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A 31-year-old woman at 24 weeks with placenta percreta. <span class="elsevierStyleBold">A</span>–<span class="elsevierStyleBold">C.</span> Placenta previa with heterogeneous signal in T2-weighted image is appreciated; T2-dark bands (narrow vertical arrow) are more conspicuous in the SSFSE sequence (A) compared to SSFP sequence (B). Subplacental hypervascularity (wide vertical arrow in A), placental bulge (wide horizontal arrow in A and C), normal T2-hypointense placental–myometrial interface (narrow horizontal arrow in A), myometrial thinning (narrow horizontal arrow in C), and placental tissue protruding into the bladder lumen (B) are all shown. <span class="elsevierStyleBold">D, E. Extrauterine extension.</span> Large flow voids in the bladder wall (bladder vessel sign, small arrows in D) imply bladder wall invasion, and parametrial vessel sign (large arrows in E) suggests parametrial invasion. <span class="elsevierStyleBold">F, G.</span> DWI clearly outlines the border between the placenta and myometrium, as placenta shows a very high signal intensity in diffusion imaging. Compare areas with normal myometrial thickness (F) to areas of significant myometrial thinning (G). Placenta (p); bladder (B); cervix (Cx).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Moradi, J. Azadbakht, S. Sarmadi, M. Gity, E. Shirali, M. Azadbakht" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Moradi" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Azadbakht" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Sarmadi" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Gity" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "E." 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A) Neumo-TC con contraste intravenoso, reconstrucción coronal, que muestra en el tercio distal del esófago una lesión nodular con densidad de partes blandas y realce heterogéneo con el contraste intravenoso que protruye hacia la luz esofágica y reduce su calibre (*). Por debajo en el subcardias gástrico se observa una lesión de similares características (flecha punteada). B) Reconstrucción tridimensional con ventana de pulmón que muestra la ausencia de luz en el tercio distal del esófago causada por la lesión (flecha) y la impronta sobre el subcardias de la lesión gástrica (flecha punteada). C) Inmunohistoquímica positiva para MELAN-A, siendo compatible con melanoma.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Conca, N. Rosso, R. López Grove, L. Savluk, J.P. Santino, M. Ulla" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Conca" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Rosso" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Según la bibliografía médica, el creciente número de trastornos del EPA notificado es similar al aumento de la tasa de partos por cesárea (el principal factor de predisposición)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El segundo factor de riesgo principal es la placenta previa (el tejido de la placenta cubre total o parcialmente el orificio cervical interno), ya que la implantación en el segmento uterino inferior sobre la cicatriz de la cesárea (donde la decidua es deficiente) agravará el riesgo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos del EPA se dividen a su vez en 2 grupos: a) placenta anormalmente adhesiva (placenta acreta vera) y b) placenta invasiva (placenta increta y percreta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, algunos autores discrepan del uso del término invasión placentaria, ya que la invasión del citotrofoblasto extravelloso en el endometrio materno es un proceso normal; a este respecto, la infrainvasión se asocia con preeclampsia, mientras que la sobreinvasión da lugar a los trastornos del EPA, el término preferente. Los trastornos del EPA son el resultado de un defecto en la decidua basal, en el que las vellosidades coriónicas invaden el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Normalmente, la decidua basal separa las vellosidades coriónicas del miometrio, y la contracción del miometrio conduce a un desprendimiento libre y limpio de la placenta. La placenta acreta vera, la forma más común y menos invasiva de los trastornos del EPA: es la fijación anormal de la placenta directamente sobre el miometrio sin afectación de la decidua basal, mientras que, en la placenta increta, la placenta penetra parcialmente en el miometrio (sin alcanzar la serosa uterina). En la placenta percreta, la forma menos común y más invasiva, las vellosidades coriónicas invaden el miometrio en todo su espesor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y pueden llegar a extenderse a los órganos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico prenatal de los trastornos del EPA podría salvar vidas e incrementar en gran medida la probabilidad de un parto sin complicaciones. En caso de retraso del diagnóstico y, en consecuencia, una mala preparación del parto, se produce un fracaso del desprendimiento limpio de la placenta del útero durante la tercera fase del parto. En el momento de la separación de la placenta, la aparición de hemorragia, <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>, fracaso orgánico multisistémico, infecciones, trastornos de la coagulación y tromboembolismos postoperatorios incrementan notablemente el riesgo de morbimortalidad periparto y posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los trastornos del EPA pueden provocar muchas complicaciones antes del parto, como por ejemplo, daño en órganos circundantes como la vejiga, los uréteres y el intestino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. La evaluación prenatal del grado y la topografía de la invasión placentaria en el miometrio también es de gran valor, ya que está directamente asociada con los desenlaces intraoperatorios y posoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>; además, la topografía de la invasión placentaria guía al equipo quirúrgico para definir el tipo y trayecto de abordaje para el control vascular proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo repasa las características ecográficas y de la resonancia magnética (RM) de los trastornos del EPA, examinaremos las imágenes placentarias normales y los puntos débiles de las técnicas de diagnóstico por imagen. Por último, comentaremos los hallazgos de imagen de los trastornos del EPA en el primer trimestre.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluación diagnóstica del espectro de placenta acreta</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración ecográfica (mediante sonda transabdominal y transvaginal) sigue siendo la modalidad de imagen de preferencia para la evaluación de la placenta. La RM se considera una técnica de diagnóstico por imagen complementaria. Tanto la exploración histopatológica como las técnicas por imagen (ecografía y RM) se enfrentan a retos para determinar la presencia y la extensión de la invasión en los trastornos del EPA (especialmente en las formas focales y menos graves de invasión)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9,13,14</span></a>. Sin embargo, la diferenciación entre placenta acreta frente a increta es irrelevante desde el punto de vista clínico, ya que comparten el mismo plan de tratamiento. En cambio, en caso de placenta percreta, las vellosidades coriónicas invaden estructuras adyacentes (por ejemplo, vejiga, rectosigmoide y pared pélvica) que afectan a la planificación quirúrgica y deberían identificarse. Esta placentación extrauterina anormal debería ser detectable en la RM con una mayor precisión que en la ecografía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> resume las características comunes del EPA. Desafortunadamente, ninguna de las características de las imágenes ecográficas o de la RM del espectro acreta, ya sea de forma aislada o incluso de forma combinada, pueden predecir de forma precisa la profundidad de la invasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ecografía</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, las imágenes 2D en escala de grises, la ecografía 2D Doppler color y la ecografía 3D power Doppler son las técnicas recomendadas para la detección de trastornos del EPA, a pesar de su dependencia del operador y la relativa alta variabilidad interobservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente, la placenta es relativamente uniforme en términos de espesor y ecogenicidad, con un grosor de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la porción media (que se engrosa a medida que avanza el embarazo), contorno externo liso y bordes gradualmente cónicos. En el segundo trimestre del embarazo, la placenta es homogénea, granular e hiperecoica en comparación con el anillo subyacente de miometrio delgado, bien definido e hipoecoico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las venas maternas transportan la sangre desde el espacio intervelloso y discurren en paralelo a la decidua, formando la zona retroplacentaria ecolucente en las imágenes ecográficas de la placenta normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La edad gestacional recomendada para la realización de la ecografía se sitúa entre 18 y 20 semanas (el momento de la segunda ecografía rutinaria)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4,19</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características comunes de ecografía y RM del EPA descritas en la bibliografía, así como las técnicas de imagen/secuencias recomendadas para la evaluación del EPA.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Placenta previa</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia concomitante de placenta previa aumenta drásticamente el riesgo de trastornos del EPA y debería suscitar una exploración detallada para detectar trastornos del espectro de placenta acreta, incluyendo la exploración transvaginal, imágenes mediante Doppler y, cuando sea aplicable, exploraciones 3D power Doppler (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Masa(s) exofítica(s) focal(es)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan como una masa exofítica focal de ecogenicidad placentaria, principalmente con localización anterior, junto a la vejiga o lateral, extendiéndose al parametrio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>A y B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esta característica de la ecografía presenta una sensibilidad muy baja (10%), pero es muy específica (99%) para detectar la placenta percreta (ya que está ausente en la placenta acreta o increta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La deformidad en tienda de campaña adyacente de la vejiga incrementará aún más la especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Múltiples lagunas placentarias (aspecto de queso suizo)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta característica reviste una gran importancia en el tercer trimestre, y es el resultado de una exposición a largo plazo a un flujo sanguíneo pulsátil y alteraciones secundarias del tejido placentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las lagunas intraplacentarias son espacios vasculares de diverso tamaño y forma en la placenta, que le confieren un aspecto de «queso suizo» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>A y B). Con frecuencia tienen forma de líneas paralelas y se extienden desde la placenta al miometrio. Presentan bordes indistintos y muestran un flujo interno turbulento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>C y D), en oposición al lago vascular en la placenta no invasiva en el tercer trimestre, que tiene una forma más redondeada y presenta un flujo laminar. Esta característica, junto con los patrones anormales en la imagen de Doppler color, se ha notificado como el hallazgo ecográfico más sensible para el diagnóstico de placenta acreta (en particular cuando se observan múltiples lagunas en el segundo trimestre), y sería capaz de detectar trastornos del EPA incluso a partir de las 15 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4,21-24</span></a>. Cuando se observan múltiples lagunas (especialmente ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4), la tasa de detección de la placenta acreta se incrementa notablemente (el 100% según una investigación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pérdida del espacio libre retroplacentario</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obliteración de la zona hipoecoica retroplacentaria es dependiente del ángulo, y también se ha observado en placentas no invasivas, por lo que no sería significativamente predictiva del EPA y tendría una elevada tasa de falsos positivos (21% o más) según algunas investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Adelgazamiento del miometrio</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espesor anterior del miometrio (medido entre la serosa uterina ecogénica y el espacio libre retroplacentario) de <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es otro signo de EPA en la ecografía en escala de grises; sin embargo, ha sido difícil de replicar incluso en la ecografía transvaginal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>A y B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Twickler et al. notificaron esta característica en todos los casos estudiados, pero otros estudios no confirmaron este hallazgo y determinaron que el contorno del miometrio es más fiable que el espesor del miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Anomalías en la pared vesical</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta característica se ha relacionado con la placenta percreta, con o sin alteración o aumento de la hipervascularidad en la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4,20,23</span></a>. Normalmente, la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga se presenta como una línea ecogénica extensa, delgada y lisa sin vascularidad detectable en una exploración mediante ecografía Doppler. La alteración, la irregularidad, el engrosamiento y el incremento de la vascularidad de la interfaz o el abombamiento de la placenta en la pared posterior de la vejiga son factores predictivos de placenta percreta con una elevada sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21,23</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Patrones anómalos en imágenes Doppler</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de los patrones de flujo anómalos puede ayudar en el diagnóstico de los trastornos del EPA, especialmente cuando la exploración en escala de grises no resulta concluyente. La sonda transvaginal puede destacar áreas de hipervascularidad y aportar valor diagnóstico a la exploración ecográfica mediante Doppler color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Shih et al. probaron la precisión de las imágenes 3D power Doppler para detectar los trastornos del EPA. Según su estudio, parámetros como el incremento de la vascularidad intraplacentaria, el incremento de la vascularidad en la interfaz entre la serosa uterina y la vejiga (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a>C y D), las circulaciones en el espacio intervelloso y la ramificación vascular caótica y tortuosa son, en todos los casos, factores predictivos de trastornos del EPA con precisiones apreciables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio se registró flujo turbulento en las lagunas del parénquima placentario en todas las pacientes con trastorno del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La evaluación del flujo sanguíneo retroplacentario podría aportar información a la evaluación en escala de grises del espacio libre retroplacentario. En una investigación, se señaló la obliteración/alteración del patrón de flujo continuo normal en las imágenes en color con una interrupción en el flujo sanguíneo del miometrio en todos los casos con trastornos del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La observación de numerosos vasos sanguíneos periuterinos dilatados/varicosos podría predecir la invasión extrauterina de vellosidades coriónicas (placenta percreta), aunque también puede observarse en formas más leves del EPA, y se ha asociado con la expresión de los factores de crecimiento endotelial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El incremento de la vascularidad subplacentaria, que comprende vasos que discurren a través de la placenta y alcanzan el margen uterino, y la hipervascularidad subserosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), son otros factores predictivos del EPA en la evaluación mediante ecografía Doppler color/power Doppler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23,27</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resonancia magnética</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la exploración ecográfica es sospechosa o no concluyente, en casos de placenta posterior en los que los haces de la ecografía no pueden alcanzar la placenta de forma apropiada, o cuando se sospecha placenta percreta grave en la ecografía (para determinar la extensión extrauterina de la placenta), entra en juego la RM de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1,23,27,28</span></a>. Cuando la ecografía ofrece un diagnóstico definitivo, la RM (si se indica) se realizaría a menudo con miras a la planificación quirúrgica (parto por cesárea e histerectomía periparto).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM ofrece un mayor detalle de las interfaces uteroplacentarias y el entorno periuterino, que resultan mucho más difíciles de evaluar en una exploración ecográfica. Como se ha mencionado anteriormente, también resulta valiosa para la planificación quirúrgica; no obstante, nunca debe ser la única exploración en la que se base la prueba diagnóstica prenatal. Aun así, según un estudio realizado por Einerson et al., la RM tiene una probabilidad de sobrediagnóstico en hasta un 14% de los casos, con una falsa negatividad cercana al 7%. Las secuencias de RM con una elevada resolución temporal y tasas de contraste/ruido razonables son secuencias clave para las técnicas de diagnóstico por imagen de la placenta. Para maximizar la relación señal-ruido, cuando es posible se utiliza una bobina <span class="elsevierStyleItalic">phased-array</span> de superficie multicanal externa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6,9,29</span></a>. En pacientes con obesidad y en fases tardias del embarazo, puede emplearse una bobina de cuerpo. La adquisición de imágenes en paralelo es beneficiosa y debería aplicarse siempre que sea posible, ya que mejora la definición de la imagen y reduce la tasa de absorción específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La práctica recomendada es obtener secuencias ortogonales al área de implantación placentaria, además de las imágenes tomadas ortogonalmente a la pelvis de la madre para evaluar el cuello del útero y la vejiga. Lo anterior puede ser muy difícil de lograr, ya que pueden asumirse numerosas configuraciones de la implantación de la placenta, y a menudo esto implica más de un lado del útero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Se aconseja adquirir imágenes en los planos axial, sagital y coronal (respecto al útero) para cubrir todas las áreas de la interfaz entre la placenta y el miometrio, con una espesor de corte ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29,31</span></a>. Algunos expertos recomiendan adquirir un conjunto adicional de imágenes para valorar la interfaz entre la placenta y el miometrio (incluyendo el plano axial oblicuo: perpendicular a la interfaz entre la placenta y el miometrio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Las secuencias de RM recomendadas para el diagnóstico del EPA incluyen: a) secuencias rápidas turbo espín eco (SSFSE) potenciadas en T2 para evaluar las capas uterinas y la arquitectura de la placenta, b) secuencias con eco de gradiente potenciadas en T1 con supresión de grasa para identificar hematomas intra o retroplacentarios si el desprendimiento prematuro de placenta es motivo de preocupación <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Las secuencias potenciadas en T2 con supresión de grasa no se recomiendan para la evaluación del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han establecido que no se requieren agentes de contraste en la evaluación de pacientes con sospecha de trastornos del EPA; además, el feto podría tragar el agente de contraste que haya atravesado la membrana placentaria y haya entrado en el líquido amniótico, donde su semivida y efectos adversos son todavía desconocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29,32</span></a>. Un estudio de cohortes a gran escala notificó un incremento en la tasa de afecciones reumatológicas, inflamatorias e infiltrantes después del uso de contraste paramagnético a cualquier edad gestacional, así como muerte fetal o muerte neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Sin embargo, algunos centros utilizan agentes de contraste basados en gadolinio para la planificación quirúrgica en algunos casos (en estos casos, el parto de las pacientes se programa en un breve plazo después de la RM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4,21</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes de precesión libre en estado estacionario (SSFP) reducen los artefactos respiratorios, acentúan la apariencia de vasos y lagos placentarios y diferencian los vasos reales de otras fuentes de baja intensidad de señal T2 cuando se comparan con las imágenes de SSFSE de manera paralela a través de sus características de «sangre clara» y «sangre oscura», respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs. 5</a>D y E)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30,32</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes ponderadas en difusión (DWI) pueden diferenciar de forma perceptible la placenta del miometrio, destacando el borde entre la placenta y el miometrio subyacente, así como ayudar en la detección de un hematoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>F y G)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie materna de la placenta normal, los septos placentarios (finos planos de tejido conjuntivo) rodean los cotiledones y pueden manifestarse como unas sutiles bandas delgadas de baja intensidad de señal T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Normalmente, la placenta muestra evidencias de senescencia en las imágenes a lo largo del embarazo que deben ser consideradas por los intérpretes de las imágenes; de otro modo, pueden conducir a errores de diagnóstico de trastornos del EPA en caso de placentación no invasiva normal. A medida que la placenta envejece (principalmente en el tercer trimestre), se vuelve heterogénea debido principalmente a los pequeños focos de calcificación, microhemorragias y lagunas, lo que se presenta como heterogenicidad en la intensidad de la señal (especialmente en imágenes potenciadas en T2 y en susceptibilidad). Los autores recomiendan principalmente las semanas 24 a 30 (según algunos artículos, las semanas 28 a 32) de gestación para la realización de la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19,29,32</span></a>. A esta edad, la placenta muestra una señal intermedia uniforme y es normalmente diferenciable del heterogéneo miometrio de 3 capas. Las capas del miometrio incluyen una capa intermedia (hiperintensa en relación con la placenta) encerrada entre la capa oscura interna y las capas externas. La capa intermedia se vuelve más hiperintensa a medida que avanza el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lugar de inserción del cordón, las arterias y las venas umbilicales dan lugar a vasos subcoriónicos, que discurren a lo largo de la superficie fetal de la placenta y se van dividiendo en ramificaciones más pequeñas que entran en la placenta de manera perpendicular. Algunos de estos vasos subcoriónicos pueden suscitar sospechas de EPA debido a su trayectoria vertical, pero generalmente se presentan en pequeño número, son imperceptibles en la placenta más profunda y tienen un calibre más pequeño (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). En consecuencia, la visualización de vasos de mayor tamaño en el lugar de inserción del cordón y en distribución subcoriónica se considera normal, mientras que la presencia de grandes vasos intraplacentarios puede anunciar trastornos del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Además, las interrupciones del flujo miometrial (subplacentario) podrían verse en la RM de una placenta no invasiva y representar arterias espirales maternas que discurren perpendiculares a la superficie de la decidua en la interfaz entre la placenta y el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6,19</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de RM relacionados con EPA se dividen en 2 clases principales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>): anomalías mayores (cuando la especificidad del hallazgo es ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%) y anomalías menores (si la especificidad de los hallazgos cae por debajo del 80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protuberancia uterina anómala</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EPA, el segmento uterino inferior se ensancha para adoptar una apariencia de reloj de arena en lugar de la configuración normal en forma de pera invertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31,36</span></a>. Este signo mayor de EPA resulta más fácil de identificar en los planos frontal o sagital y tiene una sensibilidad (76,7%) y una especificidad (62,5%) razonables para el diagnóstico del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protuberancia placentaria anómala</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis se agruparon los signos de protuberancia uterina, protuberancia placentaria (placenta con contorno abombado) y placenta con bordes redondeados y se obtuvieron una sensibilidad total del 79,1 (60,3-90,4) y una especificidad total del 90,2 (76,2-96,4) para la predicción de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. La protuberancia placentaria es un signo mayor de EPA en las RM, y presenta 2 tipos principales: a) el tipo I es una ligera protuberancia hacia afuera en la pared del miometrio subyacente con el contorno uterino intacto y sin distorsiones; b) el tipo II es una protuberancia placentaria focal que distorsiona el contorno uterino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A-C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Heterogeneidad placentaria</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una placenta normal no invasiva muestra una señal intermedia en T2 y presenta una textura homogénea. Sin embargo, la placenta normal podría mostrar algunos signos de heterogeneidad hasta en el 30% de los casos, en particular cuando la gestación supera las 32 semanas y tiene lugar la maduración placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el caso del EPA, las áreas de calcificación, hemorragia, hipervascularidad anómala, estancamiento de sangre focal, bandas intraplacentarias fibróticas oscuras y áreas de infarto placentario pueden ser el origen de los cambios en los signos de heterogeneidad placentaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A-C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4,36</span></a>. La heterogeneidad placentaria es subjetiva y depende principalmente de la presencia de bandas intraplacentarias oscuras anómalas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Masas exofíticas focales</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se comentó entre las características ecográficas, este signo podría apreciarse en la RM y, de manera similar, tiene una baja sensibilidad y una alta especificidad para la detección de la placenta percreta, aunque su sensibilidad es mayor en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Las masas exofíticas focales representan un signo mayor de EPA en la RM, y frecuentemente se presentan como una masa de señal T2 intermedia abombada hacia la vejiga en sentido anteroinferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figs. 7</a>C y D). En ocasiones la placenta sobresale en dirección a la abertura interna del cuello uterino, un hallazgo que se ha descrito como un signo mayor y fiable de placenta acreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Anomalías en la pared vesical</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualización del tejido placentario que invade la pared de la vejiga o sobresale hacia la luz de la vejiga en la RM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A-C) indica placenta percreta con una especificidad del 100%; no obstante, su sensibilidad es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualización de múltiples vasos tortuosos que unen el útero y la vejiga, el denominado «signo del vaso vesical», se ha notificado como un factor de predicción preciso del EPA, con una precisión diagnóstica del 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Bandas intraplacentarias oscuras en T2</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son bandas de márgenes irregulares, con distribución aleatoria, gruesas (diámetro máximo ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) de baja intensidad de señal T2 que cruzan la placenta en sentido perpendicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A-C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. Estas bandas se visualizan mejor en imágenes SSFSE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>A y B). Se originan en la superficie materna de la placenta y pueden atravesar todo el espesor de la placenta hasta alcanzar la superficie fetal. Las bandas placentarias oscuras representan áreas de deposición de fibrina en forma de banda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6,13,37</span></a>. Se ha postulado que son el resultado de episodios repetidos de hemorragias o infartos placentarios. Esta característica ha mostrado una sensibilidad y especificidad variable para EPA, y es más valiosa en presencia de otros hallazgos de la RM que respalden el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Si se visualiza una banda intraplacentaria oscura con una cavidad placentaria adyacente, puede considerarse una característica mayor; sin embargo, una banda oscura sin cavidad placentaria adyacente solo se considera un signo menor de EPA en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. El signo de cavidad placentaria es una deformidad en forma de cuña que resulta de la contracción de la placenta y el miometrio superpuesto, acompañado por una banda intraplacentaria oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Según los datos de un metaanálisis, la banda oscura en T2 es el signo de EPA más sensible en la RM (82,6-89,7%), con una especificidad moderada (49,5-63,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El principal diagnóstico diferencial son los septos placentarios. Los septos placentarios son más delgados, y se ven con mayor frecuencia en las imágenes de RM obtenidas en un campo magnético de 3T.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Interfaz irregular entre la placenta y el miometro</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta característica de la RM también se denomina pérdida de la línea hipointensa retroplacentaria o interfaz uteroplacentaria, y se aprecia mejor en las imágenes en T2 cuando el plano de adquisición de imágenes es perpendicular a la interfaz entre la placenta y el miometrio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>C). La interfaz entre la placenta y el miometrio está formada por 3 capas paralelas: el anillo miometrial de señal intermedia en T2, situado entre 2 capas de baja señal en T2 (la decidua interna y la serosa uterina externa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La alta vascularidad en la capa intermedia es destacada en las imágenes SSFP; así, proporciona la imagen más clara del aspecto trilaminar de la interfaz entre la placenta y el miometrio. Las áreas de adelgazamiento/interrupción en esta interfaz (especialmente la capa decidual) son claros predictores de EPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4,31</span></a>. Esta característica de la RM tiene una elevada sensibilidad (97,4%) y una baja especificidad (36,4%), con una especificidad incluso menor en el lugar de una cesárea previa o a una edad gestacional avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5,32</span></a>. La RM tiene ventaja en la evaluación de las capas externa e intermedia (el miometrio y la serosa uterina); sin embargo, las invasiones más superficiales se visualizan mejor en la ecografía, ya que esta proporciona una mejor resolución que la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Adelgazamiento del miometrio</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que avanza el embarazo, el adelgazamiento del miometrio se produce de forma normal, en ocasiones hasta el punto de que incluso en una exploración técnicamente adecuada no es posible identificar claramente el miometrio. Este hallazgo de RM es sensible (63,6, 67,9 y 78,6%, para placenta acreta, increta y percreta, respectivamente). La interpretación del adelgazamiento del miometrio anómalo puede ser extraordinariamente difícil, en particular en el tercer trimestre, o cuando existe un antecedente de cesarea previa, en el lugar de la incisión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6</a>C, F y G)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13,37</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Vascularidad uteroplacentaria anormal</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un embarazo normal puede presentar unos pocos vasos en el interior de la placenta (normalmente localizados en torno al lugar de inserción del cordón umbilical), en la pared uterina (con frecuencia en la región retroplacentaria) o en el borde exterior del útero (región parauterina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. A medida que avanza la edad gestacional, en particular después de la mitad del segundo trimestre, estos vasos muestran un incremento en el número y el diámetro hasta un grado esperado, lo que podría llamar la atención del examinador. En la placentación anómala, las áreas que muestran una expansión y proliferación vascular uteroplacentaria marcada y desproporcionada indican el lugar del EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Estas alteraciones vasculares residen con mayor frecuencia en el interior o alrededor del lecho placentario (la decidua y el miometrio subyacente adyacente) y se han notificado como la característica de la RM más precisa del EPA, con una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La alteración del patrón vascular uteroplacentario en el EPA podría identificarse en la placenta, el lecho placentario, en la serosa uterina (signo del «vaso parametrial», <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>E), y en la pared vesical (signo del «vaso vesical», <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>D).</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasos intraplacentarios aumentados en numero, tortuosos, ectasicos (diametro > 6mm), de morfologia alterada, y distribución difusa o focal no unifome, formando una maraña vascular son signos indirectos, son signos indirectos de EPA en los que la extensión de la hipervascularidad anómala está correlacionada con la profundidad de la invasión placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos vasos dilatados y desorganizados están correlacionados con las lagunas placentarias irregulares y de forma extraña con un flujo interno turbulento, y se visualizan con mayor frecuencia junto a las bandas oscuras en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Dado que el uso de contraste endovenoso no se recomienda durante la gestación, la valoración vascular de la placenta se realiza a partir de la comparación entre secuencias con caracteristicas de sangre oscura (SSFSE) y sangre blanca (SSFP) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs. 5</a>D y E)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30,31,36</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el área de la cicatriz de la cesárea, o en casos placenta percreta grave, la alteración del patrón vascular uteroplacentario puede estar oculta por el tejido cicatricial o la protuberancia placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Imágenes de trastornos del espectro de placenta acreta en el primer trimestre</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características de los trastornos del EPA en la ecografía pueden estar presentes desde el primer trimestre; sin embargo, el diagnóstico se realiza principalmente en el segundo y el tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22,23,26,40</span></a>. La placenta acreta en el primer trimestre es relativamente poco frecuente y, en la actualidad, existe una ausencia de criterios ecográficos ampliamente aceptados en la bibliografía. Las características notificadas del EPA en el primer trimestre, detectables en la exploración mediante ecografía, son hallazgos en el saco gestacional (SG) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs. 8</a>A y B y 9) o masa placentaria (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7 y 8</a>D y E) que está incrustada en el segmento uterino inferior (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del orificio cervical interno) o en la cicatriz de la cesárea, así como la presencia de múltiples lagunas irregulares en el lecho placentario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23,27</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, los parámetros expuestos anteriormente para la ecografía de detección del EPA en el segundo trimestre, incluyendo placenta previa, irregularidad en la interfaz entre la placenta y el miometrio en desarrollo, la hipervascularidad intra/periplacentaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs. 8</a>C y 9B) y protuberancia placentaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs. 8</a>D y E) podrían observarse ya en el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26,40</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación de placenta previa en el primer y segundo trimestre no ayuda a diagnosticar EPA, porque con frecuencia se resolverá a medida que avanza el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el SG está implantado en la ventana uterina en la base de la vejiga al nivel del orificio cervical interno, se realiza el diagnóstico del embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior (EECC). Existen unos pocos marcadores de imágenes para el (EECC) en el primer trimestre capaces de predecir una elevada tasa de complicaciones obstétricas posteriores, aplicables principalmente a la ecografía: a) el espesor mínimo del miometrio sobre la placenta, ya que un espesor del miometrio superpuesto <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm incrementa la probabilidad de complicaciones obstétricas posteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs. 8</a>A y B), mientras que, por el contrario, un espesor del miometrio ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sobre la placenta se asocia con mejor pronostico en el desenlace del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>; b) el signo del lazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>A), donde la posición del SG en relación a la línea endometrial (una línea trazada entre el orificio cervical interno, que pasa a través del endometrio y cruza el fondo uterino) se evalúa mediante una vista mediosagital y si más de dos tercios del diámetro superior-inferior del SG (trazado perpendicularmente a la línea endometrial) se encuentran por encima de esta línea, el embarazo presenta un riesgo elevado de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>; c) la implantación en el nicho frente a la implantación en la cicatriz de la cesárea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figs. 10</a>B y C), puesto que los SG implantados en el nicho (es decir, con una cicatriz de la cesárea deficiente o dehiscente) mostraron un peor desenlace del embarazo en comparación con los implantados en la cicatriz (de forma completa o parcial sobre una cicatriz de cesárea curada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> (la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> muestra 2 casos de EECC con el producto de la concepción implantado profundamente en el nicho); d) la localización del SG en relación con el punto medio de la línea trazada entre la abertura externa del cuello uterino y el fondo uterino (el tamaño del útero) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>D), dado que si el SG reside por encima de esta línea, las probabilidades de EECC y de complicaciones relacionadas son significativamente inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. En un estudio, los autores combinaron estos tres últimos criterios e introdujeron un triángulo de alto riesgo de EPA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>E).</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusión</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación mediante técnicas de diagnóstico por imagen es imprescindible en todos los casos de EPA, ya que la presentación clínica de la placenta invasiva puede ser bastante sutil en algunos casos de placentación anómala, y un diagnóstico oportuno puede salvar vidas. Los marcadores séricos maternos no son fiables para el diagnóstico del EPA. Ni los hallazgos patológicos ni los hallazgos de las técnicas de diagnóstico por imagen (ecografía o RM) relacionados con EPA son por sí solos factores predictivos confirmados ni fiables de EPA. Tanto la patología como la radiología pueden ofrecer resultados positivos o falsos negativos, y ninguna de ellas es capaz de predecir la profundidad de la placentación anómala de forma fiable. Debe utilizarse un enfoque multidisciplinario para el diagnóstico que tenga en consideración los factores de riesgo clínicos, las características de las imágenes y los hallazgos patológicos. Dicho esto, el diagnóstico del EPA presenta un gran desafío y las complicaciones posoperatorias son bastante frecuentes, incluso en centros con un elevado nivel de experiencia en el tratamiento de los trastornos de EPA.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Autorías</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BM y JA ofrecieron orientación y pautas durante la preparación de este manuscrito.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SS, MG, ES y MA proporcionaron las imágenes, realizaron búsquedas en la bibliografía y contribuyeron a la extracción de datos de los estudios relevantes publicados.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BM, JA y MA redactaron el borrador del manuscrito.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores revisaron el manuscrito, efectuaron revisiones significativas y aprobaron la 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elsevierViewall">Los trastornos del espectro de placenta acreta (EPA) (en orden ascendente en función de la profundidad de la invasión: acreta, increta y percreta) plantean un desafío diagnóstico y de tratamiento. El examen patológico o la evaluación por técnicas de diagnóstico por imagen no son muy fiables si se consideran como herramientas diagnósticas independientes. Sin embargo, un diagnóstico temprano es de gran importancia, ya que la mortalidad materna y fetal aumentan de forma drástica si la paciente se encuentra en unas instalaciones inadecuadas en la tercera fase del parto. Es imperativo adoptar un enfoque multidisciplinario para el diagnóstico (que incorpore la evaluación clínica, por imagen e histopatológica), en particular en los casos con complicaciones. Para la evaluación mediante imagen, la modalidad diagnóstica de preferencia en la mayoría de los escenarios es la exploración mediante ecografía; las pacientes son derivadas para la resonancia magnética (RM) cuando los resultados de la ecografía son ambiguos, no concluyentes o no permiten una visualización adecuada de la placenta. Este artículo repasa las características ecográficas y de RM de los trastornos del EPA (centrándonos principalmente en la RM), examinamos las imágenes placentarias normales y los puntos débiles de las técnicas de diagnóstico por imagen en cada sección. Por último, comentamos los hallazgos de imagen de los trastornos del EPA en el primer trimestre. Por ultimo comentaremos los hallazgos de imagen de los trastornos del EPA en el primer trimestre y en la cicatriz de cesárea anterior.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placenta accreta spectrum (PAS) disorders (with increasing order of the depth of invasion: accreta, increta, percreta) are quite challenging for the purpose of diagnosis and treatment. Pathological examination or imaging evaluation are not very dependable when considered as stand-alone diagnostic tools. On the other hand, timely diagnosis is of great importance, as maternal and fetal mortality drastically increases if patient goes through the third phase of delivery in a not well-suited facility. A multidisciplinary approach for diagnosis (incorporating clinical, imaging, and pathological evaluation) is mandatory, particularly in complicated cases. For imaging evaluation, the diagnostic modality of choice in most scenarios is ultrasound (US) exam; patients are referred for MRI when US is equivocal, inconclusive, or not visualizing placenta properly. Herewith, we review the reported US and MRI features of PAS disorders (mainly focusing on MRI), going over the normal placental imaging and imaging pitfalls in each section, and lastly, covering the imaging findings of PAS disorders in the first trimester and cesarean section pregnancy (CSP).</p></span>" ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 754 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 299162 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 28 años embarazada de 15 semanas que presenta embarazo ectópico con saco gestacional implantado en un cuerno uterino rudimentario y placenta increta. A y B) Fotomicrografía de campo de baja y alta potencia de una sección histológica de la placenta que muestra invasión miometrial de espesor completo por vellosidades coriónicas (flechas negras, B).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1360 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 137323 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación esquemática de diferentes profundidades de invasión placentaria en el EPA. La placenta previa y el embarazo con cesárea previa son los factores de riesgo más comunes. La decidua basal (la banda continua de color azul cerúleo) es deficiente en áreas con EPA. Debe tomarse nota de las lagunas intraplacentarias de alto flujo, el adelgazamiento y la heterogeneidad del miometrio, la irregularidad de la interfase entre la placenta y el miometrio, la pérdida del espacio libre retroplacentario y la banda fibrótica con cavidad placentaria. En caso de placenta precreta (la forma más invasiva), el tejido placentario puede alcanzar la luz de la vejiga. También son evidentes la hipervascularidad subserosa, el signo del «vaso vesical» y el signo del «vaso parametrial».</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 1655 "Tamanyo" => 205560 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 42 años con embarazo de 37 semanas con placenta percreta. A) La ecografía muestra placenta (P) previa y placentación anómala con el tejido placentario invadiendo el segmento inferior del útero, sobre la cicatriz de la cesárea. Pueden verse múltiples lagunas intraplacentarias en la placenta. Vejiga (B). B) Vista intraoperatoria que muestra la serosa uterina (U) cubierta por vasos dilatados, tortuosos y desorganizados. C) Muestra patológica macroscópica que muestra invasión miometrial de espesor completo por el tejido placentario.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1272 "Ancho" => 1655 "Tamanyo" => 239449 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características ecográficas. Mujer de 37 años con embarazo de 28 semanas con placenta percreta. A y B) Se observa espesor del miometrio normal (flecha ancha) en la parte superior del útero, miometrio muy fino (flechas pequeñas) e invasión placentaria (P) en la parte inferior del útero sobre la cicatriz de la cesárea. También deben señalarse las múltiples lagunas (L). C) La placenta ha cubierto la el orificio cervical interno (IO). C y D) La ecografía Doppler transabdominal y transvaginal muestra el incremento de la vascularidad a lo largo de la interfaz entre la placenta y el miometrio que se ha extendido hasta las paredes de la vejiga (flechas pequeñas). Se detectó flujo sanguíneo en las lagunas (L). Vejiga (B); cuello del útero (Cx).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1400 "Ancho" => 2020 "Tamanyo" => 327909 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sospecha de placenta acreta en una paciente con antecedentes de miomectomía posterior que presenta una placenta posterior baja y varices del cuello del útero. A) Numerosas hipoecogenicidades de aspecto ramificado, tortuosas y desorganizadas en el labio posterior del cuello del útero (Cx), que al estudio Doppler-color muestran flujo. B y C) La velocidad sistólica máxima de las venas retroplacentarias (de origen fetal) tuvo una media de 25 cm (B), que es superior a la de las venas tortuosas en el cuello del útero (C) (6,3 cm/s). D y E) Las secuencias SSFP (D) y SSFSE (E) muestran una placenta normal no invasiva, con señal intermedia homogénea en SSFSE, sin bandas oscuras en T2, y con un espesor normal del miometrio superpuesto. Se observan vasos tortuosos de alto flujo (con señal relacionada con el flujo en SSFP) en el labio posterior del cuello del útero. Cuello del útero (Cx).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2045 "Ancho" => 1607 "Tamanyo" => 340063 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de la RM. Mujer de 31 años con embarazo de 24 semanas con placenta percreta. A-C) Se aprecia placenta previa con una señal heterogénea en las imágenes ponderadas en T2; las bandas oscuras en T2 (flecha estrecha vertical) son más llamativas en la secuencia SSFSE (A) en comparación con la secuencia SSFP (B). Se muestra hipervascularidad subplacentaria (flecha ancha vertical en A), protuberancia placentaria (flecha ancha horizontal en A y C), interfase entre la placenta y el miometrio normal hipointensa en T2 (flecha estrecha horizontal en A), adelgazamiento miometrial (flecha estrecha horizontal en C) y tejido placentario sobresaliendo hacia la luz de la vejiga (B). D y E) Extensión extrauterina. Las grandes interrupciones del flujo en la pared vesical (signo del vaso vesical, flechas pequeñas en D) implican invasión de la pared vesical, y el signo del vaso parametrial (flechas grandes en E) sugiere invasión parametrial. F y G) La imagen de difusión destaca claramente el borde entre la placenta y el miometrio, ya que la placenta muestra una intensidad de señal muy elevada en las imágenes de difusión. Compárense las áreas con espesor normal del miometrio (F) con las áreas de adelgazamiento significativo del miometrio (G). Placenta (p); vejiga (B); cuello del útero (Cx).</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1673 "Ancho" => 1555 "Tamanyo" => 223250 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un caso de embarazo sobre la cicatriz de la cesárea complicado con un seudoaneurisma. A y B) La imagen transvaginal muestra la masa del embarazo en la cicatriz con un gran seudoaneurisma con patrón de flujo oscilante detectado en el estudio Doppler. C y D) La imagen ponderada en T1 antes y después del uso de contraste del mismo caso muestra una captación ávida del pseudoaneurisma. Útero (U).</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 2634 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 669128 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se muestran dos casos de embarazo ectópico sobre la cicatriz de la cesárea y placenta acreta en la RM en el primer trimestre. A y B) En T2 sagital y coronal, imagen de embarazo ectopico sobre la cicatriz de la cesárea a las 6 semanas. El saco gestacional (SG) está implantado profundamente en el nicho, y el miometrio superpuesto es delgado. C) Imagen estudio dinamico T1 mas gadolineo en fase dinamica inicial, muestra hipervascularización significativa alrededor del SG. D y E) En T2 sagital y coronal de placenta, imagen de embarazo ectópico sobre la cicatriz de la cesárea como una masa heterogénea de tamaño considerable. La masa reside en el nicho, y sobresale hasta alcanzar el septo vesicouterino. F) En T1 con gadolinio, la masa no realza con el contraste, ni se aprecia hipervascularización.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 554 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 137613 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen transvaginal de un embarazo ectópico sobre la cicatriz de la placenta con placenta acreta a las 6 semanas. A y B) El saco gestacional ha penetrado en la cicatriz (flechas), y se observa hipervascularidad alrededor del saco. Feto (F).</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1353 "Ancho" => 1705 "Tamanyo" => 143751 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentación esquemática de los criterios ecográficos para diferenciar el embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior del embarazo intrauterino y predecir la gravedad del EPA en el tercer trimestre. A) Signos del lazo. Si al menos dos tercios del diámetro superior-inferior del saco gestacional se encuentran por encima de la línea endometrial (saco 2), el riesgo de embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior y un desenlace desfavorable posterior del embarazo es mayor. El saco 1 representa con mayor probabilidad un embarazo intrauterino. B y C) En la cicatriz o en el nicho. Si el saco gestacional está implantado profundamente en la cicatriz de la cesárea dehiscente (B), el riesgo de una placentación anómala más grave será mayor en el tercer trimestre. Si el saco está sobre una cicatriz de cesárea curada (C), es un signo implícito de embarazo intrauterino normal. D) Por encima o por debajo de la línea. Los sacos gestacionales situados por encima del punto medio uterino conducen con mayor probabilidad a embarazos intrauterinos. Si el saco gestacional se encuentra por debajo del punto medio, la probabilidad de embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior y EPA grave posterior es mayor. E) Triángulo de alto riesgo de EPA. Este triángulo incorpora todos los criterios y, si el saco gestacional cumple este marco, representa una firme indicación de embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior, y es más probable que la paciente tenga un diagnóstico de EPA grave en el tercer trimestre.</p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CC: cicatriz de cesárea; COS: signo del lazo; ECO: ecografía; EECC: embarazo ectópico sobre la cicatriz de una cesárea anterior; EPA: espectro de placenta acreta; T2: imágenes potenciadas en T2; RM: resonancia magnética; SG: saco gestacional.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecografía</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RM</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primer trimestre</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primer trimestre</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SG en el segmento uterino inferior/EECC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SG en el segmento uterino inferior/EECC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples espacios vasculares irregulares en el lecho placentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples espacios vasculares irregulares en el lecho placentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor predictivo del desenlace del embarazo en EECC: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- COS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Arriba vs. abajo la línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Sobre el CSS vs. «en el nicho»- Espesor del miometrio sobre la placenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo-tercer trimestre</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo-tercer trimestre</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala de grises \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placenta previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protuberancia placentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa exofítica focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa exofítica focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples lagunas placentarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heterogeneidad placentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obliteración del espacio libre retroplacentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bandas intraplacentarias oscuras en T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adelgazamiento del miometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adelgazamiento del miometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías en la pared vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías en la pared vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración de la interfaz uterovesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de la línea hipointensa retroplacentaria (interfase uteroplacentaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía Doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vascularidad placentaria anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo turbulento en lagunas placentarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proliferación venosa retroplacentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración del flujo sanguíneo retroplacentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipervascularidad subserosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento de la vascularidad subplacentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protuberancia uterina anómala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interrupciones en el flujo sanguíneo del miometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasos que unen la placenta al margen uterino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipervascularidad en la interfase uterovesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3326326.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las imágenes (ecografía y RM) de los trastornos del EPA en las etapas tempranas del embarazo, y en el segundo y tercer trimestre, y modalidades/secuencias recomendadas</p>" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPA: espectro de placenta acreta; RM: resonancia magnética.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anomalías mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anomalías menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protuberancia uterina anómala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interfase irregular entre la placenta y el miometro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protuberancia placentaria anómala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adelgazamiento del miometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heterogeneidad placentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masas exofíticas focales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías en la pared vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bandas intraplacentarias oscuras en T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vascularidad uteroplacentaria anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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