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Se realizó una resonancia magnética cardiaca para descartar isquemia miocárdica. Imágenes en el plano de 4 cámaras. El estudio morfológico (A: secuencia cine SSFP - <span class="elsevierStyleItalic">Steady-State Free Precession</span>) muestra un ligero engrosamiento del pericardio y un pequeño derrame (flechas). Tras inyectar el contraste (B: secuencia eco de gradiente potenciada en T1) se observa captación precoz del pericardio (puntas de flecha) por un proceso inflamatorio agudo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Fernández Plaza, A. García-Lallana, I. Simón-Yarza, P.M. Azcárate, G. Bastarrika" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Fernández Plaza" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "García-Lallana" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Simón-Yarza" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "P.M." "apellidos" => "Azcárate" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "G." 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Actualmente, su incidencia ha aumentado con el uso generalizado de inyectores automáticos en los estudios de tomografía computarizada y resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Las consecuencias de las extravasaciones varían desde reacciones cutáneas leves a lesiones más graves con necrosis y úlceras cutáneas y síndrome compartimental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. La prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son las claves para evitar las lesiones graves.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las numerosas publicaciones y las guías de la Sociedad Europea de Radiología Genitourinaria (ESUR) y del Colegio Americano de Radiología (ACR) sobre la extravasación de medios de contraste intravenosos en los tejidos blandos, la información sobre las pautas de actuación es, en ocasiones, confusa y controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5–8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es realizar una puesta al día sobre la incidencia, los factores de riesgo, los efectos tóxicos, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las extravasaciones de medios de contraste intravenosos en los tejidos blandos, y proponer un protocolo para actuar en estas situaciones.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Incidencia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extravasación del medio de contraste en los tejidos blandos que rodean a una vena es una de las complicaciones más frecuentes de la inyección intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Puede ocurrir tanto cuando se inyecta manualmente como con inyectores automáticos. La generalización de los inyectores automáticos en tomografía computarizada ha aumentado la incidencia de las extravasaciones del 0,1% al 1,2%, y del volumen extravasado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5,9–12</span></a>. La incidencia de extravasaciones de quelatos de gadolinio en resonancia magnética es mucho menor (0,05%) que la de medios de contraste yodados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores de riesgo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de las extravasaciones de medios de contraste están relacionados con la técnica de la inyección y con las condiciones del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Relacionados con la técnica de inyección</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunos autores no han encontrado una correlación entre la frecuencia de la extravasación y la localización, tamaño y tipo de catéter <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la mayoría coinciden en que las extravasaciones son más frecuentes cuando se canaliza la vena con agujas metálicas que con agujas de plástico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>, en venas pequeñas y cuando la velocidad de inyección no es apropiada para el calibre del catéter utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,11,12</span></a>. El lugar de la inyección y el calibre de la vena canalizada son más importantes que la velocidad de inyección. Las venas de la mano, muñeca, pie y tobillo son más propensas a la extravasación y deben evitarse en lo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8,11</span></a>. El riesgo también es mayor al inyectar por catéteres venosos periféricos que lleven colocados más de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y en las punciones múltiples en la misma vena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8,12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor importante son los inyectores automáticos porque los volúmenes son mayores, la presión seleccionada puede sobrepasar la resistencia del vaso y no siempre es posible vigilar directamente el lugar de la punción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las extravasaciones son más frecuentes con los medios de contraste iónicos e hiperosmolares que con los no iónicos de baja osmolalidad. Los medios de contraste yodados (MCY) no iónicos suelen causar poco dolor y la extravasación, al inicio, puede no ser advertida por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,14</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Relacionados con el paciente</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extravasación es más frecuente en niños pequeños, adultos mayores y pacientes con bajo nivel de conciencia por la menor capacidad de verbalizar el dolor que les provoca la extravasación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,8</span></a>. También hay que tener más precauciones en pacientes con venas frágiles (ancianos, punciones venosas repetidas, radioterapia previa en la misma zona, quimioterapia) o muy debilitados con poca masa muscular y atrofia del tejido celular subcutáneo. Otros factores como la historia de enfermedades vasculares periféricas (arterioesclerosis, diabetes, síndrome de Raynaud) o pacientes con problemas de retorno venoso o linfático (trombosis o insuficiencia venosa, linfedema por una intervención quirúrgica previa), aunque probablemente no aumentan el riesgo de extravasación, se relacionan con una probabilidad mayor de lesiones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mecanismos y toxicidad</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Medios de contraste yodados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MCY son sales de yodo y el realce que logran en los tejidos depende de la concentración de los átomos de yodo que contienen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. El anillo de benceno es el sustrato básico al que se adhieren los átomos de yodo. Se clasifican según su osmolalidad, su tendencia iónica y su estructura molecular, todo ello relacionado con las reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las extravasaciones de MCY no iónicos (97%) no tienen efectos secundarios o son mínimos, suelen causar poco dolor y la extravasación, al inicio, puede no ser advertida por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,14</span></a>. Los efectos secundarios graves son relativamente raros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patogénesis de las lesiones por extravasación de MCY influyen la osmolalidad del contraste, la citotoxicidad y el volumen de contraste extravasado.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Osmolalidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osmolalidad, determinada por el número de partículas que generan en solución, puede ser alta (1.200 a 2.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) o baja (290 a 860<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O). Entre los de baja osmolalidad, los isosmolares tienen una osmolalidad igual a la del plasma (290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,15</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osmolalidad es el factor más importante relacionado con la toxicidad de la extravasación en la piel y el tejido celular subcutáneo. Se relaciona directamente con la lisis celular y es mayor cuanto mayor es la osmolalidad del contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque los contrastes de baja osmolalidad se toleran mejor que los más osmolares, también pueden provocar necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Citotoxicidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La citotoxicidad del contraste se ha relacionado con la tendencia iónica (iónica o no iónica), dependiente de los radicales en las posiciones 1, 3 y 5 del núcleo benzoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque hay publicaciones con resultados contradictorios respecto a la citotoxicidad de los medios de contraste iónicos y no iónicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,14</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MCY iónicos se disocian en las soluciones acuosas en un anión cargado negativamente, que es responsable del contraste, y un catión cargado positivamente, que les confiere mayor osmolalidad. Las partículas eléctricamente cargadas resultantes de la disociación pueden influir en los eventos electrofisiológicos del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,14</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MCY no iónicos se obtienen combinando un ácido de medio de contraste con un azúcar o un alcohol polivalente, que producen enlaces que no se disocian sino que permanecen en solución como una partícula eléctricamente neutra. Por lo tanto, su osmolalidad es menor. La hidrofilia y la ausencia de cargas eléctricas se traducen en menor unión con las proteínas, menor inhibición enzimática y poco efecto sobre la función de las membranas biológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MCY más utilizados en la actualidad son los no iónicos, porque se ha observado menor incidencia de necrosis, edema y hemorragia que con los iónicos de baja osmolalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, probablemente por su menor osmolalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Volumen de contraste extravasado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las extravasaciones son pequeñas y los síntomas suelen resolverse en 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extravasación de MCY no iónicos en los tejidos blandos duele poco por lo que es más fácil que pase inadvertida cuando es relativamente grande. La extravasación grande es más frecuente en el miembro superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, cuando la inyección se ha realizado en un área profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o mediante inyectores automáticos y no se vigila el lugar de punción durante todo el tiempo que dura la inyección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,14</span></a>. Puede provocar lesiones graves y compresión mecánica de los tejidos, que puede llegar a desencadenar un síndrome compartimental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,11</span></a>. Sin embargo, el volumen extravasado, por sí mismo, no se correlaciona con la probabilidad o la gravedad de una lesión secundaria. Se ha descrito que extravasaciones de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de MCY no iónico se reabsorben sin secuelas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,16</span></a>, por lo que, si el paciente está asintomático, suele ser suficiente con evaluarlo cuidadosamente y monitorizarlo de forma apropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Pero se han descrito úlceras y necrosis cutánea con volúmenes tan pequeños como 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,11</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Compuestos de gadolinio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gadolinio libre es un metal tóxico, que pasa a ser no tóxico unido a un agente quelante. Estos agentes se diferencian según su estructura lineal o cíclica, osmolalidad, tendencia iónica, viscosidad y estabilidad. Los agentes quelantes cíclicos tienen mayor estabilidad termodinámica que los lineales, por lo que son menos propensos a liberar el gadolinio (transmetilación) una vez inyectados.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad de la extravasación de dosis equivalentes de quelatos de gadolinio es mayor que la de los MCY debido principalmente a su mayor osmolalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, la extravasación de estos quelatos en el sitio de la inyección es menos frecuente y suele tolerarse mejor que la de los MCY. Esto se debe a que la velocidad de inyección es menor y a que, con las dosis de quelatos de gadolinio utilizadas habitualmente, la carga osmolar es muy baja (0,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,17</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que algunos estudios llevados a cabo en animales han demostrado que la incidencia de edema, necrosis y hemorragia es mayor con los compuestos de gadolinio iónicos que no iónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, la probabilidad de una lesión grave por extravasación de quelatos de gadolinio en el sitio de la inyección es menor que la de los MCY<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,17</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagnóstico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la extravasación del medio de contraste es clínico. Con los inyectores automáticos, con los que la inyección solo puede vigilarse directamente al empezar, es frecuente que el primer signo de extravasación sea la ausencia del medio de contraste en las imágenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. No es necesario realizar pruebas de imagen para confirmarlo porque el tratamiento depende exclusivamente de los síntomas del paciente.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Extravasaciones leves</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas son muy variables. Muchos pacientes presentan dolor o quemazón en el sitio de la inyección, edema local y eritema, mientras que otros permanecen asintomáticos y solo pueden diagnosticarse por la ausencia de medio de contraste en las imágenes. Los síntomas suelen resolverse en 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones por extravasación deben diferenciarse de las reacciones locales por hipersensibilidad al líquido inyectado y de los efectos irritantes locales del medio de contraste en la pared de la vena canulada. En estas reacciones, el edema y el eritema suelen estar ausentes y, si se mantiene la vía, el catéter se encontrará en posición correcta dentro de la vena.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que no es posible predecir inicialmente cuál será la evolución de las lesiones, por lo que deben vigilarse los síntomas locales tanto en pacientes asintomáticos como con lesiones leves a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la extravasación para detectar nuevas lesiones, confirmar la resolución o detectar la progresión a lesiones más graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8,18</span></a>. Transcurrido este tiempo, también es importante informar al paciente de que acuda al hospital si nota algún problema.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Extravasaciones graves</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcurridas las primeras 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el momento de la extravasación, si el dolor es persistente, el edema ha aumentado o han aparecido ampollas, úlceras o necrosis cutánea el paciente debe ser valorado por el cirujano plástico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación menos frecuente, pero más temida, es el síndrome compartimental agudo, secundario a la compresión mecánica que ejerce el medio de contraste extravasado. Suele ocurrir cuando el volumen es grande, aunque también se ha descrito con extravasaciones relativamente pequeñas, especialmente en las superficies dorsal y volar de la muñeca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El síntoma fundamental es el dolor intenso que aumenta al extender pasivamente los músculos afectados. El dolor se acompaña de palidez, úlceras y ampollas en la piel, disminución de la movilidad, cianosis distal, disminución o ausencia del pulso de la arteria principal del compartimento, y parestesias distales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. No es raro que los síntomas iniciales se limiten a parestesias locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las secuelas a largo plazo incluyen hipoestesias, debilidad marcada, dolor y contracturas en flexión. Dependen del volumen y del tipo de contraste extravasado y de la región anatómica afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Extravasaciones leves</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera medida es detener inmediatamente la inyección y retirar la vía venosa extravasada. Aunque en la bibliografía no existe un consenso en cuanto a la pauta de actuación ante una extravasación, los miembros del comité de seguridad de medios de contraste de la ESUR y el comité de fármacos y medios de contraste de la comisión de calidad y seguridad del ACR recomiendan que en las extravasaciones leves se eleve la extremidad afectada, se aplique frío tópicamente y se monitorice al paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Elevación de la extremidad afectada</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda elevar la extremidad afectada por encima del nivel del corazón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. A pesar de que su eficacia no ha sido demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,18</span></a>, esta simple maniobra disminuye la presión hidrostática capilar y promueve la reabsorción del líquido extravasado, reduciendo el edema. La elevación del miembro debe hacerse sin comprometer su aporte arterial ni el retorno venoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6,20</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aplicación tópica de frío o calor</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación tópica de frío o calor carece de evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La ESUR recomienda la aplicación tópica de frío mediante bolsas de hielo envueltas en gasas o en un paño en el área de la extravasación (3 veces al día durante 15-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) porque produce vasoconstricción que limita la inflamación, disminuye el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a> y se asocia con menor frecuencia a úlceras cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. No deben emplearse vendajes, toallas o apósitos húmedos porque la humedad puede macerar la piel. La aplicación tópica de calor, aunque provoca vasodilatación y mejora la reabsorción del material de contraste extravasado, es menos beneficiosa que la aplicación tópica de frío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Monitorizar al paciente</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad y el pronóstico de la extravasación es difícil de determinar en una evaluación inicial. Es muy importante monitorizar al paciente y revaluarlo en las siguientes 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para detectar la progresión a lesiones más graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparece algún signo o síntoma de extravasación grave como la inflamación o el dolor progresivos, trastornos de la perfusión, alteraciones sensitivas y úlceras o necrosis cutáneas, debe consultarse al cirujano plástico inmediatamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Otros tratamientos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de otras medidas como la aspiración con aguja del contraste extravasado, la inyección de suero salino en el lugar de la extravasación o el empleo de antídotos locales como la hialuronidasa, el dimetil-sulfóxido, los corticoesteroides y los vasodilatadores, no ha sido demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,8</span></a>. La aspiración del contraste desde el lugar de la extravasación antes de retirar la aguja o en el quirófano por medio de cánulas de liposucción es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La inyección local de suero salino en el lugar de la extravasación reduce la concentración del contraste extravasado en el tejido celular subcutáneo. Sin embargo, para que esta medida sea efectiva debe inyectarse al menos la mitad del volumen extravasado, lo que puede provocar mayor daño mecánico en los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La hialuronidasa es una enzima que disminuye transitoriamente la viscosidad del ácido hialurónico, el mayor componente del tejido conectivo. Inyectada subcutáneamente aumenta la permeabilidad de los tejidos y facilita la absorción del contraste extravasado por el sistema vascular y linfático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las dosis recomendadas varían de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U, diluidas en 1,5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en la primera hora desde la extravasación, para conseguir la mayor disminución del edema cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,21</span></a>. Se puede administrar directamente a través del catéter por el que se extravasó el contraste o inyectarla alrededor del área de extravasación. La mayoría de los estudios clínicos y con animales indican que se logra un beneficio pero, aunque el único efecto secundario es la urticaria, algunos autores han cuestionado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,8</span></a>.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Extravasaciones graves</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Prevención de la sobreinfección</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir la sobreinfección de la herida, cuando aparecen ampollas cutáneas, la mayoría de los cirujanos plásticos recomiendan aplicar localmente sulfadiazina argéntica y cubrir con un apósito local, 2 veces al día. Pero no hay series que se hayan centrado específicamente en las extravasaciones de contrastes radiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,16,20</span></a>. Es importante eliminar el tejido necrótico y limpiar bien la lesión antes de cada aplicación de sulfadiazina argéntica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Cirugía</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de las extravasaciones graves no es necesaria una intervención quirúrgica porque los signos y síntomas desaparecen en pocos días con tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–8,20</span></a>. La mayoría de los artículos publicados recomiendan el drenaje quirúrgico cuando el volumen es mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,16,21</span></a>. Sin embargo, el volumen extravasado no es la única variable a tener en cuenta para considerar la intervención, porque se han descrito lesiones graves con volúmenes de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8,20</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las publicaciones más recientes se recomienda el drenaje quirúrgico en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando existan signos o síntomas de lesión grave, independientemente del volumen de contraste extravasado, o la fasciotomía urgente si existe sospecha de un síndrome compartimental agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5,8</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Prevención</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tranquilidad del paciente desempeña un papel importante en la prevención de las extravasaciones del contraste. Explicar paso a paso el procedimiento con los cambios esperados (enrojecimiento, calor leve en el sitio de la inyección que se propaga por todo el cuerpo y puede ser especialmente intenso en el periné, y el sabor metálico que desaparecen rápidamente) tranquiliza al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Si el paciente refiere dolor o sensación de hinchazón en el lugar de la inyección, la inyección debe interrumpirse.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible, deben utilizarse MCY de baja osmolalidad no iónicos porque, en el caso de que se produzca una extravasación, la reacción tisular es menor que con los iónicos hiperosmolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utilizan inyectores automáticos, la vena debe canularse con una aguja de plástico flexible. Además, antes de conectar el catéter al inyector, siempre hay que probar la vía con una solución salina para comprobar que no ofrece resistencia a la inyección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8,18</span></a>. La velocidad del flujo debe ser apropiada para el calibre de la aguja utilizada. Si se requieren flujos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/seg o superiores, debe utilizarse una aguja de calibre 20 o más grande, y el lugar de punción más adecuado es una vena antecubital del antebrazo. En las venas periféricas (mano, muñeca, tobillo), se recomienda no superar una velocidad del flujo superior a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/seg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben utilizarse catéteres venosos periféricos canulados durante más de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h porque a menudo se asocian con flebitis, que aumenta la resistencia vascular y, como consecuencia, se incrementa el riesgo de extravasación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7,8,12</span></a>. Es preferible canular una nueva vena cuando el paciente llega al servicio de radiología.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar directamente la zona de punción por palpación durante la fase inicial de la inyección es una de las medidas preventivas más importantes para detectar la extravasación y detener la inyección. La comunicación entre el técnico y el paciente a través de un intercomunicador debe mantenerse durante todo el examen.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyección automática a través de catéteres venosos centrales puede realizarse con seguridad siempre que se sigan ciertas precauciones. En primer lugar, hay que confirmar la ubicación correcta de la punta del catéter y, antes de conectar el inyector, debe inyectarse suero salino a través del catéter para comprobar que no existe ninguna resistencia a la inyección. No puede asumirse que todos los catéteres vasculares, incluyendo un catéter central de inserción periférica, pueden tolerar una inyección mecánica. Es importante consultar las recomendaciones del fabricante del catéter venoso central para comprobar que pueden emplearse inyectores automáticos, debido al riesgo de rotura de algunos catéteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Protocolo de actuación</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> resumen el protocolo de actuación y los datos que recogemos en nuestro hospital cuando se produce una extravasación de medios de contraste en los tejidos blandos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Manejo de la extravasación</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se sospecha la extravasación del medio de contraste, lo primero es detener la inyección y luego iniciar el protocolo de actuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El primer paso consiste en retirar la vía venosa por la que se extravasó el contraste y aplicar las medidas antiedema, elevando el miembro afectado por encima del nivel del corazón. A continuación se aplican bolsas de hielo en el lugar de la extravasación, 3 veces al día durante 15-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Las bolsas de hielo no deben estar en contacto directo con la piel, es necesario envolverlas en gasas o en un paño. El paso siguiente es analizar la gravedad y repercusión de la extravasación. Si los signos y síntomas que presenta el paciente sugieren una extravasación grave, debe consultarse al cirujano plástico. Cuando la extravasación es leve, debe vigilarse al paciente en el servicio de radiología durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para valorar la evolución de los hallazgos y detectar la progresión a lesiones más graves.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recogida de datos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la hoja de recogida de datos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) se anotará el nombre del paciente, el número de su historia clínica, la edad y los factores de riesgo. Es importante registrar el nombre genérico y el nombre comercial del medio de contraste que se ha inyectado, el tipo y el calibre del catéter que se ha utilizado, la localización de la extravasación, y los síntomas y signos que presenta el paciente. Siempre que sea posible debe cuantificarse el volumen del contraste extravasado o una estimación teniendo en cuenta el volumen que se ha inyectado hasta el momento en que ocurrió la extravasación.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el informe radiológico debe reflejarse la localización de la extravasación, sus consecuencias y las medidas terapéuticas que se han realizado.</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extravasación de medios de contraste en radiología es una complicación poco frecuente pero muy importante por el daño potencial que puede desencadenar en los tejidos en los que se ha extravasado. Conocer los factores de riesgo, las manifestaciones de la extravasación, las medidas de prevención y el tratamiento adecuado es importante para evitar que se desarrollen complicaciones graves. La mayoría de las extravasaciones del contraste se resuelven sin secuelas con tratamiento conservador.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Protección de personas y animales</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Autorías</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: FJPC, CMD</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: FJPC, BGV, CMD</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: FJPC, BGV</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: no procede.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: no procede.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: no procede.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: FJPC, BGV</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: FJPC, BGV</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: CMD</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: FJPC, BGV, CMD</p></li></ul></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres349462" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec331121" "titulo" 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La mayoría de las extravasaciones solo ocasionan edema y eritema leves. Sin embargo, en algunos casos pueden originar lesiones cutáneas graves e incluso llegar a provocar un síndrome compartimental. Las lesiones por extravasación suelen resolverse espontáneamente y con tratamiento conservador. A pesar de que las complicaciones de las extravasaciones son bien conocidas, es común que los criterios de actuación y el tratamiento, basados en la bibliografía o en preferencias individuales, sean variables, sin un protocolo de actuación institucional. En este trabajo revisamos la incidencia, los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y las opciones de prevención y tratamiento de las extravasaciones de medios de contraste en los tejidos blandos y presentamos un protocolo de actuación, que es el utilizado en nuestro centro hospitalario.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of contrast medium extravasation at the venipuncture site has increased with the generalized use of automatic injectors. Most extravasations only cause slight edema and erythema. Nevertheless, in some cases extravasation can result in severe skin lesions or even in compartment syndrome. Lesions caused by extravasation usually resolve spontaneously with conservative treatment. Although the complications of extravasation are well known, institutional protocols are normally lacking and the criteria for taking action and the type of treatment, whether based on the literature or personal preferences, tend to vary. In this article, we review the incidence, risk factors, clinical manifestations, and options for preventing and treating contrast medium extravasation in soft tissues. Finally, we present the protocol we use to manage extravasation at our hospital.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2458 "Ancho" => 2173 "Tamanyo" => 300662 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolo de actuación en una extravasación de medios de contraste intravenoso en los tejidos blandos.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*Inflamación o dolor progresivos, trastornos de la perfusión, alteraciones sensitivas y úlceras o necrosis cutáneas.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">**Es conveniente informar al paciente de que acuda al hospital si empeoran los síntomas o nota cualquier otro problema.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => 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por intervención quirúrgica previa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes debilitados (masa muscular escasa, atrofia del tejido celular subcutáneo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab521523.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo asociados a la extravasación de medios de contraste intravenoso</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Extravasation of radiographic 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