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Imagen de TC de cráneo mostrando la planificación del tratamiento con radioterapia (B y C). Imágenes 3DT1 con contraste antes del tratamiento con radioterapia fraccionada (D) y 2 meses después de éste (E), donde se aprecia una respuesta de las metástasis cerebrales radiadas (flechas) pero también de la lesión talámica derecha (círculo), no incluida en el campo de irradiación de ninguna de las lesiones, y en ausencia de otro tratamiento dirigido. Nótese la aparición de una nueva metástasis frontal izquierda (E) (cabeza de flecha).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducción</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis cerebrales son los tumores intracraneales más frecuentes en los adultos y se asocian a una escasa supervivencia. Del 15% al 40% de los pacientes con cáncer las desarrollan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución de las metástasis cerebrales depende del flujo sanguíneo, y usualmente alcanzan el cerebro a través de las arterias. Se localizan por ello de forma mayoritaria en el territorio de la arteria cerebral media, en áreas vasculares distales y en zonas de cambio brusco del calibre vascular, como la unión córtico-subcortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La enfermedad metastásica que se disemina por vía venosa es típica de tumores primarios pélvicos (próstata y útero) o gastrointestinales, y lo hace a través del plexo venoso prevertebral de Batson, dirigiéndose al plexo petroclival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esto justifica la predisposición de dichos tumores a una afectación infratentorial.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de imagen de elección para la evaluación de las metástasis cerebrales es la resonancia magnética (RM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La tomografía computarizada (TC) mantiene su rol en la urgencia para la valoración de pacientes con déficits neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente, las metástasis no son hemorrágicas, si bien las del coriocarcinoma, las del melanoma, las de origen tiroideo o las de origen renal asocian hemorragias con mayor frecuencia. Las metástasis de pulmón y mama solo sangran ocasionalmente; sin embargo, son responsables de la mayoría de las hemorragias metastásicas, por ser los primarios más prevalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis pueden ser parenquimatosas o extraaxiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La afectación leptomeníngea (LM) en forma de implantes aislados surge por una diseminación hematógena, mientras que la carcinomatosis o siembra meníngea, típica de tumores de mama o de pulmón, se disemina a través del líquido cefalorraquídeo. Esto promueve el depósito de implantes en posición declive, que justifica su predisposición por la fosa posterior. Algunos autores no diferencian ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; sin embargo, la supervivencia en el primer escenario puede ser de años, en pacientes con buena respuesta al tratamiento con radioterapia (RT), o en pacientes tratados con terapias dirigidas denominados TKis (inhibidores de la tirosina quinasa) para mutaciones como la del receptor del factor de crecimiento epidérmico <span class="elsevierStyleItalic">(EGFR)</span> o del receptor de la tirosina quinasa del linfoma anaplásico <span class="elsevierStyleItalic">(ALK)</span>. Por el contrario, en la carcinomatosis el pronóstico es infausto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del trabajo es repasar las características radiológicas de las metástasis cerebrales. El crecimiento tras la RT no siempre se debe interpretar como una recurrencia tumoral, ya que puede estar relacionado con fenómenos inflamatorios. La diferenciación entre crecimiento tumoral o por inflamación es crucial para evitar una cirugía o una reirradiación innecesaria. En este artículo se exponen las características de estos fenómenos inflamatorios y se describen dos signos radiológicos, la «nube inflamatoria» y el «realce en anillo incompleto», que se han relacionado con la pseudoprogresión y la necrosis por radiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de las metástasis cerebrales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los radiólogos debemos estar familiarizados con los tratamientos de las metástasis cerebrales para valorar adecuadamente la respuesta. El tratamiento puede ser local mediante RT o cirugía, o bien sistémico, cuando la presencia de determinadas mutaciones permite adoptar una terapia dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Según la Sociedad Europea de Oncología Médica, la elección depende de la localización, del tamaño y del número de lesiones, así como de la situación de la enfermedad extracraneal, del estado general del paciente y del tipo histológico, pues el melanoma y el cáncer renal, por ejemplo, son más radiorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Mientras la cirugía suele ser el tratamiento de elección en pacientes sin histología conocida, buen estado general con lesiones únicas y accesibles o metástasis con efecto de masa que condicionan una importante sintomatología, la radiocirugía se puede plantear en pacientes que presentan desde una a múltiples metástasis, administrándose en sesión única en lesiones con un diámetro <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y de forma fraccionada cuando el volumen es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con RT holocraneal queda relegado a pacientes con múltiples metástasis y con una finalidad más paliativa, a diferencia de la radiocirugía estereotáxica intracraneal (conocida por sus siglas en inglés: SRS), cuya intención es radical.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SRS es una técnica no invasiva basada en un sistema de haces de radiación convergentes que permiten liberar una alta dosis de radiación con gran precisión en un volumen pequeño y con una rápida caída de dosis. Esto le confiere gran eficacia biológica con altas tasas de control local, de hasta el 90% en el primer año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiocirugía, clásicamente, se reservaba para pacientes con ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 metástasis cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, aunque las guías internacionales cada vez abogan por tratar a pacientes con hasta 10 lesiones, maximizando el control local y evitando los efectos a largo plazo de la radioterapia holocaneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La radiocirugía estereotáxica fraccionada es similar a la SRS única por tratar en condiciones de estereotaxia, pero fraccionando la dosis total en varias sesiones, lo que mejora el índice terapéutico, la tasa de reparación del tejido sano y, por tanto, la tolerancia cuando la lesión es grande o está muy próxima a órganos sanos radiosensibles como la vía óptica. Existen también estudios que han demostrado la eficacia y la seguridad de esquemas hipofraccionados de radiocirugía basados en 5 fracciones de 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o 10 fracciones de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a> en pacientes con metástasis cerebrales mayores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Estos hipofraccionamientos son igualmente aplicados en la radiación del lecho quirúrgico tras una cirugía previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluación de la respuesta de las metástasis cerebrales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es la técnica de elección para la evaluación de la respuesta de las metástasis cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La TC es de utilidad en la evaluación inicial y en el ámbito perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En general, la TC se solicita de urgencia para descartar alteraciones ante un déficit neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La planificación del tratamiento, sin embargo, se realiza mediante resonancia, siempre y cuando esté disponible, ya que permite detectar metástasis milimétricas, que pasarían desapercibidas en una TC, y cuya detección es susceptible de modificar la elección del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De acuerdo con las directrices americanas de la red nacional integral del cáncer (NCCN), el seguimiento en pacientes con metástasis cerebrales debe de realizarse cada 2 o 3 meses durante el primer o primeros dos años, distanciando los exámenes cada 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de forma indefinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La RM del neuroeje completo debe realizarse en presencia de signos o síntomas sugestivos de afectación intrarraquídea, aunque algunos autores sostienen que en presencia de afectación leptomeníngea cerebral estaría indicado realizarla, ya que hasta un tercio de los pacientes presentan alteraciones que repercuten en el tratamiento dirigido a la afectación LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Además, tras una revisión en 72 pacientes con afectación intrarraquídea secundaria a tumores primarios originados fuera del sistema nervioso central, solo la mitad manifestaban afectación concurrente intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escalas de evaluación de la respuesta</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los años han surgido diferentes escalas de evaluación de la respuesta de las metástasis cerebrales con criterios radiológicos heterogéneos. En un intento de unificarlas, el grupo de trabajo en la evaluación de la respuesta en neurooncología (RANO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a> propuso nuevos criterios para la evaluación de metástasis cerebrales (RANO-BM) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Estos consideran necesaria una reducción del diámetro de un 30% para establecer una respuesta parcial, que debe mantenerse 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. Para determinar una progresión demandan un 20% de crecimiento. Además, de forma específica, los criterios de evaluación de la respuesta de la inmunoterapia en neurooncología (iRANO) sugieren, ante un crecimiento, esperar hasta el sexto mes desde el inicio del tratamiento antes de determinar una progresión siempre que el paciente esté estable clínicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21,23</span></a>. Los criterios RANO surgen por la necesidad de evaluar una respuesta en pacientes incluidos en ensayos clínicos y tratados en la mayoría de los casos con tratamiento sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consideraciones en la evaluación de la respuesta tras el tratamiento con radioterapia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen tumoral macroscópico (<span class="elsevierStyleItalic">gross tumor volume</span> [GTV]) es el volumen que podemos delimitar en la resonancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En las metástasis, cuyo margen es bien definido, el GTV es igual al volumen tumoral clínico (<span class="elsevierStyleItalic">clinical target volume</span> [CTV]) que incluye la extensión microscópica alrededor del tumor. Por su parte, el volumen blanco de planificación (<span class="elsevierStyleItalic">planning target volume</span> [PTV]) añade un margen de seguridad alrededor del CTV para vencer las incertidumbres internas y externas de la técnica, debidas al posible movimiento del órgano, al posicionado del paciente o a imprecisiones técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En la radiocirugía de metástasis cerebrales con dosis única el PTV generalmente es igual al GTV y al CTV. En tratamientos fraccionados se añade un margen al CTV normalmente de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para crear el PTV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. El incremento de este margen ha demostrado presentar mayor riesgo de radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación de respuesta tras el tratamiento con RT es interesante conocer dos fenómenos conocidos como el efecto <span class="elsevierStyleItalic">abscopal</span> y el efecto <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span>. El efecto <span class="elsevierStyleItalic">abscopal</span>, acuñado por Robin Mole en 1953, es un evento radiobiológico que ocurre fuera del volumen irradiado en el mismo individuo, es decir, hace referencia a la regresión tumoral de las metástasis a distancia del tratamiento local en ausencia de otro tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Por el contrario, el efecto <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span> se define como aquel en el que las células no irradiadas exhiben un efecto como resultado de las señales recibidas de células irradiadas vecinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evaluación del crecimiento tras el tratamiento con radioterapia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento de una metástasis tras irradiación puede ser consecuencia de «cambios relacionados con el tratamiento». Este término abarca tanto la pseudoprogresión como la radionecrosis, y aunque algunos autores los agrupen en un mismo evento, se trata de dos acontecimientos bien diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">a) La pseudoprogresión y el signo de la «nube inflamatoria»</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pseudoprogresión es un fenómeno descrito como un crecimiento transitorio debido a cambios inflamatorios inducidos por un tratamiento con RT o con tratamiento sistémico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21,29</span></a>. Este crecimiento es precoz, pues sucede típicamente en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras RT, habitualmente antes del sexto mes, y ocurre hasta en el 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Es por tanto un evento no desdeñable, responsable de dos tercios de los crecimientos tras la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Se ha relacionado con un buen control local y con la respuesta inmune, lo que justificaría su mayor frecuencia en pacientes tratados con inmunoterapia o en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>. Este fenómeno radiológico puede sospecharse en presencia del signo de la «nube inflamatoria»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Este signo describe la aparición de un realce alrededor de la metástasis, de mayor intensidad que el propio tejido tumoral y de márgenes difuminados, mal definidos, que se asemeja a una nube (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Se trata de una captación focal, ya que habitualmente no rodea la totalidad de la metástasis y posiblemente corresponde con un infiltrado inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En el contexto de la pseudoprogresión, un grupo de trabajo presentó una imagen superponible a la descrita sin describir en sí la nube inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, y otros describieron la aparición de un realce posiblemente no tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32,34</span></a>. El signo de la «nube inflamatoria» surge tanto en metástasis <span class="elsevierStyleItalic">treatment-naïve</span>, es decir, sin tratamiento previo, como en lesiones tratadas. Al igual que la pseudoprogresión, la «nube inflamatoria» se asocia a un buen control local (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. El hecho de que este signo se manifieste de forma casi exclusiva en las metástasis de melanoma, pulmón y mama, que son precisamente las que asocian característicamente linfocitos infiltrantes de tumor (TIL), sugiere que ambos fenómenos podrían estar relacionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31,35</span></a>. En el contexto de un tratamiento con inmunoterapia, el grupo RANO también sugiere la posible relación de la pseudoprogresión con infiltrados inmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">b) La radionecrosis y el signo del «anillo incompleto»</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radionecrosis, por el contrario, es una complicación del tratamiento con RT que ocurre del 3% al 24% de los casos según las series, debido al daño vascular y glial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>. Histológicamente es un área de necrosis coagulativa con proliferación fibroblástica rodeada por un robusto infiltrado de células inflamatorias (linfocitos y macrófagos cargados de hemosiderina). Esta zona reactiva marginal queda circunscrita por un área de gliosis y desmielinización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38,39,51</span></a>. Las radionecrosis pueden contener algunas células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39-41</span></a>. El porcentaje es variable y posiblemente dependa de su tiempo de evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. Parece razonable pensar que el daño estructural, y notablemente el compromiso vascular producido por la RT, repercuten en el microambiente requerido para la proliferación celular tumoral, favoreciendo por tanto la muerte celular y la regresión, de forma que el porcentaje tumoral de las radionecrosis probablemente decrezca progresivamente. Esto explicaría la ausencia de recidivas en el seno de las radionecrosis a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis por radiación ocurre rara vez antes de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o después de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años tras la finalización del tratamiento con RT. El 85% aparecen en los primeros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años pero se han descrito hasta 20 años después de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo asociados al desarrollo de radionecrosis son el tumor primario (el cáncer renal, el adenocarcinoma de pulmón y el cáncer de mama HER-2), algunas alteraciones genéticas como las translocaciones en <span class="elsevierStyleItalic">ALK</span> y mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, la adición de tratamientos sistémicos (terapias diana o inmunoterapia), la dosis de radiación y el volumen tumoral, así como el volumen de tejido sano irradiado que recibe una dosis ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy. En la serie retrospectiva de Sneed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, tras evaluar un total de 2.200 metástasis cerebrales tratadas con radiocirugía, identificaron que el riesgo de efectos secundarios sintomáticos tras radiocirugía única era del 3%, del 4% tras RT holocraneal seguida de radiocirugía, del 8% tras RT holocraneal combinada con radiocirugía y del 20% tras dos radiocirugías sobre la misma lesión. Por ello, cuando las lesiones metastásicas son grandes, el tratamiento fraccionado minimiza el riesgo de radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. El conocimiento de estos datos permite una interpretación de los hallazgos más acertada. Por ende, la evaluación de respuesta se beneficia de la comunicación directa con los oncólogos radioterápicos y se enriquece de la discusión de los casos en un comité multidisciplinar.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha debe establecerse cuando se produce un crecimiento rápido y exponencial acompañado de un extenso edema vasogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31,46-48</span></a>. La lesión suele mostrar un incremento de tamaño progresivo durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, llegando a postergarse hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de estabilizarse o de reducir el tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. La localización frontal es la más frecuente, seguida por la periventricular y el cuerpo calloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. En cambio, el tronco del encéfalo es la localización más inusual, por ser resistente a la radiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Cuando son multifocales, la transgresión de límites anatómicos como la hoz cerebral o el tentorio, es decir, la presencia de lesiones captantes necróticas a ambos lados de estas estructuras sin clara continuidad entre ellas, permite sospechar una radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiológicamente, la radionecrosis es una lesión anfractuosa, muy irregular, con realce heterogéneo periférico con aspecto de pimiento cortado, queso suizo o pompas de jabón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Se trata de un tejido desorganizado, desestructurado, donde no se delimita una masa en secuencias básicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Muestra múltiples áreas puntiformes o lineales debidas a la presencia de productos de la degradación de la hemoglobina, calcificaciones y componente licuefacto (la necrosis). La presencia del signo del «realce en anillo incompleto» o con morfología en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>), con apertura de este hacia la superficie pial o ventricular, permite sospechar la existencia de una radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Esto podría atribuirse al proceso de desmielinización que las acompaña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, el área de necrosis coagulativa aséptica puede contener un material viscoso similar al pus con abundantes leucocitos polimorfonucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, lo que explica la restricción de la difusión y el bajo valor del coeficiente de difusión aparente (<span class="elsevierStyleItalic">apparent diffusion coefficient</span> [ADC]), que se identifica en el centro de la radionecrosis fundamentalmente en la fase subaguda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31,40,53,54</span></a>. Con el tiempo aumenta la difusibilidad, probablemente por degradación de los productos de la sangre.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo RANO reconoce la necesidad de emplear otras técnicas aparte de la resonancia estándar en casos de sospecha de cambios relacionados con el tratamiento con RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por ello, no se puede considerar todo crecimiento mayor al 20% como una progresión. En pacientes tratados con inmunoterapia, esperar hasta el sexto mes tampoco es garantía de que se trate de una recurrencia tumoral, pues las radionecrosis pueden presentar un crecimiento progresivo de más de un año de evolución antes de estabilizarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La resonancia en las metástasis cerebrales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo básico de resonancia suele incluir secuencias potenciadas en T1, T2, T2-FLAIR (del inglés <span class="elsevierStyleItalic">fluid attenuated inversion recovery</span>), difusión y una secuencia 3DT1 sin y tras la administración de contraste basado en gadolinio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad leptomeníngea, la secuencia FLAIR con contraste resulta más sensible que las secuencias potenciadas en T1 con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la detección de pequeñas metástasis es de utilidad la reconstrucción MIP de la secuencia 3DT1 con contraste, siendo un MIP de 4 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor idóneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia posquirúrgica inmediata es necesaria para estimar el resto tumoral. Debe realizarse idealmente en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y no más de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas tras la cirugía, para evitar realces de origen isquémico o inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación de respuesta al tratamiento, el crecimiento tumoral entraña un complejo diagnóstico diferencial entre una recurrencia tumoral y cambios relacionados con el tratamiento. Es aquí donde las nuevas técnicas de RM juegan un rol importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Las imágenes de difusión y perfusión, la espectroscopia y el PET son objeto de constantes investigaciones, con varias vías prometedoras de valor añadido ya identificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">La secuencia de difusión</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusión se define como el proceso de movimiento aleatorio de las moléculas de agua. El coeficiente de difusión aparente caracteriza la tasa de movimiento difusional. El valor «b» representa la fuerza del gradiente de difusión, y habitualmente está en el rango de 900 a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusión permite diferenciar las metástasis con realce anular de los abscesos, al demostrar en estos una restricción del contenido purulento viscoso en el centro de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio posquirúrgico el papel es incuestionable, ya que revela el infarto isquémico agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. En la RM de control el realce isquémico podría malinterpretarse como una recidiva precoz, de no conocer la preexistencia de un infarto en esta zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación de respuesta, la utilidad de la difusión se encuentra supeditada a la presencia de un tipo tumoral con un elevado ratio núcleo/citoplasma, habitualmente un tumor de pulmón, de mama, de colon o testicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. En estos es esperable encontrar restricción del componente captante. Por el contrario, la recurrencia tumoral no restringirá si la metástasis original no lo hacía. En general, aquellas lesiones tratadas que gozan de una buena evolución ven disminuir su tamaño al tiempo que se desvanece la restricción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). En cuanto a la progresión del tumor, se han descrito resultados opuestos en la literatura con respecto a la difusividad central en el área necrótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38,53</span></a>, siendo más frecuente hallarla aumentada en una recurrencia. Por ello, el signo de la restricción central en el área necrótica es sugerente de una radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31,53,54</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La secuencia de perfusión</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas principales para realizar perfusión por RM son la imagen de susceptibilidad magnética dinámica (DSC), la imagen de realce de contraste dinámico (DCE) o la técnica que emplea el etiquetado de espín arterial (ASL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DSC obtiene información derivada del primer paso de contraste paramagnético a través del sistema cerebrovascular. Estima el volumen sanguíneo cerebral relativo (VSCr), que es un reflejo de la neoangiogénesis. Se trata de una técnica validada para el diagnóstico y el manejo de tumores cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCE es una secuencia ponderada en T1 que tiene la ventaja de una mayor resolución espacial que la DSC y menor proporción de artefactos de susceptibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Sin embargo, los tiempos de adquisición son más largos. Permite calcular, entre otros parámetros, el Ktrans y el volumen plasmático, relacionados con la permeabilidad vascular. Ktrans es una constante de transferencia que caracteriza la difusividad de los quelatos de gadolinio a través del endotelio capilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60,61</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ASL es un método de perfusión que no utiliza agentes de contraste. Emplea la propia sangre como trazador endógeno, previa magnetización. Sin embargo, tiene la limitación de una baja relación señal/ruido y una resolución espacial menor que las otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen de perfusión DSC es una herramienta valiosa en el diagnóstico diferencial entre el glioma de alto grado y las metástasis cerebrales, gracias a la diferencia del VSCr peritumoral en ambos tumores. Esta diferencia se explica por la ausencia de infiltración microscópica más allá del margen captante externo de la metástasis. En los gliomas, por el contrario, la región peritumoral alberga una combinación de edema vasogénico y de tejido tumoral infiltrante no captante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62-65</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen de perfusión ayuda a diferenciar entre recurrencia tumoral y radionecrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">61,66</span></a>. Morabito et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> marcan un punto de corte óptimo para el VSCr de 1,23, con el 88% de sensibilidad (S) y el 75% de especificidad (E), mientras que para la constante Ktrans es de 28,76, con el 89% de S y el 97% de E. Por su parte, el grupo de Barajas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> establece un punto de corte para el VSCr de 1,54 que permite detectar la recurrencia con una S y una E elevadas. En su serie, solo encuentran valores de VSCr inferiores a 1,35 en las radionecrosis. Otros sugieren la exclusión de la radionecrosis con un VSCr a la sustancia gris mayor a 1,85. Sin embargo, la cercanía de las metástasis a la corteza cerebral y el tamaño de estas limitan la técnica. Por ello, la ausencia de un incremento del VSCr no permite descartar una progresión tumoral, especialmente en metástasis quísticas, donde la fina pared puede resultar en un VSCr indetectable. Estos trabajos posiblemente incluyen radionecrosis en fases crónicas, y es importante tener presente que en la fase aguda la radionecrosis suele manifestar un elevado volumen sanguíneo cerebral relativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCE y el ASL tienen también un papel en el diagnóstico diferencial entre gliomas de alto grado y metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">La espectroscopia por resonancia magnética</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia de espectroscopia evalúa el contenido químico de un volumen de tejido y genera un espectro de frecuencias expresadas en partes por millón (ppm). Múltiples metabolitos han demostrado su utilidad en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. El N-acetil-aspartato (NAA) es un marcador de la integridad neuronal con un pico de resonancia a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm. La colina (Cho), con un pico de resonancia a 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm, es un marcador de recambio celular. El lactato, con pico de resonancia a 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm, es un marcador de metabolismo. El mioinositol es un marcador de gliosis, con pico a 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm. La creatina (pico a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm) es un metabolito estable y sirve como marcador de control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60,67</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tumores, los niveles elevados de Cho/NAA se relacionan con densidad celular, índice de proliferación e índice de muerte celular. Las metástasis muestran niveles elevados de Cho, lactato y lípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. El NAA está ausente al carecer de neuronas. La espectroscopia permite analizar la infiltración peritumoral para diferenciar una metástasis de un tumor primario. Los glioblastomas tienden a presentar ratios colina/creatina elevados y los linfomas muestran ratios Co/Cr y lípidos-lactato/Cr mayores que las metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60,65,68,69</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación de respuesta, la espectroscopia por RM añade moderado rendimiento diagnóstico por sí sola, debido a que los cambios relacionados con el tratamiento, incluida la radionecrosis, revelan ratios Cho/Cr y Cho/NAA elevados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>), atribuibles a un elevado recambio celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tomografía por emisión de positrones (PET)</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET emplea diversos radiotrazadores que señalan diferentes rutas metabólicas. Es una prueba complementaria en el diagnóstico diferencial entre recurrencia tumoral o cambios por tratamiento. La glucosa marcada con 18F-fluorodeoxy-glucosa (18F-FDG) no es el radiotrazador ideal para la evaluación de tumores cerebrales debido a la intensa captación fisiológica cerebral, aunque, gracias a la técnica dual, la adquisición tardía mejora la sensibilidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Los radiotrazadores con aminoácidos marcados han mostrado ser una herramienta útil en la evaluación de respuesta de las metástasis, específicamente la 11C-metil-metionina (11C-MET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Otros han suscitado asimismo un gran interés, como son la 18F-fluorofenilalanina (18F-DOPA) y la 18F-fluoroetil-L-tirosina (18F-FET), ya que al marcarse con 18F-flúor se facilita su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. Estas técnicas presentan una buena precisión diagnóstica, aunque pueden dar lugar a falsos positivos en situaciones que alteran la barrera hematoencefálica (isquemia, hemorragia, infección o desmielinización). Las radionecrosis en fase aguda muestran una gran avidez por la FDG y por otros radiotrazadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">74,75</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusión</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de la respuesta de una metástasis cerebral tras un tratamiento con RT continúa siendo un desafío clínico-radiológico. La aproximación multiparamétrica resulta de gran utilidad cuando se presenta un crecimiento tras el tratamiento. Sin embargo, la presencia de un crecimiento brusco y exponencial tras la RT, incluso ante datos de sospecha de recurrencia tumoral por técnicas avanzadas, debe analizarse con cautela, ya que es probable que corresponda con cambios inflamatorios. En estos casos, el seguimiento estrecho con frecuencia permite confirmar la sospecha, al producirse una regresión de la lesión. Por este motivo, la evaluación multidisciplinar con conocimiento del tipo de tratamiento recibido es imprescindible para evitar un manejo agresivo o un abandono de un ensayo clínico, innecesarios.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiación</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2106000" "titulo" => "Highlights" "secciones" 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[ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "xack733587" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-11-15" "fechaAceptado" => "2023-04-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1794501" "palabras" => array:11 [ 0 => "Neoplasia cerebral maligna" 1 => "Recurrencia tumoral local" 2 => "Radiocirugía estereotáxica" 3 => "Anomalía inducida por radiación" 4 => "Resonancia magnética" 5 => "Signo de la nube inflamatoria" 6 => "Signo del realce en anillo incompleto" 7 => "Resonancia magnética de perfusión" 8 => "Resonancia magnética de difusión" 9 => "Resonancia magnética 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metástasis cerebrales se tratan con cirugía, radioterapia o terapia sistémica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios RANO-BM se han de aplicar con cautela tras radioterapia e inmunoterapia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pseudoprogresión es un crecimiento transitorio debido a cambios inflamatorios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo de la «nube inflamatoria» se ha relacionado con la pseudoprogresión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo del «realce en anillo incompleto» puede encontrarse en las radionecrosis.</p></li></ul></p></span>" ] "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La resonancia magnética es la piedra angular en la evaluación de las metástasis cerebrales. Los retos clínicos residen en discriminar las metástasis de imitadores como infecciones o tumores primarios y en evaluar la respuesta al tratamiento. Este, en ocasiones, condiciona un crecimiento, que debe encuadrarse como una pseudoprogresión o una radionecrosis, ambos fenómenos inflamatorios atribuibles al mismo, o bien considerarse como una recurrencia. Para responder a estas necesidades, las técnicas de imagen son objeto de constantes investigaciones. No obstante, un crecimiento exponencial tras la radioterapia debe interpretarse con cautela, incluso ante resultados sospechosos de progresión por técnicas avanzadas, ya que puede tratarse de una radionecrosis. El objetivo de este trabajo es familiarizar al lector con los fenómenos inflamatorios de las metástasis cerebrales tratadas con radioterapia y describir dos signos radiológicos relacionados: la «nube inflamatoria» y el «realce en anillo incompleto», con el fin de adoptar un manejo conservador en estos casos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MRI is the cornerstone in the evaluation of brain metastases. The clinical challenges lie in discriminating metastases from mimickers such as infections or primary tumors and in evaluating the response to treatment. The latter sometimes leads to growth, which must be framed as pseudo-progression or radionecrosis, both inflammatory phenomena attributable to treatment, or be considered as recurrence. To meet these needs, imaging techniques are the subject of constant research. However, an exponential growth after radiotherapy must be interpreted with caution, even in the presence of results suspicious of tumor progression by advanced techniques, because it may be due to inflammatory changes. The aim of this paper is to familiarize the reader with inflammatory phenomena of brain metastases treated with radiotherapy and to describe two related radiological signs: «the inflammatory cloud» and «incomplete ring enhancement», in order to adopt a conservative management with close follow-up.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 828 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 322656 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de planificación de radioterapia de una metástasis en el hipocampo derecho (coloreada en naranja y señalada con flecha) (A). Se encuentran delineados los órganos de riesgo, como los globos oculares, el quiasma, los nervios ópticos y el mesencéfalo. El volumen tumoral macroscópico (GTV) representado en naranja es el volumen de la metástasis que podemos delinear en la resonancia. En las metástasis, el GTV es igual al volumen blanco clínico (CTV), ya que no demuestran infiltración peritumoral. El volumen blanco de planificación (PTV) puede añadir un margen de 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (radiocirugía) o mínimo (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm representado por el halo verde) en tratamientos fraccionados.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2127 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 606885 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0021" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema que representa el efecto <span class="elsevierStyleItalic">abscopal</span>, donde existe una respuesta de las células metastásicas (en blanco) al irradiar células en otro órgano (representadas en azul) (A). Imagen coronal del TC de tórax de planificación del tratamiento con radioterapia del cáncer de pulmón (B). Imágenes 3DT1 con contraste previas a la irradiación del pulmón (C, D) y 2 meses después del tratamiento (E, F) mostrando una respuesta de ambas metástasis cerebrales en ausencia de otros tratamientos.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2855 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 682341 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema que representa el efecto <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span> (A), donde observamos una respuesta de las células metastásicas (representadas en azul claro) al irradiar células vecinas (representadas en azul). Imagen de TC de cráneo mostrando la planificación del tratamiento con radioterapia (B y C). Imágenes 3DT1 con contraste antes del tratamiento con radioterapia fraccionada (D) y 2 meses después de éste (E), donde se aprecia una respuesta de las metástasis cerebrales radiadas (flechas) pero también de la lesión talámica derecha (círculo), no incluida en el campo de irradiación de ninguna de las lesiones, y en ausencia de otro tratamiento dirigido. Nótese la aparición de una nueva metástasis frontal izquierda (E) (cabeza de flecha).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 824 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 207835 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pseudoprogresión. Paciente con cáncer de ovario con una metástasis cerebral tratada con radiocirugía. Las imágenes transversales 3DT1 con contraste pretratamiento (A), a los 3 (B), a los 6 (C) y a los 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (D) muestran un crecimiento transitorio, pues la lesión responde progresivamente a los 6 y a los 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. En la imagen a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (B) se evidencia el signo de la «nube inflamatoria» en forma de un realce intenso periférico (flechas) rodeando el tejido tumoral (cabeza de flecha) con extenso edema vasogénico asociado (*). Nótese como este tejido tumoral tiene un realce menos intenso que la «nube» (flechas) y como ha disminuido de tamaño respecto al previo, aunque el volumen global del tejido captante sea mayor en la resonancia de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. La RM realizada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años más tarde (no mostrada) no manifiesta recidiva en esta zona.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2307 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 236060 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signo de la «nube inflamatoria». Las imágenes 3DT1 con contraste muestran, alrededor del tejido interpretado como propiamente tumoral (cabeza de flecha), un área de realce intenso, focal y periférico que podría corresponder con un infiltrado inflamatorio (flechas). La existencia de unos márgenes difuminados le confiere un aspecto de nube. En la figura<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A, la metástasis se localiza en íntima relación con el seno sigmoide (*).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2437 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 292820 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respuesta parcial asociada al signo de la «nube inflamatoria». Caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1: paciente con cáncer de pulmón. Imágenes transversales 3DT1 con contraste pretratamiento (A), y a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del tratamiento con radioterapia (B), que ponen de manifiesto una disminución de tamaño del tejido tumoral (cabeza de flecha) al tiempo que aparece un realce focal difuminado similar a una «nube» (flechas en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). Caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2: paciente con cáncer de mama. Imágenes transversales 3DT1 con contraste a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del tratamiento (C), donde se evidencia el signo de la «nube inflamatoria» (flechas). En la imagen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D se constata la respuesta parcial del reguero de implantes leptomeníngeos (cabezas de flecha).</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 2328 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 352820 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signo del «realce en anillo incompleto» abierto a la superficie ependimaria en dos casos de radionecrosis. Caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1: paciente con cáncer de mama con metástasis cerebral (no mostrada) intervenida y tratada con RT. Imágenes transversales 3DT1 tras el tratamiento con RT fraccionada del lecho, a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (A) donde se observa una radionecrosis con realce en «C» (flecha), abierto a la superficie ependimaria (*) del asta frontal derecha, y a los 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (B), donde se evidencia la regresión de la lesión. Caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2: paciente con germinoma pineal seminomatoso tratado con quimio y radioterapia (PTV ventricular: 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 20 sesiones de 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/sesión y PTV boost supraselar: 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 20 sesiones de 2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/sesión). Imágenes transversales 3DT1 a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (C) y a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (D) tras el tratamiento con RT fraccionada. Las zonas de radionecrosis (flechas) aparecen a los 20 meses (no mostrado) y mantienen un incremento progresivo de tamaño durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses hasta los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (C), después comienzan a disminuir de tamaño. Nótese la apertura a la superficie ependimaria del tercer ventrículo (*) y la transgresión de límites anatómicos con lesiones en ambos tálamos no comunicadas (otra lesión se localizaba en cuerpo calloso, no mostrada).</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1550 "Ancho" => 2174 "Tamanyo" => 156897 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Difusión en la radionecrosis. Paciente con cáncer de mama con una metástasis cerebral intervenida que recibe radioterapia sobre el lecho quirúrgico (RTEF con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 10 fracciones). A los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se realiza RT holocraneal con buena respuesta de múltiples lesiones. Tras 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, se trata otra lesión cercana al lecho con radiocirugía (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy). A los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, la imagen transversal 3DT1 con contraste (A) muestra en la misma zona irradiada una nueva lesión con un realce periférico anfractuoso. En la secuencia de difusión (B) identificamos una restricción central (flechas) que permite sospechar una radionecrosis. El control a los 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (C,D) permite confirmar la sospecha, al demostrar una reducción de la lesión, del edema y de la restricción, sin otro tratamiento añadido aparte de corticoides. La hiperseñal central a los 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (C) se corresponde con calcificaciones, pues también se observa en la secuencia 3DT1 sin contraste y en la TC (no mostradas).</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1318 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 326476 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con un cáncer microcítico de pulmón tratado con radioterapia holocraneal profiláctica; el paciente progresa a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (A y D). Imágenes de planificación del tratamiento con radioterapia con 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 7 fracciones (A,D), a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del tratamiento con radioterapia (B,E) y a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (C,F). Las imágenes transversales 3DT1 con contraste (flechas) demuestran una disminución progresiva del volumen de la metástasis. Las lesiones en la secuencia de difusión (*) exhiben una reducción de la restricción en respuesta al tratamiento.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 2526 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 763877 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM avanzada en la radionecrosis. Paciente con adenocarcinoma de colon con una metástasis cerebral frontal izquierda tratada con cirugía y radioterapia fraccionada del lecho quirúrgico con 10 fracciones de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy. A los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del tratamiento con radioterapia (A,B,C,F,G) las secuencias T2 (A) y 3DT1 con contraste (B) demuestran una lesión con realce periférico de márgenes irregulares. El mapa de color de la perfusión T2* (C) y la curva de intensidad de señal-tiempo (F) reflejan un aumento del volumen sanguíneo cerebral relativo (flechas) de 2,9 y la secuencia de espectroscopia con TE 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (G) un aumento de las ratios Cho/Cr y Cho/NAA con un gran pico de lípidos. Sin embargo, el tipo de realce y el extenso edema (*), así como el adelgazamiento del realce hacia la superficie pial (cabeza de flecha), deben hacer sospechar una radionecrosis. La RM de control posterior (D,E) demuestra una reducción de tamaño que confirma la sospecha de una radionecrosis.</p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CC: corticoides; DM: diámetro máximo; L: lesión; Medida: uni o bidimensional; PE: progresión de la enfermedad; R: respuesta; RANO: evaluación de respuesta del grupo de neurooncología; RECIST: criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos; RP: respuesta parcial; /: no incluido, 0: no especificado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">L. diana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° L dianamáximo/medida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RM de validación de R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mínimo cambio para definir PE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RECIST 1.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 10DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 20% en la suma de las lesiones, nuevas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RECIST 1.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 10DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 20% en la suma de las lesiones, nuevas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 ≥ 5 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macdonald \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí ≥ 4 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 25%, nuevas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estables o en descenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estables o mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WHO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas/2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí ≥ 4 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 25% en la suma de lesiones, ≥ 25% en una lesión, nuevas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RANO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 10DM(5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí ≥ 4 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 20% en la suma, nuevas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>, PE en T2/FLAIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥20% en DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estables o en descenso respecto a estudio basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estables o mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3483638.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Se considera un diámetro para la evaluación, pero el perpendicular debe ser de al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">En la suma del DM de las lesiones diana. Para pacientes con varias lesiones, de las cuales solo una o dos han aumentado su tamaño, aquellas que crecen deben ser consideradas lesiones dianas.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Nuevas lesiones excepto en ensayos basados en inmunoterapia.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Es necesario al menos un incremento de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en valor absoluto en una de las lesiones.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los criterios de evaluación de respuesta en ensayos de neurooncología</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:75 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "EFNS guidelines on diagnosis and treatment of brain metastases: Report of an EFNS Task Force" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. 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