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En la exploración se identificó en la unión de los cuadrantes superiores de mama izquierda a 4 cm de la areola un nódulo de consistencia blanda de aproximadamente 3 cm de diámetro, móvil, no adherido a los planos profundos.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una mamografía bilateral en proyecciones oblicua y cráneo-caudal (General Electric, DMR, Alemania). En el cuadrante superior interno de la mama izquierda en el tercio profundo, se observó un nódulo de unos 2,5 cm de diámetro máximo con algunos bordes ocultos por el tejido adyacente, con alta densidad y sin microcalcificaciones (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n03-13089515fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n03-13089515fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. -- Mamografía izquierda en proyecciones oblicua (A) y craneocaudal (B). Nódulo en cuadrante superointerno con alta densidad y contornos ocultos por el tejido adyacente, sin microcalcificaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Se exploró con ecografía (Toshiba, SSA-240-A, Japón) con sonda lineal de 7,5 MHz. En el radial 12 de la mama izquierda se identificó un nódulo de 23 x 20 x 15 mm con predominio anecogénico y marcado refuerzo acústico posterior, con septos gruesos y pared engrosada (de unos 2 mm) y un área hipoecoica adyacente a la pared de 10 x 9 x 8 mm (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v48n03-13089515fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 2. -- Nódulo de predominio anecoico con área sólida hipoecoica y pared engrosada.</p><p class="elsevierStylePara">Se propuso la realización de PAAF (punción-aspiración con aguja fina), pero la paciente rechazó el procedimiento.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que se trataba de una lesión quística con componente sólido, que podía corresponder a un quiste con contenido o a una lesión sólida con degeneración quística, se extirpó quirúrgicamente. Macroscópicamente se describió como: «quiste roto y carente de contenido de 3 cm de diámetro con pared interna irregular con excrecencias de coloración pardo-amarillento».</p><p class="elsevierStylePara">En el análisis microscópico la pared del quiste estaba constituida por tejido conectivo, colagenizado, infiltrado por una tumoración epitelial maligna. El diagnóstico fue «carcinoma medular con degeneración quística».</p><p class="elsevierStylePara">En una segunda intervención se realizó una ampliación de tumorectomía más linfadenectomía. No se encontró tumor residual ni aparecieron metástasis en los 18 ganglios aislados. En el estudio inmunohistoquímico los receptores para estrógenos y progesterona fueron negativos, igual que el p 53 y c-erb-B2; ki 67: 70%.</p><p class="elsevierStylePara">La paciente recibió tratamiento con 6 ciclos de quimioterapia (ciclofosfamida + metrotexate + fluoracilo) y radioterapia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma medular de mama se denominó en principio «carcinoma sólido circunscrito»<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Es un carcinoma ductal infiltrante, con mejor pronóstico que la variante habitual<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Histológicamente este tumor se caracteriza por presentar bordes bien definidos, un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y células de alto grado con crecimiento en sábanas, sin formación de glándulas ni fibrosis. Es frecuente la necrosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico de este tipo de tumor varía ampliamente en las distintas series. Algunos autores proponen emplear el término «carcinoma medular atípico» para designar aquellos casos en los que no se cumplen los criterios diagnósticos de forma estricta<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Al realizar revisiones de series de carcinoma medular los casos con signos típicos van del 56%<span class="elsevierStyleSup">7</span> o 40%<span class="elsevierStyleSup">8</span>, al 27%<span class="elsevierStyleSup">9</span>. El factor determinante para el pronóstico es la aplicación estricta de los criterios anatomopatológicos en el diagnóstico: la paciente está libre de enfermedad a los 10 años en el 92% de los carcinomas medulares típicos (que cumplen todos los criterios diagnósticos) y en 53% de los atípicos<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En 1989 Meyer et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> describieron los hallazgos mamográficos y ecográficos del carcinoma medular. Con frecuencia la lesión simula un tumor benigno: redondo u oval con contornos bien definidos y lobulado en mamografía y ecografía. En ecografía la forma de presentación más habitual es una lesión hipoecoica, generalmente sin atenuación del sonido y a veces con áreas quísticas. En nuestra paciente la lesión presentó bordes ocultos por el tejido adyacente en la mamografía, y en la ecografía era un nódulo de contornos bien definidos, siendo el mayor componente de la lesión quístico.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios se han orientado a la búsqueda de hallazgos radiológicos que permitieran la diferenciación del carcinoma medular típico de los casos que no cumplen criterios estrictos.</p><p class="elsevierStylePara">En la mayoría de las series los autores no encuentran datos que permitan esta diferenciación. En el estudio de Liberman et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> realizado en 1996 con mamografías, el hallazgo de una masa con bordes bien definidos fue más frecuente en el carcinoma medular típico que en el atípico, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, Cheung et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> encontraron que todos los carcinomas medulares atípicos de su serie presentaban irregularidad focal o contornos mal definidos en la ecografía. El hallazgo de sombra acústica fue más frecuente en lesiones atípicas, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.</p><p class="elsevierStylePara">Más recientemente Yilmaz et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> revisaron los hallazgos en mamografía y ecografía de los carcinomas medulares. En este estudio la presencia de un borde bien definido en la mamografía y en ecografía fue más frecuente en el carcinoma medular típico con diferencia estadísticamente significativa.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, existe una gran superposición de signos radiológicos entre los carcinomas medulares que cumplen criterios diagnósticos estrictos y los que no. La principal utilidad de los estudios radiológicos es la detección de una lesión sospechosa, ya que el carcinoma medular con frecuencia es un nódulo de contornos bien definidos que podría orientar al diagnóstico de lesión benigna.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante recordar que aunque el 98% de las lesiones bien circunscritas en mamografía son benignas<span class="elsevierStyleSup">12</span> también hay lesiones malignas con esa presentación. En el diagnóstico diferencial de una lesión bien definida se deben incluir: entidades benignas (quiste, fibroadenoma, papiloma, hematoma, infección), lesiones que son potencialmente malignas (tumor phyllodes) y lesiones malignas (carcinoma ductal infiltrante y subtipos de este, fundamentalmente carcinoma medular, mucinoso o coloide y carcinoma papilar invasivo; carcinoma papilar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>; tumores hematopoyéticos como el linfoma y metástasis)<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La ecografía es la técnica empleada para la caracterización de las lesiones detectadas en la mamografía, siendo su utilidad ma yor en lesiones de contornos no visibles por superposición del tejido fibroglandular<span class="elsevierStyleSup">14</span>, como el nódulo detectado en nuestra paciente. Diversos estudios han descrito signos radiológicos específicos para determinar si una lesión sólida es benigna o maligna analizando la forma, los márgenes y la ecogenicidad de las lesiones. Para Rahban et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> las tres características ecográficas más fiables, frecuentes y reproducibles son: forma, márgenes y relación diámetro transversal-anteroposterior. Los criterios ecográficos para diferenciar una lesión sólida benigna de maligna se deben aplicar de forma estricta<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además existen otras técnicas para determinar si una lesión sólida es benigna o maligna evitando biopsias quirúrgicas diagnósticas innecesarias: la PAAF y la biopsia con aguja gruesa (BAG). La ecografía doppler también se emplea en la caracterización de las lesiones sólidas mamarias, aunque su papel en la diferenciación de tumores benignos y malignos es controvertido<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las lesiones de predominio quístico, como fue nuestro caso, en ecografía es importante la diferenciación entre quistes simples y lesiones que no cumplen los criterios diagnósticos de quiste simple. En el estudio realizado por Markopoulos et al en 2002<span class="elsevierStyleSup">18</span> el 1,19% de los cánceres de la unidad de mama de su centro se presentaron como lesiones quísticas.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado por Berg et al en 2003<span class="elsevierStyleSup">19</span> en 150 lesiones quísticas, el 22% de los quistes con paredes gruesas mal definidas y/o septos gruesos (>= 0,5 mm), masas intraquísticas y masas predominantemente sólidas con focos quísticos excéntricos correspondió en la biopsia a una lesión maligna (carcinoma ductal infiltrante y carcinoma ductal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>).</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo por el que pueden aparecer estas áreas quísticas en neoplasias malignas depende de la histología del tumor. Hay varios tipos de carcinoma de mama que suelen presentar áreas quísticas en ecografía. En el carcinoma medular la presencia frecuente de zonas de necrosis<span class="elsevierStyleSup">6</span> condiciona la aparición de áreas quísticas en el seno del tumor a veces muy amplias, como el caso que describimos. El carcinoma coloide está formado por células que producen mucina, a veces en grandes cantidades, y este material aparece en la ecografía como áreas quísticas en las que parece flotar el tejido neoplásico<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El carcinoma papilar intraquístico, que se considera una variante de carcinoma intraductal, es una lesión quística por definición, correspondiendo el componente quístico al conducto dilatado en cuyo interior crece la neoplasia<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Los papilomas intraductales también aparecen a veces como masas circunscritas y si el ducto se dilata la imagen ecográfica corresponde a una lesión sólida intraquística<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, el carcinoma medular es un tumor infrecuente, fundamentalmente en su forma típica, pero es importante tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial de lesiones con contornos bien definidos. En el manejo de lesiones detectadas en mamografía la ecografía es importante para detectar nódulos sólidos y quísticos que no presenten los signos característicos de quiste simple, pudiendo corresponder a lesiones malignas.</p>" "pdfFichero" => "119v48n03a13089515pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec227456" "palabras" => array:1 [ 0 => "carcinoma medular, mama, mamografía, ecografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec227457" "palabras" => array:1 [ 0 => "medullary carcinoma, breast, mammography, ultrasound" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El carcinoma medular de mama es un tumor infrecuente. 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