Cicatriz radial sin atipia en biopsia percutánea. ¿Puede evitarse la biopsia quirúrgica?

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Cuando es visible en mamograf&#237;a&#44; lo m&#225;s habitual es su presentaci&#243;n como distorsi&#243;n de la arquitectura &#40;n&#250;cleo radiolucente y esp&#237;culas que se irradian desde este a la periferia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n puede aparecer en forma de n&#243;dulo&#44; microcalcificaciones o asimetr&#237;a focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La prevalencia se encuentra en torno al 2&#37; en las biopsias percut&#225;neas realizadas por lesiones no palpables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones benignas de la mama pueden clasificarse en&#58; no proliferativas&#44; proliferativas sin atipia y proliferativas con atipia&#46; La CR puede encontrarse asociada tanto a lesiones proliferativas sin atipia como a lesiones proliferativas con atipia o c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; documentado en numerosos estudios el aumento del riesgo de c&#225;ncer en lesiones proliferativas con atipia&#44; hasta 4&#44;4 veces m&#225;s que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46; Cuantificar el riesgo de c&#225;ncer de mama en lesiones proliferativas sin atipia es un problema habitual y&#44; por tanto&#44; el manejo de las pacientes a las que se les ha diagnosticado una CR sin atipia en una biopsia percut&#225;nea es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Existen autores que creen que se trata de una lesi&#243;n benigna sin riesgo de transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12</span></a>&#44; mientras que otros afirman que se trata de una lesi&#243;n premaligna y que puede ser precursora del c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante mucho tiempo el manejo habitual de la CR sin atipia diagnosticada en una biopsia percut&#225;nea fue la biopsia quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;15&#44;16</span></a>&#46; No obstante&#44; evidencias recientes sugieren que la escisi&#243;n quir&#250;rgica no es necesaria si la CR no asocia atipia epitelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente estudio es evaluar la necesidad de biopsia quir&#250;rgica tras el diagn&#243;stico de CR sin atipia en biopsia percut&#225;nea&#44; para determinar si es posible evitar la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio observacional retrospectivo tras obtener el permiso del comit&#233; de &#233;tica de nuestro centro&#46; Seleccionamos las pacientes en cuyo informe anatomopatol&#243;gico de biopsia percut&#225;nea aparec&#237;an los t&#233;rminos cicatriz radial&#44; lesi&#243;n radial esclerosante o lesi&#243;n esclerosante compleja&#44; para identificar aquellos casos de CR en un periodo de 8 a&#241;os &#40;desde 2005 a 2012&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico principal se realiz&#243; con el grupo de pacientes sin atipia&#46; Las pacientes con signos de malignidad y atipia solamente se a&#241;adieron junto con las pacientes sin atipia en la elaboraci&#243;n de an&#225;lisis de concordancia e &#237;ndices diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron las pacientes diagnosticadas en biopsia percut&#225;nea de CR que no se sometieron a biopsia quir&#250;rgica ni se les realiz&#243; seguimiento&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoraron los hallazgos mamogr&#225;ficos seg&#250;n la clasificaci&#243;n del sistema Breast Imaging Reporting and Data System&#44; 5&#46;&#170; edici&#243;n &#40;BIRADS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en n&#243;dulo&#44; distorsi&#243;n arquitectural&#44; asimetr&#237;a focal o microcalcificaciones&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia percut&#225;nea se hizo guiada por ecograf&#237;a o estereotaxia seg&#250;n visibilidad de la lesi&#243;n y preferencia del radi&#243;logo&#46; En los primeros a&#241;os se realiz&#243; preferentemente biopsia con aguja de corte &#40;BAG&#41; &#40;Acecut biopsy needle&#44; TSK&#44; Japan&#41; y progresivamente se sustituy&#243; por biopsia asistida por vac&#237;o &#40;BAV&#41; con aguja de 9 o 10 G &#40;Mammotome&#44; stereotactic guided breast biopsy system Eviva&#44; Hologic&#44; UK y Stereotactic&#47;Ultrasound Encor Probe&#44; SenoRx Inc&#46;&#44; USA&#41;&#46; Se repiti&#243; la biopsia percut&#225;nea si no hubo concordancia entre los hallazgos radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos o si el pat&#243;logo recomend&#243; tomar mayor n&#250;mero de muestras&#46; La experiencia m&#237;nima de los radi&#243;logos y pat&#243;logos que participaron en el estudio fue de 10 a&#241;os&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la biopsia percut&#225;nea por ecograf&#237;a no se obtuvo un n&#250;mero est&#225;ndar de muestras y la cantidad final dependi&#243; del radi&#243;logo que la realiz&#243; &#40;entre 3 y 6&#41;&#46; En la BAV mediante estereotaxia&#44; la cantidad m&#237;nima lleg&#243; hasta 12&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las pacientes con c&#225;ncer en biopsia percut&#225;nea fueron derivadas a tratamiento&#46; A las pacientes a las que se realiz&#243; biopsia percut&#225;nea antes de 2006 y el resultado fue CR con o sin atipia se les recomend&#243; biopsia quir&#250;rgica&#44; dado que era la pr&#225;ctica aceptada en ese momento&#46; Desde 2006 a 2012&#44; la pr&#225;ctica habitual fue realizar BAV si el resultado de la BAG era CR&#46; La biopsia quir&#250;rgica solo se realiz&#243; si exist&#237;a atipia o no hab&#237;a concordancia entre el resultado radiol&#243;gico y el anatomopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes que no fueron sometidas a biopsia quir&#250;rgica pasaron a seguimiento cl&#237;nico-radiol&#243;gico&#46; Durante al menos los dos primeros a&#241;os&#44; el primer seguimiento tras la biopsia se realiz&#243; a los 6 meses seguido de controles anuales&#46; En el resto de casos&#44; el seguimiento fue anual<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos para el estudio incluyeron&#58; edad de la paciente&#44; tipo de lesi&#243;n&#44; tama&#241;o de la lesi&#243;n&#44; m&#233;todo de la biopsia percut&#225;nea&#44; m&#233;todo de la segunda biopsia percut&#225;nea en caso de que hubiese sido necesaria&#44; tiempo de seguimiento de las pacientes que no se sometieron a biopsia quir&#250;rgica&#44; anatom&#237;a patol&#243;gica de las biopsias percut&#225;neas y biopsia quir&#250;rgica&#46; Incluimos la variable presencia de c&#225;ncer o no como diagn&#243;stico definitivo&#44; entendiendo por definitivo si las pacientes presentaron c&#225;ncer en la biopsia quir&#250;rgica o en alg&#250;n momento del seguimiento&#46; Estos datos se obtuvieron de forma retrospectiva a trav&#233;s del sistema inform&#225;tico de informes radiol&#243;gicos &#40;PDI&#41;&#44; el servidor de almacenamiento de im&#225;genes &#40;PACS&#44; Carestream&#41; y el gestor de informes de anatom&#237;a patol&#243;gica de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con IBM SPSS &#40;versi&#243;n 10&#46;0&#41;&#46; Realizamos estudios descriptivos de las pacientes con CR sin atipia&#46; Valoramos las diferencias entre las distintas variables en los grupos de seguimiento con respecto al grupo biopsia quir&#250;rgica &#40;estad&#237;stico &#967;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; prueba exacta de Fisher o <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#41;&#46; Se calcul&#243; la tasa de infraestimaci&#243;n de la biopsia percut&#225;nea y se compararon ambos grupos &#40;prueba exacta de Fisher&#41;&#46; Hemos definido la infraestimaci&#243;n como resultado benigno en biopsia percut&#225;nea y resultado maligno en diagn&#243;stico definitivo&#46; Los resultados se expresaron en n&#250;meros absolutos y&#47;o porcentajes en variables cualitativas y media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y rango en variables cuantitativas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluimos finalmente todas las pacientes sin atipia&#44; con atipia y c&#225;ncer para correlacionar los resultados de la biopsia percut&#225;nea &#40;presencia de c&#225;ncer o no&#41; con el resultado definitivo mediante tablas de contingencia 2&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;2 y calculamos los &#237;ndices diagn&#243;sticos con sus correspondientes intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; &#40;sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo&#44; valor predictivo negativo y exactitud&#41;&#44; as&#237; como su representaci&#243;n gr&#225;fica con curvas ROC&#46; Empleamos estas mismas variables para realizar an&#225;lisis de concordancia mediante el coeficiente kappa de Cohen&#46; Consideramos significativo un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificamos un total de 96 pacientes con diagn&#243;stico histol&#243;gico de CR tras biopsia percut&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El grupo central del estudio se estableci&#243; con 54 pacientes sin atipia &#40;56&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de edad de las pacientes en este grupo fue de 24 a 71 a&#241;os&#44; con una media de 49&#44;1&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;10&#44;2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo mamogr&#225;fico m&#225;s frecuente fue la distorsi&#243;n de la arquitectura mamaria con un total de 32 casos &#40;59&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido del n&#243;dulo en 17 pacientes &#40;31&#44;5&#37;&#41;&#44; microcalcificaciones en 3 &#40;5&#44;6&#37;&#41; y asimetr&#237;a focal en 2 de ellas &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#46; La media del tama&#241;o fue de 17&#44;8&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;11&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;5-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 41 pacientes se les realiz&#243; una sola biopsia percut&#225;nea&#46; En los restantes 13 casos hubo que realizar dos biopsias percut&#225;neas&#46; Estos datos quedan detallados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doce pacientes se sometieron a biopsia quir&#250;rgica y 42 fueron derivadas a seguimiento&#46; El tiempo medio de seguimiento fue de 71&#44;4 meses &#40;24-113 meses&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se analizan las variables incluidas en el estudio comparando las pacientes en seguimiento con el grupo biopsia quir&#250;rgica&#46; Solo encontramos diferencias estad&#237;sticas significativas en el tama&#241;o de la lesi&#243;n &#40;19&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a 11&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;04&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se compara el n&#250;mero de casos de c&#225;ncer no detectados por la biopsia percut&#225;nea en el grupo de seguimiento con respecto al grupo biopsia quir&#250;rgica&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticas significativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;778&#41;&#46; La tasa global de infraestimaci&#243;n de la biopsia percut&#225;nea en las pacientes sin atipia fue de 1 caso del total de 54 pacientes &#40;1&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al correlacionar las variables de estudio con la presencia de c&#225;ncer en el diagn&#243;stico definitivo no encontramos diferencias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;05&#41;&#46; No obstante&#44; las diferencias de tama&#241;o entre ambos grupos estuvieron pr&#243;ximas a la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; con una media en el grupo con c&#225;ncer de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en el grupo sin c&#225;ncer de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;057&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la &#250;nica paciente que present&#243; c&#225;ncer en el seguimiento se le realiz&#243; BAG con diagn&#243;stico de CR sin atipia&#46; Por indicaci&#243;n del pat&#243;logo se repiti&#243; la biopsia percut&#225;nea mediante BAV con el mismo resultado&#46; A los 2 a&#241;os se detect&#243; un n&#243;dulo adyacente a la lesi&#243;n con diagn&#243;stico de carcinoma ductal infiltrante &#40;CDI&#41; en la BAG &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> reflejamos los resultados obtenidos por la biopsia percut&#225;nea y su correlaci&#243;n con el diagn&#243;stico definitivo en los 96 casos &#40;pacientes sin atipia&#44; atipia y c&#225;ncer&#41;&#44; a partir de los cuales se obtuvieron los siguientes &#237;ndices diagn&#243;sticos con su correspondiente IC del 95&#37;&#58; sensibilidad&#44; 92&#44;3&#37; &#40;75&#44;9-97&#44;9&#37;&#41;&#59; especificidad&#44; 100&#37; &#40;94&#44;8-100&#37;&#41;&#59; valor predictivo positivo&#44; 100&#37; &#40;95-100&#37;&#41;&#59; valor predictivo negativo&#44; 97&#44;2&#37; &#40;90&#44;4-99&#44;2&#37;&#41;&#44; y exactitud&#44; 97&#44;9&#37; &#40;92&#44;7-99&#44;4&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 4</a> se muestra una curva ROC en la que representamos gr&#225;ficamente estos datos&#46; El &#225;rea bajo la curva fue 0&#44;96 &#40;IC al 95&#37;&#59; 0&#44;9-1&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia mediante el coeficiente kappa entre la biopsia percut&#225;nea y el diagn&#243;stico definitivo fue de 0&#44;95 &#40;IC al 95&#37;&#59; 0&#44;87-1&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n radiol&#243;gica de CR fue formulada por Tab&#225;r y Dean y en mamograf&#237;a requiere al menos tres de los siguientes criterios&#58; centro radiol&#250;cido&#44; esp&#237;culas que se irradian desde el centro radiotransparente&#44; apariencia variable en diferentes proyecciones y ausencia de lesi&#243;n palpable o cambios cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a>&#46; No obstante&#44; el carcinoma tubular histot&#237;pico se puede presentar como una lesi&#243;n similar a la descrita por estos autores&#44; por lo que siempre es necesario realizar biopsia para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CR est&#225; presente entre el 8&#37; y el 16&#37; de las mujeres y asciende al 42&#37; en la mama contralateral en pacientes con historia de CDI&#44; seg&#250;n estudios basados en autopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otros estudios estiman la incidencia en autopsias en el 28&#37; y en pacientes biopsiadas por anomal&#237;as radiol&#243;gicas en torno al 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de detecci&#243;n de CR en los &#250;ltimos a&#241;os se ha atribuido a la introducci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas de imagen m&#225;s sensibles&#44; como la tomos&#237;ntesis&#44; que detectan mayor n&#250;mero de estas lesiones que previamente pasaban desapercibidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio demuestra una baja tasa de infraestimaci&#243;n de la biopsia percut&#225;nea y excelentes &#237;ndices diagn&#243;sticos de la misma&#46; Cabe destacar igualmente la falta de asociaci&#243;n estad&#237;stica entre la edad&#44; el tipo&#47;tama&#241;o de la lesi&#243;n o tipo&#47;n&#250;mero de biopsias percut&#225;neas realizadas con respecto al riesgo de c&#225;ncer&#44; as&#237; como las diferencias no estad&#237;sticas significativas entre los casos infraestimados en el grupo seguimiento con respecto al grupo biopsia quir&#250;rgica en las pacientes sin atipia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliograf&#237;a revisada no hemos encontrado consenso sobre qu&#233; casos son candidatos a biopsia quir&#250;rgica cuando aparece una lesi&#243;n proliferativa tras una biopsia percut&#225;nea&#46; Existe gran variabilidad sobre la prevalencia de carcinoma asociado a una CR tras una biopsia quir&#250;rgica&#44; que var&#237;a entre el 0&#37; y el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22</span></a>&#46; Cuando en una biopsia percut&#225;nea se obtiene el diagn&#243;stico de CR con hiperplasia ductal at&#237;pica&#44; neoplasia lobular o papiloma&#44; la frecuencia de malignidad tras la cirug&#237;a se encuentra en torno al 26&#37;&#44; cifra que desciende hasta el 7&#37; cuando la CR no asocia este tipo de lesiones proliferativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la tasa de infraestimaci&#243;n de la biopsia percut&#225;nea en el grupo de pacientes con CR sin atipia fue muy baja &#40;1&#44;9&#37;&#41; y estos datos son concordantes con los descritos por otros autores como Li et al&#46; &#40;0&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; Elizabeth Min &#40;1&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; Conlon et al&#46; &#40;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y Rajan et al&#46; &#40;4&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Todos ellos concluyen que el desarrollo de c&#225;ncer pr&#243;ximo al &#225;rea donde exist&#237;a una CR es en realidad un hallazgo incidental&#46; Esta hip&#243;tesis la apoya el hecho de que pacientes seguidas tras una cirug&#237;a de CR no presentan mayor riesgo de malignidad en comparaci&#243;n con las mujeres de la poblaci&#243;n general&#46; Adem&#225;s&#44; al comparar las pacientes diagnosticadas de c&#225;ncer de mama con mujeres sin c&#225;ncer&#44; el antecedente de cirug&#237;a para CR es el mismo en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; En nuestro caso no hubo diferencias estad&#237;sticas significativas al comparar los casos de c&#225;ncer entre las pacientes en seguimiento con las que fueron sometidas a biopsia quir&#250;rgica &#40;considerada como la mejor opci&#243;n durante mucho tiempo&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores sostienen que la edad de la paciente y el tama&#241;o de la lesi&#243;n pueden estar relacionados con la probabilidad de que existan &#225;reas de c&#225;ncer asociadas a una CR<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> As&#237;&#44; lesiones inferiores a 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mujeres menores de 40 a&#241;os no presentan mayor riesgo de c&#225;ncer&#44; pero en las pacientes de m&#225;s de 50 a&#241;os con lesiones mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; el riesgo s&#237; est&#225; aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; las diferencias de tama&#241;o entre las pacientes con c&#225;ncer y sin &#233;l en el diagn&#243;stico definitivo no fueron significativas&#44; aunque s&#237; se encontraban pr&#243;ximas a la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta varias limitaciones&#46; A pesar de tener acceso a una poblaci&#243;n numerosa dadas las caracter&#237;sticas de nuestro centro y haber seleccionado un periodo amplio de tiempo&#44; el n&#250;mero de pacientes incluidas no es demasiado elevado y ello puede generar resultados poco consistentes&#46; El tipo de biopsia realizada&#44; el n&#250;mero de muestras obtenidas y si exist&#237;a o no concordancia entre los hallazgos histol&#243;gicos y radiol&#243;gicos no estuvo estandarizado y depend&#237;a del radi&#243;logo responsable de la paciente&#46; Tampoco disponemos del historial familiar de c&#225;ncer de mama o riesgo personal para el mismo&#46; Adem&#225;s&#44; no todas las pacientes presentaban el mismo tiempo de seguimiento&#44; ya que el criterio para la derivaci&#243;n al alta no estuvo unificado y depend&#237;a de otros factores adicionales no contemplados en este an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia quir&#250;rgica no se encuentra exenta de riesgos &#40;dolor&#44; hematomas&#44; dehiscencia de la sutura&#44; infecci&#243;n&#44; riesgo de la anestesia&#8230;&#41;&#44; a lo que hay que a&#241;adir los costes asociados de la intervenci&#243;n y la ansiedad generada a la paciente&#46; El desarrollo de equipos multidisciplinares&#44; el avance en las t&#233;cnicas de imagen y en las biopsias percut&#225;neas hacen que&#44; en determinados casos&#44; el seguimiento sea una mejor opci&#243;n a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Por tanto&#44; consideramos que las pacientes que son diagnosticadas de CR sin atipia en biopsia percut&#225;nea son candidatas al seguimiento radiol&#243;gico y no es necesario realizar biopsia quir&#250;rgica dado el bajo &#237;ndice de c&#225;ncer detectado y a que la concordancia&#44; sensibilidad y especificidad de la biopsia percut&#225;nea para diagnosticar lesiones malignas en una CR son muy altas&#46; Aunque la tasa de infraestimaci&#243;n de la biopsia percut&#225;nea en las pacientes con CR y atipia ha sido m&#225;s baja de lo esperado&#44; consideramos necesario realizar an&#225;lisis dirigidos a este tipo de lesiones con el fin de corroborar los hallazgos descritos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autor&#237;a</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Responsable de la integridad del estudio&#58; JMQ&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Concepci&#243;n del estudio&#58; MCG&#44; JLRP&#44; SRM&#44; JMQ&#44; MMP y AML&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Dise&#241;o del estudio&#58; JMQ&#44; SRM&#44; JLRP y MCG&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Obtenci&#243;n de los datos&#58; MCG&#44; MMP&#44; JLRP&#44; JMQ&#44; SRM y AML&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; JMQ&#44; SRM&#44; JLRP y MCG&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; Tratamiento estad&#237;stico&#58; JMQ y SRM&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; JMQ y SRM</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#46; Redacci&#243;n del trabajo&#58; JMQ&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">9&#46; Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; JLRP&#44; MCG&#44; SRM&#44; MMP y AML&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">10&#46; Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; JLRP&#44; SRM&#44; MCG&#44; AML&#44; MMP y JMQ&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biopsia quir&#250;rgica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;422&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o de la lesi&#243;n &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de lesi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#243;dulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distorsi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asimetr&#237;a focal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microcalcificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46;&#176; <span class="elsevierStyleItalic">Biopsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;278&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BAV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46;&#176; <span class="elsevierStyleItalic">Biopsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BAV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico definitivo</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;ncer s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;ncer no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;97&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biopsia quir&#250;rgica y seguimiento</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia percut&#225;nea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;ncer s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;ncer no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;VP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;FP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;FN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;VN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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