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Valoración prequirúrgica con ecografía Doppler duplex color" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "343" "paginaFinal" => "348" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Salvador Selfa, Teresa Diago, Manuel Ricart, Rafael Chuliá, Félix Martín" "autores" => array:5 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Salvador" "apellidos" => "Selfa" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Diago" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Ricart" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Chuliá" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Félix" "apellidos" => "Martín" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Radiodiagnóstico. 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Sinembargo para la valoración preoperatoria del paciente convarices se sigue realizando flebografía ascendente parademostrar la permeabilidad del sistema venoso profundo (SVP),valorar la competencia de los cayados de las venas safenas y lapresencia de venas perforantes (VP) insuficientes. Lacirugía venosa se reduce generalmente a la ligadura oextirpación sistemática de la vena safena interna y ala ligadura de venas perforantes incompetentes en casosseleccionados. La tasa de recidivas en pacientes operados porvarices se sitúa en torno al 7-40% según series (2),lo que sugiere una falta de conocimiento de lafisiopatología de la enfermedad, una técnicaquirúrgica no adecuada en muchos pacientes o un procesopatológico progresivo.</p><p class="elsevierStylePara">Lasmanifestaciones clínicas de la insuficiencia venosacrónica (IVC) en los miembros inferiores estánproducidas por la hiperpresión venosa generada durante ladeambulación debida a la obstrucción al flujo o alreflujo por incompetencia valvular (3). La contribuciónrelativa del reflujo en cada sistema (superficial, profundo yperforante) en la génesis de la IVC ha sido difícilde determinar. Las técnicas de exploración venosadisponibles tanto invasivas (flebografía ascendente ydescendente, toma de presión venosa ambulatoria) como noinvasivas (pletismografía, Doppler continuo, etc.) valoranla anatomía o la función, pero ninguna ambas y en lostres sistemas venosos simultáneamente, como laecografía Doppler (4).</p><p class="elsevierStylePara">En nuestrotrabajo describimos la técnica de exploración de lafunción valvular con ecografía Doppler <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span>color (EDC) de los tres sistemas venosos del miembro inferior,destacando el método de localización de las venasperforantes incompetentes. Analizamos la correlación entrela distribución anatómica del reflujo detectadomediante EDC y la gravedad de la clínica con el objetivo devalorar en qué medida contribuye la incompetencia valvularen cada sistema en el desarrollo de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL YMÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajoestá basado en la exploración de 342 miembrosinferiores (MMII) en 288 pacientes candidatos a cirugía porvarices remitidos a nuestro Servicio desde noviembre de 1996 a mayode 1999. Doscientos setenta y cuatro MMII presentaron varices sinalteraciones cutáneas (183 sólo con varices y 91 convarices y edemas) y 68 mostraban alteraciones tróficascutáneas (25 de ellos con úlceras). No se incluyeronen el estudio pacientes con antecedentes de cirugía venosa yde trombosis venosa profunda, por tanto la IVC se consideróprimaria en todos los pacientes. Todos los MMII se exploraron conecografía Doppler <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> color (Toshiba SSH-140A consonda lineal de 7,5 MHz o Toshiba Power Vision 6000 SSA-370A consonda lineal multifrecuencia, utilizando frecuencias de 9 MHz y 6MHz). Valoramos la permeabilidad del sistema venoso profundo (SVP)y la presencia de reflujo por incompetencia valvular en las venassafenas (VS), SVP desde la vena femoral común (VFC) hastalos troncos tibioperoneos proximales (TTP), y venas perforantes(VP) en muslo y pantorrilla.</p><p class="elsevierStylePara">El reflujovenoso se puede detectar con ecografía Doppler color (EDC)mediante diversas maniobras (Valsalva, compresión distal).Si las válvulas son competentes se produce un cese bruscodel flujo precedido por un breve reflujo, denominado tiempo decierre valvular (TCV) que en condiciones normales es menor a 1segundo, excepto en la vena femoral común que puede durarhasta 1,5 segundos (5). Cuando hay reflujo por incompetenciavalvular se observa flujo invertido durante la maniobra de Valsalvao tras el cese de la compresión distal, que se manifiestacomo cambio del color e inversión de la curva espectraldurante más de un segundo (Fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n6/119v42n6-10018003fig01.jpg','119v42n6-10018003fig01.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n6-10018003fig01.jpg" width="150" height="90"></img></a><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n6/119v42n6-10018003fig02.jpg','119v42n6-10018003fig02.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n6-10018003fig02.jpg" width="150" height="90"></img></a><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--A) Vena femoral superficial competente. Ausencia decolor y cese brusco del flujo en la curva espectral, precedido porun breve reflujo debido al cierre valvular <span class="elsevierStyleItalic">(flecha),</span> alrealizar maniobra de Valsalva. B) Reflujo por incompetenciavalvular en la vena femoral superficial de otro paciente. Seobserva inversión mantenida del color y de la curvaespectral durante la maniobra de Valsalva.</p><p class="elsevierStylePara">Iniciamos laexploración con el paciente en decúbito supino einclinación del cuerpo 45-60 grados en anti-Trendelemburg,realizando compresión con el transductor en cortestransversales para valorar la compresibilidad de las venas femoralcomún (VFC) y superficial (VFS). A continuaciónvaloramos con EDC la presencia y dirección del flujo durantela maniobra de Valsalva en el cayado y tronco de la vena safenainterna (VSI) (Fig. 2), VFC y VFS (Fig. 3). Exploramos la venasafena externa (VSE), poplítea (VPOP) y los troncostibioperoneos con el paciente sentado al borde de la camilla y laspiernas relajadas o en bipedestación apoyando el peso delcuerpo sobre el miembro contrario al estudiado. Valoramos lapermeabilidad y la existencia de reflujo tras compresiónmanual de la pantorrilla (Fig. 4). Consideramos que existe reflujopor incompetencia valvular si se aprecia flujo invertido conmaniobra de Valsalva o tras el cese de la compresión distaldurante más de 1 segundo (más de 1,5 segundos en laVFC) (5).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n6/119v42n6-10018003fig03.jpg','119v42n6-10018003fig03.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n6-10018003fig03.jpg" width="150" height="90"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Cayado de la vena safena interna desembocando en lavena femoral común <span class="elsevierStyleItalic">(izquierda).</span> Al realizar maniobrade Valsalva <span class="elsevierStyleItalic">(derecha)</span> se aprecia inversión mantenidadel color por reflujo a través de la válvula de launión safeno-femoral incompetente<span class="elsevierStyleItalic">(flecha).</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n6/119v42n6-10018003fig04.jpg','119v42n6-10018003fig04.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n6-10018003fig04.jpg" width="150" height="90"></img></a><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n6/119v42n6-10018003fig05.jpg','119v42n6-10018003fig05.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n6-10018003fig05.jpg" width="150" height="90"></img></a><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--A) Vena femoral superficial. Flujo normal, de sentidoascendente, en reposo. B) Inversión del color y de la curvaespectral en la misma vena durante maniobra de Valsalva, debida areflujo por incompetencia valvular primaria.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n6/119v42n6-10018003fig06.jpg','119v42n6-10018003fig06.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n6-10018003fig06.jpg" width="150" height="90"></img></a><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n6/119v42n6-10018003fig07.jpg','119v42n6-10018003fig07.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n6-10018003fig07.jpg" width="150" height="90"></img></a><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--A) Aumento del flujo en la vena poplíteadurante la compresión manual de la pantorrilla. B) Reflujopor incompetencia valvular tras el cese brusco de lacompresión en el mismo paciente. La inversión delcolor y de la curva espectral se observa inmediatamente tras elaumento del flujo provocado por la compresión<span class="elsevierStyleItalic">(flecha).</span></p><p class="elsevierStylePara">Exploramos lasvenas safenas sólo con ecografía Doppler color ymediante cortes transversales siguiendo los troncos principalesdesde sus cayados. Para el estudio del SVP utilizamostambién el Doppler pulsado para aumentar la sensibilidad,sobre todo en la vena femoral superficial distal y troncostibioperoneos. Consideramos permeable el SVP en la pantorrilla sise observó un aumento importante del flujo en los troncostibioperoneos proximales durante la compresióndistal.</p><p class="elsevierStylePara">Para detectarvenas perforantes incompetentes realizamos un «barrido»en cortes transversales con ecografía en modo B siguiendo eltrayecto de las venas safenas y de sus ramas varicosas tanto a laaltura del muslo como de la pantorrilla. Consideramos venaperforante a aquella estructura vascular que atravesando la fasciamuscular une el sistema venoso superficial con el profundo. Una vezlocalizada procedemos a su estudio con EDC y consideramos que esincompetente si apreciamos flujo bidireccional mediante maniobrasde compresión manual distal (Fig. 5). Las VP de lapantorrilla las exploramos con el pie del paciente apoyado sobre lasilla del operador. La compresión manual de la planta delpie fue muy útil para aumentar el flujo en las venassuperficiales y perforantes de la cara interna de la pantorrilla,así como en las venas tibiales posteriores. Para localizarlas venas perforantes dividimos el miembro inferior en seissegmentos: mitad superior del muslo, mitad inferior del muslo,tercio superior, medio e inferior de pantorrilla ysubmaleolares.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n6/119v42n6-10018003fig08.jpg','119v42n6-10018003fig08.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n6-10018003fig08.jpg" width="150" height="90"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--Vena perforante incompetente atravesando la fasciamuscular <span class="elsevierStyleItalic">(flecha).</span> Flujo bidireccional durante maniobras decompresión manual de la pantorrilla distal. Flujo hacia elsistema venoso profundo codificado en azul <span class="elsevierStyleItalic">(izquierda).</span>Reflujo codificado en rojo <span class="elsevierStyleItalic">(derecha)</span> por inversióndel sentido del flujo, que se dirige hacia el sistema venososuperficial. (El reflujo se puede observar durante o tras lacompresión distal).</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos larelación entre la distribución anatómica delreflujo venoso detectado con EDC y la presencia de alteracionescutáneas para valorar en qué medida contribuye laincompetencia de cada sistema al desarrollo de las manifestacionesclínicas de la insuficiencia venosa primaria. Para suanálisis estadístico se utilizó el test de jicuadrado o el test exacto de Fisher para la comparación deproporciones, considerando diferencias estadísticamentesignificativas si la p fue menor de 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Ladistribución anatómica del reflujo por incompetenciavalvular fue heterogénea (tabla I). Se observaron desdeextremidades con varices por reflujo aislado en ramas superficiales(sin incompetencia de troncos principales de venas safenas, venasperforantes o del SVP), a casos con incompetencia valvular ensafenas, venas perforantes y sistema profundosimultáneamente. El patrón de reflujo másfrecuente fue la combinación de reflujo en safenas y venasperforantes, sin diferencias significativas en ambos gruposclínicos. La insuficiencia aislada del sistema venososuperficial fue más frecuente en miembros sin alteracionescutáneas (p = 0,04). Se apreció mayorafectación multisistémica al aumentar la gravedad dela clínica, con clara relación entre la presencia dereflujo en los tres sistemas y el desarrollo de complicacionescutáneas (p = 0,001).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="4">TABLA I DISTRIBUCIÓNANATÓMICA DEL REFLUJO VENOSO EN 342 MIEMBROS INFERIORES CONINSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA EXPLORADOS CON ECOGRAFÍADOPPLER <span class="elsevierStyleItalic">DUPLEX</span> COLOR</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td rowspan="5"></td><td colspan="2">n (%)</td><td rowspan="5">p*</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">Alteraciones cutáneas</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>No (n = 274)</td><td>Sí (n = 68)</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Ø</td><td>9 (3,3)</td><td>0</td><td>NS</td></tr><tr><td>SóloVS</td><td>26 (9,4)</td><td>2 (2,9)</td><td>0,04</td></tr><tr><td>SóloVP</td><td>17 (6,2)</td><td>1 (1,5)</td><td>NS</td></tr><tr><td>SóloSVP</td><td>4 (1,5)</td><td>1 (1,5)</td><td>NS</td></tr><tr><td>VS+VP</td><td>133 (48,6)</td><td>32 (47)</td><td>NS</td></tr><tr><td>SVP+VP</td><td>4 (1,5)</td><td>1 (1,5)</td><td>NS</td></tr><tr><td>VS+SVP</td><td>11 (4)</td><td>1 (1,5)</td><td>NS</td></tr><tr><td>VS+VP+SVP</td><td>70 (25,5)</td><td>30 (44,1)</td><td>0,001</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">Ø = ausencia de reflujo en troncos principales desafenas, sistema venoso profundo y perforantes (varices por reflujoaislado en ramas superficiales). VS = safenas. VP = venasperforantes. SVP = sistema venoso profundo. *Test exacto deFisher.</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La incidencia deincompetencia de las venas safenas fue similar independientementede la clínica (tabla II). Se apreció mayorproporción de reflujo en el SVP y en VP al aumentar lagravedad de las manifestaciones clínicas. La incompetenciade la vena safena interna fue mucho más frecuente que elreflujo en la safena externa en los dos grupos, sin diferenciasentre la distribución del reflujo superficial y laclínica. No se detectó reflujo en venas safenas en 37MMII (10,8%). En 54 (15,8%) la safena interna fuecompetente.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="5">TABLA II RELACION ENTRE LALOCALIZACION DEL REFLUJO DETECTADO CON ECO-DOPPLER Y LA GRAVEDAD DELA CLINICA</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2" rowspan="5"></td><td colspan="2">n (%)</td><td rowspan="5">p*,**</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2">Alteraciones cutáneas</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>No</td><td>Sí</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="5"><p class="elsevierStylePara">Reflujo por sistemas</p></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>Safenas</td><td>240 (87,6)</td><td>65 (95,6)</td><td>NS*</td></tr><tr><td></td><td>SVP</td><td>89 (32,5)</td><td>33 (48,5)</td><td>0,013*</td></tr><tr><td></td><td>Venasperforantes</td><td>224 (81,7)</td><td>64 (94,1)</td><td>0,012*</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>Total</td><td>274 (100)</td><td>68 (100)</td><td></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="5"><p class="elsevierStylePara">Reflujo en Safenas</p></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>Safena interna</td><td>205 (85,4)</td><td>54 (83,1)</td><td>NS*</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>Safena externa</td><td>11 (4,6)</td><td>6 (9,2)</td><td>NS**</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>Ambas safenas</td><td>24 (10)</td><td>5 (7,7)</td><td>NS*</td></tr><tr><td></td><td>Total</td><td>240 (100)</td><td>65 (100)</td><td></td></tr><tr><td colspan="5">Reflujo en SVP</td></tr><tr><td></td><td>Proximal***</td><td>51 (57,4)</td><td>12 (36,4)</td><td>0,04*</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>Distal****</td><td>23 (25,8)</td><td>6 (18,2)</td><td>NS*</td></tr><tr><td></td><td>Proximal +distal</td><td>15 (16,8)</td><td>15 (45,4)</td><td>0,001*</td></tr><tr><td></td><td>Total</td><td>89 (100)</td><td>33 (100)</td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="5">SVP= sistema venoso profundo. *Test de ji cuadrado. **Test exacto deFisher. ***Reflujo aislado en venas femoral común y/osuperficial. ****Reflujo aislado en venas poplítea y/odistales.</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La presencia dereflujo en el SVP fue más frecuente en pacientes conalteraciones cutáneas y úlceras, con un aumentosignificativo de incompetencia multivalvular (proximal y distal).El 32,5% del grupo sin alteraciones cutáneas tambiénpresentaron reflujo en el SVP aunque fue segmentario y depredominio proximal (femoral) en la mayoría de loscasos.</p><p class="elsevierStylePara">Ladistribución anatómica de las venas perforantesincompetentes se muestra en la tabla III. Se detectó mayorincidencia de pacientes con VP incompetentes y mayor promedio deéstas por miembro al aumentar la gravedad clínica. Lapresencia de venas perforantes incompetentes en los dos terciosdistales en la pantorrilla y submaleolares fue más frecuenteen los pacientes con lesiones cutáneas yúlceras.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara">TABLA III RELACION ENTRE LA LOCALIZACION DE VENAS PERFORANTESINCOMPETENTES DETECTADAS CON ECO-DOPPLER Y LA GRAVEDAD DE LACLINICA</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2" rowspan="5"></td><td colspan="3">n (%)</td><td rowspan="5">p*,**</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">Alteraciones cutáneas</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>No (n = 474)</td><td colspan="2">Sí (n = 191)</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6">Muslo</td></tr><tr><td></td><td>1/2superior</td><td>3 (0,6)</td><td colspan="2">1 (0,5)</td><td>NS**</td></tr><tr><td></td><td>1/2inferior</td><td>27 (5,7)</td><td colspan="2">2 (1)</td><td>0,0079*</td></tr><tr><td colspan="6">Pantorrilla</td></tr><tr><td></td><td>1/3superior</td><td>66 (13,9)</td><td colspan="2">24 (12,6)</td><td>NS*</td></tr><tr><td></td><td>1/3medio</td><td>225 (47,5)</td><td colspan="2">71 (37,2)</td><td>0,0128*</td></tr><tr><td></td><td>1/3inferior</td><td>123 (25,9)</td><td colspan="2">69 (36,1)</td><td>0,0097*</td></tr><tr><td></td><td>Submaleolares</td><td>30 (6,3)</td><td colspan="2">24 (12,6)</td><td>0,0082*</td></tr><tr><td></td><td>MMII***</td><td>224</td><td>64</td><td colspan="2"></td></tr><tr><td></td><td>Media****</td><td>2,12</td><td></td><td colspan="2">2,93</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6">*Test de ji cuadrado. **Test exacto de Fisher.***N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> de miembros inferiores con venas perforantesincompetentes. ****Media de venas perforantes incompetentes pormiembro inferior.</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Lafisiopatología de la insuficiencia venosa crónica yde la formación de varices en los miembros inferiores hasido una cuestión controvertida durante mucho tiempo.Clásicamente se han denominado varices esenciales a lasproducidas por insuficiencia primaria del sistema venososuperficial con o sin insuficiencia de venas perforantes sinincompetencia del sistema venoso profundo. La insuficiencia del SVPse consideraba en la mayoría de los casos secuela detrombosis venosa previa denominándose síndromepostrombótico o posflebítico, cursando conclínica severa (edemas importantes, alteracionestrófi-cas cutáneas y úlceras), y en ocasionescon varices secundarias (6, 7).</p><p class="elsevierStylePara">Laintroducción de la ecografía Doppler comotécnica de exploración de la insuficiencia venosa hasupuesto un gran avance en el conocimiento de la enfermedad y unmayor interés en su tratamiento quirúrgico. Hapermitido demostrar la distribución heterogénea de laincompetencia valvular en la IVC de los miembros inferiores y lafrecuente afectación del sistema venoso profundo enpacientes sin evidencia de trombosis previa (8-10). Actualmente sedefine la IVC de miembros inferiores como una alteración dela función venosa normal debida a insuficiencia valvular y/oobstrucción al flujo que puede afectar a cualquier segmentovenoso y ser primaria o secundaria a trombosis previa(11).</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad dedemostrar el reflujo distal en venas con válvulas proximalescompetentes hace de la EDC un método incluso mássensible que la flebografía descendente para demostrar elgrado y la distribución del reflujo venoso. Se ha demostradoque la ecografía Doppler se relaciona mejor con laclínica y con la pletismografía que laflebografía descendente (12, 13). Por tanto, laecografía Doppler valora tanto la permeabilidad como lafunción valvular de los tres sistemas venosos del miembroinferior de forma no invasiva, rápida, fiable y confortablepara el paciente. La EDC permite visualizar instantáneamenteel flujo y la localización del reflujo acortando el tiempode exploración.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestroestudio hemos comprobado que el reflujo venoso en pacientes convarices por IVC primaria puede localizarse en cualquier segmentovenoso de los tres sistemas. Por tanto el factor etiológicoque produce la incompetencia valvular debe tener un caráctersistémico y puede afectar a cualquier vena, no sólodel sistema superficial o perforantes, como se creíaclásicamente, sino también del sistema venosoprofundo (8, 14). La incompetencia valvular primaria del SVP hasido bien descrita por otros autores (15). En recientes trabajos seha demostrado que la insuficiencia venosa profunda primaria esmás frecuente que la producida por destrucciónvalvular secundaria a trombosis (9, 15).</p><p class="elsevierStylePara">Hanrahan et al(8) en su serie de 54 miembros inferiores en 32 pacientes convarices sintomáticas (con edemas y lesiones cutáneas)explorados con ecografía Doppler <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> refierereflujo en los tres sistemas en el 20% de los casos, incompetenciadel SVP en el 41%, y un promedio de venas perforantes incompetentespor miembro de 2,5 (1-6). Katsamouris et al (14) en su estudio conecografía Doppler color de 77 extremidades con varicessintomáticas encontraron reflujo en el SVP en el 31% de loscasos. Estos resultados coinciden con los nuestros. La gravedad delas manifestaciones clínicas en nuestro estudio estuvo enrelación con la presencia de reflujo multisistémico ymultivalvular, con mayor insuficiencia profunda y de venasperforantes en el grupo de casos con alteraciones cutáneas.La única diferencia significativa observada entre pacientesde este grupo fue la mayor proporción de venas perforantesincompetentes distales (supra e inframaleolares) en miembros conúlceras (56%) respecto a aquellos con lesionescutáneas sin úlceras (45%) (p = 0,04).</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto,consideramos que es importante valorar antes de la cirugíano sólo la permeabilidad sino también lafunción valvular del SVP, ya que cabe esperar peorpronóstico en cuanto al desarrollo de complicacionescutáneas y probablemente mayor tasa de recidivas de varicesen pacientes con reflujo en el SVP, sobre todo si hayafectación multivalvular. Burnand et al (16) refierenrecurrencia de las úlceras a los cinco años, trascirugía de venas safenas y ligadura de venas perforantes, entodos los pacientes que presentaron reflujo severo en el SVP.Aunque faltan estudios que lo confirmen, creemos que ante elhallazgo de reflujo importante en el SVP debe reconsiderarse laindicación de tratamiento quirúrgico en pacientes convarices. Por otra parte es importante demostrar la ausencia deinsuficiencia venosa profunda en aquellos pacientes conalteraciones tróficas cutáneas y úlceras(51,5% en nuestro estudio) ya que se pueden solucionar todas susalteraciones hemodinámicas con cirugía venosasuperficial y de perforantes (17).</p><p class="elsevierStylePara">La persistenciade venas perforantes incompetentes es una de las causas másfrecuentes de recidivas de varices tras la cirugía (18) y seha asociado con una mayor incidencia de alteracionestróficas cutáneas y úlceras (19). Elmétodo de localizar las venas perforantes incompetentes conecografía Doppler <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> y Doppler color ha sidodescrito por varios autores con buena correlación con laflebografía (20-22). La EDC tiene la ventaja de ser unaexploración funcional y no invasiva. Se ha demostrado quelas VP incompetentes suelen ser de mayor calibre (> 4 mm) (22) yque aquéllas que no se visualizan con ecografíaDoppler no suelen tener una repercusión hemodinámicaimportante (20). Nuestra técnica para detectar VPincompetentes es similar a la descrita por Hanrahan (20), con laparticularidad de que utilizamos la ecografía en modo B paralocalizarlas y sólo empleamos el Doppler color para valorarsu competencia valvular. De este modo acortamos el tiempo deexploración de forma significativa, sin pérdida desensibilidad. La buena correlación con los hallazgos de laflebografía ascendente realizada a los 65 primeros pacientesde nuestro estudio y la concordancia con los resultados de otrostrabajos (9, 19, 20, 23) en cuanto al número ydistribución de las VP incompetentes así loindican.</p><p class="elsevierStylePara">Una ventajaimportante de la EDC es que permite visualizar y marcar sobre lapiel el punto exacto donde las venas perforantes atraviesan lafascia muscular facilitando su localización y ligaduradurante la intervención quirúrgica, que de este modopuede realizarse mediante pequeñas incisiones, reduciendotiempo de la intervención y el traumatismo tisular de lastécnicas clásicas de ligadura de perforantes (14, 21,24). En la actualidad marcamos prequirúrgicamente las VPincompetentes con tinta indeleble en todos los pacientes. De 239 VPmarcadas en 70 pacientes se localizaron en el actoquirúrgico 237 (99,1%). (Una VP en muslo no se pudovisualizar y una VP submaleolar marcada no se intervino). Elmarcaje de las VP con ecografía debe mejorar elpronóstico de los pacientes en el períodopostoperatorio al reducir la morbilidad quirúrgica (24) y alargo plazo reduciendo las recidivas, debidas a la persistencia deVP incompetentes (18).</p><p class="elsevierStylePara">Laflebografía ascendente es una técnica invasiva, noexenta de complicaciones, que se ha utilizado como estudioprequirúrgico para valorar la permeabilidad del SVP, ydetectar reflujo en cayados de venas safenas y venas perforantes.No valora la función valvular del SVP. Tanto laflebografía ascendente como la EDC tienen una fiabilidadsimilar para detectar venas perforantes incompetentes con laventaja de la EDC de ser un método funcional y no invasivo.Además la ecografía tiene la capacidad de visualizardirectamente la fascia muscular para permitir el marcajeprequirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">Unalimitación de la EDC fue la dificultad de visualizardirectamente el sistema venoso profundo de la pantorrilla en muchospacientes. Consideramos que fue permeable si se observó unaumento importante del flujo en los troncos tibioperoneosproximales durante la compresión distal. En los 65 MMII alos que realizamos también flebografía ascendente seconfirmó en todos los casos la permeabilidad del SVP de lapantorrilla demostrada mediante ésta maniobra con laEDC.</p><p class="elsevierStylePara">Comoconclusión, consideramos que la EDC es una técnicainocua y confortable para el paciente, que aporta mayorinformación que la flebografía sobre laanatomía y la función valvular de las venas delmiembro inferior. Es más sensible que la flebografíapara detectar reflujo en las safenas, valora tanto la permeabilidadcomo la función valvular del SVP y tiene una fiabilidadsimilar a la flebografía para localizar venas perforantesincompetentes. Por tanto, debe reemplazar a la flebografíacomo técnica de elección para el estudio por imageninicial en la patología venosa, tanto aguda comocrónica.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamientode la IVC de los miembros inferiores debe ser individualizado ybasarse en una completa exploración tanto anatómicacomo funcional de los tres sistemas venosos con ecografíaDoppler que permite diagnosticar las alteracionesespecíficas que causan el problema y plantear la estrategiaterapéutica más adecuada en cada paciente. Lasafenectomía sistemática no está justificada.Es importante preservar venas safenas sanas para posibles injertosfuturos. (La safena interna fue competente en el 16% de nuestrasexploraciones). Se debe valorar no sólo la permeabilidadsino también la función valvular del sistema venosoprofundo para establecer el pronóstico antes de lacirugía venosa superficial radical. El marcajeprequirúrgico guiado con EDC de las venas perforantesincompetentes facilita su ligadura reduciendo el tiempo de laintervención y el traumatismo tisular y debe reducir la tasade recidivas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">A PhillipsSistemas Médicos S.A. y a la Sociedad Española deUltrasonidos por la concesión del Premio Phillips deultrasonografía diagnóstica 1998 a nuestrotrabajo.</p>" "pdfFichero" => "119v42n6a10018003pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec227726" "palabras" => array:4 [ 0 => "Venas, extremidades" 1 => "Venas varicosas" 2 => "Venas, ultrasonidos" 3 => "Ultrasonidos, estudios Doppler" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec227727" "palabras" => array:4 [ 0 => "Veins, extremities" 1 => "Varicose veins" 2 => "Veins, ultrasonography" 3 => "Ultrasonography, Doppler studies" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivos: Valorar el papel de la ecografía Doppler duplex color (EDC) en el estudio prequirúrgico de pacientes con varices en miembros inferiores. Material y método: Exploramos con EDC 342 miembros inferiores con varices, valorando el reflujo en venas safenas (VS), sistema venoso profundo (SVP) y venas perforantes (VP). Analizamos la relación entre la extensión anatómica del reflujo y la clínica. Resultados: La incompetencia aislada del sistema venoso superficial fue poco frecuente, observándose sólo en el 10,8% de los miembros explorados. El 48,2% presentó reflujo en venas safenas y en VP. Se detectó reflujo en los tres sistemas en el 29,2% de los casos. Se apreció mayor reflujo multisistémico y multivalvular al aumentar la gravedad clínica. Conclusiones: La distribución del reflujo venoso en miembros inferiores con varices es heterogénea. La gravedad de la clínica está en relación con mayor reflujo en el SVP y en venas perforantes. La EDC aporta información anatómica y funcional sobre los tres sistemas venosos del miembro inferior, permitiendo una planificación terapéutica individualizada. El marcaje prequirúrgico de las VP incompetentes con EDC facilita su ligadura. La EDC es la técnica de elección para la exploración venosa prequirúrgica del paciente con varices." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objectives: To assess the role of color duplex Doppler ultrasound (CDU) in the preoperative study of patients with varicose veins in lower extremities. Material and methods: We employed CDU to examine varicose veins in 342 lower limbs, assessing reflux in saphenous veins (SV), deep venous system (DVS) and perforating veins (PV). We analyzed the relationship between the anatomical extent of the reflux and the clinical findings. Results: Insufficiency of the superficial venous system alone was uncommon, occurring in only 10.8% of the limbs examined. Reflux was observed in SV and PV in 48.2% of the legs. It was detected in all three systems in 29.2% of cases. The presence of reflux in more than one system and more than one valve was associated with increased clinical severity. Conclusions: The site of venous reflux in lower extremities with varicose veins varies. Greater clinical severity is observed in the presence of more marked reflux in the DVS and PV. CDU provides anatomic and functional data on the three venous systems of the lower limbs, allowing an individualized therapeutic surgery. Preoperative localization of incompetent PV by means of CDU facilitates their ligation. 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