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La placenta (entre flechas) invade el miometrio y ensancha la región inferior del útero gestante. Muestra intensidad heterogénea e imágenes lineales hipointensas en su interior (cabeza de flecha). Los lagos venosos de la ecografía se ven aquí como vacíos de señal que improntan en la pared vesical (flecha discontinua). Aunque el miometrio externo normal también tiene una intensidad de señal elevada en T2, en este caso está invadido por completo por la placenta y no se identifica. La intensidad del coágulo es heterogénea (C). La placenta además ocluye el orificio cervical interno (estrella), lo que la convierte en previa.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Sierra-Solís, M. Leo-Barahona, A.I. Romero-López, J.M. Gómez-Guerrero" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Sierra-Solís" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Leo-Barahona" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A.I." 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Lesión sólida centrada en el carpo de márgenes lobulados, mal definidos y signos de infiltración de estructuras musculotendinosas y óseas (flechas blancas). B) Imagen axial potenciada en T1 con saturación grasa tras administrar contraste. Tumoración heterogénea con captación radial (flechas negras). C) Plano coronal potenciado en T2. Masa de partes blandas de señal heterogénea con un centro de alta intensidad de señal (flechas).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor primario más frecuente del hígado y su principal factor de riesgo es la cirrosis hepática, habitualmente secundaria a infección por virus de la hepatitis B y C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El CHC es un tumor agresivo, con tendencia a invadir la vena porta y las venas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La extensión extraparenquimatosa suele aparecer en estadios avanzados de la enfermedad hepática. Tradicionalmente se ha considerado que las metástasis óseas de hepatocarcinoma son poco frecuentes, pero estudios recientes han demostrado un incremento en su prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Las metástasis óseas del CHC son más frecuentes en la columna vertebral, aunque no es raro encontrar comunicaciones de localizaciones inusuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. En este artículo presentamos un caso excepcional de metástasis en el carpo como manifestación inicial de un CHC.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 59 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor, tumoración e impotencia funcional en la mano derecha de 2 meses de evolución. El paciente atribuía los síntomas a un traumatismo. La exploración física demostró una tumoración elástica de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en el dorso de la mano derecha, que imposibilitaba la flexo-extensión de los dedos. Entre los antecedentes personales destacaba el hábito tabáquico (fumador de 40 cigarrillos/día), el consumo de alcohol y una EPOC.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de la muñeca derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) se observó una osteólisis de todos los huesos del carpo con extensión al radio, cúbito y metacarpianos, con una masa de partes blandas y osteopenia regional severa. No se identificó matriz calcificada. Las características radiológicas sugerían un proceso agresivo, más sospechoso de metástasis que de tumor primario. Se procedió al ingreso hospitalario para su estudio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM de la mano derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) se observaba una tumoración sólida de comportamiento agresivo centrada en el carpo de la mano derecha. Se trataba de una lesión voluminosa, mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con márgenes lobulados y mal definidos y signos de infiltración de las estructuras musculotendinosas y óseas de la muñeca, base de los metacarpianos segundo a quinto, y extremidad distal de radio y cúbito. La intensidad de señal era heterogénea en las secuencias sensibles al líquido, con un centro hiperintenso en T2 que presentaba realce con el contraste. En la TC toracoabdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) se identificó una hepatomegalia con incontables lesiones ocupantes de espacio distribuidas por ambos lóbulos y signos de trombosis de la rama portal derecha. La fase arterial solo incluyó los segmentos hepáticos superiores (<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>) dado que fueron visualizados durante la adquisición torácica. Estas lesiones mostraban un realce homogéneo en las fases arterial tardía y portal. La tumoración dominante se localizaba en los segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>, con un diámetro mayor de 6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, necrosis central y cápsula periférica. También se visualizó un nódulo mal definido en la glándula suprarrenal izquierda, de 3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, de características metastásicas. Las alteraciones hepáticas planteaban el diagnóstico diferencial entre un tumor primario multicéntrico o metástasis de un tumor de origen desconocido. La gammagrafía de cuerpo entero con difosfonato Tc99 fue negativa. Las pruebas de laboratorio pusieron de manifiesto marcadores tumorales elevados (CA 15,3 y CA 19,9) y una alteración en el perfil hepático. Durante su ingreso hospitalario se diagnosticó de cirrosis (estadio A de Child-Pugh). Se realizó una biopsia quirúrgica de la lesión del carpo derecho con la que se observaron células de citoplasmas poligonales y núcleos con nucléolos grandes y algunas pseudoinclusiones, que formaban estructuras acinares con imágenes de endotelización. El estudio inmunohistoquímico fue Hep Par 1 (+), CK7 (-), CK20 (-); HMB 45 (-); CEA (+); CD10 (+); inhibina (-). El diagnóstico anatomopatológico final fue de metástasis de CHC.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició un tratamiento oncológico con sorafenib y tratamiento ortopédico de la lesión del carpo con una férula posterior. A los 6 meses del diagnóstico la enfermedad progresó con adenopatías mediastínicas, metástasis en la columna vertebral y un aumento de tamaño de la lesión suprarrenal izquierda. El paciente continúa vivo con tratamiento paliativo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis óseas como primera manifestación clínica del CHC son muy raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Lo particular del caso que presentamos está en el comienzo con una metástasis ósea, más excepcional aún por tratarse de los huesos carpianos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, la diseminación extrahepática del CHC se produce en estadios avanzados de la enfermedad hepática (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>A) con una incidencia que oscila entre el 13,5 y el 36,7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>. Los sitios más frecuentes de diseminación a distancia son el pulmón (53,8-54,7%), los ganglios linfáticos (33,8-52,7%) y el hueso (3-39%). Clásicamente se ha considerado que las metástasis óseas del CHC son infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, la incidencia real de metástasis óseas del CHC es muy variable en la bibliografía revisada como ya se ha señalado anteriormente. Generalmente son múltiples y afectan sobre todo a la columna vertebral, a las costillas, la pelvis y el fémur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>. Hay numerosas referencias en la bibliografía a localizaciones inusuales en el esqueleto, incluyendo la escápula, la mandíbula, la órbita, la pelvis y la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque no hemos encontrado referencias de metástasis de CHC en el carpo. Invariablemente, las metástasis del CHC son osteolíticas, en ocasiones asociadas a un componente de partes blandas hipervascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta apariencia radiológica puede verse también en metástasis de otros tumores primarios, en especial del pulmón, tiroides y riñón, o en pacientes con mieloma múltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una publicación reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que evaluaba la utilidad del PET/TC con trazador dual en la estadificación del CHC, se encontró una prevalencia de metástasis en el esqueleto del 19%. De los pacientes con metástasis óseas de esta serie, el hueso fue la localización metastásica inicial y única en el 12% de los casos. Las metástasis combinadas en el esqueleto y en otros sitios distintos al hueso eran las más frecuentes. Los pacientes que únicamente presentaban metástasis óseas formaban un grupo diferenciado, con mayor avidez por el acetato C11 que por la <span class="elsevierStyleSup">18</span>-FDG, lo que sería útil para el diagnóstico precoz de la afectación del esqueleto con PET-TC, y con mejor resultado en términos de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han sugerido un aumento de la supervivencia de los pacientes con metástasis óseas de CHC si se consigue un adecuado control de la enfermedad primaria hepática con terapia locorregional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las acrometástasis en la mano no son comunes y constituyen el 0,1% de todas las metástasis óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Generalmente afectan a la falange distal seguida por los metacarpianos, falange proximal y media, y son menos frecuentes en el carpo. Los tumores que con mayor frecuencia metastatizan en la mano son los de pulmón, riñón y mama. Las neoplasias de colon, estómago, hígado, próstata y recto también pueden metastatizar en esta localización. Las lesiones únicas son más frecuentes que las metástasis en múltiples huesos. Es de destacar que el paciente presentado tenía una osteólisis prácticamente completa de todos los huesos del carpo, así como de las epífisis proximales de varios metacarpianos y regiones distales del cúbito y radio. El incremento del flujo sanguíneo y los traumatismos pueden ser mecanismos responsables del depósito de células tumorales en la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Esto explicaría por qué la mayoría de acrometástasis son más frecuentes en la mano dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM la afectación del esqueleto es inespecífica, con lesiones destructivas y masa de partes blandas que muestra un comportamiento iso o hipointenso en las secuencias potenciadas en T1 y T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En algunas series se ha descrito una señal heterogénea o hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El caso que presentamos tenía este comportamiento heterogéneo en T2 y tras la administración de contraste.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con hepatopatía crónica, detectar una lesión osteolítica con comportamiento agresivo debe hacernos considerar la posibilidad de un hepatocarcinoma diseminado. Aunque resulten raras como manifestación clínica inicial de un CHC, las metástasis óseas no son tan infrecuentes como tradicionalmente se creía, hecho que debe ser tenido en cuenta al interpretar los estudios de imagen.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autorías</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: RCP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: RCP, JMAS y SMG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: RCP, JMAS, SMG y KET.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: RCP, JMAS y SMG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: RCP, JMAS y SMG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: No procede.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: RCP, JMAS, SMG y KET.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0105" 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