto a su posición normal. b) El antro (Ant) y el cuerpo se han deslizado a través del hiato esofágico y tienen una localización superior en la cavidad torácica. El principal diagnóstico diferencial es con el vólvulo gástrico y la principal diferencia respecto a este es que no existe un punto de torsión.

Los objetivos del tratamiento son la reducción del vólvulo y corregir la causa subyacente. En el caso de los defectos diafragmáticos consiste fundamentalmente en colocar mallas, con o sin gastropexia⁴.

Vólvulo de intestino delgado

En los vólvulos de intestino delgado, el mesenterio se acorta por la torsión de su raíz, adoptando una forma de embudo que constituye el eje de rotación⁸. Se considera una enfermedad grave, pues en el 46% de los casos se produce isquemia con una mortalidad del 9%^8,9.

Los vólvulos de intestino medio son más frecuentes en los primeros años de vida, pero pueden ocurrir también en adultos. Normalmente se deben a una malrotación intestinal, aunque hay casos sin causa conocida¹⁰. En el resto de los vólvulos de intestino delgado, la causa más común son las bandas adhesivas, aunque también pueden estar producidos por hernias externas, o hernias internas a través de defectos mesentéricos^11–13. La obstrucción de un segmento intestinal en 2 puntos cercanos entre sí da lugar a un asa cerrada que mantiene su peristaltismo y, por ello, puede girar sobre estos puntos para dar lugar a un vólvulo e isquemia intestinal⁸.

En la radiografía simple, al igual que ocurre en otros casos de obstrucción mecánica, se observan asas distendidas con niveles hidroaéreos sin gas distal. En los casos de vólvulo de intestino medio, dado que las manifestaciones clínicas suelen ser algo insidiosas, se puede recurrir a estudios baritados, que muestran una apariencia típica en sacacorchos del duodeno distal¹⁰. En la TC podemos observar el signo de la «rueda con radios» (fig. 7) que consiste en asas distendidas en forma de «C» o «U», llenas de líquido, con una distribución radial alrededor de un mesenterio ingurgitado que converge hacia un punto central⁸. También encontraremos otros signos comunes al resto de vólvulos como el signo del «pico de pájaro», cuando los 2 extremos de la obstrucción en asa cerrada se estrechan gradualmente y convergen en el punto de torsión¹³; o el signo del «remolino» (fig. 8), cuando los vasos y el mesenterio giran en torno al punto de torsión^11–13. Algunos autores han descrito el giro de la vena y la arteria mesentérica superior como una clave diagnóstica (fig. 8)^8,13.

Debe recordarse que: El signo del remolino es importante pero poco específico y, también puede estar presente, sin que haya un vólvulo, en hernias internas, bridas o en cambios postquirúrgicos¹³.

Figura 7.

Representación esquemática del signo de la «rueda con radios» en el vólvulo de intestino delgado (ilustración inspirada en el artículo de Rudloff⁸] (a y b) y hallazgos radiológicos en la TC (c). a) Esquema de un grupo de asas de intestino delgado con un meso torsionado en torno a un punto central. b) Secciones transversales del esquema anterior. En la primera imagen (I) las asas están dispuestas de manera concéntrica con los vasos mesentéricos ingurgitados. En las imágenes siguientes (II y III) observamos la disposición de los vasos mesentéricos en torno al punto de torsión como los radios de una rueda. c) Paciente apendicectomizada que acude con síntomas de obstrucción intestinal. Se observan asas de intestino delgado (flechas) dilatadas con líquido libre intraabdominal que se disponen alrededor de un mesenterio ingurgitado (cabezas de flecha). En el centro está el punto de torsión (asterisco). Este signo no es patognomónico del vólvulo de intestino delgado y puede encontrarse en otras causas de obstrucción intestinal como el síndrome adherencial. En la intervención se demostró un vólvulo de intestino delgado producido por una adherencia posquirúrgica.

Figura 8.

Vólvulo de intestino delgado con hallazgos de isquemia irreversible. Varón de 62 años con antecedentes de ictus y hernioplastia inguinal bilateral. Ingresa por obstrucción intestinal. a) Imagen axial de la TC del ingreso. Se observan asas de intestino delgado (As) muy distendidas con pared engrosada y realce mural que sugiere sufrimiento intestinal (flechas rayadas). La arteria mesentérica superior se localiza en el centro (flecha), mientras que la vena mesentérica (cabezas de flecha) se localiza a la izquierda rodeando la arteria (signo del remolino). b) El paciente evolucionó favorablemente durante el ingreso, aunque 4 días después presentó un empeoramiento brusco con signos de sepsis. En la TC de abdomen se observa una fila de burbujas de gas (flechas) adyacentes a una pared intestinal (neumatosis) sin realce, signos de isquemia irreversible.

Como en otras circunstancias en las que se produce una obstrucción intestinal, es necesario valorar si existen signos de isquemia potencialmente reversible o irreversible. Son signos de isquemia potencialmente reversible el realce de la pared, la ingurgitación vascular y el edema del mesenterio (fig. 9). La isquemia irreversible se sospecha cuando la pared intestinal no realza o lo hace levemente, cuando hay ascitis hemorrágica y neumatosis intestinal (fig. 8)^8,13.

Figura 9.

Vólvulo de intestino delgado con hallazgos de isquemia potencialmente reversible. Varón de 26 años sin antecedentes de interés, que acude por dolor abdominal difuso de 4 días de evolución que se incrementa de manera progresiva, sin náuseas ni vómitos. En la TC existen signos de isquemia potencialmente reversible como un engrosamiento y realce de la pared intestinal (flechas) e ingurgitación del mesenterio (asterisco). En la cirugía se demostró un vólvulo de yeyuno con buena respuesta tras deshacerlo.

En el diagnóstico diferencial hay que incluir otras causas de obstrucción de intestino delgado sin punto de torsión, como las bridas, hernias internas o externas y el íleo paralítico, en el que la dilatación llega hasta el recto, con haustras visibles¹⁴.

El tratamiento de elección es quirúrgico porque normalmente se asocia a isquemia intestinal¹¹.

Vólvulo cecal

El vólvulo cecal constituye hasta un 11% de todos los vólvulos intestinales y entre un 25-40% de los vólvulos del colon afectando a pacientes entre los 30 y 60 años⁵. Para que se produzca es necesario un fallo o laxitud de la fijación peritoneal, y un punto fijo que sirva de eje de rotación, como adherencias, una masa abdominal, el útero gestacional o adenopatías¹⁵.

El giro puede ser de 3 tipos^15,16 (fig. 10). En aproximadamente el 45% de los casos, el ciego rota en sentido horario o antihorario sobre su eje longitudinal (vólvulo axial) y se sitúa en el cuadrante inferior derecho. En otro 45% de los casos, el ciego gira en sus ejes longitudinal y transversal (torsión en bucle) para colocarse en el cuadrante superior izquierdo. En este caso, el íleon terminal gira alrededor del ciego. En el 10% restante, el ciego se dobla hacia delante sin torsión, para ocupar el centro del abdomen. A esta variante se le llama «báscula cecal» y no todos los autores la consideran un vólvulo^5,17 (figs. 10 y 11).

Figura 10.

Esquema de los 3 tipos de vólvulos cecales. a) Giro en el plano axial. El ciego gira en torno a su eje longitudinal y permanece en los cuadrantes derechos. b) Giro en bucle. El ciego gira en torno a 2 ejes. En primer lugar en su eje longitudinal y, posteriormente, respecto a su eje transversal para desplazarse a los cuadrantes izquierdos. c) Báscula cecal. El ciego se dobla anteriormente ocupando una posición central y anterior en el abdomen. No existe un punto de torsión.

Figura 11.

Báscula cecal. Mujer de 74 años, que en el postoperatorio de una hernia umbilical presenta un íleo paralítico prolongado por un vólvulo cecal. En la intervención se confirmó un ciego isquémico en localización anterior sin punto de torsión. a) La radiografía muestra una posición central y anterior del ciego (asterisco) y gas distal en colon transverso (Tr) que indica que no hay una obstrucción intestinal. b) Reconstrucción sagital oblicua de TC abdominal que muestra cómo el ciego se dobla anteriormente (asterisco). También observamos el colon ascendente distendido con líquido en su interior (flechas). c) La imagen transversal de la TC muestra el desplazamiento medial de la válvula ileocecal (flecha).

En la radiografía simple, el ciego está dilatado con un gran nivel hidroaéreo único que puede tener una localización ectópica (figs. 11 y 12). El desplazamiento medial de la válvula ileocecal produce una indentación en la silueta del ciego que tiene forma de «riñón» o «grano de café» con una o varias haustras (fig. 12). Es frecuente observar una dilatación importante de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos, sin o con poco gas en el colon distal¹⁷.

Debe recordarse que: La TC permite identificar masas u otras causas que origenen la torsión, así como los signos comunes al resto de vólvulos como el «pico de pájaro» y el «remolino» (fig. 12)^15,17,18.

Figura 12.

Vólvulo cecal con torsión en bucle. Mujer de 44 años, que consulta por dolor abdominal y estreñimiento de larga evolución. Tras el tratamiento quirúrgico se confirma un vólvulo cecal asociado a malrotación intestinal. a) Radiografía simple. Asa intestinal dilatada con haustras (flecha blanca) localizada en hipocondrio izquierdo y mesogastrio. La posición de la sonda nasogástrica (sng) sobrepasando el límite inferior del asa dilatada sugiere que esta pueda tratarse del ciego y no del estómago. Existe una indentación medial que es el resultado de la medialización de válvula ileocecal (flecha negra). Son signos de posible obstrucción intestinal las asas de intestino delgado distendidas (As) y la ausencia de gas en el recto (cabeza de flecha). b) Imagen axial de TC con contraste intravenoso. Signo del «pico de pájaro». El estrechamiento progresivo del asa torsionada señala el lugar de la torsión (flecha blanca). c) Otro paciente diagnosticado de vólvulo cecal. En el punto de rotación se identifican algunas adenopatías (cabeza de flecha) que pueden haber servido como eje de rotación. d) Reconstrucción Maximum Intensity Projection (MIP) axial. En este caso el ciego ha rotado en sus ejes axial y horizontal, y ha arrastrado en su movimiento a un segmento de íleon terminal que se encuentra torsionado (cabeza de flecha).

En el diagnóstico diferencial debe considerarse el vólvulo de sigma, que se da en pacientes más mayores y tiene forma de «U» invertida; la dilatación del colon secundaria a tumores o diverticulitis, en la que la TC muestra la causa obstructiva; el síndrome de Ogilvie y el íleo paralítico, en los que las asas de delgado están también dilatadas, y el megacolon tóxico, que no presenta haustras^17,19.

El tratamiento de elección es estrictamente quirúrgico. En el caso de que el ciego sea viable consiste en una cecopexia, que tiene tasas de morbilidad y recurrencia bajas. Cuando ya hay isquemia, el tratamiento es la resección íleocecal¹⁵.

Vólvulo de colon transverso

Aunque el colon transverso es un asa móvil, se volvula muy raramente porque la base de fijación desde la flexura hepática a la esplénica es muy amplia²⁰.

Vólvulo de sigma

Constituye la tercera causa de obstrucción colónica (10%) y es el vólvulo de colon más frecuente (60-75%)⁵. Se produce generalmente en pacientes entre 60-70 años con factores predisponentes como un segmento de sigma redundante, fallo en la fijación normal del mesenterio, malrotación intestinal, íleo hiperactivo, dietas ricas en fibra, estreñimiento crónico, distensión por gases, posturas anormales en niños con parálisis cerebral y la enfermedad de Chagas¹⁹.

Debe recordarse que: En la radiografía simple, la clave diagnóstica es el colon dilatado sin haustras, con forma de «U» invertida y localizado en la línea media con dirección hacia los cuadrantes superiores²¹ (fig. 13).

El signo del «grano de café» se produce por la imagen central creada por el contacto de las paredes mediales del asa volvulada y las paredes laterales que dan lugar a los bordes del «grano»¹⁹. Normalmente, el borde superior del sigma sobrepasa la 10ª vértebra dorsal y el colon transverso²¹ (fig. 13). En la TC los hallazgos son superponibles a los de la radiografía simple. También pueden verse los signos del pico de pájaro y del remolino (fig. 13).

Figura 13.

Vólvulo de sigma. Varón de 89 años, que acude al servicio de urgencias por cuadro de 5 días de evolución de dolor abdominal en hipogastrio tipo cólico acompañado de estreñimiento y vómitos. a) Radiografía simple con imagen típica de vólvulo de sigma, una gran asa dilatada con forma de «U» invertida con un pliegue central que dibuja un «grano de café» (flechas). El asa ocupa los cuadrantes izquierdos y sobrepasa la 10ª vértebra torácica (D10). b) Vista coronal de TC. Los vasos mesentéricos y el sigma giran en torno a un punto central (asterisco) y configuran el signo del remolino. c) Vista coronal en TC en un plano más anterior. El estrechamiento progresivo de las asas en torno al punto de torsión da lugar al signo del pico de pájaro (flechas). d) Reconstrucción volumen rendering sagital de imágenes de TC. Se aprecia un giro completo del sigma adquiriendo la apariencia de una cuerda torsionada (cabezas de flecha), con dilatación y nivel hidroaéreo del sigma proximal obstruido (sig).

En el diagnóstico diferencial hay que incluir el vólvulo cecal, que se da en individuos más jóvenes y presenta un nivel hidroaéreo y, el síndrome de Ogilvie o seudoobstrucción intestinal, en el que hay gas en el recto en la radiografía simple antes de realizar el tacto rectal. También hay que considerar al íleo paralítico, el megacolon tóxico y la obstrucción distal del colon, que puede ser puesta de manifiesto con la TC¹⁹.

Las complicaciones son las propias de la obstrucción en asa cerrada: isquemia, necrosis, perforación o estrangulación. En algunos pacientes en los que el sigma es redundante, el mesenterio está elongado y el pedículo es estrecho, puede haber asas de intestino delgado que envuelvan al pedículo de tal manera que, en el caso de un vólvulo, este arrastre a las asas de delgado en su giro y produzca una isquemia. A esta asociación se la denomina nudo ileosigmoideo²².

Normalmente, el tratamiento es conservador, mediante una sonda rectal, que es eficaz en un 90% de los casos aunque el vólvulo puede presentar recurrencias entre el 40-60% de los casos. Con el tratamiento quirúrgico, las recidivas descienden al 20%¹⁶.

Conclusión

Los vólvulos del tracto gastrointestinal son un grupo de enfermedades graves de diagnóstico clínico difícil que comparten el mismo mecanismo fisiopatológico de torsión en asa cerrada y, por lo tanto, también hallazgos radiológicos comunes como el signo del «remolino» o del «pico de pájaro», y otros más característicos como el signo del «grano de café». En este artículo hemos explicado estos y otros signos para que el radiólogo pueda realizar un diagnóstico precoz y evitar complicaciones en un proceso potencialmente quirúrgico.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Autorías

• 1.

  Responsables de la integridad del estudio: LIS y SBN.

• 2.

  Concepción del estudio: LIS y SBN.

• 3.

  Diseño del estudio: LIS y SBN.

• 4.

  Obtención de los datos: LIS, SBN, RCA, PDM y MNI.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: LIS, SBN y RCA.

• 6.

  Tratamiento estadístico: No procede.

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: LIS, RCA, PDM y MNI.

• 8.

  Redacción del trabajo: LIS y SBN.

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito: LIS, SBN, RCA, PDM y MNI.

• 10.

  Aprobación de la versión final: LIS, SBN, RCA, PDM y MNI.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.