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A) Imagen axial. B) Reconstrucción coronal oblicua. C) Reconstrucción volumétrica. En el estudio se demuestra la hernia de la parte posterior de la funduplicatura (h). La parte anterior de la funduplicatura (*), a pesar de encontrarse colapsada, se puede ver en posición correcta por debajo del diafragma. e: esófago; E: estómago; HG: hígado.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la causa más frecuente de esofagitis, conlleva una importante morbilidad, y consecuentemente es una fuente notable de gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En España se calcula que la prevalencia anual de los síntomas de reflujo es del 31,6%, y un 9,8% de la población española presenta estos síntomas de manera habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía antirreflujo está indicada en los pacientes que no responden al tratamiento médico en casos de esofagitis grave (grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>), y cuando aparecen síntomas respiratorios como el asma, la tos crónica o la irritación faríngea. La funduplicatura laparoscópica tipo Nissen es la operación quirúrgica electiva en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> y es, a su vez, la técnica laparoscópica más realizada después de la colecistectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La funduplicatura de Toupet es la segunda técnica quirúrgica después de la de Nissen.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) es la prueba radiológica que se usa para evaluar a los pacientes con ERGE candidatos a cirugía, tanto en el estudio preoperatorio como cuando se sospechan complicaciones precoces o tardías de la funduplicatura, o en los casos en los que reaparecen los síntomas de ERGE. Cuando se sospecha un fallo de la funduplicatura hay que valorar una dehiscencia parcial o completa, una hernia hiatal, el deslizamiento de la funduplicatura, o que la funduplicatura sea demasiado prieta y/o larga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>. Se estima que el fallo de la funduplicatura ocurre entre el 2 y el 30% de los casos, dependiendo de la definición de fallo usada por los distintos grupos y de la técnica quirúrgica empleada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TEGD tiene limitaciones para estudiar las funduplicaturas pues no evalúa de forma directa ni sus valvas ni las partes blandas adyacentes, incluidos los pilares diafragmáticos, que son estructuras muy importantes en la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la tomografía computarizada multidetector (TCMD) pueden estudiarse mejor las partes blandas corporales y su representación en el espacio. Se han publicado diferentes técnicas de estudio que demuestran la utilidad de la TCMD para valorar el esófago y el estómago en diversas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–19</span></a>, pero son muy pocos los trabajos en los que se usa la TC para estudiar la cirugía antirreflujo. En este artículo describimos una nueva técnica de estudio de la región gastroesofágica con TCMD para evaluar a los pacientes operados de funduplicatura en los que la sospecha de complicación tardía o la reaparición de síntomas hacen considerar una nueva intervención.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripción de la técnica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplearon equipos de TC de 64 canales Brilliance CT 64-channel<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Philips Medical, Eindhoven, Holanda), u Optima CT660<span class="elsevierStyleSup">®</span> (GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU.). Los pacientes estaban en ayunas desde 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la prueba, aunque podían beber agua. Se colocó a los pacientes en la mesa del equipo de TC en decúbito prono y en posición oblicua anterior derecha, que es la más indicada para estudiar la unión gastroesofágica y el área del hiato esofágico. Esta posición provoca un aumento de la presión intraabdominal que mejora la visualización de las hernias hiatales y elimina el efecto de la gravedad sobre el vaciamiento del esófago. Una vez obtenidas las radiografías localizadoras digitales, se programaba el estudio de TCMD helicoidal sobre la región corporal, que abarca desde unos 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de las cúpulas diafragmáticas hasta el marco duodenal. Las imágenes se adquirieron en cortes de 0,625-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; <span class="elsevierStyleItalic">pitch</span> de 1-1,375; 0,75-0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de rotación; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV y sistema de regulación automática de la corriente del tubo. 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No se administraron productos efervescentes, fármacos espasmolíticos ni contraste intravenoso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realizaron las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales del volumen adquirido.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la TC en el estudio del esófago y estómago ha sido descrito por varios autores en distintas enfermedades como la neoplasia esofágica, la acalasia, la perforación esofágica, la estenosis esofágica o las complicaciones de la cirugía de obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–19</span></a>. Solo un grupo ha usado la TC en pacientes operados de funduplicatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, pero con una técnica distinta a la nuestra, con el paciente en decúbito prono y utilizando contraste oral junto con polvos efervescentes, con un equipo de TC de una sola fila de detectores.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la técnica que describimos, amén de usar una TC multicorte de 64 canales, utilizamos contraste yodado oral antes y durante el estudio, lo que facilita la opacificación y distensión del esófago, la funduplicatura y el estómago, y permite valorar con gran detalle anatómico cada estructura. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,19,20</span></a> emplean soluciones efervescentes para distender el esófago, pero creemos que no es estrictamente necesario, y, además, algunos de estos pacientes tienen un síndrome de retención gaseosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, por lo que la administración de gas puede ser molesta.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reconstrucciones multiplanares y volumétricas son herramientas que permiten el estudio tridimensional del área en cuestión visualizando con facilidad la relación anatómica del esófago, la funduplicatura y el estómago respecto al diafragma y el resto de estructuras regionales. Además, proporcionan imágenes representativas de las complicaciones encontradas, más fáciles de interpretar que las imágenes de los TEGD, y más parecidas a los hallazgos que se pueden encontrar durante una intervención (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de TEGD puede ser difícil identificar con seguridad la unión esofagogástrica y su localización respecto al diafragma. Además, a veces no se consigue distender las valvas y es complicado evaluar su integridad y una hernia de la funduplicatura. Estos nuevos estudios de TCMD permiten ver el diafragma y sus pilares, la unión esofagogástrica y la funduplicatura sin superposición de estructuras, y delimitan sus valvas aunque no se encuentren distendidas completamente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). La TC es por lo general más rápida que los TEGD, lo que supone una ventaja añadida.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a todo, la TCMD presenta algunas limitaciones frente al TEGD. No aporta información dinámica que permita valorar adecuadamente la motilidad esofagogástrica. No obstante, en estos pacientes se realizan habitualmente estudios de manometría esofágica que permiten evaluar mejor este aspecto. Otro punto de especial interés es el de la dosis de radiación administrada. Aunque <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> se podría pensar que con la TCMD la dosis de radiación es mayor, un análisis de los datos obtenidos en nuestro centro ha mostrado que la dosis efectiva de radiación de los estudios de TCMD (4-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv) es menor, o en el peor de los casos, similar a la de los TEGD tradicionales (5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv). Además, cuando hemos usado reconstrucción iterativa ASiR<span class="elsevierStyleSup">®</span> de las imágenes, la dosis efectiva puede llegar a ser de solo 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, creemos que se trata de una técnica prometedora para el estudio de las funduplicaturas pues permite identificar con precisión la anatomía y posibles complicaciones de las cirugías antirreflujo. Pensamos que puede tener un papel importante para valorar a pacientes en los que se está considerando la reintervención quirúrgica por sospecha de un fallo anatómico tardío de la funduplicatura, como por ejemplo una dehiscencia parcial o completa, hernia de hiato, deslizamiento de la funduplicatura o una funduplicatura demasiado prieta y/o larga. Sin embargo, todavía está por determinar su utilidad clínica definitiva para lo que será necesario llevar a cabo estudios comparativos con otras técnicas como los TEGD.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consentimiento informado</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autorías</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: PRC, AHG, CGV, RRG y RMF.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: RRG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: PRC, AHG, CGV y RRG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: PRC, AHG y CGV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: PRC, AHG y CGV, RMF y RRG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: No procede.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: PRC, AHG, CGV y RRG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: PRC, AHG y CGV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: RMF y RRG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: PRC, AHG, CGV, RMF y RRG.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La técnica de imagen tradicionalmente empleada para valorar a los pacientes con cirugía de funduplicatura y sospecha de complicación es el tránsito esofagogastroduodenal con fluoroscopia. En este artículo describimos una nueva técnica mediante tomografía computarizada multicorte, que puede ser una herramienta útil para estudiar las funduplicaturas con sospecha de complicación o fallo tardío.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The traditional approach to the imaging evaluation of patients after gastric fundoplication is an upper gastrointestinal series obtained by fluoroscopy. In this article, we describe a new technique using multislice computed tomography that we think can be useful to evaluate patients with suspected complications or late failure after gastric fundoplication.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2275 "Ancho" => 846 "Tamanyo" => 183509 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de TC multidetector en un paciente con dehiscencia de la funduplicatura de Nissen y hernia de su parte posterior. A) Imagen axial. B) Reconstrucción coronal oblicua. C) Reconstrucción volumétrica. En el estudio se demuestra la hernia de la parte posterior de la funduplicatura (h). La parte anterior de la funduplicatura (*), a pesar de encontrarse colapsada, se puede ver en posición correcta por debajo del diafragma. e: esófago; E: estómago; HG: hígado.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2208 "Ancho" => 751 "Tamanyo" => 180280 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de TC multidetector en un paciente con una hernia torácica de una funduplicatura de Toupet. A) Reconstrucción coronal oblicua. B) Reconstrucción sagital oblicua. C) Reconstrucción volumétrica. Se observan las valvas rellenas de contraste oral (*). Nótese que las valvas no rodean completamente al esófago, pues se trata de una funduplicatura de Toupet (270° aproximadamente). En la reconstrucción volumétrica se observa que la solapa derecha (puntas de flecha blancas) está levemente despegada del esófago en comparación con la izquierda. En la cirugía reparativa se vio que dicha solapa no abrazaba correctamente al esófago. e: esófago; E: estómago.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Burden of digestive diseases in the United States part I: overall and upper gastrointestinal diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.E. Everhart" 1 => "C.E. 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