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Valores p subrayados = marginalmente significativos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Marsico, I. Carrión Barberà, A. Agustí Claramunt, J. Monfort Faure, J.M. Maiques Llácer, T.C. Salman Monte, A. Solano López" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Marsico" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Carrión Barberà" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Agustí Claramunt" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Monfort Faure" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Maiques Llácer" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "T.C." "apellidos" => "Salman Monte" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Una revisión clínica radiológica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Complications of acute rhinossinusitis. a clinical radiological review" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 539 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 70483 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Osteomielitis del clivus. A) TAC sagital sin contraste, con ventana ósea, que muestra una extensa erosión ósea cortical y desmineralización ósea trabecular del clivus y la silla turca. La T2WI FLAIR sagital con saturación de grasa (B), la T1WI precontraste (C) y la T1WI poscontraste (D) muestran una señal alta en T2, una señal baja en T1 y un realce heterogéneo del clivus adyacente al seno esfenoidal, lo que concuerda con una osteomielitis de la base del cráneo central.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Carvalho dos Santos, P. Costa, I. Carvalho, C. Sousa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carvalho dos Santos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Costa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Carvalho" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Imagen de TC en la que se aprecia necrosis de la cabeza pancreática. b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen lateral en el momento de la quistogastrostomía (catéter balón de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, flecha). La necrosis se extiende por el mesenterio. c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen anteroposterior (drenaje transgástrico, flecha) en la que se aprecia, junto a la comunicación gástrica, la extensión de las colecciones por los espacios mesentérico y pararrenal anterior derecho (donde se implantó un segundo drenaje). d,e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses más tarde en la que no se aprecian colecciones residuales.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis aguda (PA) es una condición inflamatoria con un curso leve en la mayoría de los pacientes, pero el 20-30% presentan una evoluciona tórpida con fracaso multiorgánico, necrosis pancreática/peripancreática, colecciones potencialmente infectadas y elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En estos casos graves se precisan tratamientos precoces y resolutivos para garantizar una evolución favorable.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2012 se sigue la Clasificación de Atlanta Revisada (CAR) para el manejo de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La CAR diferencia dos tipos de PA: la edematosa intersticial y la necrosante, y dos fases en el transcurso dinámico de esta patología:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase temprana</span>. Abarca la primera semana de la PA y se manifiesta como una respuesta inflamatoria sistémica. La gravedad de la pancreatitis y su tratamiento van a depender de parámetros clínicos, básicamente de si se produce o no fallo orgánico y de su duración. Aunque en esta fase se pueden producir complicaciones locales, se ha comprobado que la extensión de los cambios morfológicos en la PA en este momento no necesariamente se correlaciona con su gravedad clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase tardía</span>. A partir de la segunda semana, y puede durar semanas o meses. Se da en pacientes con PA moderada o grave y se caracteriza por la persistencia de la inflamación sistémica y/o por la presencia de complicaciones locales o sistémicas, de manera que el tratamiento se basará en criterios tanto clínicos como radiológicos. Aunque el principal determinante de la gravedad seguirá siendo el fallo orgánico persistente, en esta fase juega un papel crucial la Radiología para distinguir los diferentes tipos de complicaciones locales que son trascendentales en el manejo del paciente.</p></li></ul></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CAR define complicaciones <span class="elsevierStyleItalic">locales</span> y <span class="elsevierStyleItalic">sistémicas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Las primeras incluyen las colecciones peripancreáticas, la alteración funcional en el vaciamiento gástrico, la trombosis venosa esplénica o portal, los seudoaneurismas y la necrosis colónica. En cambio, las complicaciones sistémicas incluyen la exacerbación de las comorbilidades preexistentes (coronariopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) precipitadas por la PA. Por otra parte, la CAR distingue entre fallo orgánico <span class="elsevierStyleItalic">transitorio</span> (aquel que se resuelve en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas), <span class="elsevierStyleItalic">persistente</span> (el que perdura más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas) y fallo <span class="elsevierStyleItalic">multiorgánico</span> (el que afecta a más de un órgano o sistema)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, la CAR divide las colecciones que pueden aparecer como complicación de la PA según el contenido y el tiempo de evolución (desde el inicio de los síntomas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Dependiendo de la presencia o ausencia de necrosis, las colecciones agudas en las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas se denominan colecciones necróticas agudas o colecciones líquidas peripancreáticas agudas. Una vez que se desarrolla una cápsula, las acumulaciones agudas persistentes de líquido peripancreático se denominan seudoquistes (SQ) y las colecciones necróticas se conocen como necrosis encapsulada (NE). Todas ellas pueden ser estériles o infectadas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque tradicional para el tratamiento de la pancreatitis necrosante con infección secundaria del tejido necrótico fue la necrosectomía abierta para eliminar todo el tejido necrótico infectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>. Este enfoque invasivo está asociado con altas tasas de complicaciones (34-95%) y muerte (11-39%), así como con riesgo de insuficiencia pancreática a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9-15</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a la necrosectomía abierta, se empezaron a emplear cada vez con mayor frecuencia técnicas menos invasivas. Primero el drenaje percutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>, más tarde el drenaje endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, y finalmente la necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13,20,21</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje percutáneo empezó a aplicarse en los años ochenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18,22</span></a>. Los resultados que se iban comunicando eran muy esperanzadores, pero pronto se fue constatando la necesidad en muchos casos de drenajes prolongados durante semanas y alrededor de un 25% de recidivas y fístulas pancreatocutáneas debido al síndrome de desconexión del conducto pancreático (SDPD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16,22,23</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se fueron introduciendo las técnicas endoscópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En los últimos años el abordaje endoscópico transgástrico se ha ido imponiendo al percutáneo, para ello ha sido fundamental la implantación de prótesis metálicas que permitan mantener permeable la comunicación de la colección con el estómago y posteriores accesos a las colecciones necróticas infectadas para sucesivos lavados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">24-27</span></a>. Aunque algunos trabajos han cuestionado la superioridad de estas prótesis metálicas sobre las de plástico en el tratamiento de esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Esto se considera por muchos autores como menos invasivo y se evita la existencia de fístulas pancreáticas. No obstante esta técnica no está exenta de inconvenientes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos en este artículo nuestra experiencia con una nueva técnica consistente en establecer una anastomosis de la colección pancreática con el asa más próxima, estómago, duodeno o yeyuno, a través de un abordaje percutáneo, estableciendo una comunicación mediante dilatación con balón y colocando drenaje en los casos de infección.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo comprendido entre enero de 2009 y mayo de 2023 hemos tratado mediante esta técnica a un total de 30 pacientes (16 mujeres y 14 hombres) con edades comprendidas entre 32 y 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (media: 67).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ellos, 14 con SQ (infectados en 6 casos) y 16 con NE (todas infectadas). En dos de los pacientes la pancreatitis fue secundaria a intervención quirúrgica y en otros dos a intervenciones endoscópicas. El resto presentaban pancreatitis secundarias a litiasis biliar (15), consumo de alcohol (8), páncreas divisum (1) y etiología indeterminada (2).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes presentaban clínica en relación con SQ o NE. La técnica de quistogastroenterostomía implica la existencia de un asa digestiva en contacto con la colección pancreática a tratar. Es una técnica que hemos ido implementando a lo largo de estos años. Desde 2009 la hemos aplicado a todos los SQ remitidos para ser tratados y en el caso de las NE, solo a las que inicialmente presentaban la colección más voluminosa adyacente a estómago, duodeno o yeyuno y un abordaje factible; en caso contrario, empezamos con drenajes clásicos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen de las colecciones tratadas medidas por tomografía computarizada (TC) volumétrica osciló entre 60 y 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc (media: 275<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Descripción de la técnica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones se realizaron en una sala de angiografía. En todos los casos se dispuso de una TC diagnóstica que sirvió de planificación, practicada un máximo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas antes. Se utilizó ecografía y fluoroscopia para la intervención, en dos casos se recurrió a la TC de haz cónico <span class="elsevierStyleItalic">(Cone Beam CT)</span> en el mismo equipo angiográfico para un abordaje más seguro. Todas las intervenciones fueron realizadas o supervisadas por uno de los autores (JHGV) con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de experiencia en radiología vascular e intervencionista y el resto de autores con una experiencia entre 12 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de monitorizar las constantes del paciente (presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>), se procede a la aplicación de anestesia local por planos, sedoanalgesia intravenosa (fentanilo, ketamina, midazolam, etomidato), en dosis y combinaciones variables. Todos los pacientes provenían de las plantas de medicina digestiva o cirugía, excepto cinco ingresados en Medicina Intensiva, que estaban previamente intubados y sedados, siendo asistidos por dichos especialistas; en los demás casos la sedoanalgesia y la monitorización corrieron a cargo de nuestro propio personal. Se administra profilaxis antibiótica, protección pancreática (0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de somatostatina) y espasmolíticos (buscapina o glucagón) en dosis variables.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente no es portador de sonda nasogástrica se procede a su implantación.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anastomosis se realizó con el estómago en 24 pacientes, con el duodeno en 4 y con un asa de yeyuno en 2, escogiendo el asa más próxima y declive en relación con la colección a drenar.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez escogida la vía de abordaje idónea, se punciona (con aguja 18G) atravesando las paredes anterior y posterior gástricas o del asa elegida, hasta llegar a la colección. Se aspira líquido para la toma de muestras, se inyecta contraste para delimitar la colección y comprobar si está encapsulada, se introduce una guía rígida (0,35”) y a través de ella, un introductor (9-11 French). Luego se introduce un catéter balón de dilatación de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud y calibre variable según el caso, entre 10-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (media: 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) en los 6 casos de quistoduodenostomía o quistoyeyunostomía y entre 16-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (media: 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) en los de quistogastrostomía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de NE, el siguiente paso consiste en la colocación, a través de la quisto-gastro-enterostomía (QGE), de un catéter de drenaje externo con el extremo en la colección. El calibre varió entre 12 y 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>French (media: 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>French). Los catéteres fueron del tipo Skater hasta 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y Thal-Quick los de mayor calibre. También se dejó un catéter de drenaje externo en 4 de los SQ. En 8 casos de NE se implantaron varios drenajes simultáneos con diferentes abordajes para la evacuación total del contenido. En estos casos se realizaron lavados frecuentes por los drenajes y maniobras de desbridamiento (mediante lavados intensos, guías y catéteres) similares a las ya descritas en anteriores estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, así como recambio de los catéteres en casos de disfunción (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención tuvo un éxito técnico primario del 93%. En dos casos hubo que repetir la quistogastrostomía (1) (uno era un SQ y el otro NE) y en otro caso de SQ se repitió la quistoduodenostomía (1) dentro de los diez primeros días por fallo técnico inicial; en ambos se logró buen resultado (éxito técnico secundario del 100%).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente presentó una hemorragia grave postintervención (3%) que requirió embolización (arteria gastroduodenal) con buen resultado y resolución del sangrado. Otros dos pacientes con NE presentaban cuadro hemorrágico previo a la QGE, precisando embolización (arterias esplénica y pancreaticoduodenal) además del drenaje.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ningún paciente falleció en los 30 primeros días tras la QGE, aunque un paciente falleció a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses por fracaso multiorgánico.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración de los drenajes, en los casos de NE osciló entre 1 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días (media: 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, mediana: 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días). En los 4 casos de SQ con drenajes, estos se retiraron a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en un caso y a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días en los otros tres.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de los pacientes ha oscilado entre 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (media: 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años), no objetivándose recidiva de la colección anastomosada ni fístula cutánea en ningún caso, disponiendo de imágenes de TC y/o RM para su constatación, además del seguimiento clínico.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las formas complicadas de PA ha sido definido por varias guías de tratamiento, siendo la principal indicación de intervención la infección local, preferentemente en la NE. La necrosectomía por cirugía abierta se asocia con una tasa de morbimortalidad muy alta. Hoy en día se acepta que posponer las intervenciones quirúrgicas más de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas después del inicio de la PA se traduce en menores tasas de mortalidad. Una revisión sistemática y un metaanálisis recientes compararon el momento de las intervenciones quirúrgicas en tres puntos de corte diferentes (3, 12 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días) y concluyeron que la cirugía tardía tuvo un claro beneficio en la supervivencia en todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosectomía quirúrgica como tratamiento inicial ha sido sustituida, en la mayoría de los centros, por metodologías multidisciplinares, enfatizando las técnicas de drenaje y necrosectomía en un abordaje escalonado partiendo de lo que se considera actualmente como menos invasivo, el drenaje endoscópico y escalando, si es necesario, a técnicas consideradas actualmente como más invasivas, incluyendo radiología intervencionista y cirugía miniinvasiva (necrosectomía videoasistida)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7-9,16,17,31,32</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo PANTER, en 2010 y 2019<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>, demostró los numerosos beneficios del drenaje percutáneo inicial en lugar de la cirugía abierta, con menos complicaciones, recuperación más rápida y menor tasa de mortalidad. Por su parte, el ensayo PENGUIN, en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, mostró beneficios similares del drenaje endoscópico sobre la necrosectomía quirúrgica.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el advenimiento de nuevas tecnologías en las especialidades involucradas, los casos complicados de PA que requieren drenaje y necrosectomía se benefician de una nueva corriente de cooperación multidisciplinaria, lo que permite una mayor eficacia con menores niveles de morbimortalidad y reducción de la estancia y de los costes hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29,33,34,36</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje transgástrico es el único factible en muchos pacientes para el drenaje percutáneo de colecciones pancreáticas, por ello no hay más remedio que recurrir a él en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. Por otro lado, algunos autores constataron que, sin presentar más complicaciones, era además el único que minimizaba las recidivas y las fístulas pancreatocutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38-40</span></a>, habitualmente debidas al síndrome del ducto pancreático desconectado (SDPD) o interrupción del ducto pancreático por la existencia de una discontinuidad entre una porción de páncreas viable y el tracto gastrointestinal, causada por una necrosis ductal tras una pancreatitis grave o tras un traumatismo pancreático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16,22,23</span></a>. Esto hizo que se ingeniara la implantación de catéteres internos que obviaran la necesidad de mantener los interno-externos durante semanas y meses. Esta técnica se realizaba o bien enteramente por abordaje percutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, o bien mediante un doble abordaje percutáneo y endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>. Los catéteres internos también eran retirados transcurridas semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38,41</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada modalidad de tratamiento de las colecciones secundarias a PA son variantes de un tema común, el drenaje de las colecciones infectadas o no, que en el caso de la necrosis licuada requiere el desbridamiento de tejido necrótico, ya sea mecánicamente, mediante lavado, o ambos.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dilema abordaje escalonado endoscópico versus abordaje escalonado percutáneo/quirúrgico parece resolverlo el ensayo TENSION, de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, al concluir que ambos abordajes son igual de válidos, pero que la menor tasa de fístulas pancreáticas y la menor estancia hospitalaria que conlleva el abordaje endoscópico probablemente hagan que en aquellos lugares en los que ambas opciones estén disponibles se empiece por el abordaje endoscópico.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del tratamiento endoscópico para el drenaje de SQ son superiores a los obtenidos en las NE, porque el líquido drena rápida y completamente. En cambio, los resultados para las NE son solo modestos, porque la eliminación de desechos sólidos puede ser incompleta y además, suelen estar infectados. Por ello, muchos autores recurren de inicio en las NE a un tratamiento combinado, endoscópico y percutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero, tanto si se trata de SQ como de NE, la implantación de una prótesis, sea de plástico o metálica, requiere su retirada; en el caso de la NE se aconseja no prolongar esta más de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y además suelen precisarse lavados sucesivos, bien sea endoscópicos o percutáneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27,43,44</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mortalidad en la pancreatitis aguda grave está más relacionada con el proceso de la enfermedad en sí y no suele atribuirse directamente a las intervenciones, estas no están exentas de fallos y complicaciones. Las tasas reportadas de éxito técnico y terapéutico en el tratamiento endoscópico de la NE son del 89% al 100%, con una tasa de mortalidad directa inferior al 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Pero la tasa de complicaciones es superior al 30%, incluyendo obstrucción y emigración de las prótesis, obstrucción biliar y hemorragias (las más graves), requiriendo reintervenciones y en el caso de las hemorragias, tratamiento mediante embolización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26-28,44</span></a>. Nuestras complicaciones (3%) han sido inferiores y la tasa de éxito primario (93%) ha sido equiparable a las de las mejores series.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo tiene las limitaciones de ser retrospectivo, reunir una serie de casos con criterios y técnicas variables a lo largo del tiempo, no disponer de un grupo control, haberse realizado en un solo centro y no haberse comparado con otras técnicas. Reúne la experiencia de muchos años en un contexto de coexistencia de una unidad de Radiología Vascular Intervencionista implantada durante cuatro décadas y una unidad de Endoscopia Digestiva Intervencionista de implantación posterior. Los pacientes son remitidos a criterio de los servicios de Cirugía, Digestivo y Medicina Intensiva, teniendo en cuenta las disponibilidades asistenciales en cada momento.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusión</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos aquí reseñados evidencian que la QGE presenta una morbilidad mínima relacionada con la intervención, considerando que las potenciales complicaciones pueden generalmente resolverse también percutáneamente con ausencia de necesidad de desbridamiento quirúrgico (con hernias incisionales asociadas) o reparación de fístulas pancreáticas. Esta técnica conlleva un buen control de las colecciones infectadas mediante drenajes que permiten lavados y desbridamientos y que se retiran controladamente con la evolución clínica. Es además una técnica sencilla y fácilmente asumible por equipos de Radiología Vascular Intervencionista con una mínima experiencia, constituyendo una excelente alternativa al abordaje endoscópico y quirúrgico más habitual.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Autoría</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: JHGV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: JHGV, LGG, RDUL.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: JHGV, LGG, ALG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: JHGV, LGG, RDUL.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: JHGV, ATV, ABR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: JHGV, ABR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: JHGV, ATV, ABR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: JHGV, ALG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JHGV, LGG, ALG, ATV, RDUL, ABR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: JHGV, LGG, ALG, ATV, RDUL, ABR.</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiación</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2142591" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1818836" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2142592" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ 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una evolución tórpida con fracaso multiorgánico, necrosis pancreática, colecciones potencialmente infectadas y elevada mortalidad. El manejo actual tiende a un escalonamiento, con el drenaje endoscópico de las colecciones, seguido de la radiología intervencionista para el drenaje percutáneo y la cirugía para la necrosectomía videoasistida. Presentamos en este artículo, nuestra experiencia con una nueva técnica consistente en establecer una anastomosis de la colección pancreática con el asa más próxima, estómago, duodeno o yeyuno a través de un abordaje percutáneo, estableciendo una comunicación mediante dilatación con catéter balón y colocando drenaje en los casos de infección.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre 2009 y 2023 hemos aplicado esta técnica en 30 pacientes, de edades comprendidas entre 32 y 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (media: 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años): 14 con seudoquistes (infectados en 6 casos) y 16 con necrosis encapsulada (todas infectadas). Empleamos balones de dilatación, de diferente calibre, para establecer la anastomosis entre el asa digestiva y la colección, así como diferentes drenajes.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La intervención tuvo un éxito técnico primario en el 93% de los casos. En 2 pacientes hubo que repetir la quistogastroenterostomía por fallo técnico inicial, y en ambos se logró buen resultado. Un paciente presentó una hemorragia grave posintervención (3%) que se solucionó mediante embolización. El seguimiento ha oscilado entre 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (media: 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años), no objetivándose recidiva de la colección anastomosada ni fístula cutánea en ningún caso.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La quistogastroenterostomía percutánea es una técnica que permite resolver las colecciones infectadas y evitar las fístulas pancreáticas, con escasas complicaciones que, en el marco de un manejo multidisciplinar, pueden resolverse mediante radiología vascular intervencionista.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute pancreatitis (AP) is an inflammatory condition associated with a potential torpid evolution comprising multiple organ failure, pancreatic necrosis, infected collections and high mortality. Current management tends use the step-up approach, with endoscopic collection drainage, followed by percutaneous drainage by an interventional radiologist and video-assisted necrosectomy. We present our experience with a new percutaneous technique of establishing an anastomosis of the pancreatic collection with the closest loop, stomach, duodenum or jejunum that uses balloon dilation and drainage in cases of infection.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Between 2009 and 2023 we have applied this technique in 30 patients, aged between 32 and 82 years (mean: 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years), 14 with pseudocysts (infected in six cases) and 16 with encapsulated necrosis (all infected). We use dilation balloons of different calibre, to establish the anastomosis between the digestive loop and the collection, as well as different drainages.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The intervention had a primary technical success of 93%. In two patients the cystogastrostomy had to be repeated due to initial technical failure; in both cases a good result was achieved. One patient had a severe postintervention haemorrhage (3%) that required embolisation. Length of follow-up has ranged from between three months and 10 years (mean: 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years), with no recurrence of the anastomosed collection or cutaneous fistula observed in any case.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Percutaneous cystogastrostomy is a technique that allows infected collections to be resolved and pancreatic fistulas to be avoided, with few complications, which can be resolved by interventional vascular radiologists.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1578 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 417220 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a y b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer de 45 años con pancreatitis crónica calcificante que presenta seudoquiste (clínicamente infectado) en cola de páncreas de 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc y colección perihepática. Imagen de TC.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen lateral de fluoroscopia en el momento de iniciar el hinchado del balón (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro). La muesca corresponde a la cara posterior gástrica y anterior del seudoquiste. c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dilatación del balón desgarrando las paredes al llegar a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atmósferas de presión. d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El contenido aspirado fue purulento, por lo que se optó por dejar un catéter de drenaje transgástrico (retirado transcurridas 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas), apreciándose el paso de contraste a la cavidad gástrica a través de la anastomosis gastroquística. También se aprecia una mínima fuga de contraste, sin trascendencia clínica. e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen de TC obtenida 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años más tarde en la que se comprueba la desaparición del SQ tratado anteriormente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1683 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 451171 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer de 80 años que presentó una pancreatitis necrosante grave, tras intervención endoscópica de esfinterotomía y eliminación de cálculos biliares 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes. Ingresada en Medicina Intensiva. Catéter de drenaje previo en flanco izquierdo. Se aprecia la existencia de necrosis extensa y escasamente encapsulada en la región pancreática. b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se observa severa estenosis de la vena esplénica y trombo portal. Dada la gravedad clínica, se procede a la quistogastrostomía y drenaje, sin esperar a un mayor encapsulamiento y licuefacción. c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen de control 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días más tarde, inyectando contraste a través del drenaje transgástrico (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F) y rellenándose la colección necrótica, la cavidad gástrica y todos los conductos pancreáticos (flechas). d,e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imágenes de TC un año más tarde en las que se aprecia la resolución de los cambios inflamatorios pancreáticos, la ausencia de colecciones y la permeabilidad portoesplénica (flechas).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1532 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 475793 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre de 46 años con pancreatitis necrosante grave. Imagen de TC en la que se aprecia necrosis de la cabeza pancreática. b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen lateral en el momento de la quistogastrostomía (catéter balón de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, flecha). La necrosis se extiende por el mesenterio. c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen anteroposterior (drenaje transgástrico, flecha) en la que se aprecia, junto a la comunicación gástrica, la extensión de las colecciones por los espacios mesentérico y pararrenal anterior derecho (donde se implantó un segundo drenaje). d,e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses más tarde en la que no se aprecian colecciones residuales.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:44 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.pan.2013.07.063" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Pancreatology." 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